CC BY
50
4° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
УДК 613.888
о.в.чечулина, о.в. Данилова
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Персонифицированный подход к выбору метода контрацепции
Чечулина Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-905-319-33-91, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9272-9285
Данилова Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-917-239-09-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6742-0187
цель исследования. Представить персонифицированный подход к выбору метода контрацепции с применением современных информационных технологий.
Материал и методы. Проведен анализ литературных данных, посвященных оптимальному выбору метода контрацепции.
Результаты. Для многих женщин вполне безобидные с точки зрения врача побочные эффекты становятся поводом для отказа от благ гормональной контрацепции. Однако данная проблема решаема путем консультирования, корректировки метода при необходимости и в целом выбора средств, наиболее удачных с точки зрения комфорта. Клиницисту важно донести до своей пациентки, что волнующие ее нежелательные реакции не опасны, многие из них имеют лишь временный характер, а другие можно преодолеть, сменив препарат. Это правильный шаг на пути повышения комплаентности к гормональной контрацепции. Ключевые слова: контрацепция, качество жизни женщины.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-40-42
(Для цитирования: Чечулина О.В., Данилова О.В. Персонифицированный подход к выбору метода контрацепции. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 40-42)
o.v. chechulina, o.v. danilova
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Personalized approach to the choice method of contraception
Chechulina O.V. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. + 7-905-319-33-91, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9272-9285
Danilova O.V. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-239-09-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6742-0187
To present a personalized approach to choosing a contraceptive method using modern information technologies. Material and methods. Literature data on the optimal choice of contraception methods were analyzed. Results. For many women, the side effects that are completely harmless from a doctor's viewpoint become grounds to reject the benefits of hormonal contraception. This problem can be solved by consulting, adjusting the method if necessary and, in general, choosing the means that are most successful in terms of comfort. It is important for a clinician to convey to the patient that the possible adverse reactions are not dangerous; many of them are only temporary, while others can be overcome by changing the drug. This is the right step towards increasing compliance with hormonal contraception. Key words: contraception, quality of life of a woman.
(For citation: Chechulina O.V., Danilova O.V. Personalized approach to the choice of contraceptive method. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 40-42)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Vol. 16, no. 9. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 41
Повседневная деятельность современного акушера-гинеколога в целом немыслима без структурированных знаний о гормональной контрацепции. Настораживает тот факт, что отечественные врачи до сих пор не стали основным источником важной информации о современной контрацепции. Сани-тарно-просветительные материалы, посвященные вопросам репродуктивного поведения и профилактики абортов, практически не встречаются в женских консультациях [1, 2]. В сложившейся ситуации первоочередная задача акушеров-гинекологов состоит в том, чтобы перехватить лидерство в вопросах контрацептивного просвещения женщин в электронных и печатных СМИ и «сарафанного радио», активно убеждать потенциальных потребительниц в целесообразности применения контрацепции вообще и в ее полезности, что возможно только в процессе грамотного и обстоятельного консультирования [3].
Между тем, даже понимая необходимость назначения гормональных контрацептивов и чувствуя ответственность за пациенток, гинекологи не всегда имеют возможность подобрать оптимальный для данной женщины комбинированный оральный контрацептив (КОК) - не успевают за время, отведенное для амбулаторного приема, либо не вполне твердо ориентируются во всех тонкостях эндокринной гинекологии. Результат - лишь 14% женщин репродуктивного возраста пользуются лечебным и профилактическим потенциалом КОК, еще 20% применяют внутриматочную контрацепцию, а остальные составляют группу риска по абортам [4, 5].
Даже просвещенные в вопросах контрацепции женщины (опять же в силу недостаточной информированности) все равно совершают ошибки: 29-58% российских женщин, убежденных в целесообразности использования контрацептивных средств, меняют их каждые 3 месяца; 7-20% пациенток самостоятельно прекращают их использовать, считая предохранение от нежеланной беременности ненужным в данный момент; 9-34% пользовательниц отказываются от них по причине неудовлетворенности методом [1]. Во многих случаях женщины склонны самостоятельно менять контрацептивы, не видя разницы между ними, не получив желаемого эффекта или опасаясь побочных действий [6].
ВОЗ рассматривает консультирование по вопросам контрацепции как важнейший элемент всех этапов работы с пациентками, начиная с первого приема. Сохранение репродуктивного потенциала нации, реальное изменение показателей материнской и младенческой заболеваемости и смертности, а также снижение числа искусственных абортов может быть достигнуто при охвате современной контрацепцией не менее 40-45% женщин фертильного возраста [7]. Правильно подобранные методы контрацепции позволяют решить все эти задачи одновременно.
Влияние КОК на фертильность - это предупреждение нежеланной беременности и исключение травмирования эндометрия при аборте. На практике это означает сохранность эндометрия и его ре-цептивности за счет предотвращения хронического эндометрита, неминуемого, по меньшей мере, у 25% женщин, перенесших искусственное прерывание беременности.
Временная блокировка гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой оси препятствует колебаниям гормонального фона и, следовательно, разнообразным
дисгормональным нарушениям репродуктивной системы, частота которых за последние годы только растет. К тому же стабилизация гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой оси, например, сразу после аборта, оказывает мощное антистрессовое воздействие [8].
Другие исследователи, напротив, указывают на положительную роль КОК в сохранении овариаль-ного резерва, особенно у женщин с доброкачественными ретенционными образованиями яичников. Свое заключение они основывают на том, что пациентки с функциональными кистами яичников чаще остальных переносят хирургические вмешательства (к примеру, резекцию яичников, овариэк-томию при перекруте или разрыве ретенционных яичниковых образований). При этом эстроген-ге-стагенные препараты эффективно предупреждают развитие функциональных кист, подавляя гормональные пики в гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вой системе [9].
Тем не менее наиболее распространенное мнение заключается в отсутствии супрессивного влияния комбинированных гормональных контрацептивов на функциональное состояние яичников. Даже при многолетнем использовании эстроген-гестагенных средств не замечено стойкого, статистически значимого снижения уровня антимюллерова гормона и количества антральных фолликулов диаметром менее 6 мм. Установлено, что КОК не уменьшают число потенциально вырабатываемых яйцеклеток в дальнейшем и не ухудшают их качества, а лишь приостанавливают циклическую работу яичников на время приема препарата, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, и снижают интенсивность потери ооцитов в гормонозависимый период фолликулогенеза [10, 11].
Частота бесплодия у женщин, принимавших КОК, в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты в анамнезе, без использования контрацепции. Что касается «эффекта отмены» (rebound effect), представляющего собой быстрое наступление беременности либо овуляцию более одной яйцеклетки в первый же менструальный цикл после прекращения приема эстроген-гестагенных средств, существует предположение о его связи с гормононезависимым накоплением вторичных фолликулов во время использования препарата. После его отмены возникают условия для одновременного созревания нескольких фолликулов без дополнительной экзогенной стимуляции, вследствие чего в некоторой мере возрастает вероятность многоплодной беременности [12].
Все контрацептивы снижают риск возникновения внематочной беременности, предотвращая овуляцию и/или зачатие. Вероятность наступления внематочной беременности самая низкая - 0,005 на 1 000 женщин/лет. Эти показатели сравнимы с таковыми при вазэктомии и ниже, чем у женщин, применяющих в качестве контрацептивных методов презервативы, диафрагму, медьсодержащие ВМС и перевязку маточных труб.
КОК оказывают протективный эффект в отношении доброкачественных образований молочных желез, в том числе протоковой гиперплазии, фиброаденомы, фиброзно-кистозной мастопатии. Существуют сведения о том, что у женщин, в молочной железе которых уже сформировались злокачественно перерожденные клетки, использование экзогенных эстрогенов в сочетании с некоторыми видами прогестагенов способно усилить пролифе-
TOPiOAL ISSUES OF CONTEMPORARY CLINICAL MEDiCiNE
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
рацию опухоли. Однако гестагены III поколения (дезогестрел и гестоден) снижают пролифератив-ную активность опухолевых клеток молочной железы, не влияют на эстрогеновые рецепторы и не увеличивают риск рака молочной железы [13].
Безусловно, коллекция контрацептивов, учитывающих индивидуальные потребности женщины и защищающих ее от незапланированных перемен в течение всего периода сексуальной активности, весьма удобна для пациенток. Для врача, в свою очередь, важны объективные критерии подбора, облегчающие назначение препарата, наиболее подходящего конкретной женщине.
Управлять своей жизнью, быть всегда активной и реализовать все планы, но при этом оставаться истинной женщиной поможет комбинированный контрацептивный препарат, содержащий Дроспиренон и Этинилэстрадиол 30 мкг в своем составе. В «базовой комплектации», как и любой другой контрацептив, женщина получает: подавление овуляции и снижение риска доброкачественных дисплазий молочных желез, эктопической беременности, ре-тенционных кист яичников, анемии и ВЗОМТ [14].
Страх увеличения веса - наиболее частая причина отказа от применения КОК, и каждая вторая женщина отказывается от использования КОК из-за страха поправиться. За счет наличия в своем составе Дроспиренона комбинированный контрацептивный препарат способствует стабильности и уменьшению массы тела благодаря модификации пищевого поведения - избавлению от повышенного аппетита в лютеиновую фазу цикла; обладает анти-адипогенным эффектом (уменьшение дифференци-ровки «молодых» жировых клеток в «зрелые», «мешая формировке излишних округлостей», не влияя на физиологическое расщепление жиров в организме. Обеспечивает выведение избыточной жидкости из организма и повышает чувствительность тканей к инсулину. Метаанализ исследований по воздействию КОК на массу тела доказал отсутствие клинически значимых изменений массы тела у тех, кто принимал дроспиренон содержащие КОК: у части женщин даже произошло снижение массы тела на 2 кг и более [15, 16].
Появление кровянистых выделений, не приуроченных к безгормональному интервалу в схеме применения КОК, относят к побочным эффектам и расцениваются как недостаточно выраженный «контроль цикла».
Применение КОК, содержащего 30 мкг Этинилэ-страдиола, - дозы, которая в циклическом режиме обеспечивает необходимое снижение уровня ФСГ, повышение концентрации рецепторов прогестерона, а также пролиферацию эндометрия одновременно с его стабилизацией для надежного контроля менструального цикла, по сравнению с КОК, содержащих 15-20 мкг.
Женщины в активном репродуктивном возрасте уделяют особое внимание своему внешнему виду, коже и волосам, 20% женщин в этом возрасте отмечают возникновение угревых и воспалительных высыпаний в области щек, вокруг рта и нижней части подбородка (так называемой U-зоны). Локализация процесса на открытых участках кожи доставляет женщинам глубокие психологические страдания, снижая самооценку, негативно влияя на качество жизни, профессиональную деятельность, личную жизнь. Проведенные исследования показывают позитивное влияние комбинации Дроспиренона и Эти-
нилэстрадиола 30 мкг в составе КОК на внешний вид женщины. Через 6 и 9 циклов применения препарата происходит существенное снижение числа высыпаний и выработки кожного сала за счет повышения гидратации и поддержке структуры кожи, замедления преждевременных возрастных изменений кожи: стимулирует фиброкласты к обновлению волокон коллагена и эластина, поддерживает синтез гиалуроновой кислоты. Устранение андрогенза-висимых симптомов и надежный контрацептивный эффект повышают уверенность женщины в себе и благотворно влияют на ее сексуальную жизнь [18, 19].
Комбинация этинилэстрадиола и дроспиренона в составе КОК улучшает самооценку женщины не только от улучшения внешнего вида, но из-за позитивного влияния на собственно психологическое состояние. Женщины отмечают уменьшение перепадов настроения, улучшение настроения и снижение тревожности, ощущение собственной привлекательности увеличивается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаева Ю.Б. Медико-социальные аспекты контрацепции девочек-подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2008. — 27 с.
2. Хамошина М.Б. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор девушек-подростков Приморского края // Акушерство и гинекология. — 2005. — №2. — С. 46-49.
3. Medical eligibility criteria for contraceptive use // Sth ed. Geneva: WHO. — 2015. — 267 p.
4. Алесина И.Л. Современные тенденции гормональной контрацепции // Фарматека. — 2011. — №13. — С. 18-23.
5. Российский статистический ежегодник. — М.: Росстат, 2015. URL: http://www.gKs.ru/ bgd/regl/b15_13/Main.htm.
6. Коновалов В.А., Кузнецова И.В. Комбинированная оральная контрацепция как метод сохранения репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. — 2014. — №12. — С. 42-47.
7. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. М., 2012.21с.
8. Симоновская Х.Ю., Маклецова С.А. Переосмысление показаний к назначению эстроген-гестагенных препаратов // StatusPraesens. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. — №6 (23). — С. 49-58.
9. Klipping C, Duijkers I, Trummer D, et al. Suppression of ovarian activity with drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen // Contraception. — 2008. — Vol. 78. — P. 16-25.
10. European Society of Human Reproduction and Embryology. Future reproductive lifespan may be lessened in oral contraceptive users:Lower measures of ovarian reserve // ScienceDaily. — 2014.
11. Deb S. Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Mullerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 39. — P. 574-580.
12. Barnhart K.T., Schreiber C.A. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives // Fertil аnd Steril. — 2009. — Vol. 91. — №3. — P. 659-663.
13. Havrilesky L.J., Gierisch J.M., Moorman P.G. et al. Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer // Evid. Rep. Technol. Assess (Full Rep). — 2013. — Vol. 212 (1). — P. 514.
14. Хамошина М.Б. Депозитарий репродуктивного здоровья: молодые женщины. Пути формирования рациональных предпосылок к регуляции фертильности: методическое руководство / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала Status Praesens, 2013.
15. Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала Status Praesens, 2011. — 20 с.
16. The Effect of 2 Combined Oral Contraceptives Containing Either Drospirenone or Cyproterone Acetate on Acne and Seborrhea / Willem A. van Vloten et al. — 2002.
17. Управление менструальным циклом как залог комплаентно-сти. Информационный бюллетень / Н.В. Аганезова, С.С. Аганезов. — М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. — 24 с.
18. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы: монография, 2-е изд. — 2014.
19. Зильберберг Н.В., Бриль Ю.А. Старение кожи лица: вопросы и ответы // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2015. — №2 (25). — С. 112-118.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
