CC BY
279
Респираторная инфекция
Перспективы терапии респираторных инфекций
В.А. Исаков, Д.В. Исаков, Т.В. Беляева, Л.П. Водейко
Вирусные инфекции вызывают дисбаланс системы интерферонов, угнетение клеточных и фагоцитарных реакций организма. Длительно персистирующие вирусные и бактериальные патогены влияют на развитие атопии и могут быть причиной обострений хронических заболеваний дыхательных путей.
Представлены современные препараты для лечения больных гриппом. Показана высокая эффективность индукторов интерферонов в качестве средства вспомогательного лечения и профилактики (иммунореабилитация) респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей.
Ключевые слова: патогенез и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, персистирующие инфекции, эффективность иммуномодуляторов.
Актуальность и патогенез гриппа
Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему остаются самыми массовыми инфекциями. Ежегодно в РФ болеют гриппом и ОРВИ приблизительно 40 млн. человек, а экономические потери составляют свыше 50 млрд. руб. в год, от герпеса -40 млрд. руб. в год. Вирусы гриппа поражают различные органы и системы, наносят огромный ущерб здоровью населения, у 5% больных вызывают тяжелые гипертоксические формы заболевания, летальность в период эпидемии возрастает до 2,5%
При вирусологическом мониторинге на территории РФ в 2013-2014 годах была выявлена циркуляция трех вирусов гриппа: А(НШ1) pdm09, А(Н3М2), грипп В. Среди вирусов негриппозной этиологии преобладают вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы) и аденовирусы. Следует напомнить, что вирус гриппа А(Н1N1)pdm, вызвавший пандемию гриппа в 2009 г., высокопневмотропен, с низкой иммуногенной активностью, нейровиру-
Валерий Александрович Исаков - профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Дмитрий Валерьевич Исаков - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела иммунологии и биохимии ФГБУ "НИИ экспериментальной медицины", Санкт-Петербург. Тамара Владимировна Беляева - профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Людмила Петровна Водейко - канд. мед. наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
лентен. Высокая пневмотропность вируса гриппа объясняет возможность тяжелого течения инфекции с первых дней у молодых лиц с сохранной иммунной системой. Обычно вирусы гриппа А хорошо распознаются иммунокомпетентными клетками как "чужое" и следует адекватный иммунный ответ (ранние цитокиновые реакции) [16, 17]. Низкая иммуногенная активность характерна для других респираторных вирусов (парагриппа, аденовирусов, РС-вирусов и др.), что предполагает более длительную персистен-цию вирусов в респираторном тракте, альвеолярных макрофагах. Это было свойственно и вирусу гриппа А(Н1N1)pdm. И наконец, нейро-вирулентность указывает на высокие инвазив-ные свойства вируса, возможность поражения различных структур нервной системы. Вирусы гриппа оказывают выраженное супрессивное действие на клеточный иммунитет и систему интерферонов (ИФН) (ИФН-дефицит) [3, 16, 17, 23].
Респираторные вирусы могут вызывать обострение бронхиальной астмы (БА) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Доказано повреждение вирусами эпителия слизистой оболочки бронхов, приводящее к повышению ее проницаемости для аллергенов и поллютантов, повышенной продукции иммуноглобулина Е, а также "обнажающее" сенсорные нервные волокна подслизистого слоя [2]. В результате значительно повышается бронхиальная гиперреактивность. Все респираторные вирусы способны вызывать резкое снижение $-адренергической и возрастание а-адренергической активности, что сопровождается бронхообструкцией [4, 28, 36].
Вирусно-вирусные или вирусно-бактериаль-ные ассоциации нередко приводят к угнетению факторов местной и общей защиты с развитием осложнений (бактериальные суперинфекции). Важно отметить, что у взрослых и детей в 25-30% случаев наблюдаются микст-вирусные инфекции респираторного тракта [15, 22, 26, 33]. Так, у 9-16% взрослых больных гриппом отмечались рецидивы простого герпеса. Доказано, что грипп А и аденовирусная инфекция могут быть кофакторами активации герпетической инфекции (ГИ). Герпес-вирусы (цитомега-ловирус и вирус Эпштейна-Барр) участвуют в формировании часто встречающейся респираторной патологии с поражением верхних и нижних дыхательных путей, с развитием синдрома бронхообструкции [31, 38].
Течение гриппа и ОРВИ часто осложняет вне-больничная пневмония, которая регистрируется у 2-17% всех больных гриппом и у 15,0-46,3% госпитализированных больных. Внебольнич-ные пневмонии отягощают и удлиняют течение гриппа и являются основной причиной инвали-дизации и смерти больных [6, 21, 22]. При гриппе А (H1N1)pdm описан своеобразный симпто-мокомплекс - периферическая полиневропатия межреберных нервов, вовлеченность которых в патологический процесс нарушала участие межреберных мышц в акте дыхания, что усугубляло у больных дыхательную недостаточность и нередко являлось причиной ранней интубации и искусственной вентиляции легких [9]. После гриппа и ОРВИ у 45-60% больных развивается синдром послевирусной астении. Поэтому респираторные инфекции остаются важной медицинской и социальной проблемой современного здравоохранения.
Группами высокого риска тяжелого течения заболевания и летального исхода вследствие гриппа являются:
- дети в возрасте до 1 года;
- пациенты учреждений длительного ухода;
- дети и взрослые с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной систем или гемоглоби-нопатиями;
- пациенты с иммунодефицитами различного генеза;
- дети и подростки, длительно принимающие ацетилсалициловую кислоту;
- беременные;
- лица в возрасте старше 60 лет;
- лица с избыточной массой тела.
Тяжелые и осложненные формы гриппа и
ОРВИ протекают с развитием транзиторной Т-клеточной иммуносупрессии (4-6 нед), сни-
жением функциональной активности натуральных киллеров, фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови, наличием ИФН-дефицита, снижением анти-оксидантного потенциала сыворотки крови и цереброспинальной жидкости, развитием сенсибилизации лейкоцитов к бактериальным и вирусным антигенам. Отмечаются лейкопения, лимфопения и нейтропения, наиболее выраженные в конце 1-й недели болезни при тяжелом ее течении [22, 24]. Это во многом определяет возможность развития бактериальных осложнений, обострения хронических сопутствующих заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, затяжного течения инфекции и перси-стенции респираторных вирусов.
Грипп и беременность
В период эпидемии гриппа А(H1N1)pdm09 было отмечено, что у беременных инфекция протекает тяжелее, частота осложнений составляла до 15%. Известно, что при беременности имеет место физиологическая иммуносупрес-сия организма матери (сохранение аллоанти-генного плода), у женщин уменьшается объем легких, на 10% повышается дыхательная экскурсия легких (большая восприимчивость к ОРВИ).
Летальность среди беременных от гриппа. Пандемия "азиатского" гриппа А(Н2^) в 1957 г. стоила жизни 50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило 10% всех летальных случаев от гриппа [48, 50]. В период пандемии гриппа А(НШ1) pdm09 2009-2010 годов в Европе и США летальность среди беременных составляла от 1-6 до 16% [47]. В России этот показатель составил 0,22-0,30% от всех беременных, повысив материнскую летальность до 15,8% [45].
Летальность среди беременных во время эпидемии гриппа A(H1N1)pdm09 в РФ составила 4,5%, с учетом сроков беременности: I триместр - 0,9%, II триместр - 2,5%, III триместр -16,9% [11]. Течение гриппа в III триместре беременности более часто (в 15-76% наблюдений) являлось показанием для родоразрешения путем кесарева сечения [46].
Были проанализированы акушерский анамнез и исходы беременности при гриппе А(НШ1) pdm09 [35]:
- гестозы, отслойка плаценты, плацентит, фе-топлацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития;
- антенатальная гибель плода, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, аномалия развития плода;
- родоразрешение путем кесарева сечения, осложнения в родах, нередкие кровотечения, асфиксия в родах;
- угроза смерти ребенка в 1-е сутки после рождения (в том числе от врожденной пневмонии), смерть беременной (в том числе при присоединении вторичной инфекции).
Характеристики 62 детей, рожденных 62 женщинами, перенесшими грипп А(H1N1)pdm09 во время беременности были следующими [35]:
- патология органов дыхания - у 55 детей; пневмония на 2-м месяце жизни с бронхообст-руктивным синдромом - у 11 детей: респираторный дистресс-синдром I типа - у 21%, врожденная пневмония - у 43%, неонатальная пневмония - у 36%;
- риск формирования бронхолегочной деструкции - у 45 детей, искусственной вентиляции легких - у 28.
В информационном письме МЗ РФ № 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009 г. "Грипп А (НШ1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия" в качестве противовирусной терапии рекомендовано всем беременным с подозрением на грипп назначать осельтамивир (тамифлю) и занамивир (реленза) как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от срока беременности (необходимо получить письменное информированное согласие пациентки). При ретроспективном анализе результатов лечения 632 беременных с гриппом А(НШ1) в 8 ведущих клиниках России было выявлено, что основными используемыми препаратами были тамифлю и виферон (ректальные свечи) в обычных дозах. Нежелательных явлений на фоне терапии не отмечалось. При назначении указанных препаратов в ранние сроки болезни их терапевтическая эффективность была сопоставима. Однако при более позднем их применении эффективность тамифлю была ниже, чем вифе-рона. При этом достоверно более частый благоприятный исход гриппа и уменьшение частоты осложнений беременности наблюдались на фоне использования виферона [8].
С целью профилактики гриппа следует рекомендовать вакцинацию против гриппа всем женщинам во II и III триместрах беременности, а если имеется высокий риск заболевания, то и в I триместре беременности (информационное письмо МЗ РФ № 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 г. "Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(НШ1)"). Для вакцинации беременных используют отечественные и импортные вакцины, зарегистрированные в РФ (Национальный
календарь профилактических прививок. Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н).
Лечение больных гриппом и другими ОРВИ
В период эпидемий гриппа, особенно вызванных новыми разновидностями вирусов, регистрируется значительное количество больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания, что требует своевременного проведения комплекса организационно-противоэпидемических, профилактических и экстренных лечебных мероприятий. Бесспорно, большое значение имеет разумная тактика врача на догоспитальном этапе, когда важно правильно оценить состояние больного, а также как можно раньше выделить ведущие (или ведущий) клинические синдромы, определяющие тяжелое течение болезни. Это позволит оказать рациональную медицинскую помощь (рано начать этиотропную и патогенетическую терапию) и своевременно госпитализировать больного[11, 21,22].
Больных с тяжелыми формами гриппозной инфекции следует госпитализировать в специальные палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации, в которых должно быть обеспечено постоянное врачебное наблюдение и аппаратный мониторинг функционального состояния жизненно важных органов (определение показателей газов крови и кислотно-щелочного состояния, гематокрита, электролитов, сахара и мочевины, свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, центрального венозного давления и объема циркулирующей крови), а также проведение вирусологического, серологического, бактериологического, рентгенологического и электрокардиографического исследований.
Всем больным проводится стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух или трех проекциях, электрокардиография, клиническое лабораторное исследование мочи, крови. Мазки из ротоглотки и носа исследуют на грипп и другие вирусы с помощью полимеразной цепной реакции. Серологическое исследование включает постановку по общепринятой методике в динамике реакции связывания комплемента и реакции торможения гемагглю-тинации с антигенами вирусов гриппа А и В, аденовирусным, РС-вирусным, микоплазменным и герпетическими антигенами. Диагностической считается 4-кратная и более сероконверсия.
Знание начальных (инициальных) механизмов развития патологического процесса при вирусных инфекциях во многом помогает врачу своевременно назначить достаточную комплексную терапию тяжелого гриппа [11, 24].
Лечение больных гриппом и другими ОРВИ затруднено из-за полиэтиологичности ОРВИ, которые вызываются ДНК- и РНК-содержащими вирусами, наличия микст-инфекций и осложненных форм заболеваний, формирования резистентности вирусов к химиопрепаратам, в частности к ремантадину резистентность вирусов гриппа типа А достигает 70% и более. Развивается вторичная иммунологическая недостаточность, отягощающая течение и исход респираторной инфекции. Терапевтический эффект препарата сохраняется только в отношении респираторных вирусов, отсутствует воздействие на иммунитет, возможны побочные токсические эффекты [6, 24].
В современной клинической практике предпочтительны химиопрепараты, обладающие поливалентностью фармакологического действия, что позволяет сократить общее количество лекарственных средств, назначаемых больному одновременно, и избежать полипрагмазии. Перспективной считается разработка новых лекарственных препаратов, которые, обладая противовирусной активностью, способны существенно влиять на различные клинико-патогенетические синдромы инфекционных заболеваний [5, 12].
К этой категории препаратов можно отнести новый противовирусный препарат амизон для системного применения с выраженным противовоспалительным, жаропонижающим, анальге-зирующим действием и одновременно являющийся индуктором синтеза эндогенного ИФН. Повышение уровня ИФН вносит существенный вклад в реализацию противовирусного эффекта препарата, способствует нормализации иммунологических показателей, снижает интенсивность перекисного окисления липидов, усиливает действие антибактериальных препаратов. Препарат является оригинальным и не имеет зарубежных аналогов. Безопасность и хорошая переносимость препарата, отсутствие гастротоксичности способствуют повышению комплайнса [14].
По химической структуре амизон является производным изоникотиновой кислоты (^метил-4-бензилкарбамидопиридиния йодид). Препарат разрешен к применению в качестве противовирусного, противовоспалительного и жаропонижающего средства.
На экспериментальных моделях вируса гриппа типа А(НШ1) (штамм № 209) и А(Н3Ш) (штамм "Виктория") продемонстрировано прямое вирусостатическое действие препарата, обусловленное его влиянием на структуру и ре-цепторсвязывающие функции гемагглютини-на возбудителя гриппа типа А [10, 41]. Амизон за счет своих иммунокорригирующих свойств
усиливает не только гуморальный иммунитет (повышает уровень ИФН и титр антител), но и клеточное звено иммунного ответа (стимулирует активность макрофагов и Т-лимфоцитов), способствует поддержанию необходимого уровня лизоцима. Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие [5, 12].
Амизон выпускается в форме таблеток по 0,25 г (в упаковке 10 таблеток). Таблетки следует проглатывать не разжевывая. Препарат применяют после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Лечебная доза для взрослых -0,25-0,5 г 2-4 раза в сутки (до 2 г/сут), курс лечения - до 30 дней [14].
Клиницистами накоплен 10-летний положительный опыт использования амизона для профилактики ОРВИ, однако в инструкции пока отсутствуют показания для профилактического применения препарата. С целью профилактики ОРВИ врачи назначали амизон детям от 6 до
12 лет внутрь после еды по 1/2 таблетки через день на протяжении 3-4 нед, а затем в этой же дозировке 2 раза в неделю до окончания вспышки заболевания. Детям старшего возраста (от
13 до 16 лет) рекомендуется прием амизона по 1 таблетке (0,25 мг) через день на протяжении 2-3 нед, затем 2 раза в неделю в течение 1-2 мес. Взрослым для профилактики ОРВИ амизон назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3-5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед, а потом дважды в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии.
Для экстренной профилактики (после непосредственного контакта с инфицированным лицом) амизон целесообразно принимать по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-5 дней, затем по таблетке 1 раз в сутки до окончания опасности заболевания. У детей для экстренной профилактики используют амизон по 1/2 таблетки (0,0125 мг) 2 раза в день в первые 3-4 дня после нежелательного контакта, а затем по 1/2 таблетки 1 раз в сутки до окончания угрозы заражения.
Широко используются при лечении больных гриппом ингибиторы нейраминидазы осельтами-вир (тамифлю) и занамивир (реленза), эффективные в отношении вирусов гриппа А и В. Обычно взрослым и детям старше 12 лет назначают та-мифлю по 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней. Учитывая возможность выделения вирусов гриппа из дыхательных путей до 17 дней, мы применяли тамифлю у тяжелых больных гриппом по 150 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10-12 дней. Хороший эффект нами был достигнут при назначении занамивира (реленза) по 5 мг на ингаляцию 2 раза в день в течение 5 дней
Таблица 1. Схемы лечения гриппа (методические рекомендации МЗиСР РФ № 24-0/10/1-4053 от 30.06.2009; с собственными дополнениями*)
Препараты Схемы лечения
Ремантадин По 100 мг 3 раза в день, 3-5 дней
Осельтамивир (тамифлю) Взрослые и дети старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в сутки внутрь, 5 дней или по 75 мг суспензии 2 раза в сутки внутрь, 5 дней Тяжелым больным - по 150 мг 3 раза в сутки до 10 дней
Ремантадин + + тамифлю Ремантадин - по 100 мг 3 раза в сутки, 3-5 дней; тамифлю - по 75 мг 2 раза в сутки внутрь, 5 дней
Тамифлю + + индуктор ИФН Тамифлю - по 75 мг 2 раза в сутки внутрь, 5 дней; гроприносин (изопринозин)* - по 2 таблетки 3 раза в сутки, 5 дней или циклоферон - 4 таблетки,5 дней
Ремантадин + + индуктор ИФН Ремантадин - по 100 мг 3 раза в сутки, 3-5 дней; гроприносин (изопринозин)* - по 2 таблетки 3 раза в сутки, 5 дней или циклоферон 600 мг - по 4 таблетки 1 раз в сутки, 5 приемов
Гроприносин* (из инструкции по применению препарата) Взрослые - по 2 таблетки 3 раза в день, 5-7 дней Дети с 3 лет - по 1 таблетке на каждые 10 кг массы тела 3 раза в день, 5-7 дней
Циклоферон (из инструкции по применению препарата) Взрослые - циклоферон 600 мг по 4 таблетки 1 раз в сутки, 5 приемов
Кагоцел + + арбидол Кагоцел - в 1-й день - 72 мг (6 таблеток), в последующие 3 дня - по 36 мг (3 таблетки) в день; арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 ч), 7-10 дней
Амизон Взрослые по 2 таблетки 3 раза в сутки, 5-7 дней
у беременных женщин. Однако реленза может вызывать бронхоспазм на фоне бронхообструк-тивных заболеваний (ХОБЛ, БА) [13].
Важно раннее использование в комплексной терапии тяжелых форм гриппа препаратов с ан-типротеазной и антиоксидантной активностью, а также средств и методов лечения, повышающих иммунобиологическую резистентность организма у взрослых и детей [1, 7, 38]. После купирования острых явлений и виремии возможно использование иммуномодуляторов для стимуляции процессов активации иммунитета и сероконверсии. В связи с этим при лечении больных гриппом и другими ОРВИ обоснованным является использование препаратов с бифункциональной активностью - противовирусной и иммуномодулирую-щей, а в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых (осложненных) форм гриппа А(НШ1) pdm МЗ РФ было рекомендовано сочетанное применение специфических противогриппозных пре-
паратов (ремантадин, тамифлю и др.) с ИФН или индукторами ИФН (табл. 1) [3, 19, 20, 25, 27].
Использование препаратов с разнонаправленными механизмами действия обеспечивает синергичный эффект, снижает риск формирования резистентных штаммов вирусов [16, 22].
Для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ используются индукторы ИФН: амиксин, ар-бидол, гроприносин, изопринозин, кагоцел, циклоферон и др. (табл. 2). Нами изучена эффективность таблеток циклоферона (тЦФ) в комплексной терапии гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у взрослых [25, 26]. В одной тЦФ (соль акридонуксусной кислоты и ^метилглюкамина) содержится 150 мг активного вещества, покрытого кишечнорастворимой оболочкой. В случае нетяжелого течения гриппа и ОРЗ взрослому следует принимать по 4 тЦФ 1 раз в день по схеме: в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й дни лечения. У больных на фоне приема тЦФ продолжительность лихорадки была короче в 1,8 раза, а интоксикации - в 1,4 раза, чем в группе базисной терапии; менее продолжительными оказались катаральный синдром и течение болезни. В 3,4 раза реже развивались осложнения.
Больным гриппом, осложненным пневмонией, тЦФ назначали в период ранней реконвалес-ценции, т.е. с 8-12-го дня болезни. Если у больного гриппом или ОРЗ имеются хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, то через 8 дней следует продолжить прием препарата по 4 таблетки 1 раз в день на 11-й, 14-й, 17-й, 20-й и 23-й дни лечения. Циклоферон можно применять одновременно с антибиотиками и витаминами, что снижает риск развития устойчивости микроорганизмов к препаратам. Комплексная терапия основного заболевания поможет быстрее вылечить респираторную инфекцию и избежать развития осложнений.
Детям 4-10 лет можно назначать по 1 тЦФ 1 раз в день по той же схеме, что и взрослым. При иммунодефицитных состояниях, ассоциированных с хроническими бактериальными и грибковыми инфекциями, принимают по 4 тЦФ в первые 5 приемов - на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки и по 4 тЦФ в следующие 5 приемов - на 11-е, 14-е, 17-е, 20-е и 23-и сутки (курс 30 таблеток). Циклоферон включен в обязательный стандарт лечения при состояниях, сопровождающихся развитием вторичной иммунологической недостаточности [42].
Экстренную профилактику ОРЗ и гриппа у детей проводили по следующим схемам: 1-я схема - детям 4-7 лет тЦФ назначали по 150 мг на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й дни терапии (5 таблеток)
и далее по 150 мг через 72 ч (5 таблеток), итого 10 таблеток на курс, в курсовой дозе 1500 мг; 2-я схема - детям старше 7 лет назначали по 2 тЦФ на прием по аналогичной схеме, курсовая доза 3000 мг [37]. В основной группе индекс эффективности составил 10,7, а показатель защищенности - 91,0%, в группе сравнения - 1,1 и 8,3% соответственно (р < 0,05) [37].
В последние годы для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ широко применяется отечественный пероральный индуктор ИФН кагоцел [30, 40, 43]. Кагоцел представляет собой высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюло-зы и низкомолекулярного природного полифенола. Важно, что госсипол (всего 3% в кагоцеле) как активное вещество препарата находится в связанном с карбоксиметилцеллюлозой состоянии и полностью утрачивает свою токсичность, сохраняя противовирусную и иммуномодули-рующую активность. Показания к применению кагоцела у взрослых: лечение и профилактика гриппа и других ОРВИ, лечение герпеса; у детей в возрасте от 3 лет и старше - лечение и профилактика гриппа и других ОРВИ. Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность, беременность, возраст до 3 лет, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-га-лактозная мальабсорбция [17].
Схема лечения кагоцелом гриппа и ОРВИ у взрослых: по 2 таблетки 3 раза в день первые 2 дня, в последующие 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность курса 4 дня. Всего на курс лечения 18 таблеток. Рациональная терапия гриппа и ОРВИ у детей: от 3 до 6 лет - 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день и 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день (на курс 6 таблеток). Детям от 6 до 12 лет: 1 таблетка 3 раза в день и 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день (на курс 10 таблеток). Ка-гоцел эффективен даже при запоздалом начале лечения гриппа и ОРВИ - до 4-го дня от начала болезни. Отмечена хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов [44].
Для профилактики гриппа и ОРВИ у взрослых используют 7-дневные циклы: 2 дня по 2 таблетки 1 раз в день, далее 5 дней перерыв. В работе Г.Н. Кареткиной длительность профилактического курса составила от 1 нед до нескольких месяцев, что позволило снизить заболеваемость гриппом/ОРВИ в основной группе в сравнении с контрольной в 3,4 раза, количество осложнений - в 2 раза [29]. Профилактика гриппа и ОРВИ у детей от 3 лет (7-дневные циклы): 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, 5 дней перерыв. Затем цикл повторить. Длительность профилактического курса - от 1 нед до нескольких месяцев.
Таблица 2. Классификация индукторов ИФН (по [18], с сокращениями)
Химическая природа Препарат (коммерческое название)
А. Синтетические соединения с основной интерферониндуктивной активностью
Низкомолекулярные: флуореноны акриданоны олигопептиды производное имидазо[4,5-с]хинолина Амиксин Циклоферон Аллокин альфа Имихимод (алдара)
Полимеры (дсРНК) Полудан, полигуацил
Б. Природные соединения с основной интерферониндуктивной активностью
Полифенолы Кагоцел, мегосин
Полимеры (дсРНК) Ридостин, ларифан
В. Иммунотропные препараты со вторичной интерферониндуктивной активностью
Т-миметики Тимоген, тактивин, гроприносин, изопринозин, имунофан
Иммуномодуляторы бактериального происхождения - эубиотики Лактобактерин, биоспорин
Вакциноподобные препараты Бронхомунал, рибомунил ИРС-19, уро-ваксом
Липополисахариды Пирогенал
Производные нуклеиновых кислот Натрия нуклеинат
Препараты пурина и пиримидина Метилурацил, пентоксил
Производные бензимидазола Дибазол
Производные индола Арбидол
Производные энисамиума йодида Амизон
Растительные иммунокорректоры Родиола розовая, гексал (экстракт эхинацеи)
Гроприносин (инозин пранобекс) - иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов [51, 52]. Гроприносин сочетает в себе свойства универсального иммуномодулятора с прямой противовирусной активностью в отношении ДНК и РНК вирусов (грипп, парагрипп, риновирусы и аденовирусы, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза). Препарат подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов и активирует противовирусный иммунитет.
Экспериментально продемонстрирована высокая эффективность гроприносина в отношении вирусов гриппа типа А (снижал репродукцию вирусов на 3-4 ^ тканевого цитопатического действия 50/0,2 при обработке монослоя инфициро-
ванных клеток по профилактической схеме - за 24 ч до заражения). Выявлена умеренная активность гроприносина в отношении вирусов гриппа типа В. В работе использовали сезонный (НШ1, ^N2) и пандемический (НШ1) штаммы вирусов гриппа А [39].
Доказана высокая безопасность гроприноси-на, он совместим с антибиотиками, ИФН, противовирусными средствами [39]. Гроприносин можно назначать без проведения специальных иммунологических исследований, основываясь на клинической симптоматике, и применять у пациентов всех возрастных групп (у детей с 3 лет).
Для лечения гриппа и других ОРВИ взрослым назначают 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Профилактика: по 2 таблетки в течение 10 дней, 2-3 курса с перерывом 8 дней между курсами. Детям от 3 до 12 лет: суточная доза 50 мг/кг массы тела, в среднем 1 таблетка на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 5-7 дней. Профилактика: 1 таблетка в сутки в течение 10 дней, 2-3 курса с перерывом 8 дней между курсами.
По результатам постмаркетинговых клинических наблюдений, включавших 2503 детей с ОРВИ в возрасте 1 года и старше, проведенных в сезон февраль-май 2007 г. в 13 городах России с участием 121 врача, было доказано, что препарат обладает статистически значимой лечебно-профилактической эффективностью, в том числе при наличии осложненного преморбидного фона (у часто болеющих, с наличием аллергозов, хронических заболеваний ЛОР-органов и респираторного тракта). Так, при профилактическом режиме назначения инозина пранобекса снижалась частота новых эпизодов ОРВИ. При назначении препарата в лечебном режиме уменьшалась тяжесть и укорачивалась длительность проявлений ОРВИ. На фоне восстановления морфо-функциональной потенции иммунной системы инозин пранобекс показан в терапии вирусных инфекций и у пациентов с нормальной активностью иммунной системы [25, 32, 34].
Результаты сравнительных клинических и углубленных иммунологических исследований, включавших детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, леченных инозином пранобексом, подтвердили данные российских ученых о сокращении частоты рецидивов респираторных инфекции на 81,2% в сравнении с показателями до применения инозина пранобекса [49]. При этом ОРВИ протекала легче на 60,3%, продолжительность эпизодов ОРВИ сократилась на 88,2%, а так называемый общий индекс клинических симптомов снизился на 72,5% в сравнении с показателями до применения инозина
пранобекса. Частота применения антибиотиков уменьшилась на 93,5%, а других неантибактериальных препаратов - на 78,3%.
В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных с тяжелыми формами гриппа и других ОРВИ, выделение ведущего (или ведущих) синдрома, с одной стороны, и изучение молекулярных механизмов развития гриппозной инфекции - с другой, должны являться определяющими в поиске новых подходов к лечению гриппа. Такой подход представляется единственно верным и перспективным, он позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного скрининга.
Список литературы
1. Афанасьева О.И. Клиника, иммунопатогенез и противовирусная терапия современного гриппа у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2012.
2. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М., 2003.
3. Беляева Т.В. и др. Грипп A(H1N1) Калифорния ("свиной грипп"). Клиника, диагностика, этиология: Методические рекомендации для врачей. СПб., 2009.
4. Булгакова В.А. и др. // Педиатр. фармакол. 2010. № 7(3). С. 58.
5. Бухтиарова Т.А. // Лши. 1996. № 6. С. 69.
6. Волощук Л.В. и др. // Инфек. бол. 2011. № 2(9). С. 3.
7. Волощук Л.В. Оценка эффективности включения цитокин-содержащих препаратов в терапию гриппа и гриппоподоб-ных заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012.
8. Габдуллина Р.З. // Вестн. Ферона. 2012. № 2. С. 26.
9. Говорин А.Н. Клинические и некоторые патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе A/H1N1/09: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2012.
10. Говоркова Е., Больц Д. // Аптека. Online. № 965 (44) от 10.11.2014.
11. Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике / Под ред. А.Г. Чучалина. Т.В. Сологуб. СПб., 2014.
12. ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи. Исследование противовирусной активности препарата Амизон при экспериментальной гриппозной инфекции: Отчет. М., 2007.
13. Давидовская Е.И. // Мед. новости. 2006. № 12. С. 1.
14. Деева Э.Г. и др. Фармакологические эффекты противовирусного препарата для лечения гриппа и ОРВИ: Методические указания. М., 2011.
15. Елисеева М.Ю. и др. // Справ. поликлин. врача. 2010. № 9. С. 1.
16. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005.
17. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты: Справочник. 2-е изд. М., 2006.
18. Ершов Ф.И. и др. Часто болеющие дети. 2-е изд., доп. М., 2008.
19. Жданов К.В. и др. // Terra Medica. 2010. № 4. С. 3.
20. Иммунокоррекция в пульмонологии / Под ред. А.Г. Чуча-лина. М., 1989.
21. Исаков В.А. и др. // Вестн. РАМН. 1993. № 9. С. 10.
22. Исаков В.А. Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1996.
23. Исаков В.А. // Аллергол. и иммунол. 2002. № 1(3). С. 136.
24. Исаков В.А. // Аллергол.и иммунол. 2002. № 1(3). С. 385.
25. Исаков В.А. и др. // Вопр. совр. педиатр. 2013. № 12(1). С. 136.
26. Исаков В.А. // Труды XXI Российского национального конгресса "Человек и лекарство": Сборник лекций для практикующих врачей. М., 2014. С. 504-523.
27. Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний: Руководство для врачей. М., 2004.
28. Караулов А.В. // Фарматека. 2012. № 1. С. 43.
29. Кареткина Г.Н. // Леч. врач. 2009. № 10. С. 1.
30. Кареткина Г.Н. // Поликлиника. 2012. № 5. С. 2.
31. Мельник О.В. и др. // Вопр. практ. педиатр. 2011. № 6(3). С. 23.
32. Осидак Л.В. и др. // Дет. инфек. 2008. № 3. С. 35.
33. Осидак Л.В. и др. Острые респираторные инфекции у детей и подростков: Практическое руководство для врачей / Под ред. Л.В. Осидак. СПб., 2010.
34. Парамонова Н.С., Волкова О.А. // Медицина. 2006. № 4. С. 66.
35. Попова Н.Г. и др. // Итоги эпидемии гриппа А/НШ1: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. 26-27 октября 2010 г. Чита, 2010. С. 61-63.
36. Применение меглюмина акридоацетата в комплексной терапии больных бронхиальной астмой при острых респираторных инфекциях: Методические рекомендации № 5 / Под ред. А.Г. Чучалина, Ф.И. Ершова. М., 2012.
37. Романцов М.Г., Сологуб Т.В. Экстренная неспецифическая профилактика и лечение гриппа и ОРВИ: Лекция для врачей. СПб., 2008.
38. Савенкова М.С. и др. // Аллергология и иммунология: новости, мнения, обучение. 2012. № 3. С. 20.
39. Сергиенко Е.Н. и др. // Мед. новости. 2009. № 114. С. 1.
40. Синопальников А.И. и др. // Воен.-мед. журн. 2009. № 310. С. 31.
41. Фролов А.Ф. // http://www.farmak.ua/ru/publication/431
42. Хаитов Р.М. Стандарты диагностики и лечения нарушений иммунной системы. М., 2000. С. 107-110.
43. Харламова Ф.С. и др. // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. 2012. № 1. С. 26.
44. Харламова Ф.С. Лечение ОРВИ и гриппа у часто болеющих детей младшего возраста // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. 2014. № 1(24). С. 2.
45. Черданцев А.П. и др. Вакцинопрофилактика гриппа у беременных: Руководство для врачей. Изд. 2-е, доп. М., 2014.
46. ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System // BMJ. 2010. V. 340. P. c1279.
47. ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women: ECDC Technical report. Stockholm, 2012.
48. Freeman D.W., Barno A. // Ann. J. Obstet. Gynecol. 1959. V. 7. P. 1172.
49. Golebiowska-Wawrzyniak M. et al. // Pol. Merkur. Lekarski. 2005. V. 19. № 111. P. 379-382.
50. Greenberg M. et al. // Ann. J. Obstet. Gynecol. 1958. V. 76. P. 897.
51. Darlath W., Wybran J. // Fortschr. Med. 1984. V. 102. № 37. P. 932.
52. Ohnishi H. et al. // Kansenshogaku Zasshi. 1981. V. 55. № 8. P. 551.
л ПРАКТИЧЕСКАЯ
0 пульмонология
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррйктичЕскйя пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 330 руб., на один номер - 165 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
