CC BY
55
Созылмалы таралган бауыр ауруы кезiнде баганалы жасушанын трансплантациясына
берiлген морфологияльщ бага
Г. В. Федотовских, F.M. Шаймарданова, М.Б. Аскаров, Н.М. Баймутова, Ш.Г. К,ашык,ова
Бауырдын закымдану кезiндегi созымалы таралган бауыр ауруы калпына кел^ретш Yдерiсi ширьщтыруына жол берген талгаулы эдiс болып саналатын жасуша терапия.
Морфофункциалык жасушаныц элементтер жагдайы эсерлтИ жасушалык трансплантацияныц багасы болып саналады.
Morphological assessment of stem cells transplantasion in chronic diffuse liver diseases
G.V. Fedotovskykh, G.M. Shaymardanova, M.B. Askarov, N.M. Baymutova, Sh.G. Kashykova
The cell therapy is an alternative method used to for stimulation of regenerative processes to in case of some liver diffuse diseases. Evaluation of effectiveness of cell transplantology can be morphological and functional condition of graft
УДК: 616.441-008.64-089.843:611.013.65
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ж.С. Таубалдиева АО «<Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Общеизвестно, что заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в силу их высокой распространенности и продолжающегося увеличения являются весьма значимой проблемой в мире. Это определяется, прежде всего, широкой распространенностью среди населения различных форм гипо- и гипертиреоза, аутоиммунных и онкологических поражений этого органа и их зависимостью от экологической обстановки [1].
Клинически первичный гипотиреоз (ПГ) в популяции среди женщин встречается в 1,5-2% случаев, среди мужчин - в 0,2%, латентный первичный гипотиреоз - в 7-10% случаев среди женщин и 2-3% среди мужчин, причем среди женщин старше 60 лет - в 16% [2].
По данным Фрамингемского исследования [3] из 2139 обследованных пациентов (892 мужчин и 1256 женщин) старше 60 лет субклинический гипотиреоз был выявлен у 126 (5,9%), причем среди женщин он встречался в два раза чаще (7,7% против 3,3%).
В Колорадском популяционном исследовании [4], в которое были включены 25862 человека, повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был выявлен у 9,5% всех обследованных, при этом в зависимости от возраста распространенность гипотиреоза варьировала от 4% до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин. За первый год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный. В течение последующих 4-8 лет клинический гипотиреоз развивается у 20-50% из них.
Причины столь высокой распространенности первичного гипотиреоза можно объяснить следующими факторами.
Неуклонный рост числа больных с нарушенной функцией щитовидной железы, преимущественно гипотиреоза, в большой степени связан с йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ), являющимися серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1990) 1570 млн. человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн. людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью энде-
мического зоба [5].
Проведенные в нашей республике комплексные исследования в 60-70-х годах показали, что хроническая йодная недостаточность широко представлена в Казахстане - более половины территории. В настоящее время ситуация ухудшилась: все регионы республики являются зонами йоддефицита [1,2].
Факт ухудшения состояния здоровья и снижения интеллектуального потенциала населения в йоддефицитных регионах хорошо известен. Йод является важнейшим компонентом синтеза тиреоидных гормонов и, в связи с этим, дефицит йода является причиной уменьшения функциональной активности щитовидной железы.
Учитывая данный факт, а также высокую значимость тиреоидных гормонов (ТГ) для жизни человека и широкий спектр действия этих гормонов, можно не сомневаться в том, что снижение функциональной активности щитовидной железы в этих регионах является одной из важных причин ухудшения состояния здоровья населения в нашей стране. В начале 80-х годов прошлого столетия ВОЗ опубликовала составленный на основании многочисленных исследований список заболеваний, ассоциированных с зобной эндемией.
Наиболее значимыми из них являются:
- снижение интеллектуального потенциала населения;
-нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности);
- снижение физической и интеллектуальной работоспособности;
- высокий уровень заболеваемости;
- анемия;
-гиперлипидемия и в связи с этим повышенная склонность к атеросклеротическим заболеваниям.
Подобные патологические состояния называют йоддефицитными заболеваниями [6]. В то же время, очевидно, что в генезе ЙДЗ первостепенную роль играет не сам дефицит йода, а снижение функциональной активности щитовидной железы (гипотироксине-мия), которая может возникать не только в ответ на дефицит йода, но и при воздействии на щитовидную железу (ЩЖ) других струмогенных факторов. К этим факторам относится плохая экологическая обстановка, то есть наличие в окружающей среде других, помимо дефицита йода, струмогенных факторов, могущих существенно снизить функциональные возможности ЩЖ.
Гипотироксинемия приводит к ментальным нарушениям у потомства женщин, проживающих в районах зобной эндемии, и снижение в силу этого интеллектуального потенциала населения этих регионов. Многочисленные серьезные научные исследования по данному вопросу, проводившиеся в последние годы, позволяют четко определить ведущую роль щитовидной железы в процессе формирования мозга и поддержании на высоком уровне его функциональной активности в течение всей последующей жизни; уточнить роль гормонов щитовидной железы матери и плода в этом процессе [7].
В эмбриональном периоде развития (первый триместр беременности) тиреоидные гормоны обеспечивают процессы нейрогенеза, то есть активно участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. Фактически в этот период развития закладываются основы интеллектуальных возможностей человека в будущем. В те же сроки и при участии тех же гормонов дифференцируются слуховой анализатор и церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. Таким образом, выраженный дефицит тиреоидных гормонов в первом триместре беременности формирует клинику неврологического кретинизма (невосполнимые потери интеллекта, глухонемота, моторные нарушения).
Вторая половина беременности и ранние сроки неонатального периода также явля-
ются очень важными периодами для формирования мозга ребенка. В эти сроки при непосредственном участии ТГ происходит активный процессмиелинизации нервных волокон, обеспечивающих формирование проводящих систем центральной нервной системы (ЦНС) и возможность абстрактного мышления. Этот процесс контролируется гормонами ЩЖ самого плода. Снижение функциональной активности железы плода, то есть дефицит ТГ, на этом этапе развития (врожденный гипотиреоз) нарушает процесс миелиниза-ции и, следовательно, ментальные функции ребенка. На протяжении всей последующей жизни ТГ продолжают оказывать существенное влияние на функциональное состояние ЦНС. Повышая уровень обменных процессов, активизируя энергетический обмен, усиливая прессорный катехоламиновый эффект, тиреоидные гормоны повышают тем самым активность мозга, умственную работоспособность человека, его способность к обучению.
Йоддефицит существенно влияет на частоту и структуру тиреоидной патологии. Наряду с развитием диффузного эндемического зоба, отмечается рост числа узловых форм зоба, аутоиммунного тиреоидита, злокачественных новообразований щитовидной железы. Многочисленными исследованиями выявлено, что в йоддефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворождаемость, возрастает перинатальная и детская смертность, растет число детей с врожденными формами гипотиреоза с развитием тяжелых необратимых изменений ЦНС.
В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз (ВГ). Большинство спорадических случаев обусловлены дисгенезией ЩЖ, причем случаи эктопии ЩЖ встречаются чаще, чем полное ее отсутствие (агенезия) или гипоплазия. По данным различных авторов, в 22-42% случаев встречается агенезия ЩЖ, в 35-42% случаев - ткань ЩЖ эктопирована, в 24-36% - имеет место гипоплазия ЩЖ.
В основе большинства остальных случаев неонатального гипотиреоза лежат врожденные нарушения гормоногенеза в ЩЖ. Обнаружено несколько таких нарушений:
1. Снижение чувствительности к тиреотропному гормону (ТТГ).
2. Отсутствие способности концентрировать йодид.
3. Нарушение органификации йода из-за дефектов пероксидазы или системы, генерирующей Н2О2
4. Нарушение дейодиназы йодтирозинов.
5. Нарушение синтеза или транспорта тиреоглобулина.
Щитовидная железа является органом, который чаще, чем любые другие, подвержен аутоиммунной патологии. Риск заболевания аутоиммунной патологией ЩЖ определяется преимущественно генетической предрасположенностью, вклад которой оценивается как 80%, по сравнению с 20% вкладом окружающей среды, обеспечивающих реализацию этой предрасположенности. Распространенность аутоиммунной патологии ЩЖ хоть и несопоставима с йоддефицитной, но очень высока и именно на долю аутоиммунного тиреоидита приходится до 80% случаев первичного гипотиреоза [8].
Заболевание развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, заканчивающейся их разрушением. У больных с аутоиммунным тиреоидитом, как правило, отмечается повышенный уровень антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену (тиреоидной пероксидазе) и лишь редко - повышенный уровень антител к рецептору ТТГ
Антитела к тиреопероксидазе (комплементфиксирующие) обладают способностью индуцировать комплементзависимую цитотоксичность и вызывать цитотоксические изменения в структурных элементах фолликулов щитовидной железы, играя важную роль в патогенезе АИТ. Они обнаруживаются примерно у 95% больных с АИТ, у 90% больных с «идиопатической микседемой» и у 80% больных с болезнью Грейвса. Антитела к ТПО, даже в низких титрах, коррелируют с лимфоидной инфильтрацией щитовидной железы.
В этиологической структуре ПГ на долю ятрогенного гипотиреоза приходится не менее 1/3 всех случаев этого заболевания, что, видимо, связано с оправданным более радикальным подходом к лечению ряда заболеваний ЩЖ. Так, по данным Викгемского исследования, частота новых случаев гипотиреоза составила для женщин 3 на 1000 человек, при этом каждый третий случай был связан либо с операцией, либо с терапией радиоактивным йодом. Большую распространенность послеоперационного гипотиреоза в этом контексте следует рассматривать скорее положительно, поскольку она сопровождается решением проблемы послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза после нерадикальных операций. Большинство зарубежных авторов и клинических рекомендаций выдвигают в качестве цели хирургического лечения развитие стойкого гипотиреоза, который достигается тиреоидэктомией или субтотальной резекцией ЩЖ [8].
Изучение отдаленных результатов оперативного лечения тиреотоксикоза с проведением субтотальной резекции ЩЖ в лечебных учреждениях г. Москвы выявило следующие данные: основным исходом явился гипотиреоз (77,3%), реже речь шла о рецидиве тиреотоксикоза (15,2%) и самым редким отдаленным исходом лечения явился эутиреоз (7,5%) [7]. При анализе результатов оперативного лечения токсического зоба основное внимание было уделено оценке остаточного объема ЩЖ, который считается главным прогностическим фактором его отдаленного результата. Было выявлено, что тиреоидный остаток у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза оказался статистически значимо больше, чем у больных с гипотиреозом и эутиреозом, тогда как отличий между двумя последними группами в этом плане выявлено не было. В связи с этим сделан вывод о том, что оставление во время резекции ЩЖ по поводу токсического зоба достаточно большого тирео-идного остатка с высокой вероятностью приведет к рецидиву тиреотоксикоза. С другой стороны, в силу того, что объем ткани ЩЖ у пациентов с гипо- и эутиреозом не отличается, прогнозировать сохранение у пациента эутиреоза, основываясь на размере тирео-идного остатка, невозможно.
Таким образом, единственным одновременно благоприятным и прогнозируемым исходом оперативного лечения токсического зоба следует признать гипотиреоз, который достигается удалением практически всей ЩЖ (тиреодэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ).
К развитию ятрогенного ПГ приводит лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом, широко распространенного в большинстве стран мира, так как является наиболее безопасным и экономически рациональным. К сожалению, данный вид терапии пациентам в Казахстане не проводится. Изучение отдаленных результатов лучевой терапии выявило, что гипотиреоз развивается примерно у 10-20% больных и далее риск увеличивается со скоростью 2-4% в год, достигая с учетом кумулятивного риска 50% [10].
Гипофункция щитовидной железы развивается в исходе длительного медикаментозного лечения тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами - это производные ими-дазола (мерказолил, тиамазол и др.) и тиоурацила (пропилтиоурацил). Имеются данные о развитии гипотиреоза у больных, принимавших антитиреоидные средства 20-25 лет назад, что указывает на возможность спонтанного разрушения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе [10].
Имеется большое количество работ, посвященных влиянию антиаритмического препарата амиодарона, широко используемого в кардиологической практике для лечения тяжелых форм аритмий, на функцию щитовидной железы. Частота индуцированного ами-одароном гипотиреоза варьирует от 6% в странах с низким потреблением йода до 13% в странах с высоким потреблением йода [10].
Перечисленные причины развития гипотиреоза лежат в основе первичного поражения, когда патологический процесс локализован в ткани щитовидной железы.
Литература
1. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е. и др. О состоянии йодного дефицита в Республике Казахстан /Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б., Абубакирова Ш.С., Кидирмаганбетова С.Л. Современные проблемы зобной эндемии в Казахстане //Актуальные вопросы эндокринологии, 2005. - №2 (39). - С. 5-8.
2. Sawin C.T., Castelli W.P., Hershman J.M., et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingam Study // Arch. Intern. Med. - 1985. - Vol. 145. - P. 1386-1388.
3. Leese G.P., Jung R.T., Scott A., et al. Long term follow-up of treated hyperthyroid and hypothyroid patients. // Heals Bulletin - 1993 - Vol. 51 - P. 177-183.
4. Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания в России. - М., Адамантъ, 2002. -С. 88-92;
5. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко ГА. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита //Проблемы эндокринологии.-2003.-№ 6.- С. 23-28.
6. Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Воскобойников В.В. и др. Отдаленные результаты лечения больных многоузловым токсическим зобом. // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 4-9.
7. Saravanan P., Chau W.F. Roberts N., et al Psychological well - being in patients on adequate doses of L-thyroxini: results of large, controld community-based questionare study // Clin. Endocrinol. - 2002 - Vol. 57 - H.577 - 585.
8. Фадеев В.В. Йоддефицитные и аутоиммунные заболевания в регионе легкого йодного дефицита //Автореф...диссертации д-ра мед. наук.- Москва. - 2004. - 26 с.
9. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы. Москва, Медицина. 2000. - 417 с.
Бiрiншiлiктi гипотиреоз: аурудьщ эпидемиологияльщ жэне этиологияльщ
факторлары аспект^
Таубалдиева Ж. С.
Соцгы жылдардагы зерттеулерге сэйкес, Yлкен йоджетюпеуштктщ эсершен дYние жYзiнде бiрiншiлiктi гипотиреозбен ауыру ест келедк Сонымен катар, аурудьщ есуше радиоактивт йодпен емделген калканша бездщ оталы емЫен кейЫп наукастардыц санынын улгаюы алып келдк Гипотиреозбен наукастанудыц есуi эаресе бала жасында кеш аныкталганда халыктыц акыл-ой мYмкiндiгiн темендетедi жэне ецбек жасындагы адамдардыц арасында мYгедектiктi кебейтедi.
The Prevalence and Reasons of Primary Hypothyrosis Development
Taubaldieva Zh.S.
According to the investigation of last years, primary hypothyrosis morbidity continues to grow worldwide because of high prevalence of iodine deficiency. The steady growth of the quantity of patients after operative interventions on thyroid gland, radioiodine treatment etc. also leads to increasing of morbidity. High level of hypothyrosis morbidity leads to decrease of mental potential of the population, especially in children's age in case of late revealing, and increasing invalidism among people of able-bodied age.
