CC BY
27https://doi.org/10.29296/25877305-2018-10-14
Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава и ожирение
А. Лычагин, доктор медицинских наук, доцент, А. Грицюк, доктор медицинских наук, профессор, А. Гасанов
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) E-mail: [email protected]
Убедительно показано, что при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава наличие у пациента ожирения сопряжено с более низким уровнем восстановления объема движений и окончательным функциональным результатом.
Ключевые слова: хирургия, травматология и ортопедия, гонартроз, первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава, ожирение.
Для цитирования: Лычагин А., Грицюк А., Гасанов А. Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава и ожирение // Врач. - 2018; 29 (10): 58-60. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-10-14
Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) — базовый метод лечения тяжелых артрозов. В США одновременно с ростом численности взрослого населения с избыточной массой тела, которая с 1970 по 2005 г. удвоилась, повысилось и количество оперативных вмешательств у пациентов с избыточной массой тела [1]. По данным проведенных в США исследований [2], у 66% пациентов в возрасте от 65 до 74 лет выявляются избыточная масса тела либо ожирение. Пик распространенности ожирения среди взрослых американцев совпадает с возрастом, в котором большинство пациентов нуждаются в ТЭКС [3, 4].
Таким образом, ожирение выделено как важнейший фактор риска в развитии осложнений при первичном ТЭКС [5]. Рост числа пациентов с ожирением, нуждающихся в ТЭКС, сопряжен, по мнению многих авторов [6, 7], с повышением у них уровня осложнений, продолжительности операции и длительности пребывания в стационаре по сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Кроме того, у больных с ожирением отмечаются более низкие функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Медицинские расходы на хирургическое лечение пациентов с остеоартрозом увеличиваются на 50% при умеренном ожирении и на 200% — при тяжелом (морбид-ном) ожирении [8—11].
По данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена (2015), число пациен-
тов с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 колеблется от 44,3 до 49,1% в год, а с морбидным ожирением (ИМТ>40 кг/м2) — от 5,2 до 8,7%. Это значительно больше, чем, например, в Швеции, где соответствующие показатели не превышают соответственно 34,8—49,1 и 2,2—2,5% [12].
В отечественной литературе научных работ по ТЭКС у пациентов с ожирением посвящены единичные работы [13—15]. С учетом высокой актуальности проблемы мы изучили результаты первичного ТЭКС у пациентов с ожирением.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в 2012—2017 гг. в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Сеченовского Университета, на лечении находились 2482 пациента, которым выполняли ТЭКС. Женщин было 1968 (79,29%), мужчин - 514 (20,71%). При поступлении пациентов взвешивали, измеряли рост и вычисляли ИМТ по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2.
Параметры заносили в базу данных (программа Excel). Расчеты выполнены в программе R, версия 3.4.2*.
Возраст обследованных мужчин колебался от 18 до 85 лет (средний возраст - 63 года), у женщин - от 17 до 89 (средний возраст - 64 года). Распределение мужчин по возрасту было близким к равномерному с медианой 63 года, в то время как для женщин оно было мульти-модальным: с 2 пиками — 65 лет и 74 года, при этом 1-й пик был более выраженным (рис. 1).
Распределение мужчин по ИМТ было близким к равномерному с медианой 28,5, женщин — бимодальным с медианой 32,5 и менее выраженным пиком 22,2. Установлены статистически значимые различия по ИМТ у мужчин и женщин (p-value <2,2): у мужчин средний показатель ИМТ составляет 29,2 кг/м2 (минимальный — 17,96 кг/м2, максимальный — 46,71 кг/м2); у женщин — соответственно 32,64 кг/м2 (17,6 и 54,7 кг/м2) (рис. 2).
С целью определения разницы в результатах первичного ТЭКС пациентов разделили на 4 группы с учетом ИМТ: 1-я (контрольная) — до 25 кг/м2, 2-я группа — с избыточной массой тела (ИМТ — 25—30 кг/м2), 3-я — с I и II степенью ожирения (ИМТ — 30—40 кг/м2); 4-я — с морбидным ожирением (ИМТ>40 кг/м2; см. таблицу.
При этом оказалось, что больше половины пациентов (55,6%) относились к 3-й группе (ожирение I—II степени). Кластерный анализ (рис. 3) не выявил четкой границы между повторяющимися сочетаниями ИМТ и возраста у мужчин и женщин, тем не менее ИМТ>40 кг/м2 (кластер 6) в основном был характерен для женщин.
Необходимо отметить, что основной причиной (86,4%) поступления пациентов в ортопедическую кли-
* Операционная система — Windows 10 Pro, компьютер — Lenovo E470, процессор Intel Core i7 2,7 Ггц, ОЗУ — 16 Гб, расчеты выполнены инженером-программистом С.А. Косоуховым ([email protected]).
8 ВРАЧ 10-2018
L_из практики]
нику явился идиопатический гонартроз (рис. 4); при других формах гонартроза показатель ИМТ у женщин был в пределах 28,8 (в среднем — 32,5) кг/м2, у мужчин — 25,5 (28,50) кг/м2, что подтверждает значительный вклад нарушений липидного обмена в развитие гонартроза, особенно у женщин.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентам выполняли цементное эндопротези-рование коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки, без протезирования надколенника, под спинальной анестезией, без жгута. Пассивные и активные движения начинали сразу после восстановления чувствительности и активных движений в конечности, швы снимали на 14-е сутки. С первых суток разрешали частичную и через 4—6 нед после операции — полную нагрузку на оперированную ногу. Контрольный осмотр осуществляли через 6 нед, 3, 6 и 12 мес. Проводили тестирование болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ-10)
до операции, в 1-е сутки после нее и далее — на 7-е и 14-е сутки, через 6 нед, 3, 6 и 12 мес. В эти же сроки определяли объем движений на лечебно-диагностическом комплексе «Biodex», а также проводили тестирование по шкале OKS (Oxford 12-item Knee Score) и оценивали качество жизни пациента по опроснику MOS SF-36 (Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey).
с Распределение пациентов по группам с учетом ИМТ
Группа ИМТ, кг/м2 Число пациентов, n (%)
1-я <25 359 (14,5)
2-я 25-30 497 (20,0)
3-я 30-40 1380 (55,6)
4-я >40 246 (9,9)
Всего 2482 (100)
100 90 80 : 70 60 50 40 30 20 10
Женщины
Мужчины
• \
1
2
3
4
5
6
20 25 30 35 40 45 50 20 25 30 35 40 45 50 ИМТ, кг/м2
Рис. 3. Кластерный анализ (1-6) распределения пациентов по полу, возрасту и ИМТ
■ Идиопатический гонартроз
■ Посттравматический гонартроз
■ Асептический гонартроз
■ Ревматоидный гонартроз
■ Псориатический гонартроз
Рис. 4. Этиология гонартроза
10'2018 ВРАЧ
из практики
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
До операции 1-е сутки Группа: ■ 1-я
14-е сутки 3-я 4-я
12 мес
Рис. 5. Динамика болевого синдрома по ВАШ (баллы) у обследованных
Объем активных движений в оперированном коленном суставе в раннем послеоперационном периоде (до 14 дней) и в динамике до 6 нед постепенно увеличивался, достигая плато к 3 мес, затем незначительный прирост объема движений сохранялся до 12 мес наблюдения. При этом во все сроки исследования у больных 3-й и особенно 4-й группы данный показатель был хуже; окончательный результат не превышал угла сгибания 90°.
Болевой синдром до операции и в послеоперационном периоде у пациентов с избыточной массой тела и особенно с морбидным ожирением был более выраженным при схожей динамике показателя, однако к 14-м суткам боль уменьшалась до уровня, отмечавшегося до операции, и в дальнейшем прогрессрующе убывала, но даже через 1 год боли в суставе чаще беспокоили больных с ожирением. Динамика болевого синдрома у пациентов с гонартрозом представлена на рис. 5.
Анализ результатов первичного ТЭКС при тестировании в течение 1 года после операции с применением шкалы OKS продемонстрировал значительное улучшение функции конечности (примерно в 2 раза), тем не менее более низкие показатели активности зафиксированы у пациентов 3-й и 4-й групп.
Отдельно считали необходимым подчеркнуть отчетливую положительную динамику по шкале MOS SF-36 показателей качества жизни пациентов с ожирением, особенно по психологическому компоненту здоровья. Полученные результаты говорят о высокой заинтересованности пациентов в оперативном вмешательстве и их плодотворном сотрудничестве с реабилитологами в процессе восстановления функции конечности.
В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что нарушения липидного обмена и повышенная масса тела не только являются механическими факторами, влияющими на частоту и тяжесть гонартро-за, но и вносят определенные сложности в процесс лечения. Так, при первичном ТЭКС в процессе лечения больных с ожирением не только хирург сталкивается
с различными техническим проблемами, но и пациент, испытывая выраженный болевой синдром, несмотря на положительный психологический настрой, отстает в процессе реабилитации, что несколько снижает полученный результат.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Fehring T., Odum S., Griffin W. et al. The Obesity Epidemic Its Effect on Total Joint Arthroplasty // J. Arthroplasty. - 2007; 22 (6 Suppl. 2): 71-6.
2. Flegal K., Carroll M., Ogden C. et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000 // JAMA. - 2002; 288: 1723.
3. US Bureau of the Census. Statistical Abstract of the United States 20042005. Washington, DC: US Bureau of the Census; Section 3; Health and Nutrition, 89-132.
4. Centers for Disease Control. United States Life Tables 2002 // Natl. Vital. Stat. Rep. - 2004; 53.
5. Crowninshield R., Rosenberg A., Sporer S. Changing demographics of patients with total joint replacement // Clin. Orthop. - 2006; 443: 266.
6. Sturmer T., Gunther K., Brenner H. Obesity, overweight and patterns of osteoarthritis: the Ulm Osteoarthritis Study // J. Clin. Epidemiol. - 2000; 53: 307.
7. Namba R., Paxton L., Fithian D. et al. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients // J. Arthroplasty. - 2005; 20 (Suppl. 3): 46.
8. Foran J., Mont M., Etienne G. et al. The outcome of total knee arthroplasty in obese patients // J. Bone Joint Surg. - 2004; 86A: 1609.
9. Кавалерский Г.М., Сметанин С.М. Клиническое наблюдение применения артроскопической хирургии после артропластики коленного сустава // Врач-аспирант. - 2016; 79 (6): 10-4.
10. Кавалерский Г.М., Сметанин С.М. Особенности ведения пациента с ревматоидным артритом при эндопротезировании коленного сустава // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2016; 144 (5): 35-8.
11. Кавалерский Г.М., Сметанин С.М. Эндопротезирование коленного сустава при системных заболеваниях соединительной ткани // Врач-аспирант. - 2016; 77 (4): 9-14.
12. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С. и др. Данные регистра эндопро-тезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011-2013 годы // Травматол. и ортопед.России. - 2015; 1: 136-51.
13. Юосеф А.И., Ахтямов И.Ф. Особенности артропластикиу пациентов с избыточной массой тела (Обзор литературы) // Травматол. и ортопед. России. - 2017; 23 (2): 115-23.
14. Яровиков А.В., Зоря В.И., Гурьев В.В. и др. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с избыточной массой тела. Сб. мат-лов Пироговского форума. Редколлегия: В.И. Зоря и др.. 2017; с. 484.
15. Приходько В.С., Тарбушкин А.А., Прохорова М.Ю. и др. Риски при эндопротезировании крупных суставов у пациентов с ожирением // Ожирение и метаболизм. - 2015; 12 (4): 52-6.
PRIMARY TOTAL KNEE REPLACEMENT AND OBESITY
Associate Professor A. Lychagin, MD; Professor A. Gritsyuk, MD; A. Gasanov I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
A patients obesity is convincingly shown to be associated with a lower level of movement volume restoration and a final functional result after primary total knee replacement.
Key words: surgery, orthopedics and traumatology, gonarthrosis, primary total knee replacement, obesity.
For citation: Lychagin A, Gritsyuk A, Gasanov A. Primary total knee replacement and obesity // Vrach. - 2018; 29 (10): 58-60. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-10-14
60 ВРАЧ
10'2018
