CC BY
20
КЛИНИЧЕСКИЕ
УДКб17.58б-002.3б4-02^1б.379-008-б4)-08-037
И.С. Мухашдеев
ПЕРСПЕКТИВЫ СОХРАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В СОЧЕТАНИИ С КРИТИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Негативные последствия сахарного диабета в сочетании с окклюзирующими поражениями магистральных артерий нижних конечностей приводят к критической хронической артериальной недостаточности. При таком состоянии поражаются преимущественно диетальные отделы артерий- «поражение ниже колена» [2,6], что является основной причиной развития ней-роишемической формы СДС, который сопровождается прогрессирующей ишемией, гнойно-некротическими изменениями вплоть до развития флегмоны [1,3,4,5/7]. Гнойно-некротические поражения стопы у больных с комбинированным поражением отличаются своеобразием и протекают «агрессивнее», поэтому консервативное лечение является практически бесперспективным. Неутешительный прогноз лекарственной терапии, финалом которой в 70 % случаев является высокая ампутация конечности, и неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств определили два подхода в лечении подобной категории больных. Один из них исходит из неотвратимости первичной ампутации без попыток реконструктивных операций. При этом доминирующей причиной отказа от хирургической коррекции является неудовлетворенность хирургов ближайшими и отдален-
ными результатами лечения. Другой подход заключается в предотвращении ампутации путем восстановления кровотока в ишеми-зированной конечности. Все вышесказанное определило наше стремление искать новые методы лечения столь сложной категории больных.
Цель работы - разработка хирургической тактики лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным терминальной ишемией.
Материалы и методы
Проведен анализ хирургического лечения 116 пациентов с комбинированным поражением. СД 2-го типа выявлен в 96% случаев, из них в 34% - декомпенсированный. У 10,2% больных сахарный диабет обнаружен впервые (больные госпитализированы пс поводу атеросклероза). Критическая хроническая артериальная недостаточность Ш-П степени (по классификации А.В. Покровско го) встретилась у 89 (76,7%) больных. Соот ношение мужчин и женщин 1:3; возраст - сг 55 до 85 лет. Стандартный диагностически! алгоритм, проводимый в дооперациокно» периоде, в 74 % случаев дополнялся интрао перационной артериографией для боле детальной оценки периферического русл; Одновременно с диагностическим этапо:
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 3
для купирования ишемии и подготовки путей оттока при сомнительном дистальном русле 69,2 % больных проходили лечение препаратами группы простагландина Е1, которое продолжали и в послеоперационном периоде.
Оперированы все пациенты. Кровоток восстановлен по 3 берцовым артериям в 10%, по двум - 30,4%, по одной - в 60,6% случаев. При проходимости одной или двух берцовых артерий в 38% случаев реконст-рукгивно-восстановительная операция дополнялась поясничной симпатэктомией. У 12 больных реваскуляризирована артерия тыла стопы. В 4 случаях шунтирование дополнено артериализацией венозного русла стопы. В качестве пластического материала у 44 пациентов использована аутовена, у 8 -применялась модифицированная методика аутовенозного шунтирования 4п situ», Комбинированный шунт (аутовена в сочетании с синтетическими протезами или ксено-протезами) использован у 8 больных. В 56 случаях применялись артериальные и венозные гомотрансплантаты (патент №2195879). Реваскуляризирующая операция завершена санацией гнойно-некротического очага у 89 пациентов,
Результаты
Тромбоз шунтов в раннем послеоперационном периоде наступил у 15 больных (18,9 %). У одного из них ишемия купирована консервативно инфузиями вазапростана. Остальным пациентам выполнены повторные вмешательства с восстановлением кровотока. Однако 6 из них, несмотря на магистральный кровоток, в связи с прогрессиро-ванием гнойно-некротического процесса выполнены ампутации голени. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 3
больных (2,2%). Причинами смерти явились инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, терминальная ХПН на фоне сепсиса. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 5 лет. Следует отметить, что у 2 больных на 3-4 месяце возникли тромбозы ксенопротезов, Этим пациентам было произведено решунтирование с использованием гомотрансплантатов. Проходимость шунтов в первый год от момента операции составила 93,2%. В последующем кумулятивная проходимость шунтов составила 76,4%, сохранение конечности - 76,4%.
выводы
1. Применение активной хирургической тактики у больных с синдромом диабетической стопы в сочетании с критической ишемией нижних конечностей при выраженном поражении дистального артериального русла позволяет сохранить конечность от ампутации более чем в 70% случаев.
2, При окклюзии артериального русла выше коленного сустава в качестве пластического материала может использоваться аутовена или синтетические протезы. В случаях распространения окклюзирующего процесса ниже суставной щели оптимальным пластическим материалом можно считать гомографт,
библиографический список
1. Возможности симпатэктомии в лечении поражений нижних конечностей при сахарном диабете / АД Прохоров, ВП. Романович, ИВ. Карась, СЯ. Перепелица // Вестник хирургии. - 1990. - Т. 145. - № 11. -С. 12-15.
2. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетиче-
КЛИНИЧЕСКИ^^СЛ^ОВАНИЯ
ской стопы / AM. Светухин, АБ. Земляной, ВТ. Истратов и др. // Хирургия. - 2003. -№3.-С. 85-89.
3. Иващенко ВВ. Использование регионарного плазмафереза и пролонгированной внутриартериальной инфузии лекарственных средств в комплексном лечении глубокой флегмоны стопы у больных диабетической ангиопатией нижних конечностей / ВВ. Иващенко и др. Ц Клиническая хирургия. - 1992. - № 7. - С. 49-51.
4. Иващенко ВВ. Классификация и тактика лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей / ВВ. Иващенко,
B.СКовальчук, В.Ф. Ужелев // Клиническая хирургия. - 1995. - № 7-8. - С. 13-15.
5. Корымасов ЕА. Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп / ЕА. Корымасов, ИМ. Воршавский, ВИ. Трент // Клиническая хирургия. - 1991. - № 10, -
C. 33-35.
6. Покровский AB. Реконструктивные сосудистые операции у больных сахарным диабетом/ AJB. Покровский, П.О. Казанчян, P.C. Ермолюк Ц Веста АМН СССР. - 1989. -№6.-С 26-30.
7. Тоскин КД. Эффективность терапии в зависимости от уровня катетеризации артерий при лечении осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей / КД. Тоскин, ЕЛ. Отурин, HB. Власов // 1 Белорусский междунар. конгресс хирургов: Тез. докл. - Витебск, 1996. - С. 466-467.
J.S. Mukbamadeev
PERSPECTIVES OF EXTREMITY PRESERVATION IN PATIENTS WITH NECROTIC SUPPURATIVE COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN COMBINATION WITH CRITICAL CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY
One hundred and sixteen patients with diabetic foot syndrome (DFS) in combination with critical chronic arterial deficiency were examined and operated at the «Center of Diabetic Foot and Extremity Blood Circulation Disturbance*. Chronic arterial deficiency with necrotic suppurative process was diagnosed in 89 (76,7%) patients. All patients were operated Blood flow was restored in three crural arteries in 10% of cases, in two - 30,4%, in one - 60,6%. Allografts were used as plastic material for patients with necrotic suppurative processes combined with foot phlegmon in 63% of cases. In case of permeability of one or two crural arteries, reconstructive operation was supplemented by lumbar sympathectomy and vasaprostan therapy. Three (2,2%) patients died in the nearest postoperative period. Shunt permeability during the first postoperative year was 93,2%. In the next year cumulative shunt permeability was 76,4%, preservation of extremity - 76,4%. Analysis of results allows to conclude that restoration of blood flow is possible even in serious low extremity ischemia on the background of necrotic suppurative process. Positive results obtained during reconstruction of affected blood vessels permit to prevent extremity amputation and recommend the material suggested to be used in surgery of traumatic vascular damage.
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 3
Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot Областная клиническая больница,
syndrome, critical ischemia, reconstructive sur- Центр «диабетической стопы и нарушения gery, plastic material allograft. кровообращения в конечностях», г, Пермь
Материал поступил в редакцию 6.04.2006
УДК 616.33/.342-002.44-089
В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, A.C. Ефимушкит, М.С. Артмеладзе
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
По материалам многочисленных клинических наблюдений, пилородуоденаль-ный стеноз является одним из наиболее частых осложнений и показанием к хирургическому лечению язвенной болезни у 10-47 % больных [3,4]. В качестве радикальных вмешательств применяются различные варианты ваготомии и резекция желудка [1, 2, 5]. Однако выбор операции остаётся нерешённой проблемой.
Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенных пилородуоденальных стенозов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 1980 по 2004 г. в клинике оперированы 670 больных с язвенным пилородуоде-нальным стенозом. У 180 (26,8%) стеноз сочетался с другими осложнениями. Кровотечение на фоне стеноза возникло у 90 больных, у 69 произошла перфорация язвы. Более двух осложнений наблюдалось у 21 человека. Среди больных со стенозом мужчин было 78,5%, женщин- 21,5%. Большинство (73,1%) были лица трудоспособного возрас-
та. Длительность язвенного анамнеза колебалась от 3 до 20 лет.
Всем больным проводили комплексное обследование, включающее анализ клинической картины, рентгенологические и эндоскопические исследования, На основании обследования и результатов интраопераци-онной ревизии оценивали стадию стеноза. Воспалительная стадия выявлена у 62 (9,2%) больных, рубцово-язвенная диагностирована у 574 (85,6%). Рубцовый стеноз выявлен у 34 больных (5,0%). По тяжести моторно-эвакуаторных нарушений стенозы были компенсированные у 32,3% больных, суб-компенсированные - у 54,3 %, и декомпен-сированные - у 13,2%. Для определения локализации стеноза использовали анатомические ориентиры и выделяли стенозы пи-лородуоденальные - у 402 (60%) больных, стенозы на уровне луковицы - у 243 (36,2%), и постбульбарные - в 25 (3,7%) случаях. Локализацию стеноза, его степень и протяженность окончательно устанавливали во время операции. Стенозы короткой протяженности выявлены у 146 (21,7%) больных. У 476 (71%) стенозы были средней протяженности, то есть в пределах 1-2 см. Протяженный стеноз имелся у 48 (7,1%) больных.
