CC BY
16
Н.П. Резанцева
РОЛЬ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
ВВЕДЕНИЕ
Многообразие нозологических единиц, составляющих понятие «узловой зоб», объясняет актуальность дооперационной дифференциальной диагностики, что важно не только для отбора больных для хирургического вмешательства, но и для выбора адекватного объема оперативного пособия. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (ТАПБ ЩЖ) является методом прямой морфологической диагностики при новообразованиях ЩЖ и позволяет провести дифференциальный диагноз. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАПБ продолжают обсуждаться, тем не менее, контроль УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАПБ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании проанализированы результаты ТАПБ, выполненной 697 пациентам, оперированных по поводу новообразований ЩЖ с 1999 по 2007 годы. Среди обследованных было 594 (85,2 %) женщины и 103 (14,8 %) мужчины. Большую часть пациентов составили больные в возрасте от 29 до 73 лет (57,5 ±0,9%).
ТАПБ являлась обязательным этапом в предоперационном диагностическом комплексе, выполнена всем пациентам. В 649 (93,1 %) случаях — под контролем УЗИ, в 48 (6,9 %) — под пальпаторным контролем.
Данные ТАПБ сопоставляли с результатами гистологического исследования, подсчитывали число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, оценивали чувствительность, специфичность.
Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»),
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 697 случаев полноценный материал былполучен в 88,7 % (618), причем 17,2 % (106) ТАПБ из них классифицировались, как неопределенные или подозрительные. Доля неинформативных пунктатов с неадекватным количеством цитологического материала составила 11,3 % (79).
По результатам цитологического исследования доброкачественные изменения были выявлены у 528 (85,4 %) больных, среди них узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб обнаружен у 411 пациентов, хронический аутоиммунного тиреоидит (ХАИТ) — 117. Цитологический диагноз рака ЩЖ имел место в 4,9 % (31) случаев. Подозрения на злокачественные изменения выявили у 59 (9,6 %) больных, среди них в 56 случаях — фолликулярная, в 3 — гюртлеклеточная опухоль ЩЖ.
По данным гистологического заключения диагноз рака подтвержден у 26 пациентов, в том числе папиллярный рак обнаружили у 16 больных, медуллярную карциному — у 1, фолликулярный рак
— у 9. Таким образом, чувствительность ТАПБ составила 83,9 %. Число полученных в исследовании ложноположительных результатов — 5 (16,1 %). У 2 больных выявили узловой коллоидный зоб, у 1
— фолликулярную аденому, у 2 — ХАИТ. Доброкачественные по данным ТАПБ изменения подтвердили при гистологическом исследовании у 521 пациентов. Таким образом, специфичность ТАПБ и прогностическое значение в отношении отсутствия рака составили 98,7 %. Число ложноотрицательных результатов в диагностике рака среди новообразований ЩЖ в нашем исследовании составило 7 (1,3 %).
Из 59 пациентов с подозрениями на злокачественные изменения рак обнаружили у 9 (15,3 %), у 50 (84,7 %) — доброкачественные заболевания ЩЖ. Таким образом, группа подозрений на злокачественные изменения значительно увеличивает число ложноположительных результатов — 55 (61,1 %), уменьшает специфичность и прогностическое значение ТАПБ в отношении наличия рака.
Из 79 пациентов с неинформативным цитологическим пунктатом рак обнаружили у 4 (5,1 %), у 75 (94,9 %) выявленные при гистологическом исследовании изменения носили доброкачественный характер.
Чувствительность и специфичность ТАПБ при солитарном поражении ЩЖ составили, соответственно, 83,9 % и 80,3 %; при многоузловом поражении — 78,8 % и 76,9 %, т.е. наибольшее число диагностических ошибок ТАПБ отмечено при многоузловом зобе, что связано, вероятнее всего, с невозможностью пунктировать все имеющиеся узлы и получить адекватный цитологический материал.
ВЫВОДЫ
ТАПБ является достаточно точной и экономически эффективной методикой дифференциальной диагностики при новообразованиях щитовидной железы. Расхождение цитологического и гистологического диагнозов установлено главным образом в группе больных с подозрительными на злокачественные изменениями, рак выявлен лишь в 15,3 % случаях. Тем не менее, данная группа пациентов подлежит оперативному вмешательству.
Е.Н. Романова, Л.П. Малежик. В.А. Сизоненко
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (Чита)
Термическая травма вызывает значительные функциональные расстройства иммунной системы и ведет к формированию иммунологической недостаточности, что усугубляет общее состояние больных. В связи с этим мы использовали иммунокорректор эпиталон (А1а-С1и-Азр-С1у), который синтезирован на основе изучения пептидного препарата эпиталамина, выделенного из эпифиза мозга животных.
Проведено обследование и лечение 92 больных в ожоговом центре. Пациенты разделены на три группы. Группу сравнения (первую) составили 52 больных, которым применяли общепринятую терапию. Во второй группе из 26 человек помимо общепринятой терапии с 1 — 2 дня назначали внутримышечно эпиталон по 10 мкг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Третьей группе пациентов — 14 человек — был назначен эпиталон по 20 мкг по аналогичной схеме. Возрастно-половой состав был одинаковым во всех группах, по глубине и площади ожога группы больных были тождественны.
Исследования показателей иммунитета у обожженных показали о значительных нарушениях Т-и В-звеньев иммунного ответа. Выявлено, что на вторые сутки после травмы значительно возрастает количество лейкоцитов, снижено содержание лимфоцитов. Уменьшено число клеток, несущих маркеры СОЗ + , С04 + , С08 + . У пострадавших, получавших традиционное лечение, на десятые сутки после ожога сохраняется выраженный лейкоцитоз, усугубляется лимфопения. Количество лимфоцитов СОЗ +, С04 +, С08 + имеет незначительную тенденцию к увеличению. В группах, получавших эпиталон, наблюдаем снижение абсолютного количества лейкоцитов по сравнению с группой сравнения. Отмечается нарастание абсолютного содержания лимфоцитов. На двадцатые сутки уровень лейкоцитоза снижается, это более выражено у больных, получавших эпиталон. Абсолютное значение лимфоцитов у обожженных близко к нормальному показателю во всех группах, однако содержание СОЗ + , С04 + в группах, получавших тетрапептид эпифиза, больше. Также выявлено, что на вторые сутки после ожога значительно снижена концентрация иммуноглобулинов А, М и С во всех группах больных. На десятые сутки в первой группе больных продолжает сохраняться значительное снижение содержания иммуноглобулинов. Содержание 1д М выше во второй и третьей группах, по сравнению с первой группой, — в 4,1 и 3,9 раза. Концентрация 1д С в 3 раза больше в группах, получавших эпиталон, по сравнению с больными, получающими общепринятое лечение. К двадцатым суткам отмечается тенденция к нормализации содержания иммуноглобулинов. У больных, получавших тетрапептид, концентрация 1д А и С превышает таковую у здоровых доноров. На вторые сутки после ожога концентрация 1Ь-1а, ТЫБ-а, 1Ь-4 возрастала, более выражено увеличивалось содержание провос-палительных цитокинов. На десятые и на двадцатые сутки после ожога в первой группе уровень 1Ь-1а, ФНО продолжал нарастать, содержание 1Ь-4 мало изменялось. В группах, получавших эпиталон, на десятые сутки отмечено небольшое снижение 1Ь-1а, концентрация 1Ь-4 увеличивалась в 1,4 и в 1,9 раза. На двадцатые сутки уровень провоспалительных цитокинов у пациентов, леченных эпиталоном, меньше по сравнению с больными из группы сравнения. Концентрация противовоспалительного цитокина в группах, получавших эпиталон, выше, чем в первой группе. В нашей работе был использован тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Выявлено, что на вторые сутки после ожоговой травмы у больных количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов превосходит норму в 1,6 раз. К десятым и двадцатым суткам их количество продолжало нарастать, но у больных, леченных эпиталоном в большей степени.
Применение эпиталона в терапии ожоговой болезни улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета, оказывает модулирующее влияние на содержание про- и противовоспалительных цитокинов. Это способствует уменьшению осложнений при ожоговой травме, в том числе пневмоний, сепсиса, эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и как следствие — снижению летальных исходов.
