CC BY
42
Ю.А. Гольцев, В.Н. Кулыга
Персонифицированная медицина в повышении доступности и качества медицинского обеспечения работников с особо опасными и вредными условиями труда
ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 119» ФМБА России, г. Москва
Yu.A. Goltsev, V.N. Kulyga
Personalized medicine in available and good quality health care provided to employees working in extremely hazardous and harmful conditions
Federal State Budgetary Healthcare Institution Central Medical and Sanitary Unit № 119 of FMBA
Ключевые слова: персонифицированная медицина; доступность, качество медицинского обеспечения; работник; предприятие; особо опасные и вредные условия труда; еквк-ыр; партисипатив-ность; медико-психологическое обеспечение.
Keywords:personalized medicine; availability, quality of medical care; employee, enterprise; extremely hazardous and harmful work conditions; chek-up; participativity; medical and psychological care.
В работе рассмотрены, реализованы и по результатам дополнены основные принципы персонифицированной медицины в практике организации медицинского обеспечения работников на предприятии с особо опасными и вредными условиями труда. Персонифицированный подход применили для повышения качества, доступности и эффективности медицинского обеспечения. Проанализировали медицинские и социальные особенности сохранения здоровья 530 работников. Основное внимание обратили на научных сотрудников и инженерных специалистов. Разработали программу, суть которой заключалась в существенном улучшении качества и доступности медицинской помощи по сравнению с критериями системы ОМС. Привлекли высококвалифицированных узких специалистов.
В результате применения принципов персонифицированной медицины существенно (на 38%) сократились заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работников предприятия, а также летальность от «естественных» причин; не было ни одного несчастного случая на производстве в связи с «человеческим фактором». Персонифицированная медицина — высокоэффективная парадигма медицинского обеспечения. Уровень качества и доступности медицинской помощи при применении персонифицированной медицины многократно превышает критерии, установленные в системе ОМС. Необходимые ресурсы могут быть обеспечены только при дополнительной поддержке соответствующей программы.
Thepaper presents conducted review, implementation and adjustments for basic principles of personalized medicine in medical care provision to the employees working in extremely hazardous and harmful work conditions.
That personalized approach was used to improve the quality, availability and efficiency of health care. We have analyzed medical and social aspects of the health protection in 530 employees. Scientists and engineering professionals were the focus of our assessment attention. There was developed a program, that in it's essence be significantly better in quality and availability, than the MHI (Mandatory Health Insurance). Highly qualified experts were invited to the program development. The application of the personalized medicine significantly (38%) decreased lost time morbidity among employees of the enterprise, along with the mortality from natural cause; there was not a single lethality accident in the workplace in connection with the «human factor».
Personalized medicine — highly effective paradigm for medical support. The quality and availability of medical care in the introduced personalized medicine greatly exceeds the criteria set out in the MHI. The necessary resources can only be achieved with additional support of the program.
В последние годы в отечественном здравоохранении интенсивно развивается новая парадигма обеспечения работников в особо опасных и вредных условиях труда — персонифицированная медицина [1], которая наиболее полно отражает известный тезис В.Я. Мудрова «лечить больного, а не болезнь». Важной объективной основой для ее выделения в самостоятельное направление стали результаты генетических и эпигенетических исследований, подтверждающие роль полиморфизмов генов в развитии аболева-ний и личностных особенностей, а также в поведении и реакциях организма на внешние воздействия.
Персонифицированная медицина связана также с выбором тактики лечения работника в зависимости от условий труда и сопутствующей патологии. Врач определяет необходимость выбора одних лекарственных препаратов и отказа от других [14]. В этой связи совершенствование тактики лечения связано с внедрением в практику медицинского обеспечения генетических исследований, в основе которых лежат технологии молекулярной диагностики (генотипирование, изучение экспрессии генов и полиморфизмов и т.п.).
В настоящей работе использованы основы персонифицированной медицины [1] в практике организации медицинского обеспечения работников государственного научного центра с особо опасными и вредными условиями труда.
Основными показателями уровня медицинского обеспечения являются его качество и доступность для пациентов. Установленные в настоящее время критерии ОМС (Тарифное соглашение ТФОМС г. Москвы на 2015— 2017 гг.) в случае их действительного и исключительного применения для работников в опасных и вредных условиях труда в десятки раз ухудшают существующий уровень качества и доступности медицинской помощи (который в настоящее время не избыточен) и исключают возможность применения принципов персонифицированной медицины. Например, критериями ТФОМС предусмотрена доступность оказания медицинской помощи в пределах 7 суток [4], а качество должно быть обеспечено врачами-специалистами, которые осу-
ществляет прием до 40 тысяч населения [11]. Очевидно, что следование этим критериям резко ухудшило бы условия медицинского обеспечения и профессиональное здоровье работников. Именно эта угроза стала основой для введения в медсанчасти пилотной программы персонифицированной медицины по сохранению здоровья и профессионального долголетия научных сотрудников и инженерных специалистов в обеспечиваемом научном центре.
Цель работы — определение возможности повышения качества, доступности и эффективности медицинского обеспечения работников с особо опасными условиями труда на принципах персонифицированной медицины.
Материалы и методы
Применение метода скек-ир. В персонифицированной медицине становится исключительно важным медицинское направление узконаправленной специализированной диагностики состояния работника, известное как метод сИек-ир. ВОЗ рекомендует проходить сИек-ир ежегодно. От существующих методов диспансеризации его выгодно отличают гибкость, эффективность и отсутствие формализма.
Обеспечение максимально возможного качества медицинской помощи в сложных клинических случаях. Для обеспечения максимально возможно -го качества оказания медицинской помощи в сложных клинических случаях медсанчасть привлекала высококвалифицированных специалистов из различных областей медицины, заключала соответствующие договоры с ведущими клиническими и научными организациями ФМБА России.
Постоянное повышение квалификации медицинского персонала — организация непосредственного участия врачей медсанчасти в оказании медицинской помощи высококвалифицированными специалистами (на уровне заведующих отделениями ведущих клиник) в сложных клинических случаях. Проводили однодневные «профессорские (врачебные) сессии», которые включали прием от 5 до 15 пациентов и рассмотрение сложных случаев по соответствующей медицинской специальности. Для усиления эффективности
«профессорских сессий» постоянно осуществляли повышение квалификации штатных медицинских сотрудников медсанчасти (48% врачей и медсестер в 2015 г.). В свою очередь каждое посещение приглашенного специалиста сопровождалось передачей опыта врачам (присутствие при врачебном приеме) и детальным разбором всех сложных случаев.
Стратификация работников в соответствии с нормативно-правовыми доку-ментамии списками предприятия.
На первом этапе в соответствии с медицинскими, демографическими и экономическими особенностями выделили пять групп прикрепленного контингента.
1. Работники, прикрепленные к медсанчасти:
а) работники, определяющие основные результаты работы предприятия на разных уровнях:
• непосредственное исполнение: научные сотрудники и инженерные специалисты (руководители лабораторий, цехов, ответственные исполнители НИР и НИОКР);
• направление работ: руководители направлений, профессорский состав;
• системность, преемственность, развитие работ в целом по организации: ученый совет, руководители предприятия;
б) прочие работники.
2. Работники, не прикрепленные к медсанчасти (по личным причинам), но подлежащие медицинскому обеспечению в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 26 августа 2006 г. № 1156:
а) научные сотрудники и инженерные специалисты, определяющие результаты основной деятельности обеспечиваемой организации;
б) прочие работники предприятия (основной контингент), не имеющие возможности прикрепления (уже прикреплены к другим поликлиникам), но получающие медицинские услуги в МСЧ № 55.
3. Ветераны Великой Отечественной войны и приравненный к ним контингент.
4. Ветераны труда — для обеспечения гарантий, установленных коллективным договором предприятия.
5. Члены семей и прочие прикрепленные граждане.
Кроме того, выделена группа в составе 63 научных сотрудников и инженерных специалистов, от которых зависели основные результаты работы предприятия. В этой группе отмечено преобладание работников в возрасте 65—80 лет (средний возраст — 67 лет).
Медико-психологическое обеспечение профилактики расстройств психического здоровья и психосоматических заболеваний. В связи с нарастающим дефицитом квалифицированных кадров и достаточно широким (3—8% в популяции) распространением психиатрических синдромов и устойчивых неблагоприятных патопсихологических признаков возрастает роль медико-психологических методов в профилактике расстройств психического здоровья и психосоматических заболеваний при медицинском обеспечении работников в опасных и вредных условиях труда. В этих условиях трудятся 26,5% трудоспособного населения России.
Апробированы две методики медико-психологического обеспечения [2-3].
1. Методика выявления неблагоприятных патопсихологических признаков (психиатрических синдромов).
Разрабатываемая медико-психологическая методика оценки неблагоприятных психологических признаков включает как психологические критерии тестов Кеттелла или Леонгарда—Шмишека, так и медицинской (психиатрической) классификации ББМ-ГУ-ТИ. Методика позволяет оценить выраженность патопсихологических синдромов по количественным изменениям показателей традиционных психологических тестов, ввести личностный критерий в состав профессионально важных качеств.
В связи с выявленной достоверной связью неблагоприятных психологических признаков с «катастрофическим» поведением вероятна их ассоциация с полиморфизмом соответствующих генов в геноме работников с особо опасными и вредными условиями труда.
2. Методика профилактического скрининга показателей психического здоровья (отсутствия признаков депрессии, хронического утомления, нарушений сна и др.) — интерак-
тивный опросник, который позволяет оптимизировать прием психиатра и нарколога путем предварительного выявления проблем с психическим здоровьем. Интерактивность заключается в возможности получения пациентом по результатам заполнения опросника рекомендаций по обращению к конкретному специалисту (психиатру или терапевту).
Таким образом, мы рассматривали персонифицированную медицину применительно к работникам в опасных и вредных условиях труда как сочетание принципов еИек-ир и медико-психологического обеспечения для совершенствования качества и доступности медицинской помощи.
Практическая реализация персонифицированной медицины для медицинского обеспечения работников предприятий с особо опасными и вредными условиями труда осуществляется с учетом нормативных и регламентирующих документов [4—13], в том числе Распоряжения Правительства РФ от 21 августа 2006 г. № 1156-р, Постановления Правительства РФ от 26 июля 2012 г. № 770, приказа ФМБА России от 10 ноября 2010 № 777.
Результаты исследования и их обсуждение
1. На первом этапе, в августе 2014 г., проанализированы медицинские и социальные (коллективный договор) особенности сохранения здоровья работников. Установлено, что периодические медицинские осмотры осуществляются в строгом соответствии с нормативными документами. Вместе с тем до 20% работников по разным причинам сохраняли повседневное прикрепление по ОМС к муниципальным поликлиникам. В настоящее время средний возраст работников составляет 61,2 года. Практически у всех пожилых сотрудников имеется ряд хронических заболеваний и синдромов, что обусловливало в 2013— 2014 гг. относительно высокую летальность от «естественных причин» (в год 1,5% состава прикрепленного контингента) и соответственно требовало принятия необходимых мер.
2. Создан внебюджетный кабинет персонифицированной медицины (КПМ) как структурное подразделение в составе врача-терапевта и медсестры, которое непосред-
ственно подчинено начальнику медсанчасти и функционально взаимодействует со всем медицинским составом медсанчасти.
Влияние опасных и вредных условий труда нарушает адаптивные процессы и функциональное состояние работников, которое в результате нейрогенных и гуморальных патогенетических изменений может переходить в профессиональную и профессионально обусловленную нозологию. Для профилактики этих нарушений, а также обострений и осложнений хронических заболеваний решали три основные задачи:
1) реализация принципов персонифицированной медицины;
2) определение состояния профессионального здоровья работников;
3) определение наличия и выраженности патопсихологических признаков личности и нарушений психического здоровья у работников.
3. Разработана программа, которую мы предложили предприятию и осуществляли наряду с периодическими медицинскими осмотрами, обеспечением в системе ОМС. Суть программы заключалась в улучшении качества и доступности медицинской помощи по сравнению с системой ОМС.
С одной стороны, предлагалось улучшить плановую и неотложную медицинскую помощь работникам. При этом кадрово-технические возможности медсанчасти направлены на обеспечение равной и максимально возможной доступности медицинской помощи. Доступность медицинской помощи кратно превысила нормативы ОМС (согласно Тарифному соглашению г. Москвы время ожидания амбулаторного приема врача — до 7 суток, один узкий специалист — на 20—40 тысяч прикрепленных). Медицинская помощь при первичном приеме оказывалась, как правило, в день обращения.
С другой стороны, реализовывали принципы персонифицированной медицины для повышения качества медицинской помощи: по каждому научному сотруднику и инженерному работнику провели анализ заболеваний, обеспечили широкий и полноценный лабораторный скрининг (общий, биохимический анализы крови, показатели гормонального статуса, иммуноферментный анализ при необходи-
мости); функциональную диагностику (холте-ровское мониторирование, СМАД, УЗИ, ЭКГ, ФВД, РД и др.). Обеспечили персонализированное изучение состояния здоровья и наблюдение за динамикой его изменения. Привлекли высококвалифицированных узких специалистов: в штат медсанчасти введены эндокринолог, кардиолог, пульмонолог, стоматологи и др.; на постоянной основе привлечены высокоспециализированные консультанты ведущих клиник: нейрохирург (специалист по периферическим болевым синдромам) , ревматолог, терапевт — специалист по персонифицированной медицине, пульмонолог, уролог.
4. С этой целью в рамках программы разработаны следующие документы:
• индивидуальные персонализированные планы по наблюдению за состоянием здоровья работников, в которых отражены особенности состояния здоровья, наследственность, анамнез жизни и заболеваний, характеристика условий работы и жизни, а также длительность воздействия вредных факторов и служебный статус;
• карты персонифицированного наблюдения за состоянием здоровья работников, в которых помимо основного и сопутствующих диагнозов отражен помесячный план врачебных посещений, процедур и анализов;
• индивидуальная карта исполнения плана персонифицированного наблюдения, в которой отражены основные результаты осмотров, проведенные исследования и назначенное лечение.
При составлении плана наблюдения учитывали индивидуальные особенности организма, психологическую готовность пациента мотивированно заниматься оздоровлением, наследственность и вредные привычки. Учитывали также возраст, пол, полимор-бидность, опасные и вредные факторы труда и стаж работы, экспертный анамнез (заболевания с временной утратой трудоспособности, обострения в течение хронических заболеваний, незапланированные госпитализации, величина трудопотерь).
У пожилых работников полиморбид-ность усложняет планирование лечебно-диагностических мероприятий, так как большой объем диагностических тестов психологически труден для пациентов. Необходимы
комплаенс в вопросах планирования диагностических и лечебных назначений, учет рабочего графика, отпуска и согласование лучшего времени выполнения плана у каждого пациента. Доверие пациентов и их содействие достигается обеспечением достаточно профессионального уровня медицинской помощи.
Программа наблюдения составляется на основе национальных рекомендаций и методических указаний Минздрава РФ по различным заболеваниям.
Далее следует отработка согласованной программы наблюдения. При этом врач, имея программу наблюдения и карту исполнения программы наблюдения, легко определяется с назначениями по обследованию пациента. Карта позволяет оперативно отслеживать качество выполнения программы наблюдения.
Врач на «активном приеме», т.е. на приеме по вызову врачом пациента, анализирует клиническую и складывающуюся жизненную ситуацию пациента, может изменить сроки диагностического пособия, дозировку лекарств или режим лечения. В любом случае врач добивается предотвращения обострений и осложнений хронических заболеваний, а следовательно, сохранения работоспособности пациента, снижения трудопотерь по наблюдаемым заболеваниям. Госпитализации пациентов были, как правило, только плановыми. Обострение и тем более осложнение в течение хронического заболевания, которые стали причинами неотложной госпитализации, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой работы.
В настоящее время с учетом заключений врачей-консультантов осуществляется обоснование показаний к генетическим исследованиям у пациентов.
5. Применили две медико-психологические методики (1—2).
5.1. Методика выявления неблагоприятных патопсихологических признаков (психиатрических синдромов).
Методика позволяет ввести личностный критерий в состав профессионально важных качеств, влияющих на работоспособность и надежность работника. Проведено обследование группы, направленной для экспедиционной работы в условиях Крайнего Севера. По результатам оценки выявлены особенности личности работников, даны рекоменда-
ции по выживанию в случае экстремальных ситуаций и по внутригрупповым взаимоотношениям при длительном (более месяца) пребывании в натурных условиях экспедиции.
5.2. Методика профилактического скрининга показателей психического здоровья (отсутствия признаков депрессии, хронического утомления, нарушений сна и др.).
Разработали комплекс первичного интерактивного анкетирования работников, который позволяет оптимизировать прием психиатра и нарколога путем предварительного выявления проблем с психическим здоровьем. Анкетирование проводит медицинская сестра. Анкеты отражают шесть наиболее распространенных синдромов: депрессию, хроническое утомление, нарушение сна, тревогу, необъяснимые соматические жалобы и проблемы с приемом алкоголя.
Каждый тест представляет собой короткий перечень вопросов ( на бланках) , на которые работник отвечает: «Да» или «Нет». Далее, если на любой из перечисленных вопросов работник отвечает положительно, ему предлагается продолжить тестирование дополнительным перечнем из 6—8 вопросов. По результатам тестирования подводится итог: определяется необходимость обращения к врачу, признаки наличия вышеуказанных синдромов и рекомендации по здоровому образу жизни.
Проведено анкетирование 48 работников, у 16% выявлены нарушения в показателях психического здоровья, с которыми проводил работу психиатр.
6. В результате применения принципов персонифицированной медицины удалось сохранить здоровье, повысить профессиональное долголетие и качество жизни у различных групп работников на предприятии с особо опасными и вредными условиями труда:
• существенно (на 38%) сократилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работников предприятия;
• в 2,5 раза снизилась летальность от «естественных» причин;
• не было ни одного несчастного случая на производстве в связи с «человеческим фактором»;
• в группе научных сотрудников и инженерных специалистов летальность отсутствова-
ла, госпитализаций по неотложным показаниям не было (при этом средний возраст в группе был на 7 лет выше среднего по предприятию), в отличие от 2013—2014 гг., не наблюдались нарушения мозгового кровообращения, острые коронарные синдромы, критические гипо- и гипергликемии;
• производительность труда на обеспечиваемом предприятии увеличилась на 42%, что можно считать косвенным подтверждением эффективности применения принципов персонифицированной медицины;
• повысилось качество жизни работников, снизился показатель первичного выхода работников на инвалидность.
Качественный сдвиг медицинского обеспечения достигается индивидуальным (персонифицированным) подходом к пациенту. Сохранение здоровья, улучшение самочувствия работников способствует плодотворной работе, улучшает настроение и психологический климат в коллективе.
7. На основе анализа результатов проведенной работы применительно к работникам с опасными и вредными условиями труда уточнены принципы персонифицированной медицины.
7.1. Превентивность, или профилактическая направленность, основывается на опыте и знании основных негативных влияний профессиональной среды, патофизиологических и личностных особенностей на здоровье работника в опасных и вредных условиях труда. Это позволяет правильно сформулировать вопросы о значении этих условий и особенностей, выбрать тесты (клинические, биохимические, инструментальные, генетические и др.) для раннего выявления критических изменений в профессиональном здоровье работника. Своевременное привлечение лучших специалистов по узким направлениям изучения патологических процессов и но-зологий позволяет установить критичность для здоровья пациента выявленных изменений, особенно их совокупности.
7.2. Персонализированность, или индивидуальный подход, позволяет создать уникальный «образ» состояния здоровья пациента с учетом не только особенностей профессии и медицинской диагностики, но и детального изучения анамнеза и образа жизни, привычек, бытовых условий, в широком смысле эколо-
гических условий социальной среды пациента. Общепризнанное наивысшее достижение в определении уникальных свойств индивида — расшифровка генома и возможность создания генетического паспорта человека. Вместе с тем важнейшим объектом такого подхода является, по нашему мнению, и личность работника, особенно его патопсихологические свойства.
7.3. Предиктивность, или возможность предсказания с высокой вероятностью изменений в организме человека, с развитием медицинской генетики впервые стала объективно и научно обоснованной. Ассоциированность полиморфизма генов с изменениями в тканях, органах и, что еще более удивительно, с функциями и даже с определенными психическими свойствами и поведением открывает все новые возможности для их изучения и создания средств сохранения профессионального здоровья работников.
Одновременно мы рассматривали возможность предупреждения расстройств психического здоровья и психосоматических заболеваний медико-психологическими и организационными методами.
7.4. Партисипативность. Профилактическая работа, связанная с неочевидной для пациента необходимостью затрат времени, требует его партнерского отношения при проведении медицинских диагностических методик. Необходимость взаимного доверия врача и пациента, комплаенса в реализации диагностики и лечения возрастает при обеспечении работников пожилого возраста, пациентов с полиморбидной патологией.
8. Организационные особенности применения в медсанчасти принципов персонифицированной медицины для медико-санитарного обеспечения работников в особо опасных и вредных условиях труда. От медицинского обслуживания в системе ОМС персонифицированный подход качественно отличает применение принципов партисипатив-ности и персонал изированности. Обеспечение этих принципов существенно повышает качество медицинского обслуживания, но вместе с тем резко увеличивает временные затраты медицинских работников и затраты, связанные с применением современных медицинских методов и оборудования. В экономическом плане введение даже элементов персонифициро-
ванной медицины принципиально меняет маркетинговую стратегию: необходимо переходить от массового предоставления в основном лечебных услуг к индивидуально обоснованным преимущественно профилактическим услугам.
Соответственно в существующих кад-рово-технических условиях крайне сложно обеспечить всем работникам одновременно и высочайшее качество, и приемлемую доступность (даже по критериям доступности в системе ОМС), и возможно только при необходимой поддержке этих мер со стороны обеспечиваемого предприятия.
Выводы
1. Персонифицированная медицина — это высокоэффективная парадигма медицинского обеспечения работников в особо опасных и вредных условиях труда, которая создает условия для существенного сокращения заболеваемости работников с временной утратой трудоспособности, снижения летальности от «естественных причин» и аварийности «по человеческому фактору», способствует повышению производительности труда на обеспечиваемом предприятии.
2. По результатам работы уточнены особенности применения принципов персонализированной медицины при медицинском обеспечении работников в опасных и вредных условиях труда. Персонифицированную медицину применительно к работникам в опасных и вредных условиях труда рассматривали как сочетание принципов сИек-ир и медико-психологического обеспечения.
3. В результате применения принципов персонифицированной медицины удалось сохранить здоровье, повысить профессиональное долголетие и качество жизни различным группам работников на предприятии с особо опасными и вредными условиями труда: существенно (на 38%) сократилась заболеваемость с вынужденной утратой работоспособности у работников предприятия; в 2,5 раза снизилась летальность от «естественных» причин; не было ни одного несчастного случая на производстве в связи с «человеческим фактором»; в группе научных сотрудников и инженерных специалистов летальность отсутствовала. Косвенным подтверждением эффективности являет-
ся увеличение производительности труда на обеспечиваемом предприятии (на 42%).
4. Уровень качества и доступности медицинской помощи при применении персонифицированной медицины у работников в опасных и вредных условиях труда многократно превышает критерии, установленные в системе ОМС. Необходимые ресурсы могут быть обеспечены только при дополнительной поддержке соответствующей программы.
Литература
1. Основы персонифицированной медицины / Под ред. В.В. Уйба. М.: МЗ РФ, 2015.
2. Гольцев Ю.А., Ефимов Н.В. Концепция медико-психологического обеспечения и основные аспекты восстановления функционального состояния работников железнодорожного транспорта в санаторно-курортных и оздоровительных учреждениях. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. С. 247-264.
3. Гольцев Ю.А., Кулыга В.Н. Повышение эффективности медицинского обеспечения прикрепленного контингента в медико-санитарных частях в условиях реформирования здравоохранения // Медицина экстремальных ситуаций. 2014. № 2 (48). С. 13-19.
4. Тарифное соглашение ТФОМС г. Москвы на 2015-2017 гг.
5. Распоряжение Правительства РФ от 26 августа 2006 г. № 1156.
6. Приказ ФМБА России от 2 февраля 2012 г. № 18 «О внесении изменений и дополнений в приказ ФМБА России от 10 ноября 2010 г. № 777».
7. Приказ ФМБА России от 10 ноября 2010 г. № 777 «О мерах по выполнению распоряжения Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р».
8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
9. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
10. Постановление Правительства РФ от 26 июля 2012 г. № 770 «Об особен-
ностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно -территориальных об -разованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда».
11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государ -ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
14. Ginsburg G.S., McCarthy J.J. Personalized medicine: Revolutionizin gdrug discovery and patient care // Trends in Biotechnology. 2001. Vol. 19. P. 491-496.
Контакты:
Гольцев Юрий Алексеевич,
начальник филиала ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 -
МСЧ № 55,
кандидат медицинских наук, Тел. раб.: (495) 673 79 15. E-mail: ugoltsev@mail.ru
