CC BY
2
Анестезиология и реаниматология 2021, №4, с. 17-33
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104117
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 4, pp. 17-33 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104117
Периоперационная инфузионная терапия у взрослых
© С.В. БОБОВНИК1, Е.С. ГОРОБЕЦ2, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ3, М.Ю. КИРОВ1, В.Н. КОХНО4, В.В. КУЗЬКОВ1, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ5'6, В.В. ЛОМИВОРОТОВ7, А.Ю. ЛУБНИН8, Г.Б. МОРОЗ7, Т.С. МУСАЕВА4, М.И. НЕЙМАРК9, А.В. ЩЕГОЛЕВ10
'ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
4ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
5ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-
Петербург, Россия;
6ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Росси;я 7ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
8ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия; 9ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия; 10ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия
Цель обновленных методических рекомендаций состоит в предоставлении специалистам, в частности анестезиологам и реаниматологам современных, основанных на методах доказательной медицины, подходов к практическому обеспечению периоперационной инфузионной терапии. В подготовке текущего документа использованы и адаптированы рекомендации Американского Общества Анестезиологов (ASA), Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI), Европейского Общества Анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC), компании Выживая при Сепсисе (Surviving Sepsis Campaign), Европейского Общества интенсивной терапии (ESICM) и прочих ведущих профессиональных сообществ. В методических рекомендациях рассмотрены и сопровождаются комментариями различные аспекты предоперационной подготовки, мониторинга эффективности и безопасности инфузионной терапии, собственно периоперационная инфузионная терапия, включая выбор инфузионных растворов, а также ведение пациента в послеоперационном периоде. Представлены критерии оценки качества медицинской помощи.
Ключевые слова: ацидоз, водно-электролитный баланс, гиповолемия, дегидратация, глюкоза, инфузионная терапия, кислотно-основное равновесие, кристаллоидные растворы, коллоиды, кровотечение, молочная кислота, микроциркуляция, предоперационный период, периоперационный период, послеоперационный период, сепсис, сердечный выброс, шок.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Бобовник С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0284-2490 Горобец Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-9311-2153 Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 Кохно В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5965-2594 Кузьков В.В. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185 Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Ломиворотов В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8591-6461 Лубнин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877 Мороз Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-0154-4662 Мусаева Т.С. — https://orcid.org/0000-0001-9285-852X Неймарк В.И. — https://orcid.org/0000-0001-9135-6392 Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Автор, ответственный за переписку: Киров Михаил Юрьевич — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бобовник С. В., Горобец Е. С., Заболотских И. Б, Киров М. Ю., Кохно В. Н., Кузьков В. В., Лебединский К. М., Ломиворотов В. В., Лубнин А. Ю., Мороз Г. Б., Мусаева Т. С., Неймарк М. И., Щеголев А. В. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:17-33. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417
РЕЗЮМЕ
Perioperative fluid therapy in adults
© S.V. BOBOVNIK1, E.S. GOROBETS2, I.B. ZABOLOTSKIKH3, M.YU. KIROV1, V.N. KOKHNO4, V.V. KUZKOV1, K.M. LEBEDINSKII5- 6, V.V. LOMIVOROTOV7, A.YU. LUBNIN8, G.B. MOROZ7, T.S. MUSAEVA4, M.I. NEIMARK9, A.V. SHCHEGOLEV10
'Northern State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation; Arkhangelsk, 163000, Russian Federation; 2N. N. Blokhin Russian Federationn Cancer Research Center under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; 3Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, 350063, Russia; 4Novosibirsk State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia;
5I. I. Mechnikov North-Western State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia; 6Federal Research and Clinical Center of Intensive Care and Rehabilitation, Moscow, Russia;
7E. N. Meshalkin National Medical Research Center under the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia;
8N. N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
9Altai State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Barnaul, Russia;
10S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
ABSTRACT
The purpose of the updated guidelines is to provide specialists, primarily, anesthesiologists and intensive care physicians with modern evidence-based approaches to the practical implementation and optimization of perioperative fluid therapy. In the preparation of the current document, the high quality scientific studies, systematic reviews, meta-analyses, and the latest recommendations of the American Society of Anesthesiologists (ASA), the Association of Anesthesiologists of Great Britain and Ireland (AAGBI), the European Society of Anesthesiology and Intensive Care (ESAIC), Surviving Sepsis Campaign, and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) as well as other leading professional communities have been analyzed, localized and implemented. In the current guidelines, various aspects of preoperative preparation, monitoring of the effectiveness and safety of fluid therapy, perioperative infusion therapy, including the choice of crystalloids and colloids, as well as postoperative patient management, are reviewed and accompanied by comments. The criteria on the quality of medical care are presented.
Keywords: acidosis, water-electrolyte balance, hypovolemia, dehydration, glucose, fluid therapy, acid-base equilibrium, crystalloid solutions, colloids, hemorrhage, lactic acid, microcirculation, preoperative period, perioperative period, postoperative period, sepsis, cardiac output, shock.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Bobovnik S.V. — https://orcid.org/0000-0003-0284-2490
Gorobets E.S. — https://orcid.org/0000-0002-9311-2153
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Kokhno V.N. — https://orcid.org/0000-0002-5965-2594
Kuzkov V.V. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Lomivorotov V.V. — https://orcid.org/0000-0001-8591-6461
Lubnin A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Moroz G.B. — https://orcid.org/0000-0002-0154-4662
Musaeva T.S. — https://orcid.org/0000-0001-9285-852X
Neymark V.I. — https://orcid.org/0000-0001-9135-6392
Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Corresponding author: Mikhail Y. Kirov — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Bobovnik SV, Gorobets ES, Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Kokhno VN, Kuzkov VV, Lebedinskii KM, Lomivorotov VV, Lubnin AYu, Moroz GB, Musaeva TS, Neimark MI, Shchegolev AV. Perioperative fluid therapy in adults. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2021;4:17-33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417
Введение
Внутривенное введение жидкости — неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения хирургических вмешательств. Объем и состав вводимых сред могут оказать влияние на течение периоперационного периода и исходы, продолжительность госпитализации и пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), почечной заместительной терапии и в конечном итоге на результат хирургического вмеша-
тельства. При этом в периоперационном периоде следует различать инфузионную волемическую нагрузку (болюс) и поддерживающую (заместительную) инфузионную терапию.
Цель инфузионной нагрузки (болюса) состоит в быстрой стабилизации гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода при резком снижении преднагрузки вследствие кровопотери и/или вазодилатации. При необходимости во-лемической нагрузке может сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая относительно медленные естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, по-
тоотделением и дыханием (особенно при лихорадке). Различие этих двух компонентов периоперационной инфузионной терапии состоит также в том, что инфузионная нагрузка может включать кристаллоиды и/или коллоиды, в то время как поддерживающая инфузионная терапия подразумевает использование только кристаллоидов (предпочтительно сбалансированных). С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:
1. Что происходит с внутрисосудистой и внесосуди-стой жидкостью в нормальных и патологических условиях?
2. Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно?
3. Каким образом различные внутривенно вводимые растворы влияют на организм пациента и на клинические исходы?
4. Каким образом может быть оценен результат введения инфузионных растворов для коррекции волемическо-го статуса пациента?
Исследования, выполненные в последние годы, подтвердили влияние инфузионной терапии на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, в самих подходах к инфузионной терапии можно найти противоречивые результаты. Становятся очевидными изменения взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. В настоящих методических рекомендациях отражены современные представления об инфузионной терапии применительно к периоперационному периоду.
Ключевые положения
1. Периоперационная инфузионная терапия — один из важнейших компонентов анестезиологического и реанимационного обеспечения хирургических вмешательств умеренного и высокого риска и продолжительности.
2. При проведении инфузионной терапии важным аспектом является обеспечение адекватного сосудистого доступа.
3. Избыточная (либеральная) инфузионная терапия необоснованна и может ассоциироваться с периопераци-онными осложнениями.
4. Компенсация гипотензии и снижения преднагруз-ки вследствие вазодилатации (общая анестезия) не должна основываться исключительно на инфузионной терапии, необходимо назначение умеренных доз вазопрессо-ров, прежде всего норадреналина.
5. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать анамнез пациента и его текущее состояние, включая клинико-лабораторные данные (лактат, ScvO2, ге-матокрит и избыток/дефицит оснований крови), гемоди-намические показатели (артериальное давление и при возможности ударный объем) и результаты функциональных тестов чувствительности к инфузионной нагрузке.
6. Измерение центрального венозного давления (ЦВД) не является надежным методом диагностики гиповолемии.
7. Кристаллоиды являются базовой инфузионной средой. При вливании значимых объемов кристаллоидов (начиная с 15—20 мл/кг взрослому пациенту) следует отдавать предпочтение сбалансированным растворам.
8. При необходимости применения коллоидов следует помнить, что все препараты гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в России разрешены только для коррекции острой гиповолемии, вызванной кровотечением, не устраняемой кристаллоидами.
9. Применение декстранов ограничено нефротоксично-стью, аллергенностью и отрицательным влиянием на свертывающую систему крови (гипокоагуляция).
10. При необходимости использования синтетических коллоидов следует отдавать предпочтение 4% раствору сук-цинилированного желатина. При неэффективности инфу-зионной терапии кристаллоидами и синтетическими коллоидами на фоне гипоальбуминемии могут быть использованы растворы альбумина.
11. В большинстве случаев при плановых хирургических вмешательствах у пациента в состоянии предоперационной эуволемии представляется перспективной консервативная стратегия периоперационной инфузионной терапии, в том числе с обеспечением в раннем периопера-ционном периоде нулевого гидробаланса. Ведение пациентов в отсутствие инструментального волемического мониторинга в рамках такого подхода требует дальнейшего изучения и накопления опыта. По этой причине «нулевая» стратегия пока не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику, хотя и представляется физиологически обоснованной.
12. В большинстве случаев при плановых хирургических вмешательствах у пациента в состоянии предоперационной эуволемии следует избегать положительного периоперационного гидробаланса, превышающего 5—7% массы тела.
Рациональная периоперационноя терапия также может зависеть от разработки и утверждения протокола предоперационной подготовки пациентов, в котором в отсутствие противопоказаний будет рекомендован отказ от привычного режима голода и жажды перед вмешательством в пользу последнего приема легкой пищи за 6 ч и прозрачных жидкостей за 2—3 ч до анестезии и операции. Вместо специальных углеводных напитков может быть рекомендован стакан сладкого чая. В качестве «легкой» пищи несомненное преимущество имеют полноценные специализированные смеси для энтерального приема.
1. Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка — система мероприятий, направленная на предупреждение интра- и послеоперационных осложнений [1—5]. Предоперационная подготовка преследует следующие цели:
— обеспечить оптимальный волемический баланс в ходе операции;
— снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;
— ускорить процесс восстановления после вмешательства.
Основная цель предоперационной инфузионной терапии — восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма: внутрисосудистом, интерстициальном и внутриклеточном. К парентеральному вливанию перед операцией следует прибегать только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь введения жидкости и электролитов либо имеется значительная кровопотеря, требующая возмещения.
Инфузионную терапию следует назначать с учетом нарушений водно-электролитного гомеостаза, а также состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной систем [1, 2, 5—11].
Поддерживающая периоперационная инфузионная терапия направлена на компенсацию физиологической по-
требности организма в воде и электролитах, тогда как ин-фузионная нагрузка направлена на коррекцию имеющихся исходно и/или остро возникших нарушений водно-электролитного баланса (дефицит преднагрузки и объема циркулирующей крови (ОЦК), концентрация белков и гемоглобина крови). Суточный объем инфузии должен учитывать индивидуальные особенности пациента, основное и сопутствующие заболевания с учетом выявленных нарушений гомеостаза [5, 6, 11]. В некоторых случаях требуется переливание компонентов крови со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, обозначенных в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава России) от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Рекомендация 1. Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ, обеспечивающий адекватную ситуации скорость, эффективность и безопасность внутривенного вливания [1, 2, 11—13].
УДД — 4, УУР — В.
Рекомендация 2. Программа периоперационной инфу-зионной терапии должна учитывать состояние эвакуатор-ной функции желудка. При выполнении плановых хирургических вмешательств взрослым пациентам без нарушения функции опорожнения желудка и в отсутствие бульбарных расстройств последний прием пищи разрешен за 6 ч до начала операции [14—18].
УДД — 1, УУР — А.
Рекомендация 3. В отсутствие сахарного диабета и нарушений функции опорожнения желудка предоперационный прием содержащих углеводы прозрачных напитков за 2—3 ч до вводной анестезии снижает толерантность к инсулину, улучшает течение послеоперационного периода и облегчает восстановление после хирургического вмешательства [15, 16, 18].
УДД — 4, УУР — В.
Комментарий. Прием прозрачньх жидкостей перед операцией уменьшает объем желудочного содержимого и снижает риск аспирации [14, 17].
Рекомендация 4. Водно-электролитные нарушения и ги-поволемию у пациентов, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, рекомендовано выявлять и по возможности устранять до операции [1, 11, 19, 20].
УДД — 3, УУР — А.
2. Мониторинг эффективности и безопасности инфузионной терапии
Под волемией (волемическим статусом) в клинической практике, как правило, подразумевают объем циркулирующей крови (ОЦК), что с клинической точки зрения не совсем верно, поскольку адекватное заполнение кровью камер сердца (преднагрузка) и, соответственно, системное давление зависят от большого числа факторов, включающих сосудистый тонус (емкость сосудистого русла и венозное депонирование), проницаемость сосудов и сократимость миокарда. Тонус и емкость сосудистого русла, а также кинетика инфузионных сред в процессе операции и анестезии могут в значительной мере меняться под влиянием
множества факторов, включая действие общих и местных анестетиков (почти все они — вазодилататоры), премор-бидный и дооперационный фон, прием лекарств, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний, и т.д. Учитывая эти факты, измерение ОЦК в рутинной клинической практике признано нецелесообразным. Адекватность воле-мического статуса оценивается с помощью комплекса фи-зикальных, лабораторных и инструментальных показателей на персонализированной основе.
Рекомендация 5. При проведении периоперационной терапии при обширных хирургических вмешательствах рекомендован лабораторный мониторинг кислотно-щелочного состояния (КОС) и уровня электролитов плазмы крови, прежде всего калия, натрия и хлоридов [1, 2, 5, 21, 22].
УДД — 3, УУР — С.
Рекомендация 6. Динамический мониторинг концентрации лактата в сыворотке крови и/или дефицита оснований в качестве чувствительных тестов оценки степени кровотечения, потребности в гемотрансфузии, шока любого генеза и полиорганной недостаточности на фоне пе-риоперационной инфузионной терапии рекомендован как рутинная клиническая практика [7, 23—28].
УДД — 2, УУР — A.
Комментарий. Важную роль играет мониторинг концентрации лактата сыворотки или плазмы крови [1—3]. Количество лактата, продуцируемого вследствие анаэробного гликолиза, считается маркером кислородного дефицита, тканевой гипоперфузии и тяжести шока [23, 26, 27]. Аналогичным образом значение дефицита оснований при анализе газов артериальной крови обеспечивает косвенную оценку общего тканевого КОС при нарушении перфузии тканей [23, 26, 27]. J-L. Vincent и S. Finfer показали значение последовательного контроля уровня лактата в динамике для прогнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком [29, 30]; изменение концентрации лактата помогает в ранней и объективной оценке реакции пациента на терапию. Следует отметить, что при использовании в качестве компонента инфузионной терапии сложного раствора Рингера-лакта-та диагностическое значение показателя снижается из-за невозможности отделить вводимый внутривенно лактат от метаболического.
Рекомендация 7. При проведении периоперационной инфузионной терапии концентрацию гемоглобина рекомендовано соотносить с показателем гематокрита [7, 24, 27, 31, 32].
УДД — 3, УУР — A.
Комментарий. Оба показателя могут снижаться в результате гемодилюции. Среди методов этапной оценки эффективности инфузионной терапии, особенно на фоне кровотечения, может быть использован мониторинг концентрации гемоглобина и гематокрита.
Рекомендация 8. Вводимые внутривенно растворы должны быть теплыми (36—37°C). Периоперационная ин-фузионная терапия должна быть компонентом поддержания нормальной температуры тела пациента [1—3, 6, 7, 21].
УДД — 3, УУР — B.
Комментарий. Гипотермия часто встречается при тяжелой травме, кровопотере и длительных вмешательствах,
усугубляя коагулопатию и вызывая послеоперационные осложнения (озноб, иммуносупрессию). Поддержание температуры тела — важный компонент периоперационного ведения пациентов, в связи с чем рекомендован мониторинг температуры тела (желательно с помощью пищеводного или фарингеального датчика). Перед введением сколько-нибудь значимых объемов инфузионных сред последние рекомендовано подогревать до температуры тела (около 37°C) [1—3, 27, 33, 34]. При некоторых состояниях, например при искусственном кровообращении, гипотермию используют с целью нейропротекции.
Для контроля эффективности и безопасности пери-операционной инфузионной терапии рекомендовано обеспечить следующие методы наблюдения:
— Периоперационный мониторинг: неинвазивная или ин-вазивная оценка артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиме-трия (Бр02), электрокардиография (ЭКГ), измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха (Е1-С02; во время ИВЛ и при наличии технической возможности в МО) в совокупности с осмотром и физи-кальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии, диурез). При наличии показаний, технической возможности и при надлежащей подготовке персонала может быть рассмотрена необходимость комплексного гемоди-намического мониторинга, включающего измерение сердечного выброса, статических параметров пред-нагрузки и динамических показателей чувствительности к инфузионной нагрузке (термодилюция или эхокардиография (ЭхоКГ)) [1—3].
— Оценка по шкалам: оценка неврологического статуса по шкале комы Глазго.
Рекомендация 9. Оценка лабораторных показателей: концентрация гемоглобина, гематокрит, концентрация лакта-та, газовый состав артериальной крови, избыток оснований, насыщение кислородом центральной венозной крови (из подключичной или внутренней яремной вены — при наличии доступа), электролитный состав (калий, натрий, хлориды, кальций) [1, 2, 21, 35]. УДД — 4, УУР — В.
Рекомендация 10. При выборе объема и кратности исследований при проведении лабораторного мониторинга на фоне периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать особенности пациента и конкретную клиническую ситуацию. Настоятельно рекомендуется избегать повторных необоснованных лабораторных исследований, способных увеличить объем ятрогенной кровопо-тери [1—3, 7, 27, 28]. УДД — 5, УУР — В.
Рекомендация 11. У пациентов с рефрактерной нестабильностью гемодинамики неуточненного генеза, особенно при подозрении на кардиальные причины нарушений, может быть рассмотрена необходимость выполнения ЭхоКГ [1—3, 7, 35—37]. УДД — 3, УУР —А.
Рекомендация 12. Для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть рассмотрена необходимость проведения ортостатической пробы с поднятием ножно-
го конца кровати или операционного стола на 45° (проба с пассивным подъемом ног).
УДД — 3, УУР — В.
Комментарий. Тесту с подъемом ног в послеоперационном периоде должно предшествовать поднятие головного конца на 45° (эта часть маневра может оказаться рискованной у пациентов с тяжелой гиповолемией или в состоянии шока). После этого проводится начальная оценка показателей гемодинамики (УО, EtCO2), а затем осуществляется подъем ног на 45° и опускание головного конца до горизонтального положения (0°) на 60—90 с, что по гемодинамическому эффекту соответствует «бескровному» переливанию 300—500мл крови. В конце теста проводится повторная оценка гемодинамики (УО, EtCO2). Пациент считается восприимчивым к последующей инфузионной нагрузке при увеличении в ходе теста сердечного выброса, ударного объема на 15—20% или увеличении EtCO2 на 5% от исходных значений. Кроме того, для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть использован тест с пробной инфузией. Если АД и/или ЦВД не повышаются при болюсном внутривенном введении 100—300мл кристаллоидного или коллоидного раствора, для оценки гемо-динамического статуса пациента рекомендовано использовать методики определения СВ, УО, вариаций ударного объема и пульсового давления [1—3, 7, 35, 38].
Объем и скорость введения инфузионных сред зависят от оценки потребности в них и реакции пациента на во-лемическую нагрузку. Избыточная инфузионная терапия может усугублять периоперационную задержку жидкости и увеличивать риск осложнений. Из-за малой информативности артериального давления и ЦВД как показателей потребности организма в жидкости не следует принимать решение об инфузионной терапии, ориентируясь только на эти показатели, тем более считать их ключевыми. Целевая стратегия периоперационной инфузионной терапии — это взвешенный подход к поддержанию оптимального баланса жидкости с учетом ее рационального состава и поддержания нормоволемии [1—3, 35, 38—40].
Рекомендация 13. Для первоначальной оценки волеми-ческого статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть использованы изменения АД и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления (РРУ), ударного объема, плетизмограммы (РУТ)) [17, 39].
УДД — 3, УУР — А.
Рекомендация 14. Для диагностики нарушений во-лемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок неуточненного генеза, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы ЭхоКГ и волюметри-ческие параметры (глобальный конечный диастолический объем, внесосудистая вода легких) [1—3, 35, 38, 39].
УДД — 5, УУР — А.
3. Периоперационная инфузионная терапия
Согласно традиционному подходу, общая периоперационная потребность в жидкости складывается из объема, ориентированного на компенсацию исходной гиповолемии и вазодилатации (дефицита преднагрузки) на момент на-
чала вмешательства и индукции анестезии, «поддерживающей» инфузии, направленной на восполнение учитываемых (с мочой, потерей крови) и неощутимых потерь (перспирация, испарение из операционной раны и через кожу), а также замещения жидкости, перераспределившейся в область хирургической травмы и воспаления [41].
С позиции современных представлений подобная стратегия представляется спорной по ряду причин. Так, попытки компенсировать вазодилатацию (относительную гипово-лемию), связанную с состоянием анестезии, исключительно инфузионными средами могут обернуться вливанием избыточного объема жидкости. Разумной альтернативой представляется поддержание сосудистого тонуса и компенсация преднагрузки с помощью вазопрессоров на фоне умеренной внутривенной инфузии [11]. Существование «третьего пространства» не доказано [42], а значимость перемещения внутрисосудистой жидкости в интерстиций (интерсти-циальный отек) может быть преувеличена.
Исходная, клинически значимая предоперационная гиповолемия, а также неощутимые потери также едва ли оказывают существенное влияние на периоперационную гемодинамику [42, 43]. Некоторое увеличение потерь за счет испарения в зоне операционной раны при длительных хирургических вмешательствах, вероятно, может происходить в условиях современных операционных с ламинарными потоками воздуха непосредственно над операционным столом.
Главные задачи рациональной инфузионной терапии во время хирургических вмешательств — поддержание насколько возможно таких важнейших физиологических параметров, как нормоволемия и электролитный состав плазмы крови. Если до операции указанные параметры не нарушены или успешно корригированы, то задача анестезиолога во время операции сводится к компенсации потерь жидкости (крови, мочи, желудочного содержимого и т.д.), при этом следует избегать избыточных объемов инфузии, натрия и хлоридов [44]. В этом случае оптимально применение сбалансированных растворов кристаллоидов.
Сбалансированными считаются кристаллоиды, характеризующиеся оптимизированным показателем разности сильных ионов (SID 24 ммоль/л), концентрацией хлорида (Cl-), максимально приближенной к нормальному значению для плазмы (95—105 ммоль/л), способствующие не только гидратации, но и нормализации кислотно-основного состояния плазмы за счет соединений, замещающих слабые кислоты (ранее часто обозначаемые как «предшественники бикарбоната») и полностью подверженных метаболизму (глюконат, ацетат, малат, сукцинат и проч.), обеспечивая «замещение» хлоридов. «Физиологический» 0,9% раствор натрия хлорида не относится к сбалансированным растворам!
Представления о необходимом объеме внутривенных вливаний во время хирургических вмешательств могут варьировать в весьма широком диапазоне. Основных вариантов стратегии периоперационной инфузии три: «либеральная», «целенаправленная» (Goal-Directed Therapy — GDT) и «рестриктивная». Они используются в зависимости от сложившейся практики, индивидуальных знаний и взглядов анестезиолога, работающего в операционной, а также наличия соответствующего оборудования и протоколов ведения пациентов.
Внеклеточные потери с мочой и перспирацией замещаются абсорбцией из желудочно-кишечной системы электролитов и жидкости, не содержащей коллоиды. Традици-
онное отношение к больным, подвергаемым абдоминальным хирургическим вмешательствам, подразумевает часто встречающуюся исходную дегидратацию. Считается, что голодание перед операцией, подготовка кишечника слабительными, основное заболевание, его осложнения и сопутствующая патология, дооперационные кровотечения приводят к исходному дефициту ОЦК и электролитным нарушениям. У голодающего пациента этот компенсаторный механизм нарушен, и его следует заместить. Современная практика назначения интраоперационных внутривенных вливаний опирается на представление о необходимости замещения дефицита исключительно кристаллоидными растворами, исходя из расчетов 4—15 мл на 1 кг массы тела в час [41, 46], лучшее решение — инфузия сбалансированных кристаллоидов. Однако необходимо учитывать, что, поскольку кристаллоиды, перелитые внутривенно, свободно минуют сосудистый барьер, они вскоре подвергаются гомогенному перераспределению во внеклеточное пространство. При этом 4/5 объема кристаллоидов достаточно быстро уходит в интерстиций и лишь 1/5 объема остается в сосудистом пространстве [47]. Перераспределение кристаллоидов из сосудистого русла в интерстиций занимает порядка 30 мин [45, 48]. Однако в случае острого снижения АД (на 20—30%), например при кровотечении, происходит компенсаторное торможение перехода кристаллоидов в интерстициальное пространство примерно на 30 мин. В этот период волемический эффект кристаллоидов близок к 100% [48], что может быть использовано анестезиологом-реаниматологом для временной коррекции острой гиповолемии при кровотечении, но не должно вводить в заблуждение относительно стойкости эффекта.
Современная клиническая практика периопераци-онных инфузий становится все менее противоречивой в отношении объема переливаемых растворов. Еще недавно при операциях минимальной травматичности рекомендовали переливать жидкости из расчета 4 мл/кг/ч, умеренной травматичности — 6—8 мл/кг/ч, при высокотравматичных вмешательствах — 10—15 мл/кг/ч. Мотивировка в основном базировалась на риске гиповоле-мии, соответствующего снижения почечного кровотока и последующего повреждения почечных канальцев [46]. В последующие годы целая серия исследований заставила усомниться в обоснованности такой практики. Показано, что «либеральная» стратегия периоперационных инфузий из расчета 3—10 мл/кг/ч может привести к перегрузке организма жидкостью, в результате которой увеличиваются периоперационные осложнения и смертность [49—51]. Гипотеза о том, что либеральное периопераци-онное назначение инфузий способно значительно улучшить оксигенацию тканей и таким образом снизить частоту инфицирования операционных ран, опровергнута еще в 2005 г. работой, продемонстрировавшей, что дополнительная гидратация не снижает частоту раневых инфекций у больных, оперированных на толстой кишке [52]. Напротив, положительный послеоперационный баланс жидкости способен приводить к отеку кишки и ее дисфункции [53]. Новые представления о строении микрососудов, роли эндотелиального гликокаликса как основного регулятора перемещения жидкости из просвета сосудов в интерстиций и обратно, его легкой «смывае-мости», в частности избыточными вливаниями жидкости, особенно коллоидной, легли в основу современной концепции допустимой и рациональной инфузионной терапии как по объему, так и по составу [17, 22, 47, 54].
В итоге на сегодняшний день в «большой» абдоминальной хирургии доминирует концепция «нулевого» жидкостного баланса как способа снизить частоту осложнений и летальность после плановых операций [53, 55, 56]. В то же время необходимо обратить внимание на то, что любая концепция — это всего лишь некий принцип, ориентир, подразумевающий, что в каждом случае будут учтены особенности пациента и вмешательства, надежность хирургического гемостаза и т.п.
«Нулевой» жидкостный баланс предусматривает восполнение всей утраченной во время операции и в ранний послеоперационный период жидкости растворами, близкими к ней по объему и составу. Необходимо знать исходные потребности пациента в жидкости и электролитах вместе с величиной патологических потерь, включая электролиты. Избежать ошибки, во всяком случае грубой, помогает переливание в качестве основы максимально сбалансированных растворов.
Сама по себе хирургическая операция значимо не увеличивает физиологические потери жидкости и электролитов. Перспирация из лапаротомной раны, через кожу, укрытую простынями, и при ИВЛ, проводимой современными аппаратами, в большинстве ситуаций невелика. Разумеется, необходимо учитывать кровопотерю и асцит. Стоит помнить о возможных потерях жидкости при лапароскопических операциях, которых становится все больше и которые считаются влагосберегающими, поскольку происходят в закрытой брюшной полости. На самом деле испарение с раздутой сухим углекислым газом брюшины может быть довольно значительным, учитывая многократную смену газа и продолжительность некоторых операций. Опубликованы результаты ряда исследований, в которых сравнивали методики «нулевого» жидкостного баланса и целенаправленной терапии. Эффективность обеих методик оказалась одинаковой [57—60]. Для того чтобы принять решение работать по методике «нулевого» баланса помимо ясного владения проблемой анестезиологу следует каждый раз очень внимательно обдумать особенности пациента и предстоящей операции. Необходимо учесть, кто и как будет вести больного в ближайшем и раннем послеоперационном периоде, чтобы сохранить преемственность инфузионной терапии. Важно принять во внимание и то, что в рекомендациях специалистов, которые советуют применять «нулевой» режим инфузии, присутствует требование взвешивать пациента утром накануне операции с повторением процедуры на тех же весах каждое утро в первые послеоперационные дни, что сложно реализовать в большинстве российских ОАРИТ.
В последнее время активно внедряется в клиническую практику концепция целенаправленной терапии, которая во многих исследованиях показала значительное улучшение исходов заболеваний и снижение летальности. При выборе программы периоперационной инфузионной терапии необходимо учитывать особенности пациентов, наличие сопутствующей патологии, полиорганной недостаточности, шока. Врач должен представлять объем оперативного вмешательства, особенности хирургического доступа, а также свойства растворов для инфузионной терапии. Пациенты индивидуально реагируют на внутривенное введение жидкостей, поэтому периоперационная инфузионная терапия должна проходить в условиях соответствующего мониторинга [61].
Рекомендация 15. При подборе объема периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать рост, вес и площадь поверхности тела пациента, особенности основного и сопутствующих заболеваний и степень
их компенсации, объем и продолжительность оперативного вмешательства, а также исходный волемический статус пациента [1—3, 5, 6, 10, 36, 62, 63].
УДД — 5, УУР — C.
Рекомендация 16. В случае если в предоперационный период выполняется механическая подготовка желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения и скрытую гиповолемию рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами [5, 10, 62—64].
УДД — 4, УУР — A.
Гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, вазоконстрикции, сначала компенсаторной, а затем патологической, в виде стойкой централизации кровообращения с ишемией «периферических» органов и тканей и, что особенно важно, почек, кишечника, поджелудочной железы, зоны хирургических анастомозов. Без восполнения ОЦК ударный объем продолжает уменьшаться, ишемия органов может усугубляться.
Избыточная инфузионная нагрузка не менее опасна, причем не только и не столько увеличением койко-дней, проведенных в стационаре и/или ОАРИТ, но прежде всего нарушением эндотелиального барьера, развитием трудно поддающегося лечению тканевого отека, способного привести к стойкому парезу кишечника, полиорганной недостаточности и повышенной послеоперационной летальности [65—67]. Результаты исследований показывают, что ограничение объема инфузионной терапии в соответствии с разработанными протоколами снижает частоту послеоперационных осложнений, таких как сердечно-сосудистые расстройства, парез кишечника, ухудшение заживления операционных ран и нарушение целостности анастомозов, а также сокращает продолжительность госпитализации [65—67].
Таким образом, посредством инфузионной терапии мы можем управлять как волемическим и гемодинамиче-ским статусом пациента, так и составом всех трех секторов организма: внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточного.
Рекомендация 17. При проведении периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать физиологическую потребность взрослых пациентов в воде и основных электролитах.
УДД — 2, УУР — A.
Комментарий. Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30—40мл на 1 кг массы тела или 1500мл на 1 м2 поверхности тела, потребность в натрии — 50—100ммоль/сут, в калии — 40—80ммоль/сут. Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перо-рально, энтерально или парентерально либо в виде комбинаций) могут быть введены только для коррекции их дефицита или продолжающихся потерь [1—3, 68— 70].
Рекомендация 18. На фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии в случае возникновения острой кровопотери при уровне гемоглобина менее 70—80 г/л и ге-матокрите менее 0,25—0,30 л/л могут появиться показания к переливанию эритроцитарной взвеси [7, 27, 31, 33, 71, 72].
УДД — 2, УУР — А.
Комментарий. Ориентирами кроме концентрации гемоглобина менее 70—80 г/л и значения гематокрита менее
0,25—0,3 л/л служат клинические и лабораторные показатели, отражающие неадекватную доставку кислорода тканям (гиперлактатемия, метаболический ацидоз, низкое насыщение кислородом венозной крови).
При массивной кровопотере требуется применение компонентов крови, при этом следует руководствоваться приказом Минздрава России от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Массивную кровопотерю определяют как один из возможных вариантов:
— потеря одного ОЦК и более в течение 24 ч;
— потеря 50% ОЦК в течение 3 ч;
— кровотечение со скоростью более 150 мл/мин [73].
Компенсацию кровопотери всегда начинают с переливания изотонических кристаллоидов. При первой возможности используют сбалансированные кристаллоиды из-за их максимально полноценного электролитного состава и буферных свойств. Согласно рекомендациям R. Hahn и со-авт. (2016), при потере в операционной до 500 мл крови ее возмещают трехкратным объемом сбалансированного кристаллоида [74]. При потере более 500 мл следует добавить коллоид, объем которого должен быть ориентирован на допустимый гематокрит. Выбор коллоида основывается на соотношении риска и пользы. Применение декстранов не рекомендовано из-за их высокой аллергенности, влияния на свертывание крови и нефротоксичности. Препараты ГЭК в России разрешены к применению только в случае острой гиповолемии, вызванной кровотечением, при условии недостаточной эффективности возмещения кристаллоидами. Переливать производные ГЭК можно не более суток в отсутствие признаков гипокоагуляции и нефропатии, причем в дозе, не превышающей 30 мл на 1 кг массы тела. Желательно использовать препараты ГЭК третьего поколения (130/0,4—0,42), оптимально сбалансированные. Мало того, распоряжение Росздравнадзора от 22 ноября 2018 г. предписывает врачу, применившему препарат ГЭК, контролировать диурез и концентрацию креатинина у реципиента в течение 90 дней! Из синтетических коллоидов сходным воле-мическим действием обладают 4% производные желатина, причем изготовление их методом сукцинирования повышает волемический эффект и резко снижает потенциальную ал-лергенность, так же как и воздействие на свертывание крови. Переливание с целью объемного замещения препаратов альбумина ограничено их высокой стоимостью.
4. Выбор инфузионных растворов
4.1. Кристаллоидные растворы
Рекомендация 19. Натрия хлорид может быть использован в клинической практике как раствор-носитель, которым разводят лекарственные препараты для внутривенного или внутримышечного введения (например, симпатоми-метики, антибиотики и т.д.), либо в случае малообъемных инфузий при вмешательствах низкого риска и малой продолжительности [7, 75—79].
УДД — 2, УУР — B.
Комментарий. Натрия хлорид — 0,9% раствор для инфузий — далек от физиологичности для организма [7, 75— 79]. В ряде исследований показано, что большие объемы (более 1,5—2,0л) инфузии кристаллоиднъарастворов с повышенным содержанием ионов хлора (в «физиологическом»растворе хлоридов больше, чем в плазме крови, в 1,5раза!) у здоровых
взрослых добровольцев приводят к развитию гиперхлоремии, которая ассоциируется с развитием метаболического ацидоза, гипокалиемией и отрицательным балансом белка [77, 79, 80]. В эксперименте показано, что введение 0,9% раствора натрия хлорида (80мл/кг) может вызвать отек стенки кишечника и нарушение его моторной функции, а также оказать неблагоприятное воздействие на почечную гемодинамику [77]. Так, исследования влияния 0,9%раствора натрия хлорида на микроциркуляцию в реальном времени продемонстрировали снижение почечной перфузии и увеличение объема почек, нарушение доставки кислорода к паренхиме почек. Отчасти эти эффекты обусловлены тем, что 0,9% натрия хлорид обладает кислой реакцией [77].
В ряде исследований, в том числе в метаанализах, показано, что назначение пациентам ОАРИТ инфузии солевых растворов, содержащих повышенное количество ионов хлора, по сравнению со сбалансированными инфузионны-ми растворами приводит к увеличению частоты возникновения острого повреждения почек, увеличению длительности ИВЛ и повышению летальности [62, 77, 81].
В 2013 г. S. Jha и D. Prabhu, обсуждая небезопасность натрия хлорида (0,9% раствора для инфузий), обратили внимание на то, что большинство обычно используемых внутривенных инфузионных сред как в Великобритании, так и во всем мире имеют повышенное содержание ионов натрия. Так, 1 л «физиологического» солевого раствора содержит 158 ммоль ионов натрия, что существенно превышает суточную потребность человека (70—100 ммоль) и возможности выведения (до 100 ммоль/сут). Гипернатриемия приводит к выраженному отеку тканей, артериальной гипер-тензии и увеличивает риск неблагоприятных исходов [76].
В 2016 г. в обзоре N. El Gkotmi и соавт. было показано, что кристаллоидные растворы, в которых повышена концентрация хлора, могут приводить к развитию гиперхлоре-мии, нарушению функции почек и метаболическому ацидозу; это особенно опасно для пациентов с шоком и полиорганной недостаточностью. При этом кристаллоидные растворы для внутривенного применения следует рассматривать как лекарственные средства, поскольку они имеют специфические клинические показания, противопоказания и неблагоприятные последствия, которые могут варьировать в зависимости от вида и дозы препарата [82].
Следует отметить, что в последнее время опубликован ряд работ, которые продемонстрировали относительно безопасное медленное внутривенное введение умеренных дозировок 0,9% натрия хлорида в клинической практике. Так, в исследовании A. Serrano и соавт. показано, что у больных старше 60 лет, которым вводили внутривенно 0,9% натрия хлорид в дозе 1,5 мл на 1 кг массы тела в час в течение 12 ч перед плановым оперативным вмешательством (т.е. суммарно ~1—1,5 л), частота развития острого повреждения почек не отличалась от таковой у пациентов группы, в которой этот раствор не применяли [83].
Рекомендация 20. Натрия хлорид может быть использован для коррекции доказанной гипохлоремии и гипона-триемии, возникающих при потере больших объемов желудочного сока через желудочный зонд и гастростому, при упорной рвоте, а также при потере дуоденального сока через дуоденальные свищи [17, 75, 77, 79].
УДД — 2, УУР — B.
Комментарий. Необходим контроль осмоляльности и электролитного состава плазмы крови. Если у пациента отме-
чается гипокалиемия, рекомендовано выполнить коррекцию программы периоперационной инфузионной терапии назначением раствора хлорида калия.
Рекомендация 21. Гипертонические растворы натрия хлорида не следует применять для стабилизации гемодинамики и коррекции ОЦК у пациентов с инфекцией, сепсисом и септическим шоком [17, 30, 84].
УДД — 2, УУР — A.
Комментарий. Последние работы по исследованию целесообразности и эффективности применения гипертонического раствора натрия хлорида при некоторых патологических состояниях не выявили его преимуществ по сравнению с натрия хлорида 0,9%раствором для инфузий. Так, показано, что по сравнению с эквивалентным объемом 0,9% изотонического раствора гипертонический (3%) раствор натрия хлорида, вводимый в течение 72 ч по 280 мл/сут, не улучшал выживаемость пациентов [30, 84]. В настоящее время в России гипертонические растворы хлорида натрия не производятся и не импортируются.
Рекомендация 22. Для периоперационного восполнения дефицита ОЦК в качестве основы оптимальными являются сбалансированные кристаллоидные растворы. К сбалансированным относят растворы, отвечающие трем основным условиям: 1) электролитный состав должен быть максимально приближен к составу плазмы крови; 2) раствор должен быть изотоническим; 3) в состав сбалансированного раствора должен входить носитель резервной щелочности, т.е. вещество, которое быстро метаболизируется.
УДД — 2, УУР — A.
Комментарий. В настоящее время не создан идеально сбалансированный раствор, но есть максимально приближенные к указанным требованиям, большинство из них на основе ацетата [60, 81]. Самый первый условно сбалансированный раствор (раствор Рингера-лактата) в качестве носителя резервной щелочности содержит лактат натрия. К сожалению, к недостаткам этого раствора приходится отнести резко сниженную осмоляльность in vivo — 254мОсм/кг, что делает этот раствор категорически противопоказанным при отеке мозга любого происхождения! Некоторые растворы кроме лактата содержат естественный метаболит человеческого организма малат, позволяющий снизить содержание ацетата и сделать процесс метаболизма в гидрокарбонат пролонгированным при крайне низкой кислородной цене такого метаболизма.
В работе A. Shaw и соавт. дана сравнительная оценка влияния натрия хлорида 0,9% раствора для инфузий и сбалансированного кристаллоидного раствора после абдоминальных вмешательств. Доказано, что применение сбалансированного кристаллоидного раствора ведет к снижению осложнений в послеоперационном периоде, включая развитие острой почечной недостаточности и гиперхлореми-ческого ацидоза, и уменьшению летальности [79].
Рекомендация 23. Гиповолемию вследствие тяжелого воспаления (это инфекции, перитонит, панкреатит, ожоги и т.д.) рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами. При этом необходимо соблюдать осторожность, обеспечивать нормализацию гемодинамических параметров и минимизировать инфу-зионную нагрузку. Важно помнить, что при критических состояниях могут развиться нарушения, связанные с экс-
крецией натрия и воды и формированием интерстициаль-ного отека тканей [13, 17, 28, 81].
УДД — 2, УУР — A.
Рекомендация 24. Потери жидкости, связанные с диареей, илеостомой, свищами кишечника, непроходимостью и/или обструкцией кишечника, передозировкой мочегонных препаратов рекомендовано корригировать сбалансированными кристаллоидными растворами. При этом необходим регулярный мониторинг электролитного состава плазмы крови (калия, натрия, хлора и КОС) с коррекцией нарушений электролитного баланса и метаболического ацидоза [17, 53, 57].
УДД — 1, УУР — A.
Рекомендация 25. Настоятельно рекомендовано избегать внутривенного введения раствора декстрозы в чрезмерном количестве, особенно у пожилых людей. Введение растворов, содержащих декстрозу, противопоказано при риске развития отека мозга любого происхождения [28, 77].
УДД — 3, УУР — A.
Комментарий. Декстрозы 5% раствор для инфузий изо-тоничен только in vitro. После введения в кровь он мгновенно метаболизируется с образованием CO2 и воды. Декстрозы 5%раствор для инфузий — основной источник свободной воды, перераспределяющейся преимущественно во внутриклеточный сектор.
4.2. Коллоидные растворы
Рекомендация 26. При наличии гиповолемии из-за риска гипергидратации на фоне применения больших объемов сбалансированных кристаллоидных растворов в программу периоперационной волемической терапии могут быть дополнительно включены коллоидные растворы [28, 85].
УДД — 3, УУР — A.
Комментарий. Теоретически оптимальным представляется раствор человеческого альбумина, однако на практике с этой целью его используют очень редко из-за высокой стоимости. Раствор альбумина может быть использован в концентрации 5%, 10% или 20%.
Рекомендация 27. Для компенсации дефицита ОЦК могут быть использованы растворы модифицированного желатина в сочетании со сбалансированными кристаллоидами [3, 7, 12, 24, 25, 27, 86].
УДД — 3, УУР — C.
Комментарий. При использовании производных желатина важно учитывать, что их свойства сильно различаются в зависимости от способа обработки сырья (хрящи крупного рогатого скота). Препараты, полученные путем щелочного гидролиза, и так называемые мочевино-связанные производные желатина были распространены до появления гидрокси-этилкрахмалов (ГЭК) 2—3 поколений. Они относительно недороги, достаточно эффективны, но заслужили репутацию выюокоаллергенных [87, 88]. Наиболее безопасны и волемиче-ски эффективны 4% препараты так называемого модифицированного желатина, обработанного янтарным ангидридом (сукцинилированные).
Рекомендация 28. У пациентов с сепсисом в периопе-рационный период синтетические коллоидные растворы
на основе модифицированного желатина можно использовать только в случае крайней необходимости — при неэффективности вводимых сбалансированных кристаллоид-ных растворов и отсутствии растворов альбумина. При этом следует учитывать, что сепсис сопровождается синдромом капиллярной утечки, что не дает значимых преимуществ в объемном замещении любым коллоидным раствором по сравнению с кристаллоидами [26].
УДД — 4, УУР — С.
Комментарий. Предпринимаются попытки поиска «идеального маркера» для прогнозирования ответа на послеоперационную травму, при этом важную роль играет оценка сосудистой проницаемости. Капиллярная утечка — хорошо известный феномен при сепсисе, хирургической травме и других критических состояниях. При послеоперационных осложнениях повышенная сосудистая проницаемость сохраняется до 10дней и более. Еще в 1985г. A. Fleck и соавт. выявили, что скорость транскапиллярного обмена увеличивается на 100% после хирургических вмешательств и до 300% у пациентов с септическим шоком [89, 90]. Увеличение капиллярной утечки часто сопровождается снижением концентрации альбумина плазмы крови, которое происходит в течение нескольких часов после вмешательства и значительно увеличивается у пациентов с кахексией; часть потерь альбумина обусловлена его секвестрацией в ин-терстиции. При этом капиллярная утечка альбумина в норме составляет около 5% в час, во время операции — до 15% в час. Периоперационная нутриционная терапия способна снижать потери альбумина не только за счет увеличения его синтеза в печени, что требует времени, но и за счет уменьшения потерь во внесосудистое пространство. Важно отметить, что восстановление уровня альбумина отражает восстановление баланса жидкости [89].
Еще одна методика, которую применяют для мониторинга инфузионной терапии в периоперационный период у больных в критических состояниях, — транспульмональ-ная термодилюция с последующим анализом пульсовой волны. Целый ряд работ продемонстрировали эффективность показателей термодилюции и анализа пульсовой волны, включая глобальный конечный диастолический объем, внесосудистую воду легких, вариации пульсового давления и ударного объема, с целью периоперационного мониторинга, оптимизации гемодинамики и целенаправленной терапии [1, 4, 6, 35, 38].
Рекомендация 29. На фоне проведения периоперацион-ной инфузионной терапии синтетическими коллоидными растворами рекомендован мониторинг системы гемостаза и функции почек. Рекомендовано учитывать аллергологи-ческий анамнез, сопутствующие заболевания и применение заместительной почечной терапии [1, 60, 75, 87, 91, 92].
УДД —1, УУР —A.
Комментарий. Применение коллоидных растворов остается дискуссионным. Многие эксперты и ассоциации специалистов обсуждают целесообразность использования коллоидных растворов и их сочетания с кристаллоидами при необходимости инфузионной волемической терапии. В 2013 г. в The Cochrane Library опубликована работа P. Perel и соавт., в которой проведен анализ 78 исследований, сравнивающих применение коллоидных и кристаллоидныхрастворов; из них 70 исследований содержали данные о смертности [93]. В результате сделаны неоднозначные выводы: РКИне предоста-
вили доказательств, что терапия коллоидами снижает риск смерти по сравнению с терапией кристаллоидами у пациентов с травмами, ожогами или последующей операцией. Более того, использование ГЭК может увеличивать летальность. Так как коллоиды не ассоциируются с увеличением выживаемости и значительно дороже, чем кристаллоиды, авторы считают, что их использование в клинической практике нецелесообразно [93]. В качестве наиболее вероятной причины отсутствия преимуществ коллоидов в объемной эффективности и, главное, продолжительности волемического действия предполагают структурные изменения эндотелиального гликокаликса при указанных состояниях [94, 95]. В некоторых исследованиях, выполненных в последние годы, на препараты ГЭКуказы-вают как на наиболее опасные для пациентов в критических состояниях, прежде всего при сепсисе [26, 95].
D. Аппапе и соавт. в многоцентровом исследовании в 2013 г. показали, что применение коллоидных растворов по сравнению с кристаллоидами у пациентов ОАРИТ не ведет к различиям в 28-дневной летальности, но снижает 90-дневную летальность. Авторы отметили, что необходимы дальнейшие исследования [75].
В настоящее время в клинической практике в большинстве стран не используют коллоидные растворы на основе декстранов вследствие их высокой аллергенности, повышенного риска кровотечений и развития ОПН [87, 96, 97].
Рекомендация 30. Для периоперационной инфузионной терапии не могут быть рекомендованы коллоидные растворы на основе декстранов вследствие их неблагоприятного воздействия на систему гемостаза и риска развития острого повреждения почек. Кроме того, декстраны весьма аллергенны [7, 25, 98, 99].
УДД — 5, УУР — А.
Рекомендация 31. Не рекомендовано применение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), за единственным исключением: в случае острой ги-поволемии вследствие кровопотери при недостаточной эффективности инфузии кристаллоидов.
УДД — 3, УУР — С.
Комментарий. При геморрагическом шоке вследствие массивной кровопотери необходимо тщательно оценить целесообразность периоперационного использования растворов ГЭК. Растворы ГЭК не следует вводить внутривенно при гипоко-агуляции и нарушении функции почек любого происхождения. [3, 7, 12, 24, 25, 100-102].
Отношение к применению ГЭК также за последнее время изменилось. Начиная с 2008 г. опубликован ряд работ, которые доказали неблагоприятное воздействие ГЭК 200 у больных с сепсисом и при ожогах в виде острого повреждения почек (ОПП), а в случаях превышения дозы отмечается увеличение летальности [92, 103].
Что касается ГЭК 130, то длительное время считалось, что они являются «золотым стандартом» инфузионной терапии в медицине критических состояний. Был опубликован ряд исследований, отражающих эффективность и безопасность ГЭК 130 в клинической практике [100, 101, 104]. Однако в последующем были опубликованы работы, показавшие достоверное увеличение 90-дневной летальности, частоты ОПП, применения заместительной почечной терапии и проблем с патологией гемостаза на фоне инфузии ГЭК 130 [102, 105].
На основании этих и последующих работ FDA и Европейское агентство по контролю за оборотом лекарственных средств (European Medicines Agency — ЕМА) запретили в 2013 г. применение синтетических коллоидных растворов на основе ГЭК в США и странах ЕС. Несколько позже ЕМА скорректировало инструкцию по клиническому применению ГЭК 130 в странах ЕС, разрешив их применение только при массивной кровопотере. Самые последние решения ЕМА (от июня 2018 г.) резко ограничивают число соответствующих лечебных учреждений особо сертифицированными, сотрудники которых, допущенные к назначению препаратов ГЭК, должны пройти специальное обучение.
Рекомендация 32. Ввиду отсутствия в литературных источниках информации о безопасности синтетических коллоидных растворов их периоперационное применение у беременных и женщин в период грудного вскармливания должно быть ограничено только неотложными случаями острой массивной кровопотери [7, 24, 75, 100—102, 106].
УДД — 3, УУР — C.
5. Послеоперационный период
Своевременная, индивидуализированная и контролируемая инфузионная терапия играет ключевую роль в оптимальном функционировании системы кровообращения и транспорта кислорода, поддержании адекватного функционирования органов и систем, способствуя улучшению исходов хирургического лечения. Следует помнить, что любой инфузионный раствор, который мы вводим как в операционной, так и в ОАРИТ, — это лекарственное средство со своими показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами, а дальнейшие исследования в области ин-фузионной терапии должны быть направлены на совершенствование ее оптимальных режимов у различных категорий больных [5, 10].
Рекомендация 33. В послеоперационном периоде всем пациентам, находящимся в состоянии изоволемии, в отсутствие шока, полиорганной недостаточности и дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также в отсутствие противопоказаний рекомендовано начало перорального приема жидкости через 4—6 ч после окончания оперативного вмешательства и энтерального питания (сиппингово-го или зондового питания) в первые сутки после операции [5, 10, 63, 65, 89, 107, 108].
УДД —2, УУР — A.
Комментарий. Пероральный прием жидкости — важная составляющая питательно-метаболической поддерж-
ки пациентов в послеоперационный период. Ранний пероральный прием жидкости и энтеральное питание поддерживают функциональную целостность желудочно-кишечного тракта, сохранение эпителиальных клеток, стимулируют функцию форменных элементов крови, инициируя высвобождение экзогенных факторов защиты (холецистокинина, гастрина, бомбезина, солей желчных кислот); поддерживают целостную структуру ворсинчатого покрова, секрецию и продукцию IgA (это В-клетки и клетки плазмы), включая лимфоидные сплетения кишечника, лимфатические клетки слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и других органов [12, 63, 107, 108].
Неопровержимый аргумент в пользу раннего питья после операции состоит в том, что, независимо от действий врача, человек выделяет и проглатывает в сутки до 1,5—2 л слюны, состоящей преимущественно из воды.
Неблагоприятные изменения в кишечнике в виде увеличения проницаемости нарушают его функциональную целостность, ведут к транслокации бактерий через стенку ЖКТ, при этом увеличивается риск системного воспаления, полиорганной недостаточности и летальности. В связи с этим энтеральный путь питания более предпочтителен для предотвращения инфекции, органной дисфункции и уменьшения сроков госпитализации [5, 10, 63, 107, 108]. Таким образом, основание для начала перорального приема жидкостей и энтерального питания — это необходимость поддержания функциональной целостности кишечника, снижения стрессового ответа и повышения системного иммунного ответа [107, 108].
В значительной мере смысл перорального приема жидкостей — использование кишечника как средства доставки питания и профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. Ранний пероральный прием жидкостей и раннее энтеральное питание включены в современную концепцию «Ускоренного восстановления после хирургического лечения» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), предложенную профессором H. Kehlet еще в 1997 г. Цель концепции и протоколов ERAS — максимально быстрая активизация оперированных больных, основанная на поддержании нормального функционирования органов и систем. Концепция ERAS позволяет добиться следующих результатов:
— улучшать исходы хирургических операций.
— снижать частоту возникновения нозокомиальных инфекций.
— снижать частоту развития тромбоэмболии легочной артерии.
— сокращать пребывание пациентов как в условиях ОАРИТ, так и в стационаре.
— снижать затраты на лечение пациентов [5, 10, 63 107].
Критерии оценки качества медицинской помощи
№№
п/п
Критерии качества
Уровень достовер- Уровень убедительности доказательств ности рекомендаций
1. Выполнен контроль состояния кожного покрова, слизистых оболочек, периферической перфузии, температуры тела.
2. Выполнен контроль АД, ЧСС, SaO2, ЭКГ в течение периоперационного периода.
3. На фоне острого кровотечения и нестабильности гемодинамики, обусловленной шоком и полиорганной недостаточностью, необходим комплексный мониторинг с оценкой следующих показателей:
показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит);
КОС (лактат, ацидоз) (при наличии технической возможности);
лабораторные параметры системы гемостаза;
мониторинг функции почек (почасовой диурез, мочевина, креатинин, электролиты).
4. При возникновении нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и осмоляльности выполнена коррекция программы периоперационной волемической терапии.
5. При проведении периоперационной волемической терапии синтетические коллоидные растворы использованы только в случае нестабильности гемодинамики на фоне острой массивной кровопотери, которая не корригируется применением сбалансированных кристаллоидных растворов.
6. На фоне адекватной периоперационной инфузионной терапии у пациентов хирургического профиля с гипотензией и высоким риском развития осложнений для достижения адекватных значений артериального давления использована вазопрессорная поддержка (по показаниям).
7. На фоне периоперационной инфузионной терапии при гемодинамической нестабильности использован вазопрессор для поддержания целевого среднего АД выше 65 мм рт.ст.; при наличии сопутствующей артериальной гипертензии, черепно-мозговой травмы или ОНМК — до 85 мм рт.ст.
A A B
A
A
C
2
B
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
Anesteziologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Bunyatyan AA, Mizikov VM, eds. M.: GEOTAR-Media; 2017. (In Russ.).
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2-х томах. Под ред. Заболотских И.Б., Проценко Д.Н. 2-е изд., перераб.
и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020..
Intensivnaya terapiya. Natsional'noe rukovodstvo. V 2-kh tomakh. Zabo-lotskikh IB, Protsenko DN, eds. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.).
3. Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 8th Edition. Elsevier Saunders; 2015.
4. Navarro LHC, Bloomstone JA, Auler JOC, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperative Medicine. 2015;4(1):3.
5. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations. World Journal oof Surgery. 2016;40(9):2065-2083.
6. Лихванцев В.В. Инфузионная терапия в периоперационном периоде. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(5):66-73. Likhvantsev VV. Infuzionnaya terapiya v perioperatsionnom periode. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(5):66-73. (In Russ.).
7. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of An-aesthesiology: First update 2016. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 2017;34(6):332-395.
8. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, et al. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2003;27(1):1-9.
9. Lamke LO, Nilsson GE, Reithner HL. Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery. Acta Chirurgica Scandinavica. 1977; 143(5):279-284.
10. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surgery. 2017;152(3):292-298.
11. Edwards MR, Forbes G, MacDonald N, et al.; OPTIMISE II investigators. Optimisation of Perioperative Cardiovascular Management to Improve Surgical Outcome II (OPTIMISE II) trial: study protocol for a multicentre international trial of cardiac output-guided fluid therapy with low-dose ino-trope infusion compared with usual care in patients undergoing major elective gastrointestinal surgery. BMJ Open. 2019;9:e023455.
12. Powell-Tuck J, Allison SP, Gosling P, et al. Summary of the British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapyfor Adult Surgical Patients (GIFTASUP). London: NHS National Library of Health; 2009.
13. Wise R, Faurie M, Malbrain ML, Hodgson E. Strategies for intravenous fluid resuscitation in trauma patients. World Journal oof Surgery. 2017;41(5):1170-1183.
14. Brady MC, Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. The Cochrane Library. 2003.
15. Li L, Wang Z, Ying X, Tian J, Sun T, Yi K, Yang K. Preoperative carbohydrate loading for elective surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery Today. 2012;42(7):613-624.
16. Tran S, Wolever TM, Errett LE, Ahn H, Mazer CD, Keith M. Preoperative carbohydrate loading in patients undergoing coronary artery bypass or spinal surgery. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(2):305-313.
17. Malbrain MLNG, Langer T, Annane D, et al. Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann Intensive Care. 2020;10(1):64.
18. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б. и др. Периопераци-онная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:5-21.
Leiderman IN, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, et al. Perioperatsionnaya nutritivnaya podderzhka. Klinicheskie rekomendatsii. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2018;3:5-21. (In Russ.).
19. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K, Levy N, Lipp A, Nathanson MH, Woodcock T. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2015;70:1427-1440.
20. Martin GS, Kaufman DA, Marik PE, et al. Perioperative Quality Initiative (POQI) consensus statement on fundamental concepts in perioperative fluid management: fluid responsiveness and venous capacitance. Perioper Med (Lond). 2020;9:12.
21. Киров М.Ю., Кузьков В.В. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах. Учебное пособие. Издание 6-е, переработанное и дополненное. Архангельск; 2019:245.
Kirov MYu, Kuzkov VV. Osnovy intensivnoj terapii i anesteziologii v skhemakh i tablitsakh. Uchebnoe posobie. Izdanie 6-e, pererabotannoe i dopolnennoe. Arkhangelsk; 2019:245. (In Russ.).
22. Farag E, Kurz A. (Eds.). Perioperative fluid management. Springer International Publishing. 2016;215-234.
23. Моргунов С.С. Коррекция тканевой гипоксии и процессов свобод-норадикального окисления при гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;9:71-75.
Morgunov SS. Korrektsiya tkanevoj gipoksii i protsessov svobodnoradikal'-nogo okisleniya pri gastroduodenal'nykh krovotecheniyakh. Khirurgiya. Zhurnalim. N.I. Pirogova. 2011;9:71-75. (In Russ.).
24. Marx G, Schindler AW, Mosch C, et al. Intravascular volume therapy in adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(7):488-521.
25. Practice guidelines for perioperative blood management. An updated report by the American Society of Anesthesiologists. Task force on perioperative blood management. Anesthesiology. 2015;122:241-275.
26. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Medicine. 2017;43(3):304-377.
27. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. Critical Care. 2016;20(1):100.
28. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy.
2014;46(5):361-380.
29. Finfer SR, Vincent JL. Resuscitation Fluids. New England Journal of Medicine.
2013;369:669-670.
30. Vincent J-L. No room for hyperoxia or hypertonic saline in septic shock. The Lancet Respiratory Medicine. 2017;5(3):158-159.
31. Holst LB, Petersen MW, Haase N, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2015;350: h1354.
32. Segal JB, Blasco-Colmenares E, Norris EJ, Guallar E. Preoperative
acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis. Transfusion. 2004;44(5): 632-644.
33. Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative management of the bleeding patient. British Journal of Anaesthesia. 2016;117:iii18-iii30.
34. Desai N, Schofield N, Richards T. Perioperative Patient Blood Management to Improve Outcomes. Anesth Analg. 2018;127(5):1211-1220.
35. Киров М.Ю., Кузьков В.В. Оптимизация гемодинамики в периопера-ционном периоде: обзор литературы. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012;9(5):56-66.
Kirov MYu, Kuzkov VV. Optimizatsiya gemodinamiki v perioperatsionnom periode: obzor literatury. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012;9(5): 56-66. (In Russ.).
36. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al; Australian and New Zealand
College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med. 2018;378:2263-2274.
37. Feldheiser A, Casans Francés R, Stopfkuchen-Evans M. Meta-analysis of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitoring in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS Open. 2020;4: 164-165.
38. Паромов К.В., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Целенаправленная оптимизация гемодинамики в периоперационном периоде: возможности и перспективы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014;18(3):59-66.
Paromov KV, Lenkin AI, Kuzkov VV, Kirov MYu. Tselenapravlennaya
optimizatsiya gemodinamiki v perioperatsionnom periode: vozmozhnosti i perspektivy. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2014;18(3): 59-66. (In Russ.).
39. Perel A. Using Dynamic Variables to Guide Perioperative Fluid Management. Anesthesiology. 2020;133(4):929-935.
40. Kayilioglu SI, Dinc T, Sozen I, Bostanoglu A, Cete M, Coskun F. Postoperative fluid management. World Journal of Critical Care Medicine. 2015;4: 192-201.
41. Miller RD, Pardo M. Basics of Anesthesia. 6th edn. Elsevier Health Sciences; 2011.
42. Heming N, Moine P, Coscas R, Annane D. Perioperative fluid management for major elective surgery. Br J Surg. 2020;107:56-62.
43. Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Peter K, Rehm M. Determinants of insensible fluid loss. Perspiration, protein shift and endothelial glycocalyx. Anaesthesist. 2007;56:747-758.
44. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Canadian Journal of Anesthesia. 2015;62:158-168.
45. Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113: 470-481.
46. Sear JW. Kidney dysfunction in the postoperative period. British Journal of Anaesthesia. 2004;95(1):20-32.
47. Boland MR, Noorani A, Varty K, et al. Perioperative fluid restriction in major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized, clinical trials. World J Surg. 2013;37:1193-1202.
48. Hahn RG. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar during surgery and intensive care? European Journal of Anaesthesiology. 2013;30(9):515-518.
49. Myles P, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a multicentre randomised trial. BMJ. 2017;7:e015358.
50.
51.
Messina A, Robba C, Calabrô L, et al. Association between perioperative fluid administration and postoperative outcomes: a 20-year systematic review and a meta-analysis of randomized goal-directed trials in major visceral/non-cardiac surgery. Crit Care. 2021;25:43.
Yeager MP, Spence BC. Perioperative Fluid Management: Current Consensus and Controversies. Semin Dial. 2006;19(6):472-479. PMID: 17150047.
52. Kabon B, Ak$a O, Taguchi A, et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection. Anesthesia and Analgesia. 2005;101:1546-1553.
53. Brandstrup B, T0nnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Annals oof Surgery. 2003;238(5):641-648.
54. Marik PE, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. British Journal of Anaesthesia. 2014;112(4):617-620.
55. Wuethrich PY, Burkhard FC, Thalmann GN, Stueber F, Studer UE. Restrictive Deferred Hydration Combined with Preemptive Norepinephrine Infusion during Radical Cystectomy Reduces Postoperative Complications and Hospitalization Time. A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology. 2014;120(2):365-377.
56. Kulemann B, Timme S, Seifert G, et al. Intraoperative crystalloid overload leads to substantial inflammatory infiltration of intestinal anastomoses — a histomorphological analysis. Surgery. 2013;154(3):596-603.
57. Brandstrup B, Svendsen PE, Rodt SA, Andersen N, Andersen ST. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: Near maximal stroke volume or zero fluid balance? A clinical randomized double blinded multi centre trial: BAPCAP1-4. European Journal of Anaesthesiology. 2010;27(47):4.
58. Wrzosek A, Jakowicka-Wordliczek J, Zajaczkowska R, et al. Perioperative restrictive versus goal-directed fluid therapy for adults undergoing major non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12;12(12): CD012767.
59. Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, Yu TC, Soop M, Hill AG. Randomized clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(1):66-74.
60. Phan TD, Uda Y, Peyton PJ, Kluger R, Myles PS. Effect of fluid strategy on stroke volume, cardiac output, and fluid responsiveness in adult patients undergoing major abdominal surgery: a sub-study of the Restrictive versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery (RELIEF) trial. Br J Anaesth. 2021;S0007-0912(21)00027-1.
61. Bennett VA, Cecconi M. Perioperative fluid management: From physiology to improving clinical outcomes. Indian Journal of Anaesthesia. 2017;61(8): 614-621.
62. Weinberg L, Li M, Churilov L, et al. Associations of fluid amount, type, and balance and acute kidney injury in patients undergoing major surgery. Anaesth Intensive Care. 2018;46(1):79-87.
63. National Institute for Clinical Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. NICE Clinical Guideline. 2013;174.
64. Gupta R, Gan TJ. Preoperative nutrition and prehabilitation. Anesthesiology Clinics. 2016;34(1):143-153.
65. Minto G, Mythen MG. Perioperative fluid management: science, art or random chaos? British Journal of Anaesthesia. 2015;114(5):717-721.
66. Mythen MG, Swart M, Acheson N, Crawford R, Jones K, Kuper M, Hor-gan A. Perioperative fluid management: Consensus statement from the enhanced recovery partnership. Perioperative Medicine. 2012;1(1).
67. Peden CJ, Aggarwal G, Aitken RJ, et al. Guidelines for Perioperative Care for Emergency Laparotomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: Part 1-Preoperative: Diagnosis, Rapid Assessment and Optimization. World J Surg. 2021. https://doi.org/10.1007/s00268-021-05994-9
68. Della Rocca G, Vetrugno L, Tripi G, et al. Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? BMC Anesthesiology. 2014;14(1):62.
69. Zhang X, Zheng W, Chen C, et al. Goal-directed fluid therapy does not reduce postoperative ileus in gastrointestinal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018;97(45):e13097.
70. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA. Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies. Annals of Intensive Care. 2011;1(1):2.
71. Barile L, Fominskiy E, Di Tomasso N, et al. Acute Normovolemic Hemodi-lution Reduces Allogeneic Red Blood Cell Transfusion in Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. Anesthesia and Analgesia. 2017;124(3):743-752.
72. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Monde-jar E, Neugebauer E. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care. 2013;17(2):R76.
73. United Kingdom Blood Services. Handbook of transfusion medicine. Stationery Office; 2013.
74. Hahn RG, ed. Clinical fluid therapy in the perioperative setting. 2nd edn. Cambridge University Press; 2016.
75. Annane D, Siami S, Jaber S, et al; CRISTAL Investigators. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310(17):1809-1817.
76. Jha S, Prabhu D. Is normal saline really 'normal'? International Journal of Critical land Injury Science. 2013;3(2):161.
77. Li H, Sun SR, Yap JQ, Chen JH, Qian Q. 0.9% saline is neither normal nor physiological. Journal of Zhejiang University-SCIENCE B. 2016;17(3): 181-187.
78. Diaper J, Schiffer E, Barcelos GK, et al. Goal-directed hemodynamic therapy versus restrictive normovolemic therapy in major open abdominal surgery: A randomized controlled trial. Surgery. 2021;169(5):1164-1174. Published: October 31, 2020.
79. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Annals of Surgery. 2012;255(5):821-829.
80. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(2):412-421.
81. Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM, Schermer CR, Shaw AD. Meta-analysis of high-versus low-chloride content in perioperative and critical care fluid resuscitation. British Journal of Surgery. 2015;102(1):24-36.
82. El Gkotmi N, Kosmeri C, Filippatos TD, Elisaf MS. Use of intravenous fluids/solutions: a narrative review. Current Medical Research and Opinion. 2017;33(3):459-471. Epub December 14, 2016.
83. Serrano AB, Candela-Toha AM, Zamora J, et al. Preoperative hydration with 0.9% normal saline to prevent acute kidney injury after major elective open abdominal surgery: a randomised controlled trial. European Journal of An-aesthesiology (EJA). 2016;33(6):436-443.
84. Pfortmueller CA, Kindler M, Schenk N, et al. Hypertonic saline for fluid resuscitation in ICU patients post-cardiac surgery (HERACLES): a double-blind randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2020;46(9):1683-1695.
85. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. New England Journal of Medicine. 2014;370(15):1412-1421.
86. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy pa-
tients undergoing elective procedures. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Anesthesiology. 2017;126:376-393.
87. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. In Annales Françaises d'Anesthesie et de Reanimation. 1994;13(3):301-310.
88. Heringlake M, Berggreen AE, Reemts E, et al. Fluid Therapy With Gelatin May Have Deleterious Effects on Kidney Function: An Observational Trial. JCardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:2674-2681.
89. Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury. The Lancet. 1985;325(8432):781-784.
90. Radcliffe AG, Goode AW, Johnson AW, Chan ST, Dudley HA. Transcellu-lar Movement and Intracellular Concentration of Sodium in Erythrocytes After Surgery and in Seriously III Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1983;7(1):40-44.
91. Alpert RA, Roizen MF, Hamilton WK, et al. Intraoperative urinary output does not predict postoperative renal function in patients undergoing abdominal aortic revascularization. Surgery. 1984;95(6):707-711.
92. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Olthoff D. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. New England Journal of Medicine. 2008;358(2):125-139.
93. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Library. 2013.
94. Chappell D, Jacob M. Role of the glycocalyx in fluid management: small things matter. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2014; 28(3):227-234.
95. Wiedermann CJ. Phases of fluid management and the roles of human albumin solution in perioperative and critically ill patients. Curr Med Res Opin. 2020;36(12):1961-1973.
96. Krüger K, Seifart W, Freudenberg R. Infusion incidents with dextran. Anaesthesiologie und Reanimation. 1988;13(5):259.
97. Rasmussen KC, Hoejskov M, Johansson PI, et al. Coagulation competence for predicting perioperative hemorrhage in patients treated with lactat-ed Ringer's vs. Dextran-a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2015;15(1):178.
98. Kimenai DM, Bastianen GW, Daane CR, et al. Effect of the colloids gelatin and HES 130/0.4 on blood coagulation in cardiac surgery patients: a randomized controlled trial. Perfusion. 2013;28(6):512-519.
99. Kozek-Langenecker SA. Fluids and coagulation. Current Opinion in Critical Care. 2015;21(4):285-291.
100. Joosten A, Coeckelenbergh S, Alexander B, et al. Hydroxyethyl starch for perioperative goal-directed fluid therapy in 2020: a narrative review. BMC Anesthesiol. 2020;20(1):209.
101. Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study. Critical Care. 2012;16(3):R94.
102. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. New England Journal of Medicine. 2012;367(2):124-134.
103. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, et al. Early fluid resuscitation with hyperon-cotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury. Critical Care. 2010;14(3):R123.
104. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern starches used during surgery. Anesthesia & Analgesia. 2013;116(1):35-48.
105. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline
for fluid resuscitation in intensive care. New England Journal oof Medicine. 2012;367(20):1901-1911.
106. Garzotto F, Ostermann M, Martin-Langerwerf D, et al. The dose response multicentre investigation on fluid assessment (DoReMIFA) in critically ill patients. Critical Care. 2016;20(1):196.
107. Lobo DN, Gianotti L, Adiamah A, et al. Perioperative nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr. 2020;39(11):3211-3227.
108. Melnyk M, Casey RG, Black P, Koupparis AJ. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice? Canadian Urological Association Journal. 2011;5(5):342-348.
Приложение А1
Методология разработки методического руководства
Целевая аудитория данных методических рекомендаций:
1. Врачи-анестезиологи-реаниматологи, трансфузиологи, хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты, преподаватели в медицинских образовательных учреждениях.
Методы для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE.
В данных методических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Порядок обновления клинических рекомендаций:
Методические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Таблица 1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Таблица 3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Приложение А2
Связанные документы
Данное методическое руководство разработано с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1) Порядок оказания медицинской помощи по Приказу Минздрава России от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрос-
лому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"».
2) Приказ Минздрава России от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (действующая первая редакция), зарегистрирован в Минюсте России 17.05.17 за №46740, начало действия документа — 01.07.17.
Приложение В1
Алгоритм тактики предоперационной подготовки пациентов и ведения периоперационного периода
Алгоритм тактики предоперационной подготовки пациентов, ведения периоперационного и послеоперационного периодов (далее в тексте: блок-схема) — графическое представление мер, принимаемых анестезиологом-реаниматологом в отношении пациентов.
Целевая аудитория блок-схемы (пользователи):
1. Практикующие анестезиологи-реаниматологи.
2. Врачи-трансфузиологи, хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.
3. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты, преподаватели в медицинских образовательных учреждениях.
Цель разработки алгоритма — тактика оказания медицинской помощи и принятия решения анестезиологом-реаниматологом о необходимости применения профилактических мероприятий, снижающих риск периоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов.
Описание блок-схемы и таблиц
Блок-схема и таблицы представляют собой логически изложенную и понятную пользователю последовательность событий по проведению периоперационной волемической терапии и осуществлению мероприятий по выявлению нарушений водно-электролитного баланса, гиповолемии и периоперационных осложнений (действий, направленных на достижение конкретного результата, или условий, влияющих на достижение конкретного результата), где
— действие — медицинские вмешательства, которые должны выполнить медицинские работники в процессе ведения пациента;
— условие — некая установленная медицинским работником информация, влияющая на последующее ведение пациента;
— результат — максимально возможное выздоровление
пациента.
Назначение блок-схемы:
1. Систематизация имеющихся знаний у пользователя.
2. Сокращение времени на поиск информации в процессе принятия врачебных решений при заболевании/синдроме.
3. Повышение вероятности максимально безопасных мероприятий, касающихся ведения периоперационного периода у пациентов.
Основные элементы блок-схемы
Блок-схема состоит из блоков и стрелок. Блоки соответствуют событиям, важным с точки зрения процесса ведения пациента, стрелки обозначают переходы от одного события к другому.
Блок-схема. Тактика предоперационной подготовки пациентов и ведения периоперационного периода
Таблица 1. Типы нарушений распределения жидкости в организме
Тип нарушения ICF ECF -
Клинические симптомы
Лабораторные данные
жажда отеки диурез ЦНС ЦВД Hb Ht Белок МСНС
Возможные причины
Главная опасность
Гипоосмолярная t 1 — — 1 1 I t t t I Недостаток натрия; Гиповолемия
дегидратация осмодиурез; минералокортикоид-ная недостаточность
Изоосмолярная N 1 ± — 1 1 I t N t N Капиллярная утечка; Гиповолемия
дегидратация потери из ЖКТ
Гиперосмолярная 1 1 + — 1 t N t t N t t Недостаток воды; Тканевая
дегидратация гипервентиляция; обильное потение; гипо- и изостенурия гипоксия
Гипоосмолярная t t — + t II t I I N I Боль (через АДГ); Отек
гипергидратация сердечная недостаточность; избыток гипо- и изотонических растворов; синдром неадекватной секреции АДГ головного мозга
Изоосмолярная N t — + t 1 t I I I N Избыточная инфузия; Сердечная
гипергидратация сердечная недостаточность; ренальная олигоанурия недостаточность и отек легких
Гиперосмолярная 1 t + + 1 N t I I I t Избыток гипертони- Отек легких
гипергидратация ческих растворов; изотоническая инфузия при сниженном функциональном резерве почек
Примечание. ICF — внутриклеточная среда; ECF — внеклеточная среда; ЦНС — центральная нервная система; ЦВД — центральное венозное давление; НЬ — гемоглобин; Н — гематокрит; МСНС — среднее содержание гемоглобина в эритроците (в норме 320—360 г/л); АДГ — антидиуретический гормон.
Таблица 2. Клинические проявления расстройств осмолярности
Осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) Клинические проявления
285—295 Норма
Менее 240 или более 320 Риск осложнений
Более 320 Риск развития почечной недостаточности
Более 385 Угнетение сознания
Более 400 Риск генерализованных судорожных припадков
Более 420 Фатальный исход
Таблица 3. Лечебные мероприятия при нарушении распределения жидкости в организме
Тип нарушения
Лечебные мероприятия
Гипоосмолярная дегидратация
Изоосмолярная дегидратация
Гиперосмолярная дегидратация
Гипоосмолярная гипергидратация
Изоосмолярная гипергидратация Гиперосмолярная гипергидратация
Устранение причины. Восполнение дефицита 7,5% раствором натрия хлорида. Медленная коррекция гипонатриемии — риск понтинного миелинолиза!
Устранение причины. Возмещение объема изотоническими сбалансированными растворами. Возможен контроль по гематокриту Устранение причины. Восполнение дефицита 0,45% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы.
«Титрование» эффекта Устранение причины. Ограничение жидкости.
Диуретики Устранение причины. Выведение избытка жидкости
Устранение причины. Салуретики, если эффективны
