CC BY
34
ными аппаратными и информационными технологиями исследования, применяемыми в медицине.
1. Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б., Ковалева Т.В., Парийская Е.Н., Петрова О.П. Междисциплинарность: решение проблем преподавания биоэтики и физиологии в СПбГУ // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина, 2014. № 3. С. 209.
2. Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б., Парийская Е.Н., Петрова О.П. Фундаментальное образование — лифт в профессию врача: Преподавание физиологии на Медицинском факультете СПбГУ // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. 2013. №1. С.200.
3. Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б., Парийская Е.Н., Петрова О.П. Учебная лаборатория как необходимая форма интерактивного обучения // Врач и информационные технологии. 2012. С 65.
Ключевые слова: трансляционная медицина, медицинское образование, физиология, проектно-ориентированное образование.
Keywords: Translational medicine, medical education, physiology, project- based learning.
УДК 340.6:378.661
Зарафьянц Г.Н., Чурилов Л.П., Круть М.И.,
Сашко С.Ю., Хохлов В.Д.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРЕПОДАВАНИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ В СПБГУ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ДОДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ9
Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра патологии, Санкт-Петербург, Россия, zaraf_home@,mail.ru
Введение. Стратегическая программа медицинского образования в вузах -кардинальное повышение качества здравоохранения через значительное усиле-
9 Zarafiants G. N., Churilov L. P., Krut M. I., Sashko S.Yu., Hokhlov V. D. Frontiers in current forensic medicine teaching to graduate students of Saint Petersburg state university.
ние теоретической и, главное, практической подготовки специалистов, достижение высокого уровня их компетентности [1-3]. Для высшей медицинской школы нашей страны традиционно характерен целостный подход к организму больного, к болезни, к самой медицине и обучению врачей [4, 5]. Процесс обучения ориентирован на передачу глубоких знаний по основным медицинским дисциплинам. Подготовка врачей с высоким профессиональным и моральным уровнем всегда являлась основной целью медицинских вузов. В новых образовательных стандартах появились понятия о компетенциях обучающегося, формируемых при освоении дисциплины, т.е. способности и готовности применять знания, умения, навыки и личностные качества для успешной деятельности в определенной области. Содержание учебных программ должно быть качественно усвоено обучающимися для достижения ими необходимого уровня профессиональной компетентности.
В последние годы перед вузами стоит новая универсальная задача: создание единого образовательного и научного пространства, обеспечивающего профессиональную мобильность обучающихся и врачей [1, 6]. Предусмотрено внедрение модульных технологий построения образовательных программ; переход на систему зачетных единиц и балльно-рейтинговую [7], введение в действие приложения к диплому о высшем образовании, совместимого с общеевропейским приложением к нему (Diploma Supplement). Для реализации этих задач вузы создают новые учебно-методические комплексы с использованием образовательных технологий для каждой конкретной медицинской дисциплины.
Судебная медицина, согласно федеральным государственным образовательным программам высшего образования, отнесена к базовой (обязательной) части подготовки специалиста. Значение судебной медицины в воспитании врача всегда оценивалось очень высоко. Так профессор Московского университета Е.О. Мухин (1766-1850) отмечал: «Судебный врач должен быть философ, медик, хирург, акушер и юрист, по крайней мере столько, сколько потребно для его целей; сверх того, требуется, чтобы душевные его качества соответствовали важности знания; образ жизни его должен быть беспорочен, справедливость непоколебима, присутствие духа и неустрашимость, твердость в суждениях, стремление к истине, беспристрастие, человеколюбие, сострадание без поблажки, строгость без жестокости - составлять должны прочие черты его характера».
Не у всех врачей и работников здравоохранения есть четкое понимание того, чем занимается судебная медицина, зачем она нужна всем будущим врачам,
а не только выбравшим эту специальность, обучающимся в университетах?
Дело в том, что в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством РФ важный государственный долг врача (не зависимо от его специальности) - это участие в некоторых следственных действиях в качестве специалиста (осмотр места происшествия, обследование потерпевших, участие в следственном эксперименте и др.), а также производстве судебно-медицинской экспертизы в качестве врача-эксперта.
Особое значение имеет судебно-медицинская подготовка будущих врачей различных медицинских специальностей в настоящее время, когда резко возросло количество обращений пациентов в суды и общества защиты прав потребителей с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи и нанесением морального вреда. Несмотря на то, что в нашей стране постоянно реформируют здравоохранение, внедряют в медицинскую практику достижения науки и техники; разработаны государственные стандарты оказания медицинской помощи; принят Федеральный закон N 323 ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; внедрены различные виды медицинского страхования, недовольство качеством оказания медицинской помощи сохраняется. Это может быть связано с одной стороны с большим потоком информации, когда некоторые пациенты и их родственники считают, что «знают» о болезни и ее лечении больше врача, а также «потребительским» отношением к врачу как к «обслуживающему персоналу». С другой стороны, может иметь место так называемый «техницизм» врачей с некоторым отчуждением их от пациента и возникновением деонтологиче-ских проблем. И, конечно, в практической деятельности врача могут быть как врачебные ошибки и несчастные случаи, так и упущения, связанные с халатным отношением к своим обязанностям. Если в процессе расследования будут выявлены недочеты и упущения в деятельности медицинских работников (не связанные с несовершенством медицинских знаний, методов диагностики и лечения), то они могут быть привлечены к ответственности, в том числе уголовной.
В правовых спорах по поводу качества, своевременности, объема оказанной медицинской помощи, ее соответствия стандартам в случаях профессиональных и профессионально-должностных правонарушений медицинских работников решающее значение имеет заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел. Это важнейшее доказательство по "врачебному делу". Будущие врачи должны хорошо знать, какие
вопросы решают эти комиссии и каково их значение в повышении качества медицинской помощи населению и предупреждению неблагоприятных исходов в медицинской практике. Любой врач (если он ведущий специалист, признанный авторитет в той или иной области медицины) может быть привлечен к участию в комиссионной судебно-медицинской или комплексной экспертизе, для решения вопросов, касающихся наличия или отсутствия показаний к медицинскому (например, оперативному) вмешательству, своевременности, правильности, адекватности, полноты диагностики, эффективности лечения и реабилитации пациента, состояния его здоровья.
Изменения уголовного законодательства, перестройка всех сторон жизни нашего общества приводят к тому, что значение судебно-медицинской экспертизы резко возрастает не только в уголовном процессе, но и в гражданском, административном. Как известно, на юридических факультетах университетов преподают основы судебной медицины, но, разумеется, не в таком объеме и с другими целями и задачами, чем в медицинских вузах.
Все выше перечисленные факты требуют усовершенствования преподавания судебной медицины в медицинских вузах, повышения судебно-медицинской подготовки врачей, качества подготовки судебно-медицинских экспертов. Принципом формирования профессионально-личностной компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы является непрерывность, этапность, преемственность и унификация образовательного процесса [8].
Цель исследования: в связи с переориентацией обучения на этапе до дипломного образования врача в соответствии с принципами компетентностного подхода (формирование компетенций), разработать меры усовершенствования преподавания судебной медицины.
Материал. Программы медицинского образования по специальности «лечебное дело» и «стоматология» (присваиваемая квалификация - специалист), разработанные в СПбГУ на основе богатейшего опыта отечественной медицинской школы и лучших традиций фундаментального университетского образования с учетом европейского стандарта. Не случайно, СПбГУ в 2015 г. вошел в рейтинг Топ - 100 самых престижных вузов мира по версии Times Higher Education World Reputation Rankings.
Результаты. В целях усовершенствования преподавания судебной медицины был разработан новый учебно-методический комплекс, компетентностно -
ориентированная рабочая программа, принятые на заседании учебно-методической комиссии СПбГУ и утвержденные на заседании ученого совета.
В СПбГУ преподают судебную медицину по специальности «лечебное дело» на 6 курсе (в 11 семестре), общая трудоемкость дисциплины составляет 3 зачетные единицы, что соответствует 108 часам (24 ч - лекции, 66 ч - практические занятия и 18 ч - самостоятельное изучение). В каждой группе обучающихся (в среднем по 6-7 студентов) практические занятия проходят циклами (11 дней, продолжительностью по 6 ч каждое). Вид итогового контроля - экзамен. По специальности «стоматология» изучают судебную медицину на выпускном 5 курсе (в 10 семестре), общая трудоемкость дисциплины составляет 2 зачетные единицы, что соответствует 72 часам (8 ч - лекции, 40 ч - практические занятия и 24 ч - самостоятельное изучение). Вид итогового контроля - зачет. По нашему глубокому убеждению, процесс обучения судебной медицины должен завершаться экзаменом, а не просто зачетом. Кроме того, мы считаем, что количество аудиторных часов должно соответствовать указанной общей трудоемкости дисциплины, а именно трем зачетным единицам по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия» (например, 12 лекций - 24 ч, 14 практических занятий - 84 ч, всего 108 ч) и двум зачетным единицам по специальности «стоматология» (6 лекций - 12 ч, 10 практических занятий - 60 ч, всего 72 ч). А такой важный компонент обучения как самостоятельная работа под руководством преподавателя с использованием методических материалов должна быть дополнительной к основным часам общей трудоемкости дисциплины и составлять еще 10-20 ч.
Основная цель преподавания судебной медицины в вузе - сформировать клиническую и экспертную оценку повреждений и экстремальных состояний (коллапс, шок, кома, эмболии и др.); знание правовой ответственности врачей за причинение вреда здоровью пациента и за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения; понимания их значения для клинической и теоретической медицины и организации здравоохранения; создание методологической основы для формирования клинического и экспертного мышления.
В связи с модульной технологией построения образовательной программы, нами выделено 12 субмодулей по основным разделам судебной медицины: 1) предмет судебной медицины, процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) в РФ; 2) участие врача-специалиста в первоначальных следственных действиях (осмотре места происшествия и трупа
на месте его обнаружения, в следственном эксперименте), содействие следователю в обнаружении, закреплении и изъятии вещественных доказательств (например, крови, мочи, рвотных масс при подозрении на отравление и др.), в получении образцов (крови, слюны, волос, спермы, подногтевого содержимого и др.) для сравнительного исследования; 3) смерть и трупные изменения, су-дебно- медицинская экспертиза (исследование) трупа при насильственной и ненасильственной смерти; исследование трупов плодов и новорожденных; 4) общие вопросы судебно-медицинской травматологии, СМЭ повреждений тупыми предметами (в частности, биомеханика инерционной, импрессионной, компрессионной черепно-мозговой травмы, морфологические признаки ушиба головного мозга и диффузного аксонального повреждения, виды повреждений при транспортной травме и падении с высоты и др.); 5) СМЭ повреждений острыми предметами (режущими, колющими, колюще-режущими, рубящими, пилящими); 6) СМЭ повреждений от огнестрельного (в том числе, травматического оружия самообороны ударного действия и газового ствольного оружия) и взрывного оружия; 7) расстройство здоровья и смерть от действия других физических факторов окружающей среды (высокой или низкой температур, электричества, лучистой энергии, изменений давления); 8) расстройство здоровья и смерть от асфиксии (от сдавления: странгуляционной, компрессионной; от закрытия: аспи-рационной, обтурационной, от утопления; от асфиксии в ограниченном замкнутом пространстве); 9) СМЭ повреждений от действия химических факторов (острых отравлений едкими, деструктивными, гемотропными, функциональными ядами, в том числе - этиловым спиртом и его суррогатами, наркотическими и лекарственными веществами; пищевых отравлений); 10) СМЭ/обследование потерпевших, обвиняемых и подозреваемых (для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; общего состояния здоровья; решения медицинских вопросов при половых преступлениях и спорных половых состояниях и др.); 11) основные медико-криминалистические, гистологические, су-дебно-химические, биологические, биохимические и молекулярно-генетические методы исследований объектов; установление повреждающего фактора и вида травмирующего воздействия; методы идентификации личности; 12) СМЭ по материалам следственных и судебных дел и при нарушениях в профессиональной деятельности медицинских работников.
По каждому из субмодулей разработаны оценочные средства в виде тестирования, методические рекомендации для правильного описания и анализа пато-морфологических изменений, созданы ситуационные задачи, имеются полные наборы макро- и микропрепаратов, подобраны материалы экспертных комиссий, заключений экспертов, различные медицинские документы.
Выпускник программы специалитета должен обладать профессиональными компетенциями. Например, проводить морфологический анализ секционного материала в случаях смерти больного; судебно-медицинское обследование потерпевших и других лиц; трактовать результаты современных лабораторно-инструментальных исследований объектов; выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов развития патологии по органам, системам и организму в целом; выявлять неотложные и угрожающие жизни состояния; анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность.
В учебном процессе мы придерживаемся главного правила педагогики, сформулированного великим хирургом и педагогом Н.И. Пироговым: «Учитель должен держать внимание студентов в постоянном напряжении и представлять науку так, чтобы она была воспринята не устами, а головой учеников». Для активизации познавательной деятельности, развития самостоятельности и творчества обучающихся, повышения качества и оптимизации преподавания судебной медицины были разработаны методы интерактивного обучения: компьютерные программы обучающего и контролирующего характера, ситуационные задачи и деловые игры, научно-практические дискуссии, разбор конкретных судебно-медицинских экспертиз, презентации на основе современных мультимедийных средств обучения.
Интерактивную форму обучения с взаимодействием обучаемого с преподавателем и другими обучаемыми (режим «консилиума») имеют большинство практических занятий. Например, по судебно- медицинскому исследованию (наружному и внутреннему) трупа. Под руководством преподавателя обучающийся осваивает технику вскрытия, правила исследования органов и тканей, анализирует их изменения (макроскопические) при различных причинах насильственной и ненасильственной смерти. Обучающиеся оформляют судебно-меди-
цинские документы: «Акт судебно-медицинского исследования трупа» и «Заключение эксперта» с самостоятельным формулированием судебно-медицинского диагноза и выводов. На занятиях по судебно-медицинской травматологии объектами изучения и анализа становятся макропрепараты с повреждениями (ссадинами, кровоподтеками, ранами, переломами костей черепа и конечностей и т.п.), по токсикологии (с признаками действия едких ядов на слизистые оболочки желудка, кишечника и др.), по судебно- гистологическим и биологическим методам - микропрепараты, по медико-криминалистическим исследованиям вещественные доказательства биологического и небиологического происхождения (орудия травмы, одежда, патроны). Обучающиеся протоколируют результаты изучения макро- и микропрепаратов, что создает возможность их полноценного обсуждения с выводами и использования при создании учебных стендов в порядке интерактивного проектно-ориентированного обучения.
Суммарное время интерактивного действия на каждом практическом занятии составляет, как правило, 40-50% от его продолжительности.
На практических занятиях по судебно-медицинской экспертизе/обследовании потерпевших и других лиц обучающиеся определяют степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. На занятиях по судебной токсикологии познают, как установить факт алкогольного/наркотического/токсического опьянения, определить степень алкогольного опьянения и количество принятого алкогольного напитка при обследовании/экспертизе, диагностировать истинные и косвенные пищевые отравления и др. На занятии по осмотру места происшествия и трупа, на месте его обнаружения, обучающиеся по представленным муляжам (утопление, огнестрельная травма, травма острым орудием и др.) составляют «Протокол...», отвечают на вопросы следователя.
Использование инновационных методов обучения дает возможность реализации коммуникативной, обучающей, познавательной и воспитывающей функции судебной медицины, формирования универсальных и профессиональных компетенций. Развивают способность и готовность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу; к действию в нестандартных ситуациях; несению ответственности за принятые решения; к реализации в профессиональной деятельности этических и деонтологических принципов; к предотвращению профессиональных ошибок; способности оценки морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека.
Для обеспечения самостоятельной активной и интерактивной работы обучающихся широко применяется разработанная тематика докладов, презентаций, рекомендованных преподавателем или выбранных самостоятельно и согласованных с преподавателем.
Практические занятия проводятся в диалоговом режиме, используется метод логико-графического структурирования, разработанный педагогами и психологами [9], обновляются учебно-методические пособия [10]. Наш опыт преподавания судебной медицины в классическом университете насчитывает уже более 15 лет [11].
Одной из задач интерактивного обучения является поощрение творчества и самостоятельной работы обучающегося с целью внеаудиторного изучения части типовой программы. В концепции модернизации российского образования обозначено, что новое качество образования — это «ориентация образования не только на освоение обучающимся определенной суммы знаний, но и на развитие его личности, его познавательных и созидательных способностей», получение опыта самостоятельной деятельности и личной ответственности, формирование современных ключевых компетенций. В связи с этим большое количество часов в Рабочей программе по судебной медицине отводится самостоятельной подготовке студентов. Ее необходимо методически правильно организовать, строго регулировать с обязательными конкретными формами контроля результата. Контроль этого вида подготовки обучающихся требует от преподавателя значительной затраты его времени, что должно быть учтено в общем объеме часов.
Для лучшего восприятия изучаемых тем на практических занятиях используются учебные кинофильмы, компьютерные учебно-контролирующие и моделирующие программы по основным разделам курса, в том числе многочисленные базы данных макро- и микроскопических изображений. При изложении всех изучаемых тем, применяется мультимедиа-проектор для проведения презентаций и демонстрации других материалов занятий.
Эффективным и естественным продолжением реализации активных методов обучения является подготовка и публикация студентами тезисов, статей по судебной медицине; участие в разработке морфологической проблематики студенческого научного общества; выступления обучаемых на университетских, межвузовских семинарах, конференциях с докладами и сообщениями; целевой поиск и анализ судебно-медицинской информации в сети Internet и в библиотечных фондах и т.д. Текущее взаимодействие обучающихся и преподавателей по
вопросам судебной медицины может осуществляться и во внеаудиторное время, в СНО, в рамках общения через социальные сети, на веб - странице кафедры.
Применение материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с правонарушениями медицинских работников различных специальностей (хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров и др.), позволяет на примерах конкретных ситуаций с изучением настоящих медицинских карт стационарного больного и других медицинских документов показать обучающимся значение правильного их оформления, полноты заполнения, причин ошибок, а иногда и преступной небрежности или халатности медицинских работников. Обучающиеся изучают все материалы комиссионной экспертизы и самостоятельно отвечают на вопросы.
Пример. Судебно-медицинской экспертной комиссии представлены документы: определение суда, гражданское дело № ..., медицинская карта стоматологического больного, медицинская карта № . стационарного больного. Из обстоятельств гражданского дела следует, что гр. В. 63 лет, обратился в суд с иском к автономной некоммерческой организации «стоматологическая поликлиника...» о взыскании компенсации имущественного и морального вреда в связи с оказанием некачественной медицинской помощи, а именно нарушением техники удаления 48 зуба (зуба мудрости), повлекшее перелом нижней челюсти; поздняя диагностика перелома, отсутствие в назначениях антибактериальной терапии, поздняя госпитализация в стационар. Последствия перелома: сращение костей с большим смещением, полное изменение прикуса, неправильное смыкание зубов, нарушение функции пережевывания пищи (прием только после измельчения в блендере), асимметрия лица. Представители ответчика - главный врач стоматологической поликлиники и адвокат С. исковые требования не признали, пояснив, что вины врача в переломе нижней челюсти нет. По их мнению, указанный перелом мог возникнуть в результате лечения в областной клинической больнице или, учитывая возраст больного, возникнуть от патологических процессов в кости (остеопороза) как осложнение при удалении зуба. Что гр. В. был проинформирован врачом о возможных осложнениях и дал свое письменное согласие на медицинское вмешательство - удаление зуба (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Они пояснили судье, что данное осложнение описывается в литературе по хирургической стоматологии и является общепризнанным среди стоматологов-хирургов. Запись в мед карте стоматологического больного от 26.10.201. г. «Хронический ? (неразборчиво: пульпит
или периодонтит?) 48. Удаление 48 под ... (неразборчиво). При удалении перелом нижней челюсти в (неразборчиво: в области угла?). Больной по желанию направлен в стационар». На листах дела 95 - 99 имеется протокол предварительного судебного заседания с ответами врача-хирурга. «Удалял зуб лично я, мне ассистировала медицинская сестра, которая выполняла мои указания. Я направлял долото, а она наносила по нему удар (молотком! - выделено экспертами). Фиксирует долото и регулирует силу удара врач, который держит пальцы во рту у пациента. Имеет ли (право) медсестра наносить удары по долоту? Обязанности медсестры - выполнять приказы врача: подать инструменты, помочь в проведении операции. Но отвечает за все врач. Методика удаления зубов: выпиливание, выталкивание элеватором, выдалбливание долотом. Кроме выдалбливания долотом другие техники не подходили, т.к. зуб был полуретинированный (лежал боком) и чтобы его вывернуть, необходимо было сначала расшатать. А кроме как долотом этого никак не сделать. При удалении 8-х зубов всегда есть вероятность перелома челюсти, это осложнение при удалении 8-х зубов. По поводу антибактериальной терапии я недавно был на курсах повышения квалификации в СПб, профессора медицины говорили, что применение антибиотиков в амбулаторных условиях без наблюдения врача - это преступление. И показаний к назначению антибиотикотерапии в данном случае не было.».
Приводим ответы на некоторые вопросы, поставленные перед судебно-медицинской экспертной комиссией.
Ответ на 1и 2 вопросы. Каков был стоматологический статус гр. В. на момент обращения в стоматологическую поликлинику? Правильно ли был установлен диагноз и назначено лечение? Объективно оценить стоматологический статус гр. В в целом на момент обращения не представляется возможным, т.к. установлены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи в стоматологической поликлинике: не указаны жалобы, данные объективного обследования, соматические заболевания; не выполнена рентгенограмма 48 зуба; не указано, возможно ли было консервативное лечение 48 зуба, т.к. на представленной копии зубной формулы отмечено, что в 48 зубе имеется кариес; показания к удалению 48 зуба - отсутствуют. Не отмечена анестезия, выполненная пациенту (вид и количество анестетика); ход операции удаления 48 зуба (сложно? С применением долота?), отмечено только, что «при удалении перелом нижней челюсти». Не указано: нарушен ли прикус; локализация перелома; открытый или закрытый;
со смещением или без смещения отломков; патологическая подвижность отломков. Не отмечено: наложена «шина/праща» или нет, с какой целью, запись врача неразборчива. Нет направления на госпитализацию в отделение челюстно-лице-вой хирургии. Исходя из имеющихся записей в амбулаторной карте, оценить показания к удалению 48 зуба не представляется возможным. Ответ на вопрос № 3. Были ли допущены нарушения техники удаления зуба, если да - то какие именно и привели ли они к возникновению перелома нижней челюсти? При оказании медицинской помощи гр-ну В. были допущены грубые нарушения техники удаления 48 зуба - применение метода «выдалбливания» с помощью долота и молотка. Эти нарушения привели к образованию перелома нижней челюсти в области лунки удаляемого зуба.
Ответ на вопрос № 4. Имелись ли у больного В. патологические процессы в кости нижней челюсти (в частности, остеопороз) на момент проведения ему операции по удалению зуба? Для установления наличия или отсутствия у гр-на В. остеопороза должны были быть проведены исследования состояния костной ткани нижней челюсти, в частности денситометрия, а также консультация врача - специалиста по лечению остеопороза. Кроме того могла быть проведена рентгенограмма в области 48 зуба или ортопантограмма. Такие исследования врачом М. до начала лечения пациента В. не проведены. По данным ортопантомограммы от 26.10.201. г., выполненной уже после удаления 48 зуба, а также на панорамной зонограмме зубных рядов, выполненной ему 25.02.201. г. патологических изменений костной ткани в зоне перелома не выявлено.
Ответ на вопрос № 5. Врач М. предпринял недостаточные меры для иммобилизации повреждения нижней челюсти больному В. перед направлением его на лечение в клиническую больницу. Так, неизвестно, накладывал ли он «шину/пращу». Кроме этого, было необходимо применить какой-либо вариант лигатурного связывания зубов, т.к. пациент В. в тот же день не был направлен на госпитализацию в отделение челюстно-лицевой хирургии для проведения лечебной иммобилизации. Кроме того, необходимо было назначение антибактериальной терапии, т.к. у гр-на В. образовался открытый (инфицированный) перелом нижней челюсти.
Ответ на вопрос № 6. В результате дефектов оказания медицинской помощи в стоматологической поликлинике гр-ну В. причинен ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (наличие перелома нижней челюсти) как повлекший длительное расстройство здоровья (продолжительностью свыше 3-х недель) в соответствии
с п. 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приказ Минздравсоцразвития России № 194н от 24.04.2008 г.).
Ответ на вопрос 7. У гр-на В. нарушены прикус, функция пережевывания пищи, а также имеется асимметрия лица, о чем свидетельствуют данные его обследования экспертами -членами СМЭ комиссии 25.02.201. г. и прилагаемые фотографии. Данные нарушения состоят в прямой причинно - следственной связи с дефектами лечения.
Ответ на вопрос 8. Последствия лечения в стоматологической поликлинике могут быть обратимыми в результате проведения оперативного лечения - остеотомии нижней челюсти пациента В., остеосинтеза вновь образованных отломков нижней челюсти в условиях стационарного лечения, восстановления прикуса и симметрии лица, проведения реабилитационных мероприятий (физиотерапевтическое лечение) для восстановления функции нижней челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставах.
На примере конкретных уголовных и гражданских дел обучающиеся оценивают действия или бездействия своих будущих коллег - врачей различных специальностей, что способствует выработке не только клинического мышления, но и формированию экспертного мышления (генеральной цели преподавания судебной медицины).
Обучающиеся в СПбГУ по специальности «лечебное дело» на 6 курсе выполняют дипломные работы, в том числе и по дисциплине «судебная медицина». Эта работа выполняется под руководством преподавателей - доцентов, профессоров и при рецензировании профессиональных судебно-медицинских экспертов, в соответствии с «Положением СПбГУ о студенческой выпускной дипломной работе». В которой должны быть отражены вопросы этиологии, патогенеза, патоморфологии, моделирования повреждений и патологических процессов применительно к актуальной прикладной клинико-диагностической проблеме. Защита дипломных работ происходит в конце 12 семестра обучения.
Выводы:
1. В целях усовершенствования преподавания судебной медицины
особое значение приобретает разработка и внедрение инновационных методов обучения (в том числе использование компьютерных обучающих программ; ис-
пользование ресурсов Интернета, электронных учебников и справочников; проведение деловых игр; общих дискуссий по ситуационным задачам; тематических круглых столов; лекций-дискуссий и лекций с разбором конкретных ситуаций из экспертной практики; комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам»; мультимедийных презентаций; контроль знаний методом тестирования с удаленным доступом и др.).
2. Переход к модульно-кредитной и компетентностно - ориентированной системе обучения служит развитию и закреплению системного подхода к изучению судебной медицины, формированию у будущих врачей экспертного мышления и способствует дальнейшей интеграции в общеевропейскую систему высшего образования.
3. В связи с тем, что в рамках гражданского и уголовного судопроизводства врач любой специальности может быть привлечен к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста или эксперта необходимо уделить особое внимание изучению и анализу комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
4. Завершаться обучение судебной медицины должно обязательным приемом экзаменов (итоговый контроль).
5. Общее количество аудиторных часов должно соответствовать общей трудоемкости дисциплины, т.е. трем зачетным единицам по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия» (108 ч) и двум зачетным единицам по специальности «стоматология» (72 ч).
6. Необходимо пересмотреть объем общей учебной нагрузки преподавателя в связи с увеличением учебно-методической работы по подготовке и внедрению инновационных методов обучения, в том числе и организации самостоятельной работы студентов.
Литература:
1. Байденко В.И. Болонский процесс: структурная реформа высшего образования Европы. - М., 2002.
2. Буромский И.В. Реформа отечественной высшей школы как отражение Болонского процесса // Судебно-медицинская экспертиза. - 2009. - Т. 52. - № 2. - С. 45-46.
3. Пиголкин Ю.И., Романенко Г.Х., Золотенкова Г.В. Болонский процесс и высшее медицинское образование в России// Судебно-медицинская экспертиза. - 2008. - Т. 51. - № 2. - С. 34-36.
4. Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Опыт междисциплинарной интеграции и применения инновационно - образовательных технологий. Медицина XXI век № 9 (10). 2008.- С. 28-37.
5. Чурилов Л.П. Глобализация, постмодерн и международное медицинское образование // Здоровье - основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения. 2013. - Т 8. С. 119-159.
6. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнев Б.М. Высшая медицинская школа и Болонский процесс. - М., 2006 - Вып.8.- с. 65-91.
7. Зарафьянц Г.Н., Круть М.И. Введение балльно-рейтинговой системы при преподавании студентам судебной медицины в СПбГУ //Здоровье - основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения. 2013. - Т 8.- С. 183185.
8. Буромский И.В. Современный подход к формированию компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы // Судебно-медицинская экспертиза. - 2009. - Т. 52. - № 3. - С. 39-44.
9. Тетюев А.М. Применение метода логико-графического структурирования в преподавании судебной медицины// Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: Материалы науч.-практ. конф., посв. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл. (27-29 марта 2-13 г., Москва) // Под ред. Проф. В.А. Клевно - М.-ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013, с. 82-87.
10. Круть М.И., Зарафьянц Г.Н., Сашко С.Ю. Судебно-медицинская экспертиза (обследование) потерпевших, обвиняемых и других лиц: учебно-методическое пособие. СПб.: Изд-во С-Петерб. ун-та, 2014. - 137 с.
11. Круть М.И., Зарафьянц Г.Н., Сашко С.Ю., Чурилов Л.П. Пятнадцать лет преподавания судебной медицины на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета//Труды Петербургск. научн. об-ва су-дебн. медиков. _ 2015. - т. 11. - с. 46 - 51.
Ключевые слова: программа обучения, учебный план, медицинский вуз, преподавание судебной медицины, интерактивное обучение, компетенции, экспертное мышление.
Key words: syllabus, curriculum, medical school, forensic medicine teaching, interactive studies, competence, expert reasoning,
