CC BY
40
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.346.2-089.5
Болулев о.ю.
ВДНЗ «Укранська медична стоматолопчна академм», м. Полтава, Украна
ЛЗ «В'1ДД1Лкова кл1ннна лкарня станцИПолтава» СТГО «Пвденна зал1зниця», м. Полтава, Укра/на
ПЕРЮПЕРАЩЙНА АНАЛГЕ31Я ПРИ АПЕНДЕКТОМИ: декскетопрофен vs рофекоксиб
Резюме. Уробоmi проведено порiвняння ефектuвностi перюперацшного знеболювання з використан-ням як базисного препарату декскетопрофену та рофекоксибу у хворих, яким виконана апендектомЬя. Дослiджено рiвень болю за вЬзуальною аналоговою шкалою, потребу в додатковому знеболювант та суб'ективну оцтку пащентом якостiзнеболювання. Урезультатi показана краща яксть знеболювання декскетопрофеном в обстеженш груш пацiентiв, ймовiрно, зарахунок пригтчення циклооксигенази-1 у тканинах тсляоперацшно'1 рани.
Ключовi слова: тсляоперацшна аналгез1я, рофекоксиб, декскетопрофен, апендектомЬя.
Вступ
Адекватне перюперацшне знеболювання упро-довж багатьох роюв залишаеться актуальною проблемою сучасно! хiрурril. Бшь не тшьки викликае дискомфорт у пащента, але й е одним iз рушшних факторiв шсляоперащйно! стрес-вщповщ.
Традицшним для Укра'ши методом знеболювання тсля апендектоми е введення метамiзолу натрш в поеднаннi з димедролом за вимогою пацiента. На жаль, така методика не забезпечуе анi адекватного знеболювання, аш достатнього профшю безпеки. Золотим стандартом iз позицп доказово! медицини е мультимодальнi методики аналгезп, що включають:
— преемптивне призначення субнаркозних доз кетамшу;
— планове використання неспецифiчних несте-ро!дних протизапальних засобiв (НПЗЗ) або шпбь торiв циклоокигенази (ЦОГ)-2 як базисно! аналгезп;
— додаткове знеболювання наркотичними анал-гетиками за потреби.
Бшь тсля апендектоми мае полiмодальну структуру та включае як центральш, так i периферичнi мехашзми. Серед останнiх значну роль вщграють запальнi змiни з активацiею метаболiзму проста-гландинiв. Саме тому аналгетики з вираженим про-тизапальним ефектом займають провщне мiсце в терапп цього виду болю.
Вважаеться, що аналгетичний та протизапаль-ний ефекти НПЗЗ визначаються шпбщею ЦОГ-2, а розвиток побiчних реакцiй — супреаею iзофер-ментiв ЦОГ-1. Однак останшм часом з'явилися данi про участь у розвитку болю та запалення не тшьки ЦОГ-2, але й ЦОГ-1 та про вщсутшсть кореляцп м1ж здатнiстю НПЗЗ пригнiчувати синтез простаглан-динiв та 1х аналгетичною активнiстю. Таким чином,
можна припустити, що в деяких випадках препарата з високою неселективною актившстю щодо ци-клооксигенази можуть здшснювати бiльш вираже-ний знеболюючий ефект, нж селективнi iнгiбiтори ЦОГ-2.
Для дослщження було обрано декскетопрофен як сучасний неселективний НПЗЗ i3 високим рiв-нем профiлю «ефектившсть — безпека» та рофекоксиб як класичний представник iнгiбiторiв ЦОГ-2. Метою дослщження було порiвняти аналгетичний потенщал рофекоксибу та декскетопрофену у хворих, яю перенесли апендектомiю, та дослщити ппо-тезу про значну роль ЦОГ-1 у формуванш тсляопе-рацiйного больового синдрому.
Наскiльки нам вщомо, досi не проводилися контрольоваш дослiдження з оцiнки ефективностi перюперацшно! аналгези рофекоксибом та декскетопрофеном у хворих тсля апендектоми.
Методи досодження
У дослiдженнi брали участь 66 пащенпв вiком 18—58 роюв. Усi пацieнти госпiталiзованi до клшь ки в ургентному порядку, з давшстю захворювання вiд 4 до 36 годин. Хворi були шформоваш про мету та методику дослщження, отримано !х добровiльну згоду.
Критери включення: хворi, яким запланована апендектомiя через доступ Волковича — Дьяконова.
Критери виключення:
1) пiдвищена чутливiсть до декскетопрофену або рофекоксибу в анамнезу
© Бодулев О.Ю., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
2) прийом НПЗЗ протягом тижня перед госшта-лiзацieю;
3) систематичний прийом дiуретикiв;
4) вж пацieнтiв бiльше н1ж 60 роюв;
5) наявнiсть iшемiчноi хвороби серця або серце-во1 недостатностi з ФК > II (NYHS) клтчно або в анамнезi;
6) наявшсть ознак шемп мiокарда на ЕКГ;
7) апендектом1я шляхом серединно! лапаротоми або через параректальний доступ.
Пащенти були рандом1зован1 методом послщов-них номеров. Групи були репрезентативна за вжовим та гендерним складом. Нами було виршено вщмо-витися вщ плацебо-контролю через заведомо недо-статнш р1вень знеболювання в цш груш. Ус1 хвор1 опероваш в умовах збалансовано! ендотрахеально! анестези: т1опентал натрш + кетам1н 0,5 мг/кг одноразово + фенташл 7,2—8,4 мкг/кг/год 1з мюрелак-сащею атракурго бесилатом 0,45—0,55 мг/кг.
Р1вень болю ощнювали в споко'1 за допомогою в1зуально1 аналоговой шкали (ВАШ) через 6, 24 та 48 годин тсля завершення оперативного втручання.
Пащенти 1-1 групи в склада премедикаци, за 40 хв до оперативного втручання, отримували 50 мг декскетопрофену. Шсляоперацшне знеболювання проводилося шляхом планового введення декскето-профену 50 мг кожш 8 годин.
Пащенти 2-1 групи в склада премедикаци, за 40 хв до оперативного втручання, отримували 50 мг рофе-коксибу внутршньом'язово. Шсляоперацшне знеболювання проводилося шляхом планового введен-ня рофекоксибу 25 мг на добу.
При р1вш болю вище за 30 бал1в за ВАШ хворим обох груп додатково вводився метам1зол 1000 мг внутр1шньовенно одноразово. Якщо р1вень болю перевищував 50 за ВАШ або введення метам1золу не зменшувало р1вень болю нижче в1д 30 бал1в протягом 30 хв, пащенти отримували 10 мг морфшу.
Через добу тсля припинення знеболювання проводилась ощнка суб'ективно'1 задоволеност1 тс-ляоперацшною аналгез1ею за критериями «добре», «задовшьно», «незадовшьно».
Статистичн методи
Даш подаш у вигляд1 середнього арифметич-ного (95% дов1рчий интервал; n = розм1р виб1рки). Р1вень вщмшносп м1ж групами даних ощнювали 1з використанням методу пор1вняння дов1рчих штер-вал1в. Ппотеза про вщмшшсть груп приймалася при вщсутносп перекриття дов1рчих 1нтервал1в. При перекритп дов1рчих 1нтервал1в використовувався U-критерш Манна — У1тш для непараметричних даних. Ппотеза про вщсутшсть в1дм1нност1 груп пщ-тверджувалася при коеф1ц1ент1 р > 0,05. Статистич-ний анализ виконано за допомогою програми SPSS, версия 17.0 для Windows.
Резудьтати
Середнш р1вень болю через 6 годин тсля оперативного втручання становив для декскетопрофе-ну 25,2 (24,4; 26,0; n = 33) та для рофекоксибу 29,2
(26,4; 32,0; n = 33). Через 24 години щ показники становили вщповщно 20,7 (19,7; 21,6; n = 33) та 24,5 (22,0; 26,9; n = 33) а через 48 годин — 16,4 (15,3; 17,4; n = 33) та 16,3 (14,9; 17,7; n = 33) вщповщно. Р1вень болю був в1рогщно нижчим у груш декскетопрофену через 6 та 24 години та пор1внювався з таким у груш рофекоксибу (р = 0,722) до друго'1 доби тсляопера-цшного перюду. Ураховуючи, що НПЗЗ не мають кумулятивного ефекту, вир1внювання интенсивности болю на другу добу можна пояснити природним зниженням интенсивности запальних процес1в у тс-ляоперащйнш ран1.
Анализ отриманих результатов показав, що жо-ден дослщжуваний препарат не забезпечив 100% адекватного перюперацшного знеболювання i по-требував додаткового призначення аналгетик1в, у тому числ1 i наркотичних. У першу добу в пащенпв, як1 отримували декскетопрофен, зареестровано 0,46 (0,26; 0,66; n = 33) випадку додаткового введення метам1золу та 0,09 (0,01; 0,19; n = 33) випадку вико-ристання наркотичного аналгетика. У груш рофекоксибу додаткове введення ненаркотичних аналге-тик1в в1дм1чено в 0,82 (0,58; 1,1; n = 33) випадку, а наркотичних аналгетиюв — в 0,15 (0,58; 1,1; n = 33). На другу добу в груш декскетопрофену зареестровано 0,18 (0,04; 1,1; n = 33) випадку додаткового знеболювання ненаркотичними аналгетиками, у груш рофекоксибу — 0,33 (0,16; 0,50; n = 33). Потреби в наркотичних аналгетиках на другу добу в жоднш груш не було. Таким чином, у першу добу спостерь галася статистично в1ропдна (p = 0,022) р1зниця м1ж групами у витрат1 метам1золу. Статистично'1 р1зниц1 в потреб1 в наркотичних аналгетиках та метам1зол1 на другу добу не було.
Суб'ективна оц1нка загально'1 якост1 знеболювання вщображена в табл. 2.
Висновки
1. Використання НПЗЗ у премедикаци перед апендектом1ею вщповщае стратеги preemptive analgesia.
2. Монотерап1я як декскетопрофеном, так i рофекоксибом не дозволяе досягти адекватного контролю болю у вае! популяци пацiентiв, як1 пере-
Рисунок 1. Динам1ка вираженост больового синдрому за ВАШ
№ 3 (74) • 2016
www.mif-ua.com
145
Opигинaльныe иccлeдoвaния / Original Researches
Таблиця 1. Абсолютна кшьюсть введень знеболюючих препаратв
Препарат Метамiзол, 1-ша доба Морфш, 1-ша доба Метамiзол, 2-га доба
Декскетопрофен 15 3 6
Рофекоксиб 27 5 11
Таблиця 2. Суб'ективна задоволешсть яюстю знеболювання
Препарат Добре Задовтьно Незадовшьно
n % n % n %
Декскетопрофен 29 87,88 4 12,12 0 0
Рофекоксиб 24 72,73 9 27,27 0 0
Примтка: статистично вiрогiдноïрiзницiв суб'ективн'й о^нц мiж групами не вiдмiчено (p = 0,125).
несли апендектомго, але може бути рекомендована як базисне знеболювання.
3. Декскетопрофен у режимi введення 50 мг кож-ш 8 год забезпечував кращу яюсть та меншу потребу в додатковому знеболюваннi в першу добу тсля-операцiйного перюду порiвняно з рофекоксибом 25 мг кожш 24 год. На другу добу вiроriдноI рiзницi м1ж препаратами не було, що зумовлено природним перебпом раньового процесу, а саме зниженням ш-тенсивностi запальних реакцш у ранi.
4. Жодного пащента не виключено з дослщжен-ня через побiчну дiю препаратiв, що свщчить про достатнiй профiль безпеки обох препарапв.
5. Наявнiсть переваг у знеболювант неселектив-ним протизапальним засобом декскетопрофеном над шпбггором ЦОГ-2 в еквiаналгетичних дозах може свщчити про значущу роль ЦОГ-1 у формуванш периферичного компонента шсляоперацш-ного болю та потребуе подальшого дослiдження.
Конфлiкт iнтересiв. Автор повщомляе про вщсут-нiсть конфлжту iнтересiв у данiй роботi.
Бодулев А.Ю.
ВГУЗ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава, Украина ГУ «Отделенческая клиническая больница станции Полтава» УТОО «Южная железная дорога», г. Полтава, Украина
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ: декскетопрофен vs рофекоксиб
Резюме. В работе проведено сравнение эффективности периоперационного обезболивания с использованием в качестве базисного препарата декскетопрофена и рофе-коксиба у больных, перенесших аппендэктомию. Исследованы уровень боли по визуальной аналоговой шкале, потребность в дополнительном обезболивании и субъективная оценка пациентом качества обезболивания. В результате показано лучшее качество обезболивания дек-скетопрофеном в обследуемой группе пациентов, вероятно, за счет ингибирования циклооксигеназы-1 в тканях послеоперационной раны.
Ключевые слова: послеоперационная аналгезия, декскетопрофен, рофекоксиб, аппендэктомия.
Список л1тератури
1. Ванданов Б.К. Изменения цитокинового статуса больных, оперированных в условиях общей и сочетанной анестезии / Ванданов Б.К., Тимербаев В.Х., Лебедев Н.Н. //Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — № 1. — С. 99.
2. Комкин В.А Оптимизация послеоперационного обезболивания с позиции контроля воспалительного ответа у пациентов ортопедического профиля / Комкин В.А., Жирова Т.А., Руднов В.А. // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 7 (ч. 1). — С. 105-108.
3. Girish P. Joshi. Procedure-specific pain management: the road to improve postsurgical pain management?/ Girish P. Joshi, Kehlet H. //Anesthesiology. — 2013. — № 118(4). — Р. 780-782.
4. Kehlet H. Prospect Working Group. PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management / H. Kehlet, R.C. Wilkinson, H.B. Fischer // Best practice & research clinical an-aesthesiology. — 2007. — Vol. 21, № 1. — P. 149-159.
5. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management / Apfelbaum J.L., Ashburn M.A., Connis R.T. et al. //Anesthesiology. — 2012. — № 116(2). — P. 248-273.
6. Simon D.L. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition/Simon D.L., Botting R.M., Hla T. // Pharmacol. Rev. — 2004. — № 56. — Р. 387-437.
Отримано 05.01.16 ■
Boduliev O.Yu.
HSEI «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava SI «Regional Clinical Hospital of the Poltava Station» of the STBA «Southern Railway», Ukraine
PERIOPERATIVE ANALGESIA AT APPENDECTOMY: Dexketoprofenum versus Rofecoxibum
Summary. The effectiveness of perioperative analgesia with dexketoprofenum and rofecoxibum as medications for basic therapy in patients undergone appendectomy was compared in the work. The level of pain by the Visual Analogue Scale, necessity of additional analgesia and self-assessment of the analgesia quality by a patient were investigated. As a result the better quality of analgesia with Dexketoprofenum in the examined group of patients was registered, probable due to inhibition of COX-1 in the tissues of post-operative wound.
Key words: postoperative analgesia, dexketoprofenum, rofe-coxibum, appendectomy.
