CC BY
124
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
УДК 617-089.5-035: 617-089.5-036.3 (045) П-755 Обзор
периоперационные осложнения у пациентов высокого АнЕСТЕЗиолого-оПЕрАционного рИСкА (ОБЗОр, чАСТБ II)
Д. В. Садчиков — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, профессор, доктор медицинских наук; М. В. Пригородов — ГОУ ВПО Саратовский военно-медицинский институт МО РФ, начальник центра анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии, доктор медицинских наук; Т. С. Вартанян — ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов, заведующий отделением патологии беременности, кандидат медицинских наук.
PERIOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH HIGH ANAESTHETIC AND OPERATING RISK (REVIEW, PART II)
D. V. Sadchikov — Saratov State Medical University n.a. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anaesthesiology and Reanimatology of Raising Skills Faculty, Professor, Doctor of Medical Science; M. V. Prigorodov — Saratov Military Medical Institute, Head of Center of Anaesthesiology and Reanimatology and Intensive Therapy, Doctor of Medical Science; T. S. Vartanjan — Saratov Perinatal Center, Head of Department of Pathology of Pregnancy, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 10.08.2010 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г
Садчиков Д.В., Пригородов М.В., Вартанян Т. С. Периоперационные осложнения у пациентов высокого ане-стезиолого-операционного риска (обзор, ч. II) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 51-57.
В литературном обзоре систематизированы периоперационные осложнения и обосновано их прогнозирование.
Ключевые слова: систематизация, периоперационные осложнения, прогнозирование.
Sadchikov D. V., Prigorodov M. V., Vartanjan T.S. Perioperative complications in patients with high anaesthetic and operating risk (review, part II) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 51-57.
The article presents the literature review on perioperative complications that have been systematized. The prognosis of perioperative complications has been proved.
Key words: systematization, perioperative complications, prognosis, perioperative complications systematization.
Систематизация периоперационных осложнений. Суть осложнения пытаются определить как собственно «критическое состояние» [1] или как «приводящее к развитию критического состояния» [2], что, с нашей точки зрения, представляется более верным.
Уместно напомнить известные определения этого состояния. «Критическим можно назвать состояние, связанное с резким изменением основных физиологических функций, не совместимым с жизнью без принятия максимальных лечебных мер, проявляющееся в крайнем нарушении сердечной деятельности и дыхания» [3].
«Критическое состояние — состояние больного, при котором имеет место крайняя степень нарушений жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции; для выведения больного из этого состояния требуется частичное или полное протезирование жизненно важных функций организма» [4].
В указанных определениях отчетливо прослеживаются основные признаки критического состояния: крайняя степень нарушения жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции, так как уровень изменений несовместим с жизнью. Необходимы срочные мероприятия интенсивной терапии вплоть до протезирования функций.
Существует несколько определений понятия «осложнение»:
Ответственный автор — Пригородов Михаил Васильевич. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
Тел.: 89033806737.
E-mail: [email protected]
— «под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного» [5, 6];
— по А. П. Зильберу (2008) [7], осложнение — это потеря возможности управления врачом жизненно важными функциями организма;
— внезапно возникшее критическое состояние, выражающееся в нарушении анатомо-функцио-нальной целостности функциональной системы организма в виде дисфункции, недостаточности или несостоятельности (сформулировано сотрудниками кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реани-мационной помощи Саратовского государственного медицинского университета);
— заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции [8];
— в Большой медицинской энциклопедии Г. И. Алексеевым (1981) [9] осложнение определено как вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий;
— осложнение (сотрНса^о) — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним [10].
— под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного
течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания [11].
При таком положении следует ограничить объем самого определяемого понятия и полностью изменить его систематизацию, предлагаемую авторами [5].
А. А. Бунятян (1997) [12] предлагает разделять осложнения по времени их возникновения на три группы: 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии; 2) возможные во время ее ведения; 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Автор также советует различать: а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры, фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам, особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного; б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам.
Основания разделения понятия «осложнение»: одно — патоморфологическое классическое, другое — функционально-системное (по конечному результату на основе типовых патологических процессов).
Патоморфологическое классическое разделение:
— по времени (ранние и поздние);
— по топографо-анатомическому признаку;
— по причине (критические характеристики);
— по патоморфологическому основанию.
В анестезиологии-реаниматологии целесообразен подход на основе типовых патологических процессов, в частности газообмена, острого воспаления, гемокинеза, энергетического обмена. Функционально-системное разделение на основании четырех типовых патологических процессов представлено следующим образом:
— газообмен;
— гемокинез;
— острое воспаление;
— энергетический метаболизм.
Следовательно, существующая систематизация
периоперационных осложнений определила целенаправленный поиск методов прогнозирования перио-перационных осложнений.
Логично рассмотреть понятие «хирургический стресс-ответ» и представить, как выглядит это определение в свете развития операционных и послеоперационных (в целом периоперационных) осложнений:
— стресс (англ. stress, напряжение, стресс) — состояние напряжения реактивности организма, возникающее у человека при действии чрезвычайных или патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом [13];
— дизадаптация (диз- + адаптация) — расстройство приспособления живого организма к действию факторов окружающей и внутренней среды, возникающее когда-либо в тех условиях, когда организму предъявляются чрезвычайные или необычные для него требования [13];
— дистресс (англ. distress — тяжелое недомогание, страдание) [14];
— осложнение послеоперационное (complication postoperativa) — патологический процесс, возникающий после хирургической операции, в связи с ней или как непредвиденное следствие вмешательства и применения в его ходе лекарственных (в т.ч. анестезирующих) средств [15].
В формировании ответной реакции организма больного на операцию и анестезиологическое обе-
спечение участвуют три составляющих: организм больного; анестезиолого-реанимационная бригада, проводящая анестезиологическое обеспечение; хирургический коллектив, выполняющий оперативное вмешательство.
H. Kehlet, D. Wilmore (2002) [16] считают, что «хирургический стресс-ответ» (представляющий совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных изменений) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез желудочно-кишечного тракта, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).
Если к этому добавить еще и анестезиологическую и хирургическую агрессию, воздействующую на пациента высокого риска, становится ясно, что мы имеем дело с анестезиолого-операционным дистрессом. Но для объективизации этого понятия необходимо тщательное изучение изменения состояния интегрального показателя — кислородно-энергетического обмена в периоперационном периоде.
Итак, столкнувшись с проблемой множественного воздействия разрушающих факторов на организм больного, необходимо предусмотреть риск возникновения периоперационных осложнений, обратившись к возможности их эффективного прогнозирования.
Прогнозирование периоперационных осложнений. Анестезиологу и хирургу важно знать, перенесет ли данный больной операцию вообще, какие осложнения ему наиболее угрожают и что надо сделать, чтобы уменьшить их вероятность [17].
Несмотря на разнообразие шкал, и классификаций операционно-анестезиологического риска и исходного состояния больного, вероятность развития периоперационных осложнений остается неизвестной [17-21]. Оценки тяжести состояния больного APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возникновения периоперационных осложнений.
Система APAChE была раскритикована, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество переменных было избыточным и могло привести к ошибкам ввиду того, что некоторые параметры могли в одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода [22]. При тестировании системы APACHE II на большой выборке пациентов из Великобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, 1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов [23]. В настоящее время продолжается разработка ежедневной оценки по системе APACHE III исследовательской группой APACHE [24].
Прогностическая значимость системы SAPS по крайней мере такая же, если не лучше, чем у APS, но она более приемлема ввиду своей простоты. Система SAPS может быть применима к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае [25]. Несмотря на впечатляющую калибровочную статистику, полученную в модели SAPS II на оригинальной разработке и полученных данных, независимые проверочные исследования показали плохое совпадение результатов.
Есть некоторые слабые места в модели MODS: разработка данных и проверка их достоверности проводилась на очень малой выборке пациентов только одного однопрофильного ОРИТ, и при экстра-
поляции данных на отделения реанимации общего профиля наблюдается занижение расчетной летальности по сравнению с реальной. В целом интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники. Большинство существующих систем оценки тяжести состояния составлены таким образом, что в них не находят отражение эффекты лечения, а следовательно, они не могут дифференцировать прогноз [24]. Системы ежедневной оценки тяжести состояния могут в большей степени решить эту проблему [26].
ASA впервые позволила прогнозировать перио-перационный риск в зависимости от клинического состояния больного [27]. Несмотря на определенную субъективность оценки, эта шкала оказалась достаточно чувствительной при прогнозировании риска смерти у огромного числа (>100 000) больных; I класс по шкале ASA соответствует значениям ОП, близким к нулю, а IV или V класс — ОП, близким к 20 [28]. Эта шкала позволяет прогнозировать также риск развития тяжелых несмертельных осложнений [29].
В качестве единых шкал оценки анестезиологореанимационного риска И. В. Молчанов (2005) [30] предлагает утвердить следующие международные шкалы: ASA; Маллампати (в расширенной модификации); APACHE II; SOFA; SAPS II. При оценке категории анестезиолого-реанимационного подразделения необходимо исходить из возможностей этого подразделения реализовать в клинической работе указанные шкалы.
Независимыми прогностическими критериями риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде можно считать наличие ИБС (в анамнезе есть сведения о перенесенном ИМ, стенокардии, изменениях сегмента St, обусловленных ишемией миокарда) и застойной сердечной недостаточности; это установлено в ряде крупномасштабных исследований, результаты которых обрабатывали с использованием многофакторного анализа [31]. Если некардиологическая операция проводится ранее чем через 3 мес. после него, риск развития повторного ИМ равен 27%, если через 3-6 мес. — 11%, если позже 6 мес. — 4% [32]. При наличии низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений можно отказаться от дальнейшего обследования, а при наличии более высокого риска — назначить соответствующую послеоперационную терапию [33]. Однако эти данные были получены еще до внедрения в клиническую практику тромбо-литической терапии и в настоящее время, возможно, не вполне применимы.
Перед проведением любых хирургических вмешательств (за исключением операций на сердце) у всех больных рекомендуется определять модифицированный индекс риска развития кардиологических осложнений, чтобы выявить группу высокого (10-15%) риска развития послеоперационных осложнений. У остальных больных нужно определить наличие показателей «низкого» риска, позволяющих разделить их на группы действительно низкого (0-3%) и среднего (3-10%) риска [33]. Но авторы четко не разграничили риск, так как пациент с риском 3% может попасть и в группу низкого и среднего риска, а из среднего с 10% в группу высокого риска развития послеоперационных осложнений. К тому же названные показатели риска связаны только с послеоперационными осложнениями, но ничего не говорится о риске интраопера-ционных осложнений.
Многие исследователи проверяли прогностическую ценность применения первоначально предложенного и модифицированного индексов риска развития кардиологических осложнений у больных, подвергавшихся различным некардиологическим операциям (как на сосудах, так и на других органах). Однако при низких значениях этих индексов результаты проверки [34] исследования с высоким и средним уровнем доказательности оказались неоднородными. У таких больных сердечно-сосудистые осложнения развивались достаточно часто как при общехирургических операциях, так и при операциях на сосудах; таким образом, низкие значения индексов не позволяют исключить вероятность развития послеоперационных осложнений. Возможно, это обусловлено тем, что больные с низкими значениями индексов риска принадлежат к различным популяциям.
Первым научно обоснованным показателем, разработанным с помощью многофакторного моделирования и позволяющим прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у всех хирургических больных, был индекс риска развития кардиологических осложнений [35]. На основе однофакторного и последующего многофакторного ступенчатого дискриминантного анализа были выявлены и количественно оценены 9 статистически и клинически значимых факторов риска. В соответствии с количественной оценкой значимости каждого из них была разработана специальная шкала, позволяющая определять индекс риска смерти, обусловленной заболеваниями сердца, и развития угрожающих жизни кардиологических осложнений (ИМ, отек легких, желудочковая тахикардия). Чем больше суммарный показатель, определяемый с помощью этой шкалы, тем выше прогнозируемый риск; в зависимости от суммарного показателя определяются четыре класса риска — от I (низкий риск) до IV (высокий риск). Больных со стенокардией в это первое исследование не включали. Первоначально предложенный индекс риска развития кардиологических осложнений у хирургических больных был усовершенствован А. S. Detsky et а1. (1986) [33], авторы добавили еще два важных фактора риска (клинически значимую стенокардию и наличие в анамнезе ИМ) и упростили систему оценки суммарного показателя, уменьшив число классов риска до трех. Проверку обоснованности этого индекса проводили раздельно в двух группах; одна из них была сформирована из больных, которым предстояли операции на сосудах, а вторая — из больных, которым предстояли операции на других органах. При этом специалисты, проводившие оценку клинических исходов, не имели информации о результатах использования прогностической шкалы. Показано, что применение модифицированного индекса повысило точность прогноза у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (III класс риска, соответствующий ОП, равному 10,60).
Во многих исследованиях со средним или низким уровнем доказательности предлагались различные многофакторные модели клинического прогнозирования периоперационного риска, но либо в эти исследования включалось слишком небольшое число больных, либо прогностическая ценность моделей не подвергалась последующей проверке [36]. В самом крупномасштабном из этих исследований со средним уровнем доказательности был проведен многофакторный анализ результатов клинического обследования более 9000 ветеранов, которым проводились общехирургические операции [37]. По
своим результатам это исследование отличалось от других [38]. Так, наличие артериальной гипертонии не было признано независимым прогностическим критерием развития сердечно-сосудистых осложнений, в то же время очень значимым прогностическим критерием оказалось повышение концентрации кре-атинина (>398 мкмоль/л, или >4,5 мг%). Кроме того, было выявлено, что риск развития послеоперационных осложнений в большей степени коррелирует с выявлением повышенного уровня глюкозы в крови (>11 ммоль/л, или >200 мг%), чем с наличием диагноза сахарного диабета. Однако прогностическая ценность этого показателя не была подтверждена на других популяциях хирургических больных.
Тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только снизить ранний послеоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и использовать полученные в этот период данные для оценки отдаленного риска, связанного с наличием ИБС, у конкретного больного. Информация, получаемая с помощью неинвазивных методов, может быть как диагностической (выявление ИБС), так и прогностической (оценка степени риска) [33].
Результат операции у торакальных онкологических пациентов будет благоприятным при объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) более двух литров (или не менее 60% предсказанного), с диффузионной способностью более 60% предсказанной и с предсказанным послеоперационным ОФВ1 от 0,8 до 1,0 литра (или не менее 30% предсказанного) [39]. Точность этих методов доказана многочисленными исследованиями. Границы колебаний названных показателей связаны с объемом резекции легких, при этом в 30% развиваются кардиопульмональные осложнения с 30 суточной смертностью
0,6-5% [40].
Анестезиологу-реаниматологу и хирургу еще до операции необходимо определить функциональную операбельность пациента и установить вероятные пределы физиологической дозволенности операции при нейрохирургических вмешательствах в области центров регуляции систем жизнеобеспечения. В торакальной и абдоминальной, а тем более, поверхностной хирургии эти понятия в убывающей последовательности размываются. Но они приобретают весомое значение при грубых манипуляциях в рефлексогенных зонах, продолжительных операциях и анестезиях, особенно у пациентов высокого анесте-зиолого-операционного риска. При этом всегда резко возрастает нагрузка на основные функциональные системы организма (газообменная, гемокинетиче-ская), сопровождающаяся значительным увеличением расхода энергии. Но адекватная ответная реакция анестезиолога-реаниматолога на существенные изменения параметров основных функциональных систем организма (газообменной, гемокинетиче-ской) [41] пациента, даже при выполнении стандарта мониторинга во время анестезии [42], всегда будет опаздывать, что представляет собой серьезную проблему и с высокой степенью вероятности приводит к критическим инцидентам, а затем и к периопераци-онным осложнениям.
Изучение и прогнозирование гемодинамических сдвигов во время операции и анестезии имеет важное значение, прежде всего в плане предотвращения и купирования критических инцидентов, занимающих ведущее место в структуре летальности, ассоциированной с анестезией [43].
Основными неблагоприятными последствиями оценки степени риска можно считать возможное проведение неэффективных или опасных вмешательств после излишних диагностических обследований. Кроме того, на состоянии больного может отрицательно сказаться и временный отказ от запланированной некардиологической операции [33]. Тем не менее наибольший интерес представляет изучение нарушений кровообращения, связанных с анестезией и операцией, возможность их прогнозирования и коррекции [44].
Внедрение в клиническую практику методов функционального исследования кровообращения, основанных на оценке реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузочные тесты, позволяет, с одной стороны, выявить механизмы компенсации и управления производительностью сердца, а с другой — прогнозировать возможность нарушения производительности сердца во время операции [45].
Одни исследователи считали ВЭМТ приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений [46], другие не поддерживают этот тезис [47].
ВЭМТ-тест используют в качестве стандарта выявления скрытой ишемии миокарда в предоперационном периоде. Известны три формулы прогнозирования осложнений у больных с бронхокарциномой при максимальной ВЭМ-нагрузке [48]. Формулы были получены авторами в результате статистической обработки параметров гомеостаза при велоэргометри-ческом тестировании с выполнением нагрузки до отказа.
1. Первая формула используется для прогнозирования хирургических и терапевтических осложнений:
7,911-0,052*VO2max % pred — 1,365*FEV.,,
где 7,911, 0,052, 1,365 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; FEV1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; * — знак умножения.
Но известно, что хирургические осложнения зависят только от хирургической техники и анатомических особенностей.
2. Вторая формула предложена для прогнозирования смертельных исходов:
3,917-0,099* VO2max, где 3,917, 0,099 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; * — знак умножения.
В этой формуле анализируется только потребление кислорода, не учитывается поведение систем жизнеобеспечения и энергетического обмена, с наблюдением только 5 пациентов.
3. Третья формула предложена для прогнозирования кардиопульмональных осложнений:
0,794-0,016*WR ,
’ ’ max1
где 0,794, 0,016 — коэффициенты; WRmax. — мощность максимальной нагрузки; * — знак умножения.
Недостатком этой формулы является выполнение нагрузки до отказа, что само по себе существенно повышает риск возникновения осложнений уже во время тестирования. ВЭМТ до отказа не может отражать анестезиолого-операционный дистресс, так как анестезиологическое обеспечение преследует цель надежной защиты от операционной травмы, а не усугубление последней. Тем более применение этого способа создает риск возникновения осложнений
уже во время ВЭМТ. Подход в предложенном способе прогноза осложнений осуществляется с позиций дифференциации, а не интеграции, поэтому необходимо устранить этот недостаток, а главное — решить вопрос прогнозирования осложнений лечения хирургического пациента с позиций системного интегрированного подхода.
ВЭМТ рассматривали как модель анестезиоло-го-операционного дистресса (АОД) за счет стимулирующего воздействия на основные системы жизнеобеспечения. Прогнозирование периоперационных осложнений еще не означает объяснения причин их возникновения. С позиций формальной логики это невозможно сделать, используя органный подход. Следовательно, необходимо построить поиск на основе системного подхода и анализа состояния основных функциональных систем жизнедеятельности (кардиореспираторной и гемокинетической), используя динамику состояния кислородно-энергетической системы во время ВЭМТ, АОД, послеоперационного периода.
Для интеграции состояния основных функциональных систем жизнедеятельности пациентов высокого анестезиолого-операционного риска целесообразно использовать энергетически-пластический обмен на названных этапах исследования. Необходимо тщательно готовить пациента к предстоящему вмешательству, объективизировать прогноз осложнений лечения хирургического пациента. У пациентов высокого анестезиолого-операционного риска важно существенно снизить периоперационные осложнения за счет их прогнозирования до операции, во время и после нее на основе изучения кислородно-энергетического обмена.
Библиографический список
1. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1997. C. 414-491.
2. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф., Макарова Л. Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1988. № 2. С. 3-6.
3. Послеоперационная интенсивная терапия/Ю. Н. Шанин, Ю. Н. Волков, А. Л. Костюченко, В. Т. Плешаков. Л.: Медицина, 1978. 224 с.
4. Васильков В. Г., Сафронов А. И. Синдромная оценка и интенсивная терапия критических состояний. Пенза: Изд-во ПГИУВ, 1999. 105 с.
5. Сизов Д. Н., Костюченко А. Л., Бельских А. Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология.
1998. № 2. С. 25-29.
6. Маневич А. З. Осложнения анестезии // Анестезиология и реаниматология. М., 1984. С. 324-335.
7. Зильбер А. П. Этюды медицинского права и этики. Россия: МЕДпресс-информ. 2008. Т. 3. С. 848-849.
8. Словарь медицинских терминов. URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/medic/4949
9. Большая медицинская энциклопедия. URL: http://ru.wikipedia.org
10. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3 т.; около 60 000 терминов/ гл. ред. Б. В. Петровский. М.: Сов. энциклопедия, 1983. Т. 2: Кабана болезнь — пяточный бугор. 448 с.
11. Тимофеев И. В. Патология лечения: рук-во для врачей. СПб., Северо-Запад, 1999. С. 11-12.
12. Руководство по анестезиологии/под ред. А. А. Буня-тяна. 2 — е изд., стереотип. М.: Медицина, 1997. 656 с.
13. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3 т.; около 60 000 терминов/ гл. ред. Б. В. Петровский. М.: Сов. энциклопедия, 1984. Т. 3: Рабдомиозы — Ящур. 512 с.
14. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3 т.; около 60 000 терминов; гл. ред. Б. В. Петровский. М.: Сов. энциклопедия, 1982. Т. 1: А — Йореса способ. 464 с.
15. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3 т.; около 60 000 терминов/ гл. ред. Б. В. Петровский. М.: Сов. энциклопедия, 1983. Т. 2. С. 25-28.
16. Kehlet H., Wilmore D. Multimodal strategies to improve surgical outcome // Amer. J. Surg. 2002. Vol. 183. P. 630-644.
17. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф., Макарова Л. Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1988. № 2. С. 3-6.
18. Анестезиология и реаниматология/под ред. проф. Ю. С. Полушина: рук-во для врачей. СПб.: ООО ЭЛБИ-СПб,
2004. 720 с.
19. Adenosine radionuclide perfusion imaging in the preoperative evaluation of patients undergoing peripheral vascular surgery/E. S. Marshall, J. S. Raichlen, S. Forman [et al.] // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 817-821.
20. The logistic organ dysfunction system: а new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit — ICU Scoring Group/J. R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow [et al.] // JAMA. 1996. Vol. 276 (10). P. 802-810.
21. Vincent J. L. Prevention and therapy of multiple organ failure // World J. Surg. 1996. Vol. 20 (4). P. 465-70.
22. Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal // Anaesthesia. 1998. Vol. 53. P. 11851194.
23. Intensive Care Society's APACHE II study in Britain and Ireland II: Outcome comparisons of intensive care units after adjustment for case mix by the American APACHE II method/K. M. Rowan, J. H. Kerr, E. Major [et al.] // Br. Med. J. 1993. Vol. 307. P. 977-981.
24. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме/Б. Р Гельфанд, А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, Ю. Я. Романовский // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1. С. 1-10.
25. A simplified acute physiology scores for ICU patients./J. R. Le Gall, P Loirat, A. Alperovitch [et al.] // Crit. Care Med. 1984. Vol. 12. P. 975-977.
26. Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis/D. P. Wagner, W.A. Knaus, F. E. Harrel [et al.] // Crit. Care. Med. 1994. Vol. 22. P 1359-1372.
27. Dripps R. D., Lament A., Eckenhoff J. E. The role of anesthesia in surgical mortality // JAMA. 1961. Vol. 178. P. 261266.
28. Kettunen J., Paajanen H., Kostiainen S. Emergency abdominal surgery in the elderly // Hepatogastroenterology. 1995. Vol. 42. P. 106-108.
29. Predictive value of ASA classification for the assessment of perioperative risk/H. Menke, A. Klein, K. D. John, T. Junginger // Int. Surg. 1993. Vol. 78. P 266-270.
30. Молчанов И. В. Отчет о научно — практической конференции «Анестезиолого — реанимационное обеспечение больных в критических состояниях и в послеоперационном периоде» // Клиническая анестезиология и реаниматология.
2005. Т. 2, № 2. С. 57.
31. Dipyridamole — thallium scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk before abdominal aortic surgery/J. F. Baron, O. Mundler, M. Bertrand [et al.] // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330. P. 663-669.
32. Steen PA., Tinker J. H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anaesthesia and surgery // JAMA. 1978. Vol. 239. P. 25662570.
33. Palda Valerie A., Detsky Allan S. Perioperative Assessment and Management of Risk from Coronary Artery Disease. Clinical Guideline, II. Part // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. P. 313-328.
34. Cardiac risk screening of peripheral arterial surgical patients by the use of combined simple clinical and non — invasive cardiodynamic parameters/L. Jivegard, H. Haljamae, J. Holm, S. R. Johansson // Eur. J. Vasc. Surg. 1993. Vol. 7. P. 180-187.
35. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures/L. Goldman, D. L. Caldera, S. R. Nussbaum [et al.] // N. Engl. J. Med. 1977. Vol. 297. P. 845-850.
36. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data/E. W. Steyerberg, J. Kievit, J. C. de Mol Van Otterloo [et al.] // Arch. Intern. Med. 1995. Vol. 155. P. 1998-2004.
37. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery [Abstract]/R. D. Des Prez, G. C. Friesinger, G. W. Reed [et al.] // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 744-745.
38. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery/W. S. Browner, J. Li, D. T. Mangano, W. S. Browner // The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992. Vol. 268. P. 228-232.
39. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery/R. E. Dales, G. Dionne, J.A. Leech [et al.] // Chest. 1993. Vol. 104. P. 155-159.
40. Gilbreth E. M., Wiesman I. M. Role of exercise stresses testing in preoperative evaluation of patients for lung resection // Clin. Chest. Med. 2008. Vol. 38 (1). P. 44-54.
41. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Кн. 1: Медицина критических состояний: общие проблемы. Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. ун-та: 1995. С. 333-334.
42. Стандарт минимального мониторинга во время анестезии: директива начальника ГВМУ МО РФ № 16/ДМ — 2 от 24.02. 1997 г. М., 1997.
43. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors/M. S. Arbous, D. E. Grobbee, J. W. van Kleef [et al.] // Anaesthesia. 2001. Vol. 56. P. 1141-1153.
44. Нарушения кровообращения при лапароскопических вмешательствах, их прогнозирование и коррекция/И. Г. Бобринская, Е. М. Левитэ, А. И. Сапанюк, Г. В. Ходос // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 4. С. 62-66.
45. Функциональное состояние правого и левого сердца на различных этапах анестезии у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда/А. А. Бунятян, В. А. Сандриков, А. Г. Яворский [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 5. С. 8-10.
46. Долгих В. В., Денисова Т. В. Показатели велоэргоме-трической пробы у юношей с синдромом артериальной гипертензии — Россия, г. Иркутск, ГУ НЦ Медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН // Кардиология. 2006: матер. VIII Всерос. науч.-образоват. форума. М., 2006. С. 52-53.
47. Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection/D.A. Holden, T. W. Rice, K. Stelmach, D. P. Meeker // Chest. 1992. Vol. 102. P. 1774-1779.
48. Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenic carcinoma/K-Richter Larsen, U. G. Svendsen, N. Milman [et al.] // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 1559-1565.
Translit
1. Sarkisov D. S., Pal'cev M. A., Hitrov N. K. Obwaja patologi-ja cheloveka. M.: Medicina, 1997. C. 414-491.
2. Gologorskij V.A., Grinenko T. F., Makarova L. D. O prob-leme adekvatnosti obwej anestezii // Anesteziologija i reanima-tologija. 1988. № 2. S. 3-6.
3. Posleoperacionnaja intensivnaja terapija/Ju. N. Shanin, Ju. N. Volkov, A. L. Kostjuchenko, V. T. Pleshakov. L.: Medicina, 1978. 224 s.
4. Vasil'kov V. G., Safronov A. I. Sindromnaja ocenka i intensivnaja terapija kriticheskih sostojanij. Penza: Izd-vo PGIUV,
1999. 105 s.
5. Sizov D. N., Kostjuchenko A. L., Bel'skih A. N. Sindrom posledovatel'nyh organnyh povrezhdenij u pacientov v krit-icheskih sostojanijah // Anesteziologija i reanimatologija. 1998. № 2. S. 25-29.
6. Manevich A. Z. Oslozhnenija anestezii // Anesteziologija i reanimatologija. M., 1984. S. 324-335.
7. Zil'ber A. P. Jetjudy medicinskogo prava i jetiki. Rossija: MEDpress-inform. 2008. T. 3. S. 848-849.
8. Slovar' medicinskih terminov. URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/medic/4949
9. Bol'shaja medicinskaja jenciklopedija. URL: http://ru.wikipedia.org
10. Jenciklopedicheskij slovar' medicinskih terminov: v 3 t.; okolo 60 000 terminov/gl. red. B. V. Petrovskij. M.: Sov. jencik-lopedija, 1983. T. 2: Kabana bolezn' — pjatochnyj bugor. 448 s.
11. Timofeev I. V. Patologija lechenija: ruk-vo dlja vrachej. SPb., Severo-Zapad, 1999. S. 11-12.
12. Rukovodstvo po anesteziologii/pod red. A. A. Bunjatjana. 2 — e izd., stereotip. M.: Medicina, 1997. 656 s.
13. Jenciklopedicheskij slovar' medicinskih terminov: v 3 t.; okolo 60 000 terminov/gl. red. B. V. Petrovskij. M.: Sov. jencik-lopedija, 1984. T. 3: Rabdomiozy — Jawur. 512 s.
14. Jenciklopedicheskij slovar' medicinskih terminov: v 3 t.; okolo 60 000 terminov; gl. red. B. V. Petrovskij. M.: Sov. jencik-lopedija, 1982. T. 1: A — Joresa sposob. 464 s.
15. Jenciklopedicheskij slovar' medicinskih terminov: v 3 t.; okolo 60 000 terminov/gl. red. B. V. Petrovskij. M.: Sov. jencik-lopedija, 1983. T 2. S. 25-28.
16. Kehlet H., Wilmore D. Multimodal strategies to improve surgical outcome // Amer. J. Surg. 2002. Vol. 183. P. 630-644.
17. Gologorskij V. A., Grinenko T F., Makarova L. D. O prob-leme adekvatnosti obwej anestezii // Anesteziologija i reanimatologija. 1988. № 2. S. 3-6.
18. Anesteziologija i reanimatologija/pod red. prof. Ju. S. Po-lushina: ruk-vo dlja vrachej. SPb.: OO0 JeLBI-SPb, 2004. 720 s.
19. Adenosine radionuclide perfusion imaging in the preoperative evaluation of patients undergoing peripheral vascular surgery/E. S. Marshall, J. S. Raichlen, S. Forman [et al.] // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 817-821.
20. The logistic organ dysfunction system: a new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit — ICU Scoring Group/J. R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow [et al.] // JAMA. 1996. Vol. 276 (10). P. 802-810.
21. Vincent J. L. Prevention and therapy of multiple organ failure // World J. Surg. 1996. Vol. 20 (4). P. 465-70.
22. Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal // Anaesthesia. 1998. Vol. 53. P. 1185-1194.
23. Intensive Care Society's APACHE II study in Britain and Ireland II: Outcome comparisons of intensive care units after adjustment for case mix by the American APACHE II method/K. M. Rowan, J. H. Kerr, E. Major [et al.] // Br. Med. J. 1993. Vol. 307. P. 977-981.
24. Integral'nye sistemy ocenki tjazhesti sostojanija bol'nyh pri politravme/B. R. Gel'fand, A. I. Jarosheckij, D. N. Procenko, Ju. Ja. Romanovskij // Vestnik intensivnoj terapii. 2004. № 1.
S. 1-10.
25. A simplified acute physiology scores for ICU pa-tients./J. R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovitch [et al.] // Crit. Care Med. 1984. Vol. 12. P. 975-977.
26. Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis/D. P. Wagner, W. A. Knaus, F. E. Harrel [et al.] // Crit. Care. Med. 1994. Vol. 22. P. 1359-1372.
27. Dripps R. D., Lament A., Eckenhoff J. E. The role of anesthesia in surgical mortality // JAMA. 1961. Vol. 178. P. 261-266.
28. Kettunen J., Paajanen H., Kostiainen S. Emergency abdominal surgery in the elderly // Hepatogastroenterology. 1995. Vol. 42. P. 106-108.
29. Predictive value of ASA classification for the assessment of perioperative risk/H. Menke, A. Klein, K. D. John, T. Junginger // Int. Surg. 1993. Vol. 78. P. 266-270.
30. Molchanov I. V. Otchet o nauchno — prakticheskoj kon-ferencii «Anesteziologo-reanimacionnoe obespechenie bol'nyh v kriticheskih sostojanijah i v posleoperacionnom periode» // Klin-icheskaja anesteziologija i reanimatologija. 2005. T. 2, № 2. S. 57.
31. Dipyridamole — thallium scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk before abdominal aortic surgery/J. F. Baron, O. Mundler, M. Bertrand [et al.] // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330. P. 663-669.
32. Steen P.A., Tinker J. H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anaesthesia and surgery // JAMA. 1978. Vol. 239. P. 25662570.
33. Palda Valerie A., Detsky Allan S. Perioperative Assessment and Management of Risk from Coronary Artery Disease. Clinical Guideline, II. Part // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. P. 313-328.
34. Cardiac risk screening of peripheral arterial surgical patients by the use of combined simple clinical and non — invasive cardiodynamic parameters/L. Jivegard, H. Haljamae, J. Holm,
S. R. Johansson // Eur. J. Vasc. Surg. 1993. Vol. 7. P. 180-187.
35. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures/L. Goldman, D. L. Caldera, S. R. Nussbaum [et al.] // N. Engl. J. Med. 1977. Vol. 297. P. 845-850.
36. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data/E. W. Steyerberg, J. Kievit, J. C. de Mol Van Otterloo [et al.] // Arch. Intern. Med. 1995. Vol. 155. P. 1998-2004.
37. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery [Abstract]/R. D. Des Prez, G. C. Friesinger, G. W. Reed [et al.] // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 744-745.
38. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery/W. S. Browner, J. Li, D. T. Mangano, W. S. Browner // The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992. Vol. 268. P. 228-232.
39. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery/R. E. Dales, G. Dionne, J.A. Leech [et al.] // Chest. 1993. Vol. 104. P. 155-159.
40. Gilbreth E. M., Wiesman I. M. Role of exercise stresses testing in preoperative evaluation of patients for lung resection // Clin. Chest. Med. 200В. Vol. 3В (1). P. 44-54.
41. Zil'ber A. P. Jetjudy kriticheskoj mediciny. Kn. 1: Medicina kriticheskih sostojanij: obwie problemy. Petrozavodsk: Izd-vo Petrozavod. un-ta: 1995. S. 333-334.
42. Standart minimal'nogo monitoringa vo vremja anestezii: direktiva nachal'nika GVMU MO RF № 16/DM — 2 ot 24.02. 1997 g. M., 1997.
43. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors/M. S. Arbous, D. E. Grobbee, J. W. van Kleef [et al.] // Anaesthesia. 2001. Vol. 56. P. 1141-1153.
44. Narushenija krovoobrawenija pri laparoskopicheskih vmeshatel'stvah, ih prognozirovanie i korrekcija/I. G. Bobrins-
kaja, E. M. Levitje, A. I. Sapanjuk, G. V. Hodos // Anesteziologija i reanimatologija. 2002. № 4. S. 62-66.
45. Funkcional'noe sostojanie pravogo i levogo serdca na ra-zlichnyh jetapah anestezii u bol'nyh IBS pri operacijah revaskul-jarizacii miokarda/A.A. Bunjatjan, V.A. Sandrikov, A. G. Javorskij [i dr.] // Anesteziologija i reanimatologija. 2005. № 5. S. В-10.
46. Dolgih V. V., Denisova T.V. Pokazateli velojergomet-richeskoj proby u junoshej s sindromom arterial'noj giperten-zii — Rossija, g. Irkutsk, gU NC Medicinskoj jekologii VSNC SO RAMN // Kardiologija. 2006: mater. VIII Vseros. nauch.-obrazo-vat. foruma. M., 2006. S. 52-53.
47. Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection/D.A. Holden, T. W. Rice, K. Stelmach, D. P. Meeker // Chest. 1992. Vol. 102. P. 1774-1779.
4В. Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenic carcinoma/K-Richter Larsen, U. G. Svendsen, N. Milman [et al.] // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 1559-1565.
УДК 612.014.1:615.99.092-07 (045) Оригинальная статья
изменения соотношения форменных элементов крови при эндогенной интоксикации, обусловленной перитонитом
А. В. Кулигин — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, профессор, доктор медицинских наук; Д. В. Садчиков — ГБОу ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой скорой неотложной и ане-стезиолого-реанимационной помощи, профессор, доктор медицинских наук; Р. З. Лосев — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук; С. М. Архангельский — ГУЗ Саратовский перинатальный центр, главный врач, доктор медицинских наук; М. С. Громов — ООО «Частная клиника № 1», генеральный директор, профессор, доктор медицинских наук; М. М. Слонова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, клинический ординатор.
THE CHANGES IN PROPORTION OF BLOOD CELLS IN AUTOINTOXICATION CAUSED BY PERITONITIS
A. V. Kuligin — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid, Professor, Doctor of Medical Science; D. V. Sadchikov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid, Professor, Doctor of Medical Science; R. Z. Losev — Saratov State Medical University n.a. V I. Razumovsky, Head of Department of Hospital Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; S. M. Arkhangel-sky — Saratov regional perinatal center, Director; M. S. Gromov — Chastnaya clinica № 1, director, Professor, Doctor of Medical Science; M. M. Slonova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid, resident.
Дата поступления — 20.03.2012 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г
Кулигин А.В., Садчиков Д.В., Лосев Р.З., Архангельский С. М., Громов М. С., Слонова М.М. Изменения соотношения форменных элементов крови при эндогенной интоксикации, обусловленной перитонитом // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 57-59.
Цель. Статья посвящена повышению эффективности диагностики тяжести интоксикации у больных с перитонитом путем определения зависимости между изменением соотношения форменных элементов крови и исходом заболевания у пациентов в критическом состоянии. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 80 больных. Результаты. Для оценки выраженности интоксикации наиболее эффективным оказалось соотношение клеток крови в виде (эритроциты*тромбоциты)/лейкоциты, которое уменьшается при нарастании тяжести интоксикации. Заключение. Разработанная методика может применяться для оценки выраженности эндогенной интоксикации в рутинной клинической практике.
Ключевые слова: соотношение форменных элементов крови, эндогенная интоксикация, перитонит.
Kuligin A. V., Sadchikov D. V., Losev R. Z., Arkhangelsky S. M., Gromov M. S., Slonova M. M. The changes in proportion of blood cells in autointoxication caused by peritonitis // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 57-59.
Aim. The aim of the study is the improvement of assessment of intoxication in these patients by defining the relationship between mutual proportions of blood cells and the outcome of treatment. Materials and methods. We have performed an analysis of 80 cases of peritonitis, having studied their count of blood cells and the degree of autointoxication and the outcomes. Results. The most effective technique of assessment is use of the formula (Er*Tr)/Le, which result falls as autointoxication progresses. Conclusion. The developed technique may be used for the assessment of autointoxication in the routine clinical practice.
Key words: mutual proportions of blood cells, autointoxication, peritonitis.
Введение. Эндогенная интоксикация возникает, как правило, при заболеваниях и осложнениях, связанных с усиленным распадом тканей, повышением про-
Ответственный автор — Александр Валерьевич Кулигин.
Адрес: 41000В, г. Саратов, ул. Политехническая, 74/В2, кв. 24.
Тел.: В90332В7937.
E-mail [email protected]
цессов катаболизма, почечной и печеночной недостаточностью, а также под воздействием инфекционных агентов. Специфическими мишенями для эндотоксинов служат клетки соединительной ткани, макрофаги, а также клетки крови [1]. Клеточный элемент системы крови как информационной системы организма в настоящее время привлекает все большее внимание.
