CC BY
142
А.В.БЕДЕНКОВ, НИИантимикробной химиотерапии, Смоленская государственная медицинская академия
Перспективы использования методологии ATC/DDD
ЛЯ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ В СТАЦИОНАРЕ
По мере того, как с конца 50-х годов XX века стал отмечаться быстрый рост фармацевтического рынка, лекарственные средства (ЛС) становились одним из важнейших компонентов повседневной жизни, росла информированность пациентов о собственном здоровье и терапевтических альтернативах, увеличивалась частота использования препаратов, улучшающих качество жизни, само понятие «рациональная терапия» стало приобретать более широкий смысл и требовало комплексного подхода к его изучению. Данное обстоятельство способствовало появлению новой научной дисциплины — фармакоэпидемиологии, возникшей на стыке клинической фармакологии и эпидемиологии, основной целью которой явилось «способствовать рациональному и оптимальному с точки зрения затраты/эффективность использованию наиболее эффективных и безопасных ЛС» [1,2]. Неотъемлемой частью фармакоэпидемиологии являются исследования потребления ЛС, которые характеризуют степень и характер их воздействия на население и влияющие на это факторы.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) исследование потребления лекарственных средств (drug utilization research) представляет собой «изучение маркетинга, дистрибьюции, назначения и использования ЛС в обществе — с особым вниманием к вытекающим медицинским, социальным и экономическим последствиям» [3].
РАЗВИТИЕ МЕТОДОЛОГИИ
Основополагающей работой, обратившей внимание научной общественности на необходимость исследования потребления ЛС и его сравнения на уровне разных стран и регионов, явилось исследование шведских и нидерландских ученых, которое выявило существенные различия в использовании ЛС в ряде Европейских государств [4]. Результатом данной публикации явилось заседание «Потребление лекарственных средств», организованное ВОЗ в 1969 г. в Осло, участники которого признали необходимость создания международной классификации, которая могла бы использоваться при оценке использования ЛС. Данное
решение побудило норвежских ученых к созданию в конце 1970-х годов Анатомо-терапевтической и химической (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) классификации, путем модификации и расширения Анатомической
яяиВВ
The author narrates the history of the ATC/DDD methodology introduction, demonstrates the main principles of the ATC-classification and explains what a determined day dose (DDD) means. The author tells in details about the application of the methodology in medical and preventive treatment centers.
The assessment of antibiotics’ consumption is taken as an example. Despite the difficulties of an in-patient methodology application, it is a comprehensive and widely used methodology for drug consumption assessment and the only one recommended by WHO. The author notes the prospects of its application in pediatry, which should eventually escalate the application of the methodology. A.B.BEDENKOV, Scientific and Research Institute for Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy. Perspectives of the ATC/DDD application for assessing the in-patient consumption of antibiotics.
классификации, которая была разработана и использовалась Европейской ассоциацией исследований фармацевтического рынка (European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA) для оценки фармацевтического рынка, а также разработке единицы измерения потребления ЛС — установленной суточной дозы (Defined Daily Dose (DDD) [5]. Данные классификация и единица измерения получили название ATC/DDD методологии, которая в 1981 г. была рекомендована ВОЗ для проведения международных исследований использования ЛС, а в
1996 г. признана международным стандартом [3].
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АТС-КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация АТС подразделяет ЛС на различные группы пяти уровней в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических или терапевтических свойств (табл. 1). Первый уровень насчитывает 14 основных групп ЛС (средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм; анти-инфекционные препараты для системного применения и др.). Каждая из основных групп подразделяется на терапевтические и фармакологические группы (второй и третий уровни). Четвертый уровень представлен терапевтическими/фармакологическими/хи-мическими подгруппами, а пятый — химической субстанцией [3,6]. В рамках данной системы каждое ЛС, содержащее одинаковые компоненты с одинаковой активностью и в определенной лекарственной форме, имеет только один уникальный АТС-код. Тра-
49
РШШ1ШМ март 2005
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАБЛИЦА 1 Анатомо-терапевтическая и химическая (АТС)
классификация бензилпенициллина[11] |
АТС-код АТС-уровень Описание
Основная анатомическая группа Антиинфекционные препараты для системного применения
J01 Терапевтическая группа Антибактериальные препараты для системного применения
J01C Фармакологическая группа Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
J01CE Фармакологическая подгруппа Бета-лактамазочувствительные пенициллины
J01CE01 Химическая субстанция Бензилпенициллин
диционно предпочтение отдается мо-нокомпонентным препаратам. В случае если ЛС выпускается в различных лекарственных формах с различной активностью и показаниями к применению, то оно имеет несколько АТС-кодов (табл. 2).
УСТАНОВЛЕННАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА (DDD)
Установленная суточная доза (DDD) представляет собой среднюю поддерживающую дозу ЛС, применяемого по
его основному показанию у взрослых пациентов. Необходимо отметить, что
DDD является «технической» (формаль-
ной) единицей измерения, которая рассчитывается на пациента массой тела 70 кг, и не всегда соответствует рекомендуемой или назначаемой суточной дозе препарата (prescribed daily dose — PDD). Она рассчитывается на основании анализа данных достоверных источников информации о реально использующихся дозах ЛС в различных странах. DDD присваивается только тем ЛС, которые имеют ATC-код.
Следует подчеркнуть, что существует ряд различий в присвоении DDD комбинированным и монокомпонентным ЛС, однако, учитывая, что данный вопрос, как и принципы ATC/DDD методологии, неоднократно описаны в доступных отечественных и зарубежных публикациях, они не являются предметом обсуждения в данной статье во избежание повторений [7,3,2,6,8].
Как и все единицы измерения, DDD, несмотря на несомненное преимущество перед другими системами, имеет ряд недостатков. Прежде всего, как отмечалось выше, она не является реально назначаемой дозой ЛС, что может влиять на картину потребления, при использовании в стационаре суточных доз, которые выше или ниже DDD. Также, учитывая отсутствие DDD ЛС для использования у детей, потребление препаратов в данной популяции при помощи данной методологии практически невозможно. Кроме того, для многих комбинированных и местных форм ЛС DDD не определена, что ведет к недоучету их потребления.
ATC-классификация и коды, а также DDD-коды разрабатываются и поддерживаются Сотрудничающим центром ВОЗ по методологии лекарственной статистики (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) (Осло, Норвегия). Центр ежегодно переиздает и распространяет на платной основе «ATC-индекс с DDD», который содержит коды для новых ЛС, а также пересмотренные коды на уже содержавшиеся препараты [11,6]. Кроме того, центр имеет сайт (http://www.whocc.no/atcddd/), который содержит доступную, на бесплатной основе, исчерпывающую информацию по ATC/DDD методологии, а также ATC-классификацию с DDD кодами [11].
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОЛОГИИ
В настоящее время ATC/DDD методология позиционируется ВОЗ как инструмент для проведения и представления результатов исследований, направленных на:
+ оценку использования ЛС, которая может проводиться как на различных уровнях (отдельное ЛПУ, географический регион, страна в целом), так и для различных пользователей (фармацевтические компании, регуляторные органы, практические врачи);
4 улучшение качества использования ЛС. На основании оценки потребления ЛС на уровне национальной системы здравоохранения, академических центров, стационаров, при сравнении с существующими рекомендациями терапии, а также данными по заболеваемости можно судить о чрезмерном, недостаточном или неправильном использовании ЛС в исследуемой популяции. В зависимости от ситуации данная информация может использоваться для разработки образовательных мероприятий, организационных мер, а также дальнейших исследований;
« оценку безопасности использования ЛС. Исследования потребления ЛС, при сопутствующей регистрации нежелательных лекарственных реакций (НЛР) ими вызываемых, могут ис-
пользоваться для оценки частоты возникновения НЛР [6,3].
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ НА УРОВНЕ ЛПУ
При анализе потребления ЛС пациентами в условиях ЛПУ, данные об использовании принято выражать в виде DDD на 100 койко-дней (DDD/100 койко-дней). Данная единица позволяет оценить лечебную деятельность стационара, представляя данные о доле пациентов, получающих тот или иной вид лекарственной терапии ежедневно. Например, потребление антибактериальных препаратов в объеме 10 DDD/100 койко-дней говорит о том, что ежедневно 10% пациентов стационара получают одну установленную суточную дозу (DDD) данной группы ЛС. Расчет производится по формуле:
DDD/100 койко-дней = DDDs • 100 / количество койко-дней,
где DDDs — количество DDD, которое было принято пациентами стационара
ТАБЛИЦА 2 АТС-коды преднизолона [11]
АТС-код Описание
А07ЕА01 Противовоспалительные средства, применяемые при заболеваниях кишечника
C05AA04 Антигеморроидальные лекарственные средства для местного применения
D07AA03 Кортикостероидные средства для использования в дерматологии
H02AB06 Кортикостероидные средства для системного использования
R01AD02 Противоотечные и другие средства для местного использования при заболеваниях полости носа
S01BA04 Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии
РИСУНОК 1
Влияние потребления амикацина на резистентность P.aeruginosa
DDD/100к-д
Потребление амикацина _ “Резистентность P.aeruginosa
%
ПОПРАВКИ К ПОСТАНОВЛЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА
Минздравсоцразвития РФ подготовило и согласовало с Министерством финансов РФ поправки к постановлению Правительства, изменяющие механизм финансирования расходов, связанных с льготным лекарственным обеспечением. Ранее предполагалось включить льготное лекарственное обеспечение в программу страховых медицинских организаций. Однако в связи с тем, что страховые компании не выполнили ряд предложенных им условий, финансирование лечебных учреждений, осуществляющих отпуск лекарств, предлагается осуществлять напрямую через территориальные отделения Фонда обязательного медицинского страхования. В связи с этим средства на оплату услуг дистрибьюторов и страховых компаний по ведению персонифицированного учета в размере до 1— 1,3% предложено направлять территориальным фондам ОМС на оснащение лечебных учреждений средствами вычислительной техники, поскольку в настоящее время только 56% из 16 тыс. ЛПУ имеют необходимую компьютерную технику.
По материалам «АК&М»
SANOFI-AVENTIS ОКАЗЫВАЮТ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ЦУНАМИ
Сотрудники корпорации Sanofi-Aventis присоединились к восстановительным проектам в странах, пострадавших от цунами, собрав и передав 870 тыс. евро фондам
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
51
за исследуемый период времени. Определяется, в свою очередь, по формуле:
ОББв = количество препарата / БОБ.
Количество койко-дней — показатель, определяющий активность стационара, в свою очередь, рассчитывающийся по формуле:
Количество койко-дней (за исследуемый период времени) = количество коек • индекс занятости • количество дней (в исследуемом периоде времени).
Источником информации о количестве ЛС, которое было использовано пациентами стационара за исследуемый период, для большинства ЛПУ, учитывая традиционное недостаточное техническое оснащение аптек и, соответственно, отсутствие единой компьютеризированной системы учета движения препаратов в стационаре, являются требования на ЛС, подаваемые отделениями в аптеку стационара.
Оценку количества препарата, а также его потребление в DDD/100 койко-дней можно рассмотреть на примере анализа
использования гентамицина в Областной клинической больнице (ОКБ) в 2000 г. Согласно данным, полученным в результате обработки накладных, общее количество использованного гентамици-на для ОКБ в 2000 г. составило 3668,4 г. DDD препарата является справочной величиной, которую можно найти в АТС-индексе (http://www. whocc.no/ atcddd/) [11]. Для гентамицина она составляет 0,24 г.
Зная общее количество препарата, использованное за исследуемый период, а также его DDD, можно определить общее количество DDD (DDDs), которое приняли пациенты ЛПУ:
DDDs = 3668,4 / 0,24 = 15285.
Определив DDDs, а также рассчитав количество койко-дней (для ОКБ в 2000 г. — 384959), можно оценить потребление гентамицина.
DDD/100 койко-дней = 15285 • 100 / 384959 = 3,97.
Таким образом, в 2000 г. в ОКБ ежедневно порядка 4% пациентов получали одну DDD гентамицина.
РШШ1ШМ март 2005
Следует отметить, что при наличии автоматизированной системы учета движения ЛС в стационаре, оценка их потребления значительно упрощается за счет того, что исключается один из самых трудоемких процессов — обработка бумажных накладных (требований) на препараты. Кроме того, возрастает точность оценки, т.к именно на данном этапе совершается наибольшее количество ошибок в расчетах (при переносе с бумажного на электронный носитель и т.д.).
Также следует отметить, что сотрудниками Национального центра по антимикробным препаратам и инфекционному контролю (National Center for Antimicrobials and Infection Control) Дании, специально для оценки потребления антибактериальных препаратов на уровне стационара, было разработано приложение программы Microsoft Excel — ABC (AntiBiotic Consumption) калькулятор, которое к настоящему моменту получило широкое распространение не только в Дании и Европе, но и США. Программа проста и удобна в использовании, т.к. уже содержит ATC- и DDD-коды ЛС и автоматически рассчитывает потреб-
РИСУНОК 2
Общее потребление антибактериальных препаратов для системного использования в стационарах Дании, 1997-2001 [10]
ление. Пользователю необходимо только ввести данные по расходу препаратов, а также активности стационара за исследуемый период — и он получает готовый к печати отчет по потреблению. Программа распространяется на бесплатной основе и обновляется ежегодно (вслед за обновлением АТС-классификации) [9]. Следует отметить, что с марта-апреля 2005 г. адаптированный на русский язык АВС-калькулятор будет доступен для пользователей на сайте НИИантими-кробной химиотерапии «Антибиотики и антимикробная химиотерапия» фир://^ге antibiotic.ru).
ОЦЕНКА ПОТРЕБЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА УРОВНЕ ЛПУ
Антибиотики являются уникальной группой ЛС, которые действуют не на макроорганизм, как другие группы препаратов, а на микроорганизм (возбудителя инфекции). Кроме того, для них характерно снижение эффективности с течением времени в связи с развитием резистентности возбудителей. Одним из основных факторов ее развития является частое и необоснованное использование антибактериальных препаратов. Учитывая данное обстоятельство, система мониторинга потребления антибактериальных препаратов, а также резистентности возбудителей в стационаре может стать эффективным инструментом разработки и поддержания формулярного списка антибактериальных препаратов ЛПУ, а также одним из основных компонентов политики применения антибиотиков в стационаре.
Следует отметить, что данная система может работать как на уровне одного ЛПУ, так и на уровне всех ЛПУ региона или страны в целом.
В качестве примера функционирования на уровне ЛПУ можно представить систему мониторинга потребления антибиотиков и антибиотикорезистент-ности, которая была создана на базе Смоленской областной клинической больницы (СОКБ). Она была разработана в конце 1990-х годов и на данный момент зарекомендовала себя эффективным инструментом по улучшению
рутинного использования антибактериальных препаратов. Так, в 2000 г. в СОКБ был отмечен рост резистентности P.aeruginosa к амикацину более чем в 8 раз по сравнению с 1999 г. (1999 г. — 2% (п=131), 2000 г. — 17% (п=72)). Последующая оценка потребления амика-цина в стационаре за исследуемый период времени выявила увеличение использования данного препарата в 1999 г. по сравнению с 1998 г. в четыре раза (1998 г. — 0,038 DDD/100 койко-дней, 1999 г. — 0,15 DDD/100 койко-дней). Учитывая это обстоятельство, администрация стационара сделала вывод, что повышение резистентности было связано с предшествующим ростом потребления. В соответствии с данным фактом были разработаны образовательные и административные мероприятия, направленные на снижение использования данного препарата в отделениях стационара, что, в свою очередь, привело в 2001 г. к снижению числа резистентных к амикацину штаммов P.aeruginosa (рис. 1). Таким образом, система мониторирования, существующая в стационаре, помогла не только выявить проблему, но также установить причину и разработать мероприятия по ее разрешению.
В качестве примера мониторинга потребления антибактериальных препаратов на уровне страны можно привести исследование Национального центра по антимикробным препаратам и инфекционному контролю Дании [10]. Проект включает все стационары Дании и содержит данные по потреблению всех антибактериальных препаратов для системного использования с
1997 г., что позволяет оценивать изменения потребления как всей группы в целом, так и отдельных классов и препаратов, как на уровне одного стационара, так на уровне всей страны в целом (рис. 2). Наличие подобных данных на уровне страны позволяет выявлять нерациональное использование антибиотиков на всех уровнях и разрабатывать эффективные образовательные и административные мероприятия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Практическое использование ATC/DDD методологии на уровне стационара связано с целым рядом проблем, которые включают недооценку использования препаратов у детей, недооценку потребления ЛС, которые не имеют АТС-кода, невозможность оценки компла-ентности пациентов. Однако на данный момент это наиболее полноценная и широко используемая система оценки потребления ЛС и единственная, которая рекомендована ВОЗ. Причем ее дальнейшее развитие и пополнение новыми, ранее не входившими в нее препаратами, зависит от активности пользователей, которые могут подавать заявки на получение АТС-кодов и DDD ЛС. Также следует отметить, что в настоящее время широко обсуждаются перспективы использования данной методологии в педиатрии, что в итоге может еще больше расширить ее использование.
