CC BY
107
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Перспективы ранней фармакологической интервенции на этапе предиабета
Аметов А.С., Кривошеева А.А.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
В последнее время мы часто возвращаемся к масштабам распространения сахарного диабета (СД), называя его первой неинфекционной эпидемией нашего времени. По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день в мире насчитывается около 425 млн пациентов с СД. По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России и проекта NATION, в России около 6 млн человек болеют СД. Часто со всех трибун мы провозглашаем эти цифры, забывая или не понимая, что они должны работать!
6 млн пациентов с СД (на наш взгляд, эта цифра существенно занижена!) должны своевременно получать адекватную, эффективную и безопасную терапию. Ключевое слово - гарантия общества (страны, государства), а не разговоры про тендеры - якобы наиболее справедливую и честную систему обеспечения пациентов жизненно необходимыми препаратами.
Статистика гласит, что ежегодно в мире от причин, так или иначе связанных с СД, погибают 5 млн человек. Мы по-прежнему продолжаем снижать сахар, публикуя старые алгоритмы, в которых вся концепция построена на необходимости определения НЬА1с - среднего интегрального параметра, который мы должны были бы определять 1 раз в 3 мес
Системный запрос энергии
Рис. 1. Глюкоза - важнейший энергетический субстрат
(4 раза в год). По неофициальным данным, таких пациентов в нашей стране всего 4%! Таким образом, алгоритмы действия врача построены на показателе, абсолютно недоступном пациентам, подобному спиритическим феноменам - все о них говорят, но никто не видит.
Далее, как бы в зависимости от уровня НЬА1с мы должны выбрать лекарственное средство - фактически без учета патогенеза заболевания, механизмов действия препаратов и многих других параметров.
В настоящее время отмечается полное отсутствие программы, направленной на раннее выявление этого заболевания, в борьбе с которым мы опаздываем на 10-15 лет (!), обнаруживая его в тот момент, когда у пациента уже развились серьезные, тяжелые, поздние осложнения, грозящие ему ранней инвалидизацией и преждевременной смертью! Причем ранняя диагностика нарушений углеводного обмена с максимально ранним вмешательством должна действительно стать национальной федеральной программой.
Принципы управления нарушенным углеводным обменом на стадии предиабета достаточно просты и широко известны: контроль массы тела, адекватная физическая нагрузка (не менее 10 тыс. шагов в день), рациональное, но полноценное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров и увеличением количества растительной пищи наряду с приемом антидиабетических препаратов. Да, именно антидиабетических препаратов, а не сахароснижающих! Глюкоза является для нас важнейшим энергетическим субстратом, и следует максимально бережно управлять ее любыми колебаниями (рис. 1). Тут вполне уместно привести аналогию с безопасным управлением транспортом.
В попытках дать объяснение, почему мы не так успешны в лечении СД типа 2, несмотря на огромные усилия в достижении и поддержании оптимального гликемического контроля, ученые предложили концепцию натурального течения заболевания: мол, так и должно быть! На наш взгляд, ничего натурального в этой истории нет.
На самом деле мы до сих пор боимся себе признаться, что система оказания помощи больным СД работает в замедленном темпе! И в связи с этим лечение инициируется слиш-
ком поздно, когда феномен отрицательной метаболической памяти уже сформировался. Таким образом, даже снижая уровень гликемии и ориентируясь на «среднюю температуру по больнице» - НЬА1с, мы уже мало что можем изменить в клиническом течении заболевания.
Мы до сих пор не осознали, что феномены «глюкозо-токсичность» и «липотоксичность» начинают действовать достаточно рано, как только превышается порог физиологических значений, представляя реальную опасность практически для всех клеток, тканей, органов и систем!
Причем, когда мы с умным видом заявляем, что гликеми-ческий контроль может влиять на микрососудистые, но не влияет на макрососудистые осложнения, мы забываем (или не знаем) о главном - это звенья одной цепи, или стадии одного и того же процесса! И время проявления эффектов клинической глюкозотоксичности имеет в этой истории решающее значение, диктуя необходимость реализации принципа «Новое чувство срочности!».
Вышесказанное никоим образом не опровергает необходимость достижения гликемического контроля, который мы вдруг (?) стали отождествлять с определением HbA1c, который стал главным в определении тактики и стратегии лечения наших пациентов. Мы с легкостью перенесли успех, достигнутый в исследовании Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; СД типа 1) на СД типа 2, забывая, что в исследовании DCCT пациенту определяли уровень глюкозы от 3 до 7 раз в сутки, ежедневно, в течение 11 лет, реализуя таким образом главный принцип эффективного и безопасного управления СД типа 1: тщательный баланс между поступлением пищи, физической активностью и дозой инсулина. Другими словами, наряду с самоконтролем осуществляли самоуправление СД типа 1 в связи с постоянно меняющимися условиями.
Интересно также напомнить, что в исследовании UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), которое мы так часто вспоминаем, HbA1c вообще не определяли! А все то, что нам так убедительно демонстрируют, является ничем иным, как расчетным, теоретически возможным уровнем HbA1c, и снижение этого показателя на 1% с последующим снижением риска развития фатальных осложнений - это тоже теория!
СД типа 2 характеризуется целым комплексом различных взаимодействий между генетическими факторами и факторами окружающей среды (факторы-пертурбанты), вызывающими целый ряд изменений в организме человека, что дает возможность разработать потенциальные маркеры с целью ранней диагностики заболевания, а следовательно, раннего начала лечения! Совершенно очевидно, что необходимо найти новые пути для диагностики и оценки гликемического статуса с целью уменьшения осложнений диабета и улучшения качества жизни. Многие факторы, в том числе пептиды, белки, метаболиты, нуклеиновые кислоты и полиморфизм генов, уже были предложены в качестве потенциальных биомаркеров.
В связи с тем, что распространение СД типа 2 достигает эпидемических масштабов, в настоящее время существует реальная необходимость понять механизмы, лежащие
в основе заболевания. Главный интерес сфокусирован на понимании двух основных компонентов, необходимых для регулирования гомеостаза глюкозы:
■ адекватная секреция инсулина р-клетками;
■ способность периферических тканей адекватно реагировать на инсулин.
Следует вспомнить высказывание профессора Ральфа де Фронзо о том, что патофизиология СД типа 2 является кульминацией двух одномоментно протекающих процессов: с одной стороны, инсулинорезистентность на уровне различных органов и тканей, с другой - относительная недостаточность пластичности р-клеток при секреции инсулина.
Термины «пластичность» или «метаболическая гибкость» означают способность эндокринного аппарата поджелудочной железы реагировать на изменяющиеся потребности организма в инсулине. Причем речь идет об относительной недостаточности: имеется в виду не количество инсулина, а сбой во времени секреции (секреция как бы достаточных количеств, но с опозданием!).
Важно отметить, что инсулинорезистентность и повышение концентрации инсулина, необходимого для поддержания гомеостаза глюкозы, как ее отражение уже являются первым этапом нарушенного метаболизма глюкозы.
В настоящее время установлены многие клеточные биологические механизмы, которые могут играть центральную или поддерживающую роль в развитии дисфункции р-клеток поджелудочной железы. На самом деле любой из этих механизмов может быть специфичным для различных этапов развития. Вполне вероятно, что обратное развитие функционального дефицита секреции инсулина может оказать положительное влияние на клиническое течение заболевания. У нас недостаточно данных, чтобы отличить р-клетки, находящиеся на грани апоптоза, от р-клеток, которые утратили срок годности (службы), так как существует достаточно много доказательств, свидетельствующих о том, что диабетические островки усеяны empty (пустыми) р-клетками. Кроме того, в настоящее время считаются доказанными фактамидедифференциацияр-клетоки приобретение ими свойств а-клеток с возможностью производства и секреции глюкагона.
Следует упомянуть: рассуждая о том, что СД типа 2 -это диабет взрослых (?!), мы уже делаем стратегическую ошибку! Дело в том, что СД типа 2 развивается очень рано, а точнее - в утробе матери! В настоящее время накоплено много доказательств, свидетельствующих о том, что окружающая среда на ранних этапах жизни и, особенно, питание играют важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний. Влияние различных пертурбаций во время критического периода развития, в самые ранние периоды жизни может негативно влиять на развитие, организацию и рост ключевых тканей и органов. Плод целиком зависит от материнской поставки нутриентов, кислорода и эндокринных сигналов через адекватно функционирующую плаценту, для того чтобы развиваться и расти оптимальным образом, определяемым геномом. Эти события могут вызвать необратимые изменения структуры и функций органов с тяжелыми последствиями для здоровья в последующих, более поздних
Материнская Н Материнское ■ Внутриутробное малобелковая Н ограничение И артериальное диета Н калорий I лигирование
Материнское ожирение
Материнская диета с высоким содержанием жиров
I Секреция инсулина I ß-Клеточная масса I Количество инсулина I Васкуляризация
Ожирение
t Свободные жирные кислоты t Глюкоза крови
Рис. 2. Метаболическое программирование секреции инсулина
периодах жизни. Этот процесс получил название «развитие, или метаболическое программирование» нарушенной секреции инсулина (Martin-Gronert M.S., Ozamme S.E., 2012) (рис. 2).
Авторы четко представили комплексные данные, свидетельствующие о влиянии ранней, внутриутробной окружающей среды на метаболизм глюкозы, а также на молекулярные механизмы, лежащие в основе взаимоотношений между субоптимальной внутриутробной окружающей средой и нарушением действия, на секрецию инсулина, развивающиеся на фоне эпигенетических модификаций генома плода, оксидативного стресса и митохондриальной дисфункции.
Вывод, который напрашивается из этой работы: начинать бороться с СД типа 2, этим невидимым заболеванием, надо уже на этапе планирования семьи!
В связи с вышеизложенным мы посчитали крайне важным опубликовать обзор стандартов медицинской помощи
пациентам при предиабете. Обратите внимание на цели данного документа: «улучшение оказания помощи и укрепление здоровья населения»! Публикуя данный документ, мы искренне надеемся на разработку национальной федеральной программы по скринингу и раннему выявлению пациентов на этапе предиабета.
Хочу обратить ваше внимание, что в связи с результатами ряда исследований (Empa-Reg, Outcome, Leader, Canvas) в мировой диабетологии реально происходит смена парадигмы управления СД типа 2, и вместо сообщений, как мы здорово снижаем уровень HbA1c, серьезно обсуждают вопросы кардио- и нефропротекции, уменьшения смертности, увеличения продолжительности жизни.
Раннее начало действий на этапе предиабета позволит нам действительно укрепить здоровье населения нашей страны.
Итак, представляем стандарты Американской диабетической ассоциации (ADA).
Обзор стандартов медицинской помоши пациентам при предиабете за 2018 г. с комментариями (сокращенная версия для специалистов первичного звена медицинской помоши)
Американская диабетическая ассоциация (ADA) - крупнейшая некоммерческая медицинская организация, которая занимается исследованием, информированием и поддержкой всех вопросов, связанных с СД. Миссия ADA - профилактика и лечение СД, а также улучшение качества жизни всех
людей, страдающих диабетом. Комитет по профессиональной практике ADA разрабатывает Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете и обновляет их ежегодно [1]. Стандарты включают самые современные научно основанные рекомендации по диагностике, профилактике и лечению
взрослых и детей с СД. ADA использует систему оценки A, B, C или E, чтобы показать уровень доказательности, который подтверждает каждую рекомендацию:
A - убедительные и четкие доказательства хорошо проведенных, обобщаемых рандомизированных контролируемых исследований, которые имеют достаточную мощность;
B - подтверждающие доказательства хорошо проведенных когортных исследований;
C - подтверждающие доказательства плохо контролируемых или неконтролируемых исследований;
E - экспертный консенсус или клинический опыт.
Улучшение оказания помощи и укрепление здоровья населения
Оптимальная профилактика и управление СД требуют организованного, систематического подхода и участия скоординированной команды специалистов здравоохранения, работающих в среде, где приоритетным направлением является высококачественная помощь, ориентированная на пациента.
Рекомендации
■ Обеспечить своевременный старт лечения, опираясь на научно обоснованные рекомендации, разработанные совместно с пациентами, на основе индивидуальных предпочтений, прогнозов и сопутствующих заболеваний (уровень В).
■ Согласовать подходы к профилактике и управлению СД с помощью модели постоянной помощи, подчеркивая продуктивные взаимодействия между подготовленной группой специалистов и информационно активным пациентом (уровень А).
Адаптация подхода к социальному контексту
Социальные детерминанты здоровья определяются как экономические, экологические, политические и социальные условия, в которых живут люди. ADA признает связь между социальными и экологическими факторами и риском развития СД и его осложнений.
Рекомендации
■ Специалисты должны оценивать социальный контекст, включая потенциальную продовольственную безопасность, жилищную стабильность и финансовые барьеры, и применять эту информацию к решениям о лечении (уровень A).
■ Направлять пациентов к общим локальным ресурсам при их доступности (уровень В).
■ Обеспечить пациентов поддержкой в области самоуправления с помощью обучающих тренеров здоровья, навигаторов или работников здравоохранения при их доступности (уровень A).
Классификация и диагностика сахарного диабета
СД можно разделить на следующие общие категории:
1. СД типа 1 (вследствие аутоиммунного разрушения ß-клеток, обычно приводящего к абсолютной недостаточности инсулина).
2. СД типа 2 (вследствие прогрессирующего снижения секреции инсулина ß-клетками, часто на фоне инсулиноре-зистентности).
3. Гестационный СД (диабет, диагностированный во II или в III триместре беременности, отсутствие явного диабета до беременности).
4. Специфические типы диабета, вызванные другими причинам: например, моногенные диабетические синдромы (неонатальный диабет и сахарный диабет взрослого типа у молодых), заболевания экзокринной части поджелудочной железы (муковисцидоз и панкреатит) и медикаментозный или химический диабет (например, при использовании глю-кокортикоидов, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов).
Диагностика сахарного диабета
В скрининг СД и предиабета входят критерии уровня глюкозы в плазме крови, либо глюкозы натощак (ГН), либо пост-прандиальной гликемии через 2 ч после нагрузки (2-часовая ППГ) во время перорального теста толерантности к глюкозе (ОГТТ), либо критерии уровня HbA1c (табл. 1).
Исследования доказали, что уже при уровне HbA1c 5,7% проявляются инсулинорезистентность и глюкозотоксич-ность, которые провоцируют запуск механизмов развития диабетических осложнения.
Существует неполное соответствие между уровнями HbA1c, ГН и 2-часовой ППГ; с помощью уровня 2-часовой ППГ можно диагностировать заболевание у большего количества людей с СД, чем с помощью уровня ГН или HbA1c. Отмеченные расхождения между уровнями HbA1c и глюкозы плазмы свидетельствуют, что определение уровня HbA1c не может быть единственно надежным. Если отсутствует четкий клинический диагноз, основанный на явных признаках гипергликемии, для подтверждения требуется провести второй анализ, повторив тот же анализ, который использовался первона-
Таблица 1. Критерии скрининга и диагностики сахарного диабета
I Показатель 1 Предиабет I Сахарный диабет 1
НЬА1с, % 5,7-6,4* >6,5 f
ГН 100-125 мг/дл (5,6-6,9 ммоль/л)* >126 мг/дл (7,0 ммоль/л) f
ОГТТ 140-199 мг/дл (7,8-11,0 ммоль/л)* >200 мг/дл (11,1 ммоль/л) f
СГП - >200 мг/дл (11,1 ммоль/л) ф
Примечание.* - для всех трех тестов риск постоянный, распространяясь ниже нижней границы диапазона, становится непропорционально большим выше верхней границы диапазона; f - при отсутствии однозначной гипергликемии результаты должны подтверждаться повторным исследованием; f - только диагностика у пациента с классическими симптомами гипергликемии или гипер-гликемического кризиса; СГП - случайный уровень глюкозы в плазме. Здесь и в табл. 2-5: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Таблица 2. Критерии обследования на сахарный диабет или предиабет у взрослых без симптомов
1 Обследование следует рассматривать при избыточном весе или ожирении (ИМТ >25 кг/м2) у взрослых, которые имеют один или несколько следующих факторов риска:
- СД у родственников первой линии;
- расовая/этническая принадлежность к высокому риску;
- анамнез ССЗ;
- артериальная гипертония (>140/90 мм рт.ст. или гипотензивная терапия);
- уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)<35 мг/дл (0,90 ммоль/л) и/или уровень триглицеридов >250 мг/дл (2,82 ммоль/л);
- синдром поликистозных яичников у женщин;
- малоподвижный образ жизни;
- другие клинические состояния, связанные с инсулинорезистентностью (например, выраженное морбидное ожирение, черный акантоз - акантозис нигриканс)
2 Пациенты с предиабетом [ИЬЛ1с >5,7% (39 ммоль/моль), НГН или НТГ] должны обследоваться ежегодно
3 Женщины, у которых был диагностирован гестационный СД, должны проходить обследование на протяжении всей жизни не реже 1 раза в 3 года
4 Для всех остальных людей обследование должно начаться в возрасте 45 лет
5 Если результаты анализов соответствуют нормальным значениям, обследование следует повторять как минимум 1 раз в 3 года с учетом более частого обследования в зависимости от исходных результатов и факторов рисков
чально, либо с помощью другого теста. Если у пациентов результаты анализов близки к диагностическому порогу, специалист должен внимательно следить за пациентом и повторить анализ через 3-6 мес.
Категория повышенного риска развития диабета (предиабет)
Термин «предиабет» используется для определения лиц, уровень глюкозы которых не соответствует критериям диабета, но слишком высок, чтобы считаться нормальным (см. табл. 1). Предиабет следует рассматривать не как нозологическую единицу, а скорее как повышенный риск развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Рекомендации
■ Скрининг на предиабет и риск развития СД в будущем с произвольной оценкой факторов риска или утвержденными методами следует рассматривать у взрослых без симптомов (уровень В).
■ Обследование на предиабет и риск развития СД в будущем у лиц без симптомов следует рассматривать у взрослых любого возраста, имеющих избыточную массу тела или ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2], а также один или несколько дополнительных факторов риска развития СД (табл. 2) (уровень В).
■ Для всех людей обследование должно начинаться в возрасте 45 лет (уровень В).
■ Если анализы соответствуют норме, повторное обследование целесообразно проводить как минимум через 3 года (уровень С).
■ Для обследования на предиабет одинаково подходит определение ГН, 2-часовой ППГ во время глюкозото-лерантного теста ОГТТ и НЬА1с (уровень В).
■ У пациентов с предиабетом необходимо выявлять и при необходимости скорректировать другие факторы риска ССЗ (уровень В).
■ Обследование на предиабет следует рассматривать у детей и у подростков с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >85-й процентили для возраста и пола, масса тела - рост >85-й процентили или масса тела >120% идеальной для роста), у которых присутствуют дополнительные факторы риска развития СД (табл. 3) (уровень Е).
Комплексное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний
Пациент-ориентированная медицинская помощь Рекомендация
■ Пациент-ориентированный стиль общения - использование доступной информации для конкретного пациента, активное выслушивание, выявление предпочтений и убеждений пациентов, оценка грамотности, знаний и потенциальных барьеров к лечению, которые должны использоваться для оптимизации результатов лечения и качества жизни пациентов (уровень В).
Комплексное медицинское обследование Рекомендации
■ Полное медицинское обследование должно быть выполнено при первом посещении:
• Подтвердить диагноз и классифицировать СД (уровень В).
• Оценить осложнения СД и возможные сопутствующие заболевания (уровень Е).
• Привлечь пациента к разработке плана лечения (уровень В).
• Разработать план дальнейшего лечения (уровень В).
Таблица 3. Скрининг риска развития сахарного диабета типа 2 или предиабета у детей и подростков без симптомов в клинической практике*
Критерии
- Избыточная масса тела (ИМТ>85-й процентили для возраста и пола, масса тела - рост >85-й процентили или масса тела >120%
идеальной для роста) (уровень А) Плюс один или несколько дополнительных факторов риска, основанных на доказанной силе их связи с СД:
- в анамнезе у матери СД или гестационный СД (уровень А);
- семейный анамнез СД типа 2 у родственников первой или второй линии (уровень А);
- расовая/этническая принадлежность (уровень А);
- признаки инсулинорезистентности или состояния, связанные с инсулинорезистентностью (акантозис нигриканс, артериальная гипертония, дислипидемия, синдром поликистозных яичников или низкая масса тела для данного гестационного возраста при рождении) (уровень В)
* Лица младше 18 лет.
• Последующий визит должен включать большинство компонентов начального комплексного медицинского обследования, в том числе сбор анамнеза, оценку соблюдения режима приема лекарственных препаратов и непереносимость/побочные эффекты, медицинский осмотр, лабораторное обследование, при необходимости, для оценки уровня НЬА1с и метаболических целевых показателей, оценку риска развития осложнений, проведения самоконтроля, питания, психосоциального здоровья, а также определить необходимость направления к специалистам, иммунизации или других рутинных скринингах состояния здоровья (уровень В).
В табл. 4 перечислены компоненты медицинского обследования СД.
Оценка сопутствующих заболеваний
Помимо оценки осложнений, связанных с СД, врачи ипациенты должны знать об общих сопутствующих заболеваниях, которые влияют на самочувствие пациентов с СД и могут усложнять его контроль.
Изменение образа жизни
Это фундаментальный аспект профилактики и лечения СД. Оно включает обучение и поддержку самоконтроля диабета (DSMES), медицинскую диетотерапию, физическую активность, консультирование по вопросам отказа от курения и психосоциальную помощь. Пациенты и специалисты должны сосредоточиться на том, как оптимизировать образ жизни с момента начала комплексного медицинского обследования, на протяжении всех последующих обследований и последующих наблюдений.
Обучение и поддержка самоконтроля при сахарном диабете
Рекомендации
■ В соответствии с национальными стандартами DSMES, все пациенты должны проходить обучение самоуправлению и самоконтролю для обеспечения зна-
ниями, навыками и способностями, необходимыми для самоуправления и поддержания самоконтроля, для помощи в реализации и поддержании навыков и поведения, необходимых для постоянного самоконтроля (уровень В).
■ Существуют 4 критических момента для оценки потребности в DSM ES: при постановке диагноза, ежегодно, при развитии осложняющих факторов и при коррекции лечения (уровень Е).
■ Содействие надлежащему самоконтролю, улучшению клинических исходов, состоянию здоровья и качеству жизни являются ключевыми задачами DSMES, которые необходимо определять и контролировать в рамках рутинного обследования и лечения (уровень С).
■ Эффективные DSMES должны быть ориентированы на пациента, они могут предоставляться в групповых или индивидуальных условиях, а также с использованием технологий; они должны помогать в принятии клинических решений (уровень А).
Диетотерапия
Цели диетотерапии для взрослых заключаются в стимулировании и поддержании здорового питания, достижении и поддержании целевых уровней массы тела, гликемии, артериального давления и липидов при решении индивидуальных проблем, включая доступность здоровых продуктов питания, персональные и культурные предпочтения, а также другие факторы.
Данные свидетельствуют о том, что не существует идеального соотношения калорий, углеводов, белков и жиров, поэтому распределение макронутриентов должно основываться на индивидуализированной оценке текущих моделей питания, предпочтений и метаболических целей. Метод диабетической тарелки обычно используется для предоставления основных рекомендаций по планированию питания.
Контроль массы тела
Контроль и снижение массы тела необходимы для лиц с избыточным весом и ожирением. Программы модификации
Таблица 4. Компоненты комплексного медицинского обследования сахарного диабета на первом и последующих визитах
Показатель 1-й Каждый Ежегодный
визит последующий визит
визит
Медицинский Анамнез диабета
и семейный • Исходные характеристики (возраст, симптомы). ^
анамнез • Оценка предыдущих схем лечения и ответных реакции. </
• Оценка частоты/причины/тяжести прошлых ^ госпитализаций
Семейный анамнез
• Семейный анамнез диабета у родственников первой линии. ^
• Семейный анамнез аутоиммунных заболеваний </ Анамнез осложнений и сопутствующих заболеваний
• Макро- и микрососудистые. *
• Общие сопутствующие заболевания. *
• Наличие гемоглобинопатии или анемии. *
• Высокое артериальное давление или липидные нарушения. *
• Последний визит к стоматологу. * *
• Последнее расширенное обследование глаз. * *
• Визиты к специалистам * * *
Промежуточный анамнез
• Изменения в медицинском/ семейном анамнезе с момента * *
последнего посещения
Социальный Оценка образа жизни и модели поведения
анамнез • Модели питания и анамнез массы тела. * * *
• Режим сна и физической активности. * * *
• Знакомство с подсчетом углеводов при СД типа 1. *
• Употребление табака, алкоголя и наркотических веществ. *
• Определение существующей социальной поддержки *
Промежуточный анамнез
• Изменения в социальном анамнезе с момента последнего * *
посещения
Лекарственные • Соблюдение режима приема препаратов. * * *
препараты • Непереносимость препаратов или побочные эффекты. * * *
и вакцинации • Использование дополнительной и альтернативной медицины. * * *
• Анамнез и необходимость вакцинации * *
Использование • Оценка использования приложений для здоровья, интернет- * *
технологий обучение, порталы для пациентов и т.д.
• Мониторинг уровня глюкозы (глюкометр/CGM): результаты * *
и использование данных.
• Проверка настроек инсулиновой помпы * *
Скрининг Психосоциальные условия
• Скрининг депрессии, тревоги и нерегулярности питания; * *
обратиться за дополнительным обследованием или лечением,
если это оправдано.
• Рассмотреть оценку когнитивных нарушений* * *
Обучение и поддержка самоконтроля диабета
• Анамнез посещения диетолога/диабетолога. * * *
• Скрининг барьеров для самоконтроля диабета. * *
• Использовать или рекомендовать местные ресурсы * * *
и поддержку по мере необходимости
Гипогликемия
• Длительность эпизодов, определение, частота и причины * * *
Планирование беременности
• Для женщин репродуктивного возраста - определение * * *
необходимости в контрацепции и планировании
беременности
Окончание таблицы 4
Показатель 1-й Каждый Ежегодный
визит последующий визит визит
Медицинский • Рост, масса тела и ИМТ; рост/пубертатное развитие у детей * * *
осмотр и подростков.
• Определение артериального давления. * * *
• Ортостатические измерения артериального давления (если *
показано).
• Фундоскопическое обследование (обратиться к окулисту). * *
• Пальпация щитовидной железы. * *
• Обследование кожи (например, черный акантоз, инъекции * * *
инсулина или места введения, липодистрофии).
• Комплексное обследование стоп: * *
- визуальный осмотр (например, целостность кожи, мозоли, * *
деформация стоп или язвы на ногах);
- скрининг ЗПА (пульс, исследование ЛПИ, если он снижен); * *
- определение температурной, вибрационной или болевой * *
чувствительности и обследование с 10 г монофиламента
Лабораторная • НЬЛ1с, если отсутствуют результаты в течение последних 3 мес. * * *
оценка • Если не выполнено/доступно в течение года:
- липидный профиль, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП * * А
и триглицериды#;
- анализы функции печени#; * *
- соотношение альбумина к креатинину в моче; * *
- креатинин сыворотки и оценка скорости клубочковой * *
фильтрации1;
- тиреотропный гормон у пациентов с СД типа 1#; * *
- витамин В если принимают метформин (если показано); *
- уровень калия в сыворотке крови у пациентов, получающих * *
ингибиторы АПФ, БРА или диуретики1
Оценка и план Постановка целей
• Установить целевой уровень НЬЛ1с/глюкозы в крови и частоту * * *
мониторинга.
• Если диагностирована артериальная гипертония, установить * *
целевой уровень артериального давления.
• Включать специалистов в терапевтическую группу по мере * * *
необходимости.
• Необходимость обучения при диабете и поддержки * * *
самоконтроля
Оценка сердечно-сосудистого риска и стадии ХБП
• Анамнез АСССЗ. * * *
• Наличие факторов риска АСССЗ (см. табл. 9.2). * * *
• Стадии ХБП (см. табл. 10.1) * * *
План терапевтического лечения
• Изменение образа жизни * * *
• Фармакологическая терапия * * *
• При необходимости направление к специалистам (включая * * *
диетолога и диабетолога)
• Использование приборов для контроля гликемии и устройств * * *
для доставки инсулина
Примечание. Табл. 9.2 и 10.1 приведены в полной версии Стандартов медицинской помощи 2018 г. [1]; f >65 лет, может потребоваться чаще у пациентов с установленным ХБП или с изменениями в лекарственной терапии, которые влияют на функцию почек и калий в сыворотке (см. табл. 10.2 в полной версии Стандартов); # может также потребоваться контроль после начала или изменения дозы лекарственных препаратов, которые влияют на эти лабораторные показатели (т.е. СД, артериальное давление, холестерин или тиреоидные препараты); л - у лиц без дислипидемии и не принимающих гиполипидемическую терапию исследование проводится менее часто; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс давления; АСССЗ - атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание.
образа жизни должны быть интенсивными и иметь постоянный последующий контроль для достижения значительного снижения избыточной массы тела и улучшения клинических показателей. Существуют убедительные и прогрессивные доказательства того, что умеренная постоянная потеря массы тела может замедлить переход предиабета к СД типа 2 и благоприятна при лечении СД типа 2.
Алкоголь
Умеренное употребление алкоголя не оказывает существенного негативного влияния на долгосрочный контроль уровня глюкозы.Риски, связанные с употреблением алкоголя, включают гипогликемию (особенно для тех, кто использует терапию секретагогами или инсулином), увеличение массы тела и гипергликемию (для тех, кто злоупотребляет чрезмерными количествами).При употреблении алкоголя лица с СД могут следовать тем же рекомендациям, что и лица без диабета.
Некалорийные сахарозаменители
Для некоторых людей некалорийные сахарозаменители (содержащие мало или не содержащие калорий) могут быть приемлемой заменой пищевых подсластителей. Большинство систематических обзоров и метаанализов показывают преимущества использования некалорийных сахароза-менителей при снижении массы тела, однако некоторые исследования предполагают связь с увеличением массы тела.
Физическая активность
Рекомендации
■ Дети и подростки с СД типа 1 или 2 или предиабетом должны заниматься аэробной физической активностью средней или высокой интенсивности в течение 60 мин/день или более, с интенсивными занятиями по укреплению мышц и костей не менее 3 раз в неделю (уровень С).
■ Большинство взрослых с СД типа 1 (уровень С) и типа 2 (уровень В) должны заниматься аэробной физической активностью средней и высокой интенсивности в течение 150 мин или более в неделю, не менее 3 раз в неделю с перерывом в занятиях не более 2 дней подряд. Более короткая продолжительность (минимум 75 мин/нед) высокоинтенсивной или интервальной тренировки достаточна для более молодых и физически здоровых пациентов.
■ Взрослым с СД типа 1 (уровень С) и типа 2 (уровень В) необходимо 2-3 раза в неделю проводить тренировки на сопротивление, с промежутками в тренировках.
■ Всем взрослым, особенно с СД типа 2, необходимо уменьшать ежедневное количество времени, проведенного сидя (уровень В). Длительное пребывание в сидячем положении следует прерывать каждые 30 мин, что благоприятно влияет на гликемический контроль, особенно у взрослых с СД типа 2 (уровень С).
■ Тренировка гибкости и баланса рекомендованы 2-3 раза в неделю для пожилых людей. Йога и тайчи могут быть включены в занятия на основе индивидуальных предпочтений для повышения гибкости, мышечной силы и баланса (уровень С).
Психосоциальные проблемы
Рекомендации
■ Психосоциальная помощь должна быть интегрирована с совместным пациент-ориентированным подходом и предоставляться всем лицам с целью оптимизации результатов в отношении здоровья и качества жизни (уровень А).
■ Специалисты должны рассмотреть вопрос об оценке симптомов дистресса при СД, депрессии, тревоги, нарушении питания и когнитивных способностей с использованием подходящих для пациента стандартизированных и проверенных методов на 1-м визите с периодическим контролем, а также при изменении тяжести заболевания, лечения или жизненных обстоятельств. Рекомендуется включать в эту оценку лиц, обеспечивающих уход за пациентом, а также членов семьи пациента (уровень В).
■ Рассмотреть скрининг пожилых людей (>65 лет) с СД на выявление когнитивных нарушений и депрессии (уровень В).
Профилактика или замедление развития сахарного диабета типа 2
Рекомендации
■ Рекомендован по крайней мере ежегодный мониторинг развития СД у лиц с предиабетом (уровень Е).
■ Пациентам с предиабетом следует рекомендовать интенсивную программу изменения образа жизни, смоделированную на основе программы профилактики СД, для достижения и поддержания снижения массы тела на 7% от исходной, и увеличения физической активности средней интенсивности (например, быстрая ходьба) не менее 150 мин/нед уровень А).
Исследование по профилактики ^DPPOS (продолжение исследования DPP) продемонстрировало долгосрочные преимущества изменения образа жизни в снижении заболеваемости СД в группе высокого риска, однако приверженность пациентов к модификации образа жизни с течением времени значительно снижалась, что свидетельствует о трудности для пациентов поддержания модифицированного образа жизни в долгосрочной перспективе. Учитывая этот факт, необходимо на ранних этапах подключить фармакологическую терапию.
Фармакологическая терапия
Рекомендации
■ Терапию метформином для профилактики СД типа 2 следует рассматривать у пациентов с предиабетом,
особенно у лиц с ИМТ >35 кг/м2, младше 60 лет, а также у женщин с предшествующим гестационным СД (уровень А).
■ Длительное использование метформина может быть связано с дефицитом витамина B12. Периодическое определение уровня витамина B12 следует проводить у пациентов, получающих метформин, особенно у пациентов с анемией или периферической нейропатией (уровень В).
Было показано, что фармакологические препараты, в том числе ингибиторы а-глюкозидазы, орлистат, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и тиазо-лидиндионы, снижают заболеваемость СД в различной степени у пациентов с предиабетом в исследованиях, однако ни один из них не одобрен как специальный препарат для профилактики СД. Необходимо сбалансировать риск/пользу каждого препарата.
Метформин имеет самую обширную и надежную доказательную базу и продемонстрировал долгосрочную безопасность в качестве фармакологической терапии для профилактики СД. Крупными исследованиями применения оригинального препарата Глюкофаж® в профилактике СД являются исследования DPP и DPPOS [2-4]. Так, DPP продемонстрировало снижение заболеваемости СД в группе изменения образа жизни на 58%, а в группе метформина снижение составило 31% по сравнению с плацебо. Последующее наблюдение в исследовании DPPOS также подтвердило снижение заболеваемости СД через 10 лет на 34% в группе модификации образа жизни и 18% в группе метформина по сравнению с плацебо. К тому же была отмечена стабильная приверженность к терапии метформином.
На рис. 3 представлен алгоритм терапии метформином при предиабете.
Оценка гликемического контроля
Самоконтроль гликемии (СКГ) должен определяться конкретными потребностями и целями пациентов. СКГ позволяет пациентам оценивать реакцию на терапию и определить, насколько достигнуты гликемические цели. Необходимо оценить технику самоконтроля каждого пациента изначально и регулярно при последующих визитах. Оценивать текущую потребность и частоту СКГ при каждом посещении.
Исследование уровня HbA1c
Рекомендации
■ Проводить исследование уровня HbA1c не реже 2 раз в год у пациентов, которые достигают цели лечения (которые поддерживают стабильный гликемический контроль) (уровень Е).
■ Проводить исследование уровня HbA1c ежеквартально у пациентов при изменении терапии или несоответствии гликемическим целям (уровень Е).
■ Исследование уровня HbA1c методом Point-of-care (POC) дает возможность для более своевременной коррекции терапии (уровень Е).
Гипогликемия
Доказано, что терапия метформином имеет низкий риск развития гипогликемии, что подтверждает его безопасное применение при предиабете.
Фармакологическая терапия сахарного диабета типа 2
Рекомендации
■ При отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости метформин является предпочтительным фармакологическим препаратом первой линии для лечения СД типа 2 (уровень А).
■ Рассмотреть возможность стартаинсулинотерапии (с добавлением дополнительных препаратов или без них) у пациентов с впервые выявленным СД типа2, наличием симптомов и/или имеющим уровень НЬА1с >10% (86 ммоль/моль) и/или уровень глюкозы в крови >300 мг/дл (16,7 ммоль/л) (уровень Е).
■ Рассмотреть возможность старта двойной терапии у пациентов с впервые выявленным СД типа 2 с уровнем НЬА1с >9% (75 ммоль/моль) (уровень Е).
■ Если у пациентов без атеросклеротических ССЗ (АСССЗ) на монотерапии или двойной терапии не достигает или не поддерживает целевой уровень НЬА1с в течение 3 мес, рекомендовано добавить дополнительный сахароснижающий препарат, основываясь на специфических особенностях препарата и факторах пациента (уровень А).
■ Для выбора фармакологического препарата следует использовать пациент-ориентированный подход. Необходимо учитывать эффективность, риск гипогликемии, анамнез АСССЗ, влияние на массу тела, потенциальные побочные эффекты, влияние на почки, методы доставки (пероральный или подкожный), стоимость и предпочтения пациента (уровень Е).
■ У пациентов с СД типа 2 и установленными АСССЗ сахароснижающая терапия должна начинаться с изменения образа жизни и терапии метформином, а впоследствии включать препараты с доказанным снижением основных неблагоприятных сердечнососудистых событий и сердечно-сосудистой смертности (в настоящее время эмпаглифлозин и ли-раглутид), рассмотрев специфические особенности препарата и факторы пациента (табл. 5) (уровень A).
■ У пациентов с СД типа 2 и установленными АСССЗ после изменения образа жизни и терапии метформином можно рассмотреть сахароснижающий препарат кана-глифлозин, снижающий основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, основываясь на специфических особенностях препарата и факторах пациента (табл. 5) (уровень
■ Рекомендуется постоянная оценка схемы терапии и корректировка при необходимости, учитывая факторы пациента (см. табл. 5) и сложность схемы терапии (уровень Е).
Предиабет:
ГПН >6,1 и <7,0 ммоль/л
ГПН >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л
НЬА1с 5,7-6,4%
Стандартный подход
1-я неделя терапии
Метформин 850 мг 1 раз в сутки во время ужина
2-я неделя терапии
Метформин 850 мг 2 раза в сутки во время завтрака и ужина
Далее
Метформин 850 мг 2 раза в сутки во время завтрака и ужина
Снижение риска НЯ со стороны ЖКТ
Метформин 500 мг 1 раз в сутки во время ужина
Метформин 500 мг 2 раза в сутки во время завтрака и ужина
Контроль ГПН 1 раз в 3 мес
Титрация дозы метформина
850 мг 2 раза в сутки к концу 1-го месяца терапии
Проведение ПГТТ 1 раз в 6 мес на фоне отмены метформина или исследование уровня НЬА1с без отмены препарата
Норма СД2 Алгоритмы терапии пациентов с СД
Алгоритм терапии предиабета метформином
НЯ - нежелательные явления; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; СД2 - сахарный диабет типа 2.
Алгоритм терапии предиабета метформином пролонгированного действия
Рис. 3. Алгоритм терапии метформином при предиабете
■ Для пациентов с СД типа 2, которые не достигают гликемических целей, интенсификацию терапии, включая инсулинотерапию, откладывать не следует (уровень В).
■ Терапию метформином следует продолжить при использовании в комбинации с другими препара-
тами, включая инсулин, если отсутствуют противопоказания и при хорошей переносимости (уровень А).
В табл. 5 приведены рекомендации относительно пациент-ориентированного подхода к фармакологической терапии СД.
Таблица 5. Специфические особенности препаратов и факторы пациента, которые следует учитывать при выборе сахароснижа-ющей терапии у взрослых с сахарным диабетом типа 2
-ь
л
а
и
ц
н н
и я ет
м а то
р к п
о о е
фт с Н О
ет ы н
CQ ь
М л а
р
й
е
Н
<в Ei
й
о н ь я ы н
л а
ш а. к со и ал р
йт е Н о р
Н е
П
<в
X
Почечные эффекты
дозирование/ применение
- Противопоказан при СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2
Дополнительные факторы
- Общие побочные эффекты ЖКТ (диарея, тошнота).
- Потенциальный дефицит В12
о П
С5 <Л
о р
П
<в
X
С
-1 я е и
-П а к т н е ж
П о ет
Г с Н
Р ы и
А CQ Сн
,н ,н ,н
и и и
з з з
о о о
л л л
ф ф ф
и и и
лг н лг й лг
и
аг з аг з ы аг
н о н о я н н
а к л а к л ф s а к О ь л а а
:о ли :о лг с р :о
в аг в аг ы о в
ст ст CQ р ст
п п е
е м э е м П е
щ щ э щ
у у у
м м м
и и и
е е е
р р р
П П П
<в
X
К П
<в Ei
<в 3
<в
р П
- Канаглифлозин: не рекомендуется при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2.
- Дапаглифлозин: не рекомендуется при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2; противопоказан при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.
- Эмпаглифлозин: противопоказан при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
- Эксенатид: не показан при СКФ
<30 мл/мин/1,73 м2.
- Ликсисенатид: осторожно при СКФ
<30 мл/мин/1,73 м2.
- Повышенный риск побочных эффектов
у пациентов с почечной недостаточностью
- FDA BlackBox: риск ампутации (канаглифлозин).
- Риск переломов костей (канаглифлозин).
- Риск ДКА (все препараты, редко при СД2).
- Генитальные инфекции.
- Риск гиповолемии, гипотонии.
-|ЛПНП
- FDA Black Box: риск развития С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, альбиглутид, дулаглутид, пролонгированный эксенатид).
- Общие побочные эффекты ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).
- Местные реакции.
- ? Риск острого панкреатита
-П
П Д
о р
П
е Н
е Н
е р
П
е Н
ет то П
е П
е Н
- Требуется коррекция дозы; можно использовать при почечной недостаточности
- Потенциальный риск острого панкреатита. Боль в суставах
0 <
1 <
< о
-л я и
и н
н о е л
о
ь к
л о
у п
с
ы ^
а ы
р н
а и
п m
е е
р ч
d о
м
н
и
л
у
с
н
н и
и й
л и
у к
с с
н е
X ч
е
m
о
л
е
J-
О
Ф X
га С
га С
Ф
m >
Ф
СО >
Ф
СО >
СС эффекты
ф 3
о 1=
ф X
к
с
и
р
й я
ы а
н к
i з
е и
3 X
ы
m
о
d
ф X
ф 1=
i=
ф х
й
о о о
н н н
ь ь я ь
л л а л
Ш Ш к Ш а
o. Cl CO р
и
йт йт X о йт
е е р е
X X е с X
ф X
Почечные эффекты
дозирование/ применение
- Коррекция дозы не требуется.
Обычно не рекомендуется при почечной недостаточности из-за потенциальной задержки жидкости
- Глибенкламид: не рекомендуется.
- Глипизид и глимепирид: осторожно, избегать гипогликемии
- Снижение дозы инсулина требуется при снижении СКФ; титрация согласно клинической реакции
Окончание таблицы 5
Дополнительные факторы
- FDA BlackBox: хроническая сердечная недостаточность (пиоглита-зон, розиглитазон).
- Задержка жидкости (отеки; сердечная недостаточность). Преимущество БАСГ.
- Риск переломов костей.
- Рак мочевого пузыря (пиоглитазон).
- |ЛПНП (росиглитазон)
- Особое предупреждение FDA о повышенном риске сердечно-сосудистой смертности на основании исследований более старой сульфонил-мочевины (толбутамида)
- Местные реакции.
- Высокий риск гипогликемии с человеческим инсулином (НПХ или готовые смеси) по сравнению с аналогами
Примечание. * - Описание эффективности см.: Inzucchi et al. Diabetes Care. 2015; 38:140-9; f- Управление по контролю за продуктами и лекарствами США - одобрение для ССЗ преимуществ; БАСГ - безалкогольный стеатогепатит; РА - агонисты рецепторов; ПК - подкожно; СД2 - сахарный диабет типа 2.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
Кривошеева Анна Анатольевна - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2018; 36 (1): 14-37. https://doi.org/ 10.2337/cd17-0119
2. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
3. Long-term safety, tol.erabil.ity, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012; 35(4):731-7.
4. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/ DPPOS. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012; 35(4): 723-30.
