CC BY
40
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ИНСУЛЬТЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Тунгусов Дмитрий Сергеевич -врач сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: [email protected]
Д.С. Тунгусов1, А.В. Молочков2, И.И. Чернов1, Д.А. Кондратьев1, А.П. Мотрева1, М.Н. Исаев1, С.С. Екимов1, Д.Г. Тарасов1
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Ключевые слова:
инсульт, коронарное шунтирование, пожилые пациенты
По данным ряда авторов, инсульт развивается у 3% пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию (КШ). Развитие инсульта сопровождается 10-кратным повышением риска смертности, значимо увеличивает продолжительность нахождения пациента в стационаре и потребность в постгоспитальном уходе. Расходы на лечение данного осложнения возрастают в десятки раз.
Цель исследования - провести сравнительный анализ развития острого нарушения мозгового кровообращения у пожилых пациентов, перенесших КШ на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) и на остановленном сердце с ИК.
Методы. Проведен ретроспективный анализ пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда с апреля 2009 по июнь 2011 г. В исследование вошли 158 пациентов пожилого возраста. Пациенты были разделены на 2 группы: в исследуемую группу вошли 79 пациентов, прооперированных на работающем сердце без ИК, в контрольную группу - 79 больных, перенесших КШ в условиях ИК и кардиоплегии.
Результаты. Во время операции атеросклероз восходящей аорты был выявлен пальпаторно и подтвержден эпиаортальным ультразвуковым исследованием в 40 (50,6%) случаях в исследуемой группе и в 37 (46,8%) случаях в контрольной группе (p>0,05). В контрольной группе ка-нюляцию и пережатие аорты проводили в местах, свободных от атеросклеротических бляшек. В исследуемой группе у пациентов с атеросклерозом аорты применяли технику «no touch aorta» с формированием композитных аутотрансплантатов (T-graft или Y-graft) в 34 (43,1%) случаях. У 6 (7,6%) пациентов использовали устройство для наложения проксимальных анаста-мозов «Heart String III». Острое нарушение мозгового кровообращения в исследуемой группе не зарегистрировано. В контрольной группе инсульт развился в 2 (2,5%) случаях. Заключение. Полученные результаты нашего исследования соответствуют литературным данным и указывают, что исключение манипуляций с аортой при КШ позволяет свести к минимуму развитие периоперационного инсульта.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 22-26.
Статья поступила в редакцию: 01.09.2016. Принята в печать: 17.09.2016.
Perioperative stroke after coronary artery bypass grafting in elderly patients
CORRESPONDENCE
Tungusov Dmitry S. - Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) E-mail: [email protected]
D.S. Tungusov1, A.V. Molochkov2, I.I. Chernov1, D.A. Kondratyev1, A.P. Motreva1, M.N. Isaev1, S.S. Ekimov1, D.G. Tarasov1
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
2 Petrovsky Research Center of Surgery, Moscow
Aim. According to the literature data the stroke incidence is about 3% in patients after coronary artery bypass grafting. Perioperative stroke increases the risk of mortality, postoperative hospital stay and care. Hospital expenses for the treatment of stroke increase for 10 times.
Methods. Retrospective analysis was performed in elderly patients after coronary artery bypass grafting within the period since April 2009 till June 2011. 158 patients were included in the study. Patients were divided into two groups. The first group collected patients which underwent offpump coronary artery bypass grafting (79 pts). Patients operated on pump were included in the second group (79 pts).
Results. Atherosclerosis of ascending aorta was identified by palpation and by epiaortic ultrasound examination in 40 (50.6%) cases of the 1st group and in 37 (46.8%) cases of the 2nd group (p>0.05). Cannulation and cross clamping of aorta were performed in places free from atherosclerosis in the 2nd group. In order to avoid manipulation with aorta we used «no touch aorta» technique in the 1st group. T-graft or Y-graft were performed in 34 (43.1%) cases. Proximal anastomosis were formed with Heart String III devise in 6 (7.6%) patients. No cases of stroke were registered in the 1st group. In the 2nd group stroke occurred in 2 (2.5%) patients.
Conclusion. The results of the study are consistent with published data and demonstrate that avoidance of manipulation with aorta during coronary artery bypass grafting may minimize incidence of stroke.
Keywords:
stroke, coronary artery bypass grafting (CABG), elderly patients
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. Р. 22-26.
Received: 01.09.2016. Accepted: 17.09.2016.
За последнее десятилетие анестезиологическое пособие, хирургическая техника коронарного шунтирования (КШ) и послеоперационное ведение больных претерпели множество изменений и усовершенствований. Значительно снизилась доля летальности и осложнений, но проблема развития интраоперационных инсультов до сих пор актуальна [1]. Этиология послеоперационных повреждений головного мозга является многофакторной. Чаще всего инсульт развивается вследствие манипуляций с атеросклеротически измененной аортой, в то время как энцефалопатия и нейрокогнитивная дисфункция прогрессируют вследствие побочных действий искусственного кровообращения (ИК) [3]. Интраоперационная микроэмболизация сосудов головного мозга является основным механизмом развития данных осложнений [1, 2].
По данным ряда авторов, инсульт развивается у 3% пациентов, подвергающихся КШ [16, 20]. Развитие инсульта сопровождается 10-кратным повышением риска смертности, значимо увеличивает продолжительность нахождения пациента в стационаре и потребность в постгоспитальном уходе. Расходы на лечение данного осложнения возрастают в десятки раз [18].
Риск развития периоперационного инсульта увеличивается с возрастом и наличием мультифо-кального атеросклероза [18]. Было доказано, что предиктором периоперационного инсульта является атеросклероз восходящего отдела и дуги аорты [7, 9, 13, 16]. При манипуляциях с аортой, будь то канюляция, пережатие, снятие зажима или боковое отжатие аорты (для формирования проксимальных анастомозов) происходит эмболия в брахио-цефальные артерии из атеросклеротически измененной аорты [18].
Проведенные в течение последних 10 лет исследования показали, что частота развития периоперационного инсульта достоверно ниже в группах пациентов, оперированных без ИК.
По данным Racz и соавт., в исследовании приняли участие 68 000 пациентов, подвергшихся КШ. Периоперационный инсульт развился у 2% больных в группе оперированных с ИК и 1,6% пациентов, оперированных без ИК, соответственно [15]. Mack и соавт. доложили о снижении частоты развития инсульта в группе off-pump до 1,4% [12].
Kim и соавт. опубликовали результаты КШ на работающем сердце без ИК. Авторы использовали методику «no touch aorta», исключающую любые манипуляции с аортой, благодаря чему частота развития инсульта после операции составила 0% [10].
Lev-Ran и соавт. провели непосредственный анализ результатов использования методики «no touch aorta» у пожилых пациентов. Оказалось, что ее использование влечет за собой не только снижение частоты развития периопера-ционных инсультов, но и летальности [11].
Цель исследования - провести сравнительный анализ развития острого нарушения мозгового кровообращения у пожилых пациентов, перенесших КШ на работающем сердце без ИК и на остановленном сердце с ИК.
Методы
Проведен ретроспективный анализ пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда. Все пациенты, прооперированные в учреждении, подписали информированное согласие на участие во
всех возможных научных исследованиях. Настоящее исследование было одобрено этическим комитетом учреждения.
В исследуемую группу вошли 79 пациентов, прооперированных на работающем сердце без ИК. Данные пациенты были отобраны из всей когорты больных, удовлетворяющим следующим критериям:
• возраст старше 60 лет (в соответствии с классификацией ВОЗ);
• изолированная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без ИК;
• операции произведены с апреля 2009 г. по июнь 2011 г.
В контрольную группу исследования было включено 79 пациентов, подвергшихся операции КШ в условиях ИК на остановленном сердце, удовлетворяющим следующим критериям:
• возраст старше 60 лет (в соответствии с классификацией ВОЗ);
• изолированная реваскуляризация миокарда на остановленном сердце в условиях ИК;
• операции выполнены с апреля 2009 г. по июнь 2011 г.
Средний возраст в группе исследования составил 64,9+3,5 лет (от 61 до 75 лет), в контрольной группе - 65,3+4,1 лет (от 61 до 84 лет) (p>0,05). Обе группы были идентичны по половому составу. Достоверных различий по антропометрическим данным не выявлено.
В исследуемой группе достоверно чаще встречалась стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) по сравнению с контрольной группой (p<0,001), однако стенокардия напряжения III ФК чаще регистрировали в контрольной группе (p<0,001). Достоверного различия в частоте встречаемости нестабильной стенокардии не получено (p>0,05).
Характеристика сопутствующих заболеваний показала, что сахарным диабетом страдало больше больных в исследуемой группе, а также в этой группе чаще диагностировали мультифо-
кальный атеросклероз. Поражение двух и более артериальных бассейнов в группе пациентов, оперированных без ИК, составило 53 (67,1%), в контрольной группе - 43 (54,4%). Гемодинамически значимый атеросклероз внутренних сонных артерий, потребовавший каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), в исследуемой группе зарегистрирован у 13 (16,5%) пациентов, в контрольной группе -у 4 (5,1%) пациентов.
В исследуемой группе фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 54,3+6,3%, в контрольной группе - 56,3+7,0% (p>0,05). Достоверно значимой разницы в конечном диастолическом (КДО) и конечном систолическом (КСО) объемах ЛЖ не получено. КДО ЛЖ исследуемой группы -115,1+29,7 мл, контрольной группы - 129,2+27,4 мл (p>0,05).
Риск оперативного вмешательства для всех пациентов оценивали по шкале Euroscore. В группе пациентов, перенесших КШ на работающем сердце без И К, среднее значение Additive Euroscore составило 4,5+1,9 (от 1 до 9), в группе пациентов, оперированных с ИК, - 4,3+1,5 (от 1 до 8). Среднее значение Logistic Euroscore в исследуемой группе -3,81+2,6 (от 1,09 до 13,38), в контрольной группе -3,3+1,8 (от 1,01 до 12,11) (p>0,05). Достоверного различия не получено, следовательно, пациенты имели одинаковый риск оперативного вмешательства.
Острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) считалось фокальное повреждение головного мозга, выявляемое клинически и подтвержденное компьютерной томографией.
Результаты
Среднее количество наложенных дистальных анастомозов было одинаковым в исследуемой и в контрольной группах (КШ без ИК - 3,4+0,98; КШ с ИК - 3,4+0,9; p>0,05).
Во время операции атеросклероз восходящей аорты был выявлен пальпаторно и подтвержден эпиаортальным ультразвуковым исследованием (УЗИ) в 40 (50,6%) случаях в исследуемой группе и в 37 (46,8%) случаях в контрольной (p>0,05).
В контрольной группе канюляцию и пережатие аорты проводили в местах, свободных от атеро-склеротических бляшек.
В исследуемой группе у пациентов с атеросклерозом аорты применяли технику «no touch aorta» с формированием композитных аутотрансплан-татов (T-graft или Y-graft) в 34 (43,1%) случаях (рис. 1). Данная методика позволила полностью исключить манипуляции на аорте. У 6 (7,6%) пациентов было использовано устройство для наложения проксимальных анастамозов «Heart String III» (рис. 2).
ОНМК в группе пациентов, перенесших КШ без ИК, не зарегистрировано. В контрольной группе у пациентов, оперированных в условиях ИК, ОНМК развилось в 2 (2,5%) случаях.
Летальность в группе пациентов, оперированных без ИК составила 1,3% [умер 1 пациент вследствие периоперационного инфаркта миокарда (ИМ)]. В группе больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с ИК, умерли 4 (5,1%) пациента: 2 (2,5%) больных от развившегося ОНМК и 2 (2,%) пациента вследствие периоперационного ИМ.
Обсуждение
Хирургия пожилых пациентов всегда ассоциируется с повышенной летальностью и осложнениями [8, 19]. Популяция пожилых людей - это та часть населения, которой должны быть применены высокотехнологичные и мини-инвазив-ные технологии с целью снижения уровня послеоперационных осложнений и летальности [17]. На протяжении многих лет имеются неопровержимые доказательства, что операция КШ без ИК является методом выбора в лечении коронарной недостаточности у пациентов пожилого возраста [6].
В нашем исследовании не обнаружено ни одного случая развития ОНМК в исследуемой группе.
Рис. 2. Т-дга1^ - лучевая артерия имплантирована в левую внутреннюю грудную артерию
В контрольной группе ОНМК было зафиксировано у 2 (2,5%) пациентов, причем эмболическое повреждение головного мозга привело к их смерти.
Заключение
Полученные результаты нашего исследования соответствуют литературным данным и указывают, что исключение манипуляций с аортой при КШ позволяет свести к минимуму развитие периоперационного инсульта.
Литература
1. Акчурин Р.С., Беляев А.А., Ширяев А.А. и др. Малоинва-зивное коронарное шунтирование: операция по строгим показаниям, а не панацея // Кардиология. 1998. № 8. С. 32-37.
2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 19. С. 871-873.
3. Бузиашвили Ю.И., Амбатьелло С.Г. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца // Журн. неврол. и психиатр. 2005. № 1. C. 30-35.
4. Шонбин А.Н. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце : дис. ... канд. мед. наук. Архангельск, 2005. 142 с.
5. Brown W.R., Moody D.M., ChaLa W.R. et al. Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli // Circulation. 2000. Vol. 31. P. 707-713.
6. Buffalo E., Gerolla L.R. Off-pump coronary artery bypass grafting using arterial grafts // Arterial Grafts for Coronary Surgery. 2nd ed. Singapore, 1999. P. 331-332.
7. Davilla-Roman V.G., Murphy S.F., Nickerson N.J. et al. Atherosclerosis of ascending aorta is independent predictor of long-term neurologic events and mortality // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 33. P. 1308-1316.
8. Ivert T., Huttunen K., Landou C. et al. Angiographic studies of internal mammary artery grafts 11 years after coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 96. P. 1-12.
9. Katz E.S., Tunick P.A., Rusinek H. et al. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intaoperative transesophageal echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20. P. 70-77.
10. Kim K.B., Kang C.H., Chang W.I. et al. Off-pump coronary artery bypass with complete avoidance with aortic manipulation // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 1377-1382.
11. Lev-Ran O., Loberman D., Masta M. et al. Reduced Stroke in Elderly: the benefits of untouched aorta off-pump coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 102-107.
12. Mack M.J., Pfister A., Bachand D. et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127. P. 167-173.
13. Muzino T., Toyama M., Tabuchi N. et al. Thickened intima of aortic arch and risk factor of stroke with coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 1565-1570.
14. Pugsley W., Klinger L., Paschalis C. et al. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on nuerological functioning // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 1393-1399.
15. Racz M.J., Hannan E.L., Isom O.W. et al. A comparison of short- and long-term outcomes after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery with sternotomy // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. P. 557-564.
16. Roach G.W., Kancheger M., Mangano C.M. et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Center Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1857-1863.
17. Stamou S.S., Dangas G., Dullum M.K.C. et al. Beating heart surgery in Octogenarians: Perioperative outcome and comparison with younger age groups // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1140-1145.
18. Taggart D.P. Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass grafting // Curr. Opin. Cardiol. 2001. Vol. 16. P. 271-276.
19. Tu J.V., Jagal S.B., Naylor C.D. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 677-684.
20. Wolman R.L., Nussmeier N.A., Aggarwal A. et al. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group (McSPI) and the Ischemia Research and Education Foundation (IREF) Investigators // Stroke. 1999. Vol. 30. P. 514-522.
References
1. Akchurin R.S., Belyaev A.A. Shiryaev A.A. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: the procedure with the strict indications. Kardiologiya [Cardiology]. 1998; Vol. 8: 32-7. (in Russian)
2. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M. Indications for coronary artery bypass grafting in patients with different types of ischemic heart disease. Russkij medicinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2002; Vol 10 (19): 871-3. (in Russian)
3. Buziashvili Ju.I., Ambat'ello S.G. Influence of cardiopulmo-nary bypass on cognitive function in patients with ischemic heart disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry]. 2005; Vol. 1; 30-5. (in Russian)
4. Shonbin A.N. Off pump coronary artery bypass grafting. Diss. Arkhangelsk, 2015: 142 p. (in Russian)
5. Brown W.R., Moody D.M., Chala W.R., et al. Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli. Circulation. 2000; Vol. 31: 707-13.
6. Buffalo E., Gerolla L.R. Off-pump coronary artery bypass grafting using arterial grafts // Arterial Grafts for Coronary Surgery. 2nd ed. Singapore, 1999: 331-2.
7. Davilla-Roman V.G., Murphy S.F., Nickerson N.J., et al. Atherosclerosis of ascending aorta is independent predictor of long-term neurologic events and mortality. J Am Coll Cardiol. 1999; Vol. 33: 1308-16.
8. Ivert T., Huttunen K., Landou C., et al. Angiographic studies of internal mammary artery grafts 11 years after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; Vol. 96: 1-12.
9. Katz E.S., Tunick P.A., Rusinek H., et al. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intaoperative trans-esophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1992; Vol. 20: 70-7.
10. Kim K.B., Kang C.H., Chang W.I., et al. Off-pump coronary artery bypass with complete avoidance with aortic manipulation. Ann Thorac Surg. 2002; Vol. 74: 1377-82.
11. Lev-Ran O., Loberman D., Masta M., et al. Reduced Stroke in Elderly: the benefits of untouched aorta off-pump coronary surgery. Ann Thorac Surg. 2004; Vol. 77: 102-7.
12. Mack M.J., Pfister A., Bachand D. et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; Vol. 127: 167-73.
13. Muzino T., Toyama M., Tabuchi N., et al. Thickened intima of aortic arch and risk factor of stroke with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000; Vol. 70: 1565-70.
14. Pugsley W., Klinger L., Paschalis C., et al. The impact of mi-croemboli during cardiopulmonary bypass on nuerological functioning. Stroke. 1994; Vol. 25: 1393-9.
15. Racz M.J., Hannan E.L., Isom O.W., et al. A comparison of short- and long-term outcomes after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery with sternotomy. J Am Coll Cardiol. 2004; Vol. 43: 557-64.
16. Roach G.W., Kancheger M., Mangano C.M., et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Center Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med. 1996; Vol. 335: 1857-63.
17. Stamou S.S., Dangas G., Dullum M.K.C., et al. Beating heart surgery in Octogenarians: Perioperative outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg. 2000; Vol. 69: 1140-5.
18. Taggart D.P. Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass grafting. Curr Opin Cardiol. 2001; Vol. 16: 271-6.
19. Tu J.V., Jagal S.B., Naylor C.D. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario. Circulation. 1995; Vol. 91: 677-84.
20. Wolman R.L., Nussmeier N.A., Aggarwal A., et al. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group (McSPI) and the Ischemia Research and Education Foundation (IREF) Investigators. Stroke. 1999; Vol. 30: 514-22.
