CC BY
20
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИМФОТРОПНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
THE FIRST RESULTS OF USAGE OF LYMPHOTROPIC METHODS FOR PREVENTION OF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS IN THORACIC WOUNDS
Любарский М.С. Lyubarsky M.S.
Нимаев В.В. Nimaev V.V.
Коненков В.И. Konenkov V.I.
Череватенко К.В. Cherevatenko K.V.
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО
РАМН,
г. Новосибирск, Россия МУЗ «Городская больница №1», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Ранние осложнения (пульмониты, пневмонии, острая эмпиема плевры и пр.), возникающие в процессе лечения повреждений мягкотканых и костных компонентов каркаса грудной клетки и внутригрудных органов, являются основой поздних осложнений, которые вносят большой вклад в структуру летальности при торакальных ранениях, достигающей 5-25 %. Первые результаты применения лимфотропных методов (подкожных межостистых инъекций) дают основание предложить их дальнейшее применение в качестве профилактики посттравматических пневмоний, а также для купирования болевого синдрома.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения; профилактика; торакальные ранения.
Scientific research institute of clinical and experimental lymphology,
Novosibirsk, Russia
Municipal healthcare facility «City hospital № 1», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Early complications (pulmonitis, pneumonia, acute empyema and so forth), arising in the course of treatment of damages of soft tissues and osteal components of thorax and intrathoracic organs, are the basis of late complications which bring the big contribution to lethality structure in thorax wounds, reaching 5-25 %. The first results of application of lymphotropic methods (hypodermic interspinous injections) give the grounds to offer their further application for prevention of posttraumatic pneumonia, and also for relief of painful syndrome.
Key words: postoperative complications; prevention; thorax wounds.
Из всех проникающих ранений груди мирного времени с повреждением плевры и легких подавляющее большинство составляют колото-резаные ранения, причем в основном ножевые.
Травма грудной клетки — одно из самых тяжелых повреждений организма человека. Социальная значимость данной патологии определяется тем, что почти 3/4 пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. Данная патология вносит значительный вклад в общую летальность больных травматологического профиля и занимает третье место, уступая лидерство тяжелым черепно-мозговым травмам и повреждениям конечностей. По данным судебно-медицинских исследований, частота травм грудной клетки составляет 43 % среди механических повреждений с летальным исходом [1-6].
Основной задачей хирургического лечения поздних осложнений является излечение пострадавших и предупреждение развития заболеваний, относящихся к последствиям торакальной травмы. Основная цель хирургической коррекции последствий травмы груди заключается в восстановлении анатомического единства поврежденных органов и функциональной дееспособности нарушенных взаимоотношений регулирующих систем.
При отсутствии показаний к тора-котомии, дренирование плевральной полости по Бюлау становится основным оперативным пособием для устранения легочно-плевраль-ных патологических синдромов.
Основой развития поздних осложнений (хронический абсцесс легкого, внутрилегочные гематомы и кисты легких, свернувшийся инфицированный гемоторакс, хроническая эмпиема плевры и пр.) и
формирования последствий травмы груди являются ранние осложнения (пульмониты, пневмонии, острая эмпиема плевры и пр.), возникающие в процессе лечения повреждений мягкотканных и костных компонентов каркаса грудной клетки и внутригрудных органов [5, 6].
По данным литературы, у больных, перенесших изолированную тяжелую травму грудной клетки, инфекционные осложнения в ранний посттравматический период выявились в 20-30 % случаев, а с тяжелой сочетанной травмой грудной клетки — в 40-50 % случаев [2-4, 7].
По данным НИИСП им. Скли-фосовского, за 1993-2004 гг. частота посттравматической эмпиемы плевры в сравнении с частотой после острых нагноительных заболеваний легких и перехода процесса с близлежащих органов составила 1,3/2,6 %, при этом летальность
^ 80
ПОЛИТРАВМА
составила 8,8/5,8 %. Летальность больных, по данным различных авторов, составляет от 5 до 25 % [1].
Лимфатическая система активно участвует в течении патологического процесса, удаляет бактерии из очага воспаления, транспортируя их в лимфоузлы, задерживает и разрушает микроорганизмы путем фагоцитоза, выполняет защитную функцию и является своеобразным барьером для патогенных агентов. Состояние лимфатического региона вообще и в зоне поражения в частности, играет одну из центральных ролей в системе детоксикации. Одна из основных задач лимфатической системы — это элиминация из зоны воспаления токсинов и различных метаболитов, инактивация их в лимфатических узлах, в которых так же происходит комплекси-рование с иммунной системой для выработки адекватной защитной реакции организма. Кроме этой задачи, лимфатическая система обеспечивает постоянство внутренней среды организма за счет дренажной функции [8].
Однако традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений не всегда эффективны ввиду быстрого выведения их из организма и невозможности создания длительно поддерживаемых высоких концентраций в зоне повреждения и регионарных лимфатических узлах. С этих позиций наибольший интерес представляет лимфатическая система. При патологическом процессе она является неотъемлемым путем, по которому из межклеточного пространства удаляются продукты распада клеток, микроорганизмы, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по детоксикации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфатического региона — регионарных лимфатических узлах.
В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов и средств клинической лимфологии в различных областях медицины. Одним из эффективных и одновременно простых методом насыщения лимфатической
системы медикаментами является регионарная лимфотропная терапия, обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге и регионарных лимфоузлах [8, 9].
В последнее время все большее внимание привлекают методы воздействия на лимфатическую систему организма, в основе которых лежит способ ее лекарственного насыщения.
Многочисленными исследованиями доказано, что непрямое эндолим-фатическое введение антибиотиков обладает неоспоримыми преимуществами перед внутривенным и внутримышечным способами введения. В частности, при деструктивных заболеваниях легких этот вид лечения позволяет создавать большие концентрации антибиотиков в лимфоузлах средостения и способствует более длительному удержанию терапевтических концентраций препарата в крови [8, 9].
Воздействуя на лимфатическую систему прямым или опосредованным способом, стимулируя ее дренажно-детоксикационную функцию, создается возможность патогенетически воздействовать на воспалительный процесс в целом. Применение лимфотропного метода терапии может явиться перспективным направлением лечения гнойно-воспалительных процессов, позволяющим оптимизировать и увеличить эффективность традиционных способов лечения.
С 1997 года метод лекарственных блокад применяется для лимфости-муляции цереброспинальных лим-фоструктур в лечении отека мозга; в комплексном лечении больных с нарушением кровообращения в вертебро-базилярном бассейне при шейном остеохондрозе. С 2001 года регионарная анальгезия и лимфомодуляция применялась при лечении больных с постмастэк-томическим синдромом и при лечении лимфедемы нижних конечностей. В настоящее время регионарная лимфостимуляция применяется также при патологии костей лицевого скелета, туберкулеза легких, консервативном лечении рубцовых сужений пищевода, терапии синдрома диабетической стопы, лече-
нии облитерирующих заболеваний нижних конечностей, при лечении неспецифических послеабортных метрэндометритов, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, при лечении больных хроническими вирусными гепатитами, в лечении пневмоний и абсцессов легких, у больных сахарным диабетом после выполнения экстракции катаракты и имплантацией ИОЛ.
Применение непрямой лимфо-тропной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний способствует эффективному исчезновению клинических признаков заболевания, нормализации общего состояния больных, снижению лабораторных проявлений воспалительного процесса. Выбранная методика лечения имеет преимущества перед традиционными способами не только с точки зрения эффективности, но также в плане уменьшения доз антибиотиков и снижения отрицательных проявлений, связанных с применением больших количеств лекарственных препаратов.
Лечебный эффект лимфотроп-ных лимфостимулирующих блокад слагается из следующих компонентов:
- ноцицептивный блок обеспечивает прерывание афферентной раздражающей болевой импуль-сации;
- лимфостимуляция в данном регионе приводит к увеличению пассажа межтканевой жидкости, улучшается лимфатический дренаж, элиминация продуктов воспаления вызывает снижение степени эндотоксикоза.
- выключение симпатической иннервации улучшает регионарный кровоток.
При этом эндолимфатическое лечение может оказывать как общий (системный), так и местный (региональный) эффект. В связи с этим, выделяют системные методы эндо-лимфатической терапии, при которых лекарственные препараты, вне зависимости от места их введения, обеспечивают эффект в разных участках организма, и региональные, направленные на воздействие в определенном регионе, пораженном патологическим процессом.
Целью настоящего исследования
является улучшение результатов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при торакальных ранениях с использованием методов лимфотропной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Группа сравнения составила 20 пациентов, средняя продолжительность лечения составила 11,1 койко-дней (9-14 койко-дней). Давность травмы в группе сравнения 63 мин (40-120 мин). За период с января по май 2010 года проведен анализ лечения 9 пациентов с проникающим ранением грудной клетки, осложненным пневмотораксом, гемотораксом или гемопнев-мотораксом. Давность травмы составила 48 мин (60-120 мин). Всем больным была проведена первичная хирургическая обработка ран
и дренирование плевральной полости. Средний возраст пациентов составил 26,1 лет (18-31 лет). Всем пациентам проводилось подкожное межостистое введение медикаментозной смеси для лимфотропной терапии с интервалом 72 часа, курс 3 процедуры.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Уже после второй инъекции 7 пациентов отмечали полное купирование болевого синдрома. У 2 больных зарегистрировано повышение температуры тела до 37,8°С, которая нормализовалась после выполнения второй инъекции. Рентгенологически признаков гнойно-воспалительных изменений не выявлено ни у одного больного. Средние сроки госпитализации составили 8,4 койко-дней (8-9 койко-дней). Более детально
данные исследования представлены в таблице.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, наибольшая частота осложнений торакальных ранений наблюдается в течение первых 5 дней после поступления в клинику и зависит от давности заболевания. Первые результаты применения подкожных межостистых инъекций позволяют их дальнейшее применение для профилактики посттравматических пневмоний, а также для купирования болевого синдрома. В результате применения разработанной методики ожидается снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений; уменьшение дозы антибактериальных препаратов; снижение сроков госпитализации и уменьшение финансовых затрат на медикаментозное лечение.
Таблица Сравнительная характеристика групп пациентов с торакальными ранениями
Критерий Группа сравнения Группа исследования
Численность 20 человек 9 человек
Давность получения травмы 63 мин (40-120 мин) 48 мин (60-120 мин)
Полное купирование болевого синдрома 7,2 сут (3-10 сут) 4,56 сут (4-7 сут)
Нормализация t „„„"С 4,8 сут (2-7 сут) 1,78 сут (0-4 сут)
Ранние осложнения в остром периоде Посттравматическая пневмония - 30 % (6 чел) Посттравматическая пневмония - 0 % (0)
Посттравматический пневмонит - 15 % (3 чел) Посттравматический пневмонит - 22.2 % (2 чел)
Средние сроки госпитализации 11,1 койко-день (9-14) 8,44 койко-дня (8-9)
Литература:
1. Абакумов, М.М. Посттравматические эмпиемы плевры: доклад на 2605 заседании Московского общества хирургов 05.04.2007 /М.М. Абакумов //Хирургия. - 2008. - № 3. - С. 82-83.
2. Бисенков, Л.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота /Л.Н. Бисенков, Л.Н. Зубарев.
- СПб.: Logos, 1997. - 224 с.
3. Зарнадзе, Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер /Н.Р. Зарнадзе //Материалы научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С. 85-88.
4. Серегин, В.А. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени /В.А. Серегин, В.И. Мидленко. - Ульяновск: УлГУ, 2003. - 318 с.
5. Черкасов, В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий травмы груди /В.А. Черкасов, Л.Ф. Копылов, В.А. Брунс. - М.: Медицинская книга, 2004. - 288 с.
6. Шарипов, И.А. Политравма. Т. 1. Общие и внутригрудные осложнения /И.А. Шарипов - М.: Издательство РАМН, 2008.
- 296 с.
ПОЛИТРАВМА
Хирургическая тактика при огнестрельных сочетанных ранениях груди мирного времени /Б.А. Сотниченко, В.Б. Шуматов, О.Б. Калинин, С.В. Салиенко //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 5. - С. 58-60.
Лимфотропные технологии в торакальной хирургии /М.С. Любарский, Ю.В. Чикинев, В.В. Морозов [и др.]. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - 188 с.
Применение загрудинных лимфостимулирующих инъекций в комплексном лечении острой эмпиемы плевры /Е.А. Дробязгин, М.С. Любарский, И.В. Симакова, А.И. Котельников //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 45. - С. 69-70 (Материалы II съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Владивосток, 12-14 сент. 2007 г.)
Сведения об авторах:
Любарский М.С., д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заместитель директора по научной работе НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.
Нимаев В.В., д.м.н., заведующий лабораторией оперативной лимфологии НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.
Череватенко К.В., врач-хирург, заочный аспирант, МУЗ «Городская больница № 1», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Коненков В.И., д.м.н., профессор, академик РАМН, директор НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки:
Череватенко К.В., ул. Мусохранова, 5, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская обл., Россия, 652502
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Lyubarsky M.S., PhD, professor, member-correspondent of the Russian Academy of Medical Science, deputy director of scientific work of Scientific research institute of clinical and experimental lymphology, Novosibirsk, Russia.
Nimaev V.V., PhD, head of laboratory of operative lymphology, Scientific research institute of clinical and experimental lymphology, Novosibirsk, Russia.
Cherevatenko K.V., correspondence-course student, postgraduate, surgeon, Municipal healthcare facility «City hospital № 1», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Konenkov V.I., PhD, professor, academician of the Russian Academy of Medical Science, director of Scientific research institute of clinical and experimental lymphology, Novosibirsk, Russia.
Address for correspondence:
Cherevatenko K.V., Musokhranova st., 5, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652502
E-mail: [email protected]
■
7.
8
9
