CC BY
84
болезнью без осложнений в результате обследования имело место расхождение диагнозов, у больных с кровотечением или перфорацией этот показатель составил 2,3±1,8%.
При проведении эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки стойкий клинический эффект достигнут в 96,1±5,6% случаев. Проведение лапароскопического ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является эффективным и малотравматичным способом лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альмамбетов А. Г. Определение лечебной тактики у больных с острым гастродуоденальным кровотечением //Скорая медицинская помощь. -2003. - №3. - С. 32 - 33.
2. Джумабеков А. Т. Гастродуоденальные кровотечения //Матер. междунар. конгр. «Современные достижения гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии». - Алматы, 2004. - С. 46 - 47.
3. Лечебно-диагностическая тактика при пер-форативных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки /Б. К. Жунисов, Е. Абдуллаев, Б. Ку-ралбай, Н. Тулежанов //Матер. республ. науч.-практич. конф. «Экология, знание, наука и общество». - Кентау, 2006. - С. 605 - 608.
4. Миронюк Н. В. Активное выявление и дифференцированное лечение неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Авто-реф. дис. ...д-ра. мед. наук. - Томск, 1990. - 32 с.
5. Хирургическое лечение осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста /Т. А. Султа-налиев, Г. Н. Андреев, Н. А. Жанталинова и др. // Сб. науч. тр. Х науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Пермь, 2004. - С. 105 - 106.
Поступила 05.04.10
M. S. Imashev
RENDERING FIRST AID TO PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF ULCER DISEASES
On pre-hospital stage the clinical diagnostics of complicated forms of ulcer diseases is established easier because of visualization and objectivity of symptoms complications on pre-hospital stage. Endoscopic hemostatic therapy is recommended to conduct in the presence of ulcer disease in the form of bleeding. Laparoscopic suturing is preferable in the revealing of perforated ulcer.
М. С. Имашев
АСЦАЗАН-¥ЛТАБАРДЬЩ ОЙЬЩ ЖАРАЛАРЫНЬЩ АСЦЫНУЛАРЫНДА НАУЦАСТАРРА МЕДИЦИНАЛЬЩ К9МЕК К9РСЕТУ
Ойык жара ауруыныч аскынран турлер^ аурухана алды кезечшде клиникалык диагностикасы аскыну белплершщ кернектшИ себеб^ен аныктау очай болады. Ойык жарадан кан кету аскынуы болран жардайда эндоскопиялык гемостатикалык терапия жасау кажет. Ойык жара тестген жардайда ойык жараны лапараскопиялык тiгу кажет болады.
Ж. А. Аканов
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНЕ
НИИ кардиологии и внутренних болезней (Алматы)
Конец ХХ века ознаменовался крупнейшими достижениями молекулярной и клеточной биологии, открывающими широкие перспективы для создания принципиально новых эффективных технологий лечения тяжелейших заболеваний, а также оздоровления и гериатрии [4]. Успешная разработка методов длительного культивирования стволовых клеток (СК), выделенных из эмбрионов, плодов и взрослых организмов, создали предпосылки заместительной клеточной и тканевой терапии [6].
Получение постоянных линий эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) человека было отнесено к одному из наиболее значительных достижений и приобрело широкий научный и общественный резонанс, поскольку СК можно рассмат-
ривать в перспективе как неограниченный источник трансплантационного материала для заместительной клеточной терапии [10].
СК-клетки, способные к широкой специализации и сохраняющие эту способность в течение длительного времени. За способность длительное время воспроизводить себе подобных, СК часто называют "бессмертными". Например, в работах авторов СК поддерживались в недифференцированном состоянии в течение 100 делений. Данное свойство СК сейчас широко используется при размножении в питательной среде [14].
Историю развития клеточной медицины можно описать следующими фактами [5]:
1908 г. - внедрена концепция СК (Максимов А, Россия); 1965 г. - основы учения о СК костного мозга (Россия); начало 1970 г. - введен термин эмбриональные СК Л. Стивенс (США); 80 гг. - первая трансплантация СК полученных из периферической крови;
1988 г. - первая трансплантация пуповин-ной крови ребенку с анемией Фанкони (Франция); 1998 г. - выделены ЭСК человека
(США); 1998 г. - пересадка нейральных СК человеку (Швейцария); 1999 г. - исследование препаратов ЭСК (Швейцария);
1999 г. - журнал Science признал открытие СК третьим по значимости событием в биологии после спирали ДНК и программы "Геном человека"; 2004 г. - созданы капиллярные кровеносные сосуды (Киото, Япония); 2005 г. - экспериментально получены клетки головного мозга (Флорида, США); 2005 г. - экспериментально получена нервная клетка (Эдинбургский и Миланский университеты); 2006 г. - созданы клетки клапанов человеческого сердца (Цюрих, Швейцария); 2006 г. - созданы клетки ткани печени (Великобритания); 2006 г. - получены клетки мочевого пузыря (США); 2006 г. - созданы клетки мышц (США); 2007 г. - созданы клапаны сердца (Великобритания); 2007 г. - получены клетки роговицы глаза (Токио, Япония); 2007 г. - создание сперматозоидов из стволовых клеток (Великобритания); 2007 г. - созданы ткани зуба (Киото, Япония);
2008 г. - получены тромбоциты (Токио, Япония); 2008 г. - предложена стратегия «новое сердце на каркасе старого» (Миннесота, США); 2009 г. - предложен метод «клапан сердца на каркасе старого» (Великобритания).
Анализируя представленные выше данные можно сделать вывод об актуальности и перспективности данного направления. Работы по исследованию перспектив применения СК проводятся во всех крупнейших университетах мира, а затраты на эти исследования в совокупности могут превышать ВВП отдельных стран.
Рост и развитие организма неизменно сопровождаются уменьшением регенераторных возможностей тканей, что связано со снижением количества СК. Если у новорожденного 1 СК клетка приходится на 10 тыс. дифференцированных, то к 50 годам жизни соотношение - 1 СК на 500 тыс.[2]. Как известно, именно после 40-50 лет у большинства людей дебютируют серьезные хронические заболевания, которые значительно снижают качество жизни, лечатся длительно (чаще пожизненно) и часто недостаточно эффективно. Согласно статистическим данным, только 10-20% людей восстанавливают здоровье благодаря удачной пересадке органа, а 70-80% пациентов погибают во время ожидания операции. При скрупулезном подходе потребности медицины в трансплантационном материале решаемы.
Направления использования СК:
• технологии культивирования СК
• создание банков
• клеточная трансплантология
• терапевтическое клонирование
• тканевая инженерия
• регенеративная медицина.
Клеточная трансплантология - это ауто-или аллотрансплантации выращенных СК на место поврежденных или состарившихся клеток и тканей. Можно предположить, что на первых
этапах исследования применение аутологичных (собственных) СК может оказаться более физиологичным и не потребует подбора совместимой пары донор - реципиент [3]. В случаях, когда число и пролиферация собственных клеток ограничены, перспективна аллотрансплантация из клеточных банков.
Цели:
• Замещение нефункционирующей или дефектной ткани или клеточной популяции
• стимуляция собственных клеток организма и усиление репаративной регенерации
• адресная доставка лекарственных средств, генетических конструкций и биомолекул.
Терапевтическое клонирование - разновидность репродуктивного (только не имеющее цели рождение живого существа), но с ограниченным до 14 дней сроком роста эмбриона [9].
Тканевая инженерия - это получение изготовленного на заказ органа из тканей самого пациента, которая объединяет две биотехнологии - культивирование и клонирование [9].
В тканевой инженерии используют клетки следующих происхождений:
• аутологичные - собственные клетки пациента
• аллогенные - донорские клетки от других людей
• ксеногенные - клетки, полученные от животных.
Применение: костная и хрящевая ткани -реконструкция соединительной ткани, восстановление костных дефектов; мышечные ткани - гладкая мускулатура, входящая в состав полых органов, таких как мочеточник, мочевой пузырь, кишечная трубка; кожа - живые кожные эквиваленты, например, для заживления обширных ожоговых поверхностей; сердечно-сосудистая система -первое - создание биоартифицированных клапанов сердца, второе - создание трубчатых биоматериалов для реконструкции крупных сосудов и третье - создание капиллярных сетей; дыхательная система - восстановление гортани, трахеи, бронхов пациентам с поражением данных органов, в результате оперативного лечения, пороков развития или онкологических заболеваний;
пищеварительная система - синдром короткой кишки при резекции или некрозе тонкого кишечника, пороках развития, опухолевом поражении, травмах и аутоиммунных заболеваниях; печень - аллогенная биоартифициальная печеночная ткань позволяет компенсировать или снизить проявления некоторых генетических аномалий печеночных ферментных систем и гемофилии; поджелудочная железа - создание функциональных тканей поджелудочной железы, в настоящее время созданы только конструкции, содержащие островковые клетки; мочевыделительная и половая системы - восстановление мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и кавернозных тел полового члена, вследствие пороков развития; нервная система - вос-
становление центральной и периферической нервной систем. В качестве клеточного материала могут использоваться клетки обонятельных луковиц и трехмерные биогели. Создание биоар-тифициальных органов позволит отказаться от трансплантации большей части донорских органов, улучшит качество жизни и выживаемости пациентов [5, 9].
Клиническое применение СК:
• Гемопоэтические клетки - детская лейкемия; аутоиммунные заболевания: рассеянный склероз, системная красная волчанка, болезнь Крона, резистивный ювенильный ревматоидный артрит; комплексное лечение солидных опухолей (рак почки, молочной железы, поджелудочной железы, головного мозга); амилоидоза; миопатия Дю-шена; токсическое и радиационное повреждения; различные формы анемии; хронические кро-вопотери; сахарный диабет [11].
• Хондроциты - пластическая, реконструктивная и косметическая хирургия; посттравматические повреждения хряща коленного сустава; хрящевые ткани позвоночника; порок развития ушной раковины [16].
• Фибробласты - косметические дефекты кожи; омоложение; трофические язвы; ожоговые раны [8].
• Нейрональные клетки - постинсультное состояние; спинальные травмы [13].
• Гепатоциты - наследственные метаболические дефекты у детей: синдром Криглера - Найя-ра; дефицит VII фактора коагуляции [11].
• СК волосяных фолликул - восстановление волосяного покрова и др.
Лечение рака высокими дозами химиотера-певтических средств и радиоактивного излучения недавно казалось неосуществимым, поскольку радиация разрушает костный мозг и организм утрачивает возможность продуцировать клетки крови. Однако если после лечения ввести СК, возможно восстановление кроветворения. Результат: выживаемость за 3 -5 лет 70 - 90 процентов (без трансплантации - <50%). Ряд методик, направленных на реабилитацию больных в период ремиссии и в перерывах между курсами химиотерапии при лейкозах, нейробластомах, раке молочной железы и других опухолях, позволяют интенсифицировать противораковое лечение при максимальной переносимости больного [18].
Свойства СК - регулировать процессы атеросклероза и активировать ангиогенез в миокарде открывают новые горизонты в терапии ише-мической болезни сердца и профилактике осложнений.
В США исследователи наблюдают за больными, которым трансплантировали СК. Число больных в клинических группах составляет до 200-300 чел. Все работы разрешены и контролируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Для лечения больным вводят СК в стенку левого желудочка при помощи системы электро-
механического картирования. При этом нет необходимости проводить операцию на открытом сердце, больной уже через сутки может быть выписан из стационара. Через 3 мес у больных СК образуют новые капилляры, повышают кровообращение в пораженных зонах. Исследователи отмечают резкий скачок в улучшении качества жизни больных. Эта процедура стала альтернативой аортокоронарному шунтированию и трансплантации сердца. В мире счет таких больных, которых лечили этим способом уже идет на тысячи [15].
В неврологии трансплантационная клеточная технология была впервые применена при лечении болезни Паркинсона. Обнадеживающие результаты получены при лечении болезни Хагинтона, в лечении травматических поражений головного и спинного мозга, отдаленных последствий мозгового инсульта и рассеянного склероза. Пациенты, для лечения которых использовались СК, восстанавливались на 40% быстрее. Целый ряд наблюдений показывает, что использование клеточной терапии оправдано в качестве основного или дополнительного метода лечения [7].
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева ведутся активные работы по лечению СК ишемии нижних конечностей. Обычная операция на сосудах для таких больных была признана бесполезной. До сих пор, это означало неизбежную ампутацию ноги. В центре «неоперабельным» больным в пораженные участки вводили СК и в результате они не только избежали ампутации, но и удалось восстановить кровообращение.
Диабетическая стопа - наиболее распространенное из тяжелых осложнений диабета и может привести к незаживающим ранам и язвам. Повреждение нервов и нарушение кровоснабжения играют главную роль в формировании язв. В тяжелых случаях пораженную конечность приходится ампутировать.
В настоящее время разрабатываются критерии лечения, они основаны на результатах клинических испытаний, проведенных в Германии, Японии, США. Результаты достигнуты при ишемии конечностей, обусловленной, например, длительно протекающим диабетом второго типа. На достаточно большой группе пациентов было показано образование нового капиллярного русла в зонах ишемии при использовании СК костного мозга [12].
После проведения клеточной терапии аутологичными СК костного мозга у пациентов отмечается следующая положительная динамика:
• происходит достоверное увеличение синтеза С-пептида
• снижается суточная доза вводимого в организм экзогенного инсулина
• отмечается снижение титра аутоантител к антигенам Ь-клеток, антител к инсулину, аутоан-тител к глутаматдекарбоксилазе
• повышается резистентность больного к сахарной нагрузке
• отмечается значительное улучшение качества жизни, оцениваемое соответствующими стандартными объективными методами
• улучшаются клинические показатели - такие, как снижение частоты гипогликемических эпизодов
• улучшение иммунитета пациентов, подтвержденное иммунограммой
• стабилизация уровня глюкозы в крови
• улучшение лабораторных показателей сахарного диабета
• значительное улучшение самочувствия пациента положительная динамика достигает максимума к 3 мес после процедуры и в последующем остается стабильной длительное время [12, 17].
Быстрое заживление ран даже при осложненном характере раневого процесса, уменьшается площадь раневой поверхности, снижается опасность развития осложнений. Достигнуты положительные результаты при таких патологиях, как асептический некроз головки бедренной кости, дефект гиалинового хряща суставов, различные переломы и т.д. [17].
Выращенные из СК органы (например, ткани печени) могут использоваться для тестирования медикаментов. Данный метод позволит, во -первых, избежать некоторых негуманных опытов над животными, во-вторых, может оказаться более быстрым, точным и надёжным.
Таким образом, перспективы применения стволовых клеточных технологий в медицине являются достаточно уверенными и доказательно обоснованными. Конечно же, имеются свои недостатки (относительная сложность получения СК), этические проблемы (использование эмбриональных СК) и условности (религиозная составляющая), однако стремительное развитие НТП и развитие мировых систем здравоохранения в настоящий момент уже позволяют говорить об СК как о новом направлении в современной медицине. ЛИТЕРАТУРА
1. Багге Д. А., Модель логистической регрессии в статистическом обосновании стоимости трансплантации гемопоэтических стволовых клеток /Д. А. Багге, Б. И. Смирнов, Б. В. Афанасьев // РеМетекс. - 2003. - 123 с.
2. Беляев Н. Н. Экспериментальные и клинические исследования гемопоэтических стволовых клеток в Казахстане /Н. Н. Беляев, М. Р. Рысулы. - Алматы. - 2009. - 191 с.
3. Гемопоэтические стволовые клетки /М. Р. Рысулы, Н. Н. Беляев, А. Д. Шалбаева и др. // Мектеп. - Алматы. - 2005. - 133 с.
4. Корочкин Л. И. Стволовые клетки // Онтогенез. - 2003. - Т.34. - №3. - С. 164 - 166.
5. Лосева Е. В. Нейротрансплантация феталь-ных тканей и компенсаторно-восстановительные процессы в центральной нервной системе реципиентов // Усп. физиол. наук. - 2001. - Т. 12. -№ 1. - С. 19 - 37.
6. Репин В. С. Эмбриональные стволовые клетки: фундаментальная биология и медицина /В. С. Репин, А. А. Ржанинова, Д. А. Шаменков. - М. -РеМетекс. - 2002. - 160 с.
7. Сухих Г. Т. Нейральная стволовая клетка: биология и перспективы нейротрансплантации // Бюл. эксперим. биологии и медицины /Г. Т. Сухих, В. В. Малайцев - 2001. - Т. 131. - №2. - С. 244 - 255.
8. Adult stem cells plasticity /R. Poulson, M. R. Alison, S. J. Forbes, N. A. Wright //J. Pathol. - 2002.
- V. 197. - P. 441 - 456.
9. Boon Chin Heng An overview and synopsis of techniques for directing stem cells differentiation in vitro /Boon Chin Heng, Tong Cao, Husnain Khawaja Haider //Cell and Tissue research. - 2004. - V. 315.
- №3. - P. 291 - 303.
10. Friedenstein A. Stromal stem cells: marrow derived osteogenic progenitors /A. Friedenstein, M. Owen //CIBA. Found. Symp. - 1988. - V. 136. - P. 42 - 60.
11. Herzog E. L. Plasticity of marrow-derived stem cells /E. L. Herzog, L. Chai, D. C. Krauze, //Blood. -2003. - V. 122. - P. 877 - 891.
12. Local implantation of autologocal bone marrow cells for therapeutic angiogenesis in patients with ischemic heart diseases Clinical Trial and Preliminary results / K. Hamano, N. Nishida, K. Hirata et al. // Jpn.Circ.J. - 2001. - Vol. 65. - P. 845 - 847.
13. Lovell-Badge R. The future for stem cell research //Nature. - 2001. - V. 414. - Р. 88 - 91.
14. Marrow stromal cells form guiding strands in the injured spinal cord and promote recovery /C. Hofstetter, E. Schwarz, D. Hess et al. //Proc. Natl Acad. Sci. - USA. - 2002. - V. 99. - №4. - P. 2199
- 2204.
15. Nasseri B. Autologous bone marrow mononuclear cells (MNC) treatment in patients with left ventricular assist device (LVAD) and the CARDIO133 randomized trial //Ibid. - P. 14.
16. Orkin S. H. Hematopoiesis and stem cells: plasticity versus developmental heterogeneity /S. H. Orkin, L. I. Zon //Nature Immun. - 2002. - V.3. -P.323 - 328.
17. Tyndal A. Haemopoetic stem cells transplantation in the treatment of severe autoimmune diseases 2000 /A. Tyndal, J. Passweg, A. Grathwohl //Ann. Rheum. Dis. - 2001. - V. 60. - P.702 - 707.
18. Wagers A.J. Plasticity of adult stem cells /A. J. Wagers, I. L. Weissman //Cell,2004. - V. 116. - P. 639 - 648.
Поступила 24.05.10
Zh. A. Akanov
PERSPECTIVES OF STEM CELL TECHNIQUES APPLICATION IN MEDICINE
The article is dedicated to the attainments of molecular and cell biology and perspectives of stem cell techniques use in medicine.
Ж. А. Аманов
ДЩГЕК КЛЕТКАЛЫ ТЕХНОЛОГИЯНЫ МЕДИЦИНАДА ЦОЛДАНУДЫЦ ПЕРСПЕКТИВАЛАРЫ
Макала молекулярлы жэне клеткалы биологияныч жетiстiктерiне, дщгек клеткалы технологияны медицинада колданудыч перспективаларына арналран.
Г. П. Аринова
ИНСТИЛЛЯЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ГЛАЗА
Карагандинский государственный медицинский университет
Повреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре детской глазной патологии составляют почти 10%. В детских глазных стационарах дети с контузиями органа зрения составляют около 70%, с ожогами-20% и с ранениями - примерно 10% от всех больных с повреждениями. До 70% ранений и ожогов и до 85% тупых травм наблюдаются у детей школьного возраста, а остальная доля приходится на дошкольников [1, 2].
Дети с повреждениями органа зрения представляют собой наиболее сложных стационарных больных, требующую особого внимания и отношения. Проблема детского глазного травматизма имеет и социально-экономическую сторону, ведь большинство травм глаз у детей происходит по причине безнадзорности. Во многих случаях травмы приводят к стойким необратимым изменениям органа зрения, накладывающим свой негативный отпечаток на всю последующую жизнь ребенка [3].
Одним из самых тяжелых осложнений проникающих ранений у детей, часто приводящих не только к потере функций глаза, но и к гибели его как органа, является развитие внутриглазной раневой инфекции. С целью профилактики развития инфекции применяют различные антимикробные препараты, в основном антибактериальные препараты широкого спектра действия, обладающие низко токсичностью к тканям роговицы и не ослабляющие процессов репарации. При медикаментозном методе лечения внутриглазной раневой инфекции антибиотики вводят локально в непосредственной близости от очага инфекции или прямо в очаг: инстилляционно (в виде глазных капель), парабульбарно, а также системно в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Парабульбарные инъекции при проникающих ранениях эффективны, но болезненны и у детей вызывают выраженную неадекватную реакцию. В настоящем сообщении представлен
случай инстилляционного лечения ребенка с проникающим ранением глаза.
Больной Р. 4 года (история болезни № 4616) поступил в отделение микрохирургии глаза сдиагнозом: ОД - проникающее корнеосклераль-ное ранение глазного яблока с выпадением сосудистой оболочки, частичный гемофтальм.
Со слов матери ребенок играл на улице и, придя домой, стал жаловаться на боль, светобоязнь правого глаза. После обращения к врачу по месту жительства в этот же день направлен в ОМЦ г. Караганды и был госпитализирован в отделение микрохирургии.
Обьективно: Yis OD/OS= 0,05/1,0
OD - глазная щель сомкнута, блефа-роспазм, слезотечение. На7ч роговицы - линейная рана 0,5 смдлиной с ущемленной радужкой. Глубина передней камеры мелкая, влага опалес-цирует. Зрачок каплевидной формы, подтянут к ране роговицы. Рефлекс с глазного дна тусклый. Детали глазногодна осмотру недоступны.
OS- спокоен.
Рентгенографически костной патологии и рентгенконтрастного инородного тела не выявлено.
Общий анализ крови, мочи - без патологии.
Мазок из коньюнктивальной полости -Staphylococcus saprophyticus.
Под наркозом произведена первичная хирургическая обработка проникающего корне-осклерального ранения правого глазного яблока с наложением швов и вправлением ущемленной радужки.
В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальное, противовоспалительное, регенерирующее, в последующем - рассасывающее лечение.
В связи с выраженной неадекватной реакцией ребенка на парабульбарные иньекции в послеоперационном периоде были применены инстилляции высококонцентрированного, малотоксичного с высокой степенью проникновения в очаг инфекции антибиотика - офтаквикса по следущей схеме: 1-2 суи по 2 капли каждые 2ч-до 8 раз, 3-5 сут - каждые 4ч-до4 раз.
В послеоперационном периоде уже на вторые сутки отмечалась положительнаядинами-ка: уменьшились слезотечение, светобоязнь, бле-
