CC BY
32
УДК 616.367-089.84:616.361-002.001.5
Попов А.Б., Смолевский В.С.
Оренбургская государственная медицинская академия E-Mail: [email protected]
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛАНГИТА
Цель исследования: экспериментальное обоснование возможности и целесообразности наложения глухого шва на общий желчный проток в условиях гнойного холангита. В процессе исследования выявлено, что применение микрохирургической техники сопровождается минимальной травматизацией краев раны общего желчного протока и заживление в условиях активного воспаления происходит первичным натяжением с восстановлением нормальной гистоструктуры стенки к 14 суткам. Применение антибактериальных препаратов или споробактерина в послеоперационном периоде в равной степени сокращает время элиминации инфекционного агента из желчных путей до 7-10 суток, что еще более благотворно отражается на процессе выздоровления.
Ключевые слова: общий желчный проток, холангит, микрохирургический шов.
Холангит, как осложнение желчнокаменной болезни, до настоящего времени остается весьма актуальной проблемой. Основной принцип лечения острого холангита - это устранение причины, вызывающей развитие инфекции в желчевыводящих путях, т. е. устранение препятствия оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. Как правило, таким больным выполняется оперативное вмешательство с холе-дохотомией и ревизией внепеченочных желчных путей. В зависимости от результатов выполненной холедохотомии, перед хирургом всегда встает вопрос: «Как правильно завершить холедохо-томию?». На сегодняшний день основными способами завершения операции являются: наружное дренирование внепеченочного желчного протока, формирование одного из видов билио-дигестивного анастомоза, глухой шов раны печеночно-желчного протока (1,3,4,8). Согласно ведущим авторам (2,5,6) основные показания к наложению глухого шва следующие:
■ уверенность в полной проходимости хо-ледоха;
■ диаметр желчного протока более одного сантиметра во избежание сужения внутреннего просвета;
■ отсутствие воспалительных изменений в стенке протока;
■ возможность перитонизации линии шва.
С другой стороны, некоторые хирурги (4,7)
расширяют показания к наложению глухого шва на рану желчного протока после выполнения холедохотомии, указывая на возможность его применения в условиях катарального воспаления. В связи с ограниченным спектром показаний для выполнения «идеальной» холедо-
хотомии, практикующие врачи заканчивают операции на желчных путях одним из способов дренирования общего желчного протока.
Целью нашей работы является определение в ходе эксперимента возможности и целесообразности наложения глухого шва на общий желчный проток в условиях гнойного холангита. Технически наиболее оправдан в этих условиях однорядный непрерывный шов, накладываемый с использованием микрохирургической техники и монофиламентных, алитогенных шовных материалов (пролен, полипропилен) (3,4).
В нашем исследовании на 24 беспородных собаках было выполнено 24 эксперимента в трех сериях. На первом этапе каждому животному создавалась модель гнойного обтурационного холангита по разработанной нами методике, путем частичного сдавления общего желчного протока (на 2\3 просвета) и одновременного введения взвеси инфекционного агента.
В I серии опытов 8 животных повторно оперировались на 10 сутки после создания модели гнойного обтурационного холангита. Клинически, к данному сроку, у животных нарастала интоксикация, собаки ложились на живот, появлялись признаки обезвоживания - суховатый язык, сухой нос и снижение диуреза. При релапаротомии наблюдался умеренный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, расширение холедоха до 10 - 12 мм., напряжение желчного пузыря и желчевыводящих путей. При макроскопическом исследовании печени определялась отечность ее ткани. После выполнения продольной холедохотомии выше места наложения манжетки, желчь поступает под давлением, темно-зеленой окраски, жидкой консистенции, мутная, иногда встречаются мяг-
кие желчные сгустки. Стенка холедоха во всех случаях гипертрофируется до 1,0-1,2 мм, сероза гиперемирована, сосуды инъецированы, при использовании микрохирургической оптики четко определяется граница собственной соединительнотканной пластинки слизистой оболочки.
Лабораторно наличие холангита и механической желтухи подтверждалось путем посева желчи после релапаротомии и определение билирубина крови. Во всех посевах высеивалась кишечная палочка в различных концентрациях от 0,5Ч10А5 до 1Ч10А7 мл. мт\мл. Уровень общего билирубина у всех животных во много раз превышал нормы: от 70 до 150 ммоль\л. Нарушение функции печени подтверждали путем определения Аланинаминотрансферазы и Аспарагина-минотрансферазы, их уровень колебался соответственно от 30 до 213 и от 26 до 161. Всем животным после продольного вскрытия желчного протока выполнялась его санация и накладывался непрерывный микрохирургический шов без захвата слизистой оболочки. Микрохирургические этапы операций выполнялись с использованием микрохирургического инструментария и шовного материала «Пролен» (№7/0-8/0). В дальнейшем, по 2 животных выводились из эксперимента на 1, 3, 7 и 14 сутки. Спаечный процесс во всех случаях в области шва незначительный, швы состоятельны. К 14 суткам сохранялась дилятация желчного протока в пределах 1012 мм. После восстановления пассажа желчи элиминация инфекционного агента и регрессия явлений механической желтухи происходили к 14 суткам (в посевах, выполненных на 1,3 и 7 сутки определялась кишечная палочка, но в меньшей концентрации чем исходно, в некоторых случаях высевалась кокковая флора В одном случае животное погибло на 3 сутки после операции от разлитого гнойного перитонита, вызванного кишечной палочкой, при этом шов протока был состоятелен. Уровни билирубина и трансаминаз снижались к 7 суткам на половину, а к 14 возвращались к нормальным показателям.
На полученных гистотопограммах общего желчного протока на 1 сутки наблюдается деск-вамация эпителия, отек всех слоев с нарушением нормальной ориентации коллагеновых и эластичных волокон подслизистой основы. Вокруг холедоха определяется развитие рыхлой соединительной ткани и значительно увеличенные регионарные лимфоузлы. В области шва репаративные процессы отсутствуют, несмотря на точное сопоставление всех слоев желчного протока. На 3-й сут-
ки слизистая оболочка слипается и только начинает восстанавливаться; на 7 сутки отмечается восстановление на половину нормальной толщины. Серозная оболочка в области шва значительно утолщена. К14 суткам слизистая оболочка полностью восстановлена. Сохраняется менее выраженный отек подслизистой основы и серозной оболочки. Медикаментозное лечение животные данной серии не получали.
Во II серии опытов 8 животных после наложения ГМШ общего желчного протока на фоне холангита получали лечение расчетной дозой антибиотика широкого спектра действия. По 2 животных выводились из эксперимента на 7, 14 и 90 сутки. Как и в первой серии, спаечный процесс в области шва незначительный, швы состоятельны. На фоне проводимого лечения клинически явления интоксикации купировались к 8-10 суткам. Регрессия признаков механической желтухи, в том числе снижение уровня билирубина и трансаминаз наблюдалось к 14 суткам. Стерильность посевов наблюдалась уже на 7 сутки. У животных, выведенных из эксперимента на 90 сутки на гистотопограммах сохранялась дилятация общего желчного протока в пределах 7-8 мм. На фоне полного сопоставления слоев зона рубца визуально не определялась, подслизистая основа, мышечная оболочка и серозная оболочка возвращались к норме.
В III серии опытов все собаки получали расчетную дозу споробактерина после выполнения повторной операции. При выведении животных из эксперимента швы во всех случаях состоятельны. Дилятация холедоха сохранятся в пределах 0,8-1,0 см. даже к 90 суткам. Явления интоксикации и признаки желтухи регрессируют к 10-14 суткам, а элиминация инфекционного агента происходит к 7 суткам. В одном случае, при выведении животного из эксперимента на 14 сутки в брюшной полости обнаружено около 500 мл серозного выпота (при посеве стерильно), макроскопически отечная печень, на внутренней поверхности долей печени множественные абсцессы до 1,0 см в диаметре (при посевах забранного материала выделена культура кишечной палочки), при этом шов общего желчного протока состоятелен, признаков подтекания нет, желчной гипертензии нет. Существенных отличий в гис-тотопограммах у животных III серии нет.
В процессе эксперимента, помимо лабораторных исследовании животным выполнялись интраоперационные холангиографии и отсроченные холангиографии при выведении живот-
ных из эксперимента. При этом определялось, что в просвете общего желчного протока не образуется конкрементов и он не сужен в зоне шва, а после снятия сдавливающей манжетки восстанавливается пассаж желчи.
Учитывая полученные результаты можно сделать предварительные выводы о возможности использования глухого шва общего желчного протока даже в условиях гнойного процесса в стенке. Но для достижения наибольшей герметичности в области шва с наименьшим травмированием уже измененных тканей необходимо использовать микрохирургическую технику шитья. Причем, учитывая основные принципы микрохирургии, основная нагрузка должна приходиться на подслизистую основу, для дос-
тижения наибольшей прочности шва. При использовании такой методики завершения холе-дохотомии наступает более быстрое выздоровление организма и регрессия всех основных проявлений желтухи и интоксикации - 10-14 сутки. К тому же при глухом ущивании холедоха мы можем избежать такие послеоперационные осложнения, как желчный перитонит на фоне подтекания желчи в брюшную полость, истощение организма, желчные свищи, стенозы желчных протоков после дренирования. А одновременное применение антибактериальных препаратов или споробактерина в равной степени ускоряет процесс элиминации инфекционного агента из желчных путей, что еще более благотворно отражается на процессе выздоровления.
18.01.2011
Список литературы:
1. Виноградов В.В., Зима П.И. Холедохотомия и глухой шов желчных протоков. — М.,1975.
2. Зима П.И. Глухой шов после холедохотомии при холецистите.//Холецистит и его хирургическое лечение. — М., 1970.
3. Лапкин К.В., Зима П.И., Базилевич Ф.В. Роль прецизионной техники и инертных шовных материалов в трансформации хирургической тактики при завершении холедохотомии.//Труды Республиканской конференции «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». — Тула, 1991.
4. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. - М., 2002.
5. Милонов О.Б. Показания к холедохотомии и способы ее завершения. // Хирургия, 1973, №5. - С. 7-13.
6. Родионов В.В., Могучев Б.И. Отдаленные результаты глухого шва общего желчного протока.// Вестник хирургии, 1984,- №9. - С. 21-24.
7. Телков Н.А. Глухой шов желчного протока. // Хирургия, 1984, №11.- С. 40-43.
8. Madden I. Common duct stones. Their origin and surgical management.//Surg. clin. N. Amer., 1973, v. 53, №5. - p. 1095-1113.
Сведения об авторах:
Попов Александр Борисович, заочный аспирант кафедры хирургии Оренбургской государственной
медицинской академии, е-шаП: [email protected] Смолевский Владимир Сергеевич, ординатор 2-го года кафедры хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, е-шаП: [email protected]
UDC 616.367-089.84:616.361-002.001.5 Popov A.B., Smolevskiy V.S.
Orenburg state medical academy
THE FIRST RESULTS OF USE OF THE MICROSURGICAL SEAM OF THE COMMON BILE DUCT IN THE CONDITIONS OF THE PURULENT CHOLANGITIS
Research objective: an experimental substantiation of possibility and expediency of applying of a deaf seam on the common bile duct in the conditions of a purulent cholangitis. In the course of research it is taped, that application of microsurgical technics is accompanied by the minimum damage of edges of a wound of the general cholic duct and healing in the conditions of an active inflammation occurs a first intention to restoration of normal structure of a wall by 14 days. Application of antibacterial preparations in the postoperative period reduces time of excision of the infectious agent from cholic ways till 7-10 days that is even more well reflected in recover process.
Key words: common bile duct, cholangitis, microsurgical seam.
Bibliography:
1. Vinogradov V.V., Zima P.I. Holedohotomija and a deaf seam of cholic ducts. - M, 1975.
2. Zima PI. Deaf seam after a choledochotomy at holecistitis.//the Cholecystitis and its surgical treatment. - M, 1970.
3. Lapkin K.V., Zima P.I., Bazilevich F.V. Role of the precision technics and inert suture materials in transformation of surgical tactics at end holedohotomii.//Works of Republican conference «Diagnostics and treatment of good-quality diseases of cholic ducts». - Tula, 1991.
4. Maljarchuk V. I, Pautkin U.F. Surger of good-quality diseases of extrahepatic cholic ducts. - M, 2002.
5. Milonov O. B. Indications to a choledochotomy and ways of its end.//Surgery, 1973, №5. - p. 7-13.
6. Rodionov V.V., Moguchev B.I. The remote results of a deaf seam of the Common Bile Duct.//the surgery Bulletin, 1984. -
№9. - With. 21-24.
7. Telcov N.A. A deaf seam of a cholic duct.//Surgery, 1984, №11. - With. 40-43.
8. Madden I. Common duct stones. Their origin and surgical management.//Surg. clin. N. Amer., 1973 V. 53, №5. - p. 1095-1113.
