CC BY
45УДК 576.344:618.3(584.3)
КАМИЛОВА М.Я., КАСЫМОВА Ш.С.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
ГУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН РТ»
С
Проанализированы результаты обследования и лечения 29 беременных женщин с варикозной болезнью без симптомов хронической венозной недостаточности и 30 - с симптомами хронической венозной недостаточности при помощи допплерометрии сосудов ног, органов малого таза и маточно-плодово-плацен-тарного кровотока, дуплексного ангиосканирования. установлены значимые различия частоты плацентарной недостаточности, достоверное снижение средних значений антропометрических показателей новорожденных, оценки по шкале Апгар в сравниваемых группах пациенток. Необходима разработка дифференцированных подходов ведения беременных с варикозной болезнью.
Ключевые слова: варикозная болезнь, беременность, перинатальные исходы.
KAMILOVA M.Y., KASYMOVA SH.S.
PERINATAL OUTCOMES IN PREGNANT WITH VARIOUS FORMS OF VARICOSE DISEASE
Paper analyses the research and treat results of 29 pregnant with varicose disease without symptoms^ of chronic venous insufficiency and 30 - with symptoms of chronic venous insufficiency were done. Bu using dopplerometry of the extremities vessels, pelvic organs and utero-fetus-placental blood flow, duplex angioscanning, significant difference of the frequency of placental insufficiency, authentic decrease of average values of anthropometric parameters in newborn, evaluation on the Apgar scale in the comparing groups of patients were determined. Development of differentiated approaches for care of pregnant with varicose disease is necessary.
.Key words: varicose disease, pregnancy, perinatal outcomes. >
Актуальность. Варикозная болезнь является частой экстрагенитальной патологией сердечно-сосудистой системы у беременных женщин [1]. Особенностями течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с варикозной болезнью являются достаточно высокая частота развития раннего и позднего гестоза, патологии пуповины, хронической гипоксии плода, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, послеродового эндометрита, тромбоэмболии [1, 2, 3, 4].
Камилова М.Я. - д.м.н., доцент, зав. акушерским отделом ГУ научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН РТ; e-mail [email protected]
Варикозное расширение вен может существовать как с хронической венозной недостаточностью (ХВН), так и без неё [5]. Согласно современным представлениям, ХВН - это не нозологическая форма, а патологическое состояние, одной из причин которой является варикозная болезнь. Одним из факторов риска ХВН следует считать именно беременность и роды [6]. Хроническая венозная недостаточность является относительно самостоятельным патологическим состоянием, первопричиной которого является венозный застой, вызывающий каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, наблюдается генерализованное нарушение всех функций эндотелия, что сопровождается нарушением регуляции сосудистого тонуса и проницаемости, увеличением прокоагулянтной,
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
проагрегантной, антифибринолитической и противовоспалительной активности эндотелия [1]. Изменения состояния гемостаза приводят к венозной недостаточности за счет развивающихся гиперкоагуляции и дисфункции эндотелия, характеризующейся снижением синтеза оксида азота [7]. Вышеописанные изменения являются характерными этапами развития также и плацентарной недостаточности, приводящей к задержке развития плода.
В других случаях при варикозно расширенных венах ног полностью отсутствуют симптомы венозной недостаточности [5]. Как правило, в этих случаях беременность является пусковым фактором варикозной болезни, характеризуется быстрым появлением симптомов и регрессией их после родов.
Варикозное расширение вен малого таз, являющееся актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии, требует дифференцированных подходов в ведении этих беременных [8].
В настоящее время в Республике Таджикистан не разработаны стандарты ведения беременных с различными проявлениями варикозной болезни, которые предусматривают дифференцированные подходы. Для разработки стандартов ведения беременных с варикозной болезнью, предусматривающих дифференцированные подходы у женщин с различными проявлениями заболевания, необходима оценка особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, а также перинатальных исходов у таких больных. В связи с этим весьма актуально изучение перинатальных исходов у беременных с различными проявлениями варикозной болезни.
Цель исследования. Изучить перинатальные исходы у беременных с различными проявлениями варикозной болезни.
Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели обследованы 59 беременных с варикозной болезнью (ВБ). Среди обследованных 29 беременных с I и II степенями хронической венозной недостаточности (ХВН) и 30 беременных - с 0 степенью ХВН. К 0 степени ХВН относили случаи, когда при достаточно выраженных варикозных венах полностью отсутствовали симптомы венозной недостаточности. За 0 степень ХВН (СО, С1, С2 по СЕАР) принимали наличие «сосудистых звездочек», телеангиэкта-зий либо ретикулярных вен в типичных местах (бедро, голень). К I степени ХВН (С1, С2, СЗ по СЕАР) относили беременных с ВБ и наличием отеков голени лодыжек, а также атипичной локализацией варикозных вен (промежность, паховые области, малый таз). ХВН II степени соответствовала 4 клиническому классу по СЕАР: гиперпигментация, экзема и выраженная клиника прогрессирования процесса.
Критериям включения в 1-ю группу явились репродуктивный возраст, беременность, наличие варикозной болезни, 0 степень ХВН. Критериями включения во 2-ю группу явились репродуктивный возраст, беременность, I и II степени ХВН. Критерии исключения из обследованных групп женщин - хронические заболевания вен нижних конечностей, относящихся по клинической классификации СЕАР к стадиям 5 и 6.
Нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока устанавливали по данным допплеро-метрии сосудов матки, плаценты и плода. При допплерометрическом исследовании измеряли углнезависимые параметры кровотока - систо-ло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Использовали классификацию степени тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, согласно которой выделяли 3 степени тяжести гемодинамических нарушений (по М.В. Медведеву, 1996 г.):
1-я степень (А и Б) - нарушение маточно-пла-центарного при сохраненном плодово-плацентар-ном кровотоке и нарушение плодово-плацентар-ного кровотока при сохраненном маточно-пла-центарном кровотоке;
2-я степень - одновременное нарушение ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических нарушений;
3-я степень - критические нарушения плодо-во-плацентарного кровотока при неизмененном или измененном маточно-плацентарном кровотоке.
Методами диагностики ВБ и ХВН служили: клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза), ультразвуковая доппле-рография, дуплексное ангиосканирование.
Полученные данные обработаны на компьютере с использованием программы Statistica 6/0. Средние значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05 и ранжирован по уровням достигнутых статистически значимых различий. Оценка факторов риска проведена с помощью вычисления относительного риска (ЯЯ) и доверительных интервалов ф^, показывающих с какой вероятностью величина ЯЯ лежит в пределах рассчитанного интервала.
Результаты и их обсуждение
Возраст обследованных женщин колебался от 19 до 38 лет. Среди женщин 1-й группы первоберемен-ных было 4 (13,2%), среди женщин 2-й группы - 5 (15%), повторнобеременных - 18 (62%) и 19 (64%), многорожавших - 7 (25,2%) и 6 (20,8%) пациенток соответственно. Гинекологические заболевания в анамнезе имели: 1 (3,2%) женщина 1-й группы и 1 (2,4%) женщина 2-й группы. Отягощенный аку-
шерский анамнез отмечен у 9 (29,6%) женщин 1-й и 6 (21%) женщин 2-й групп. Течение беременности осложнилось преэклампсией у 3 (10,3±3,45%) женщин 1-й группы и у 5 (16,7±6,8%) женщин 2-й группы, дородовым разрывом плодных оболочек - у 13,3±6,2% и 27,6±8,3%, многоводием - у 6 (16,7±6,8%) и 10 (34,5±8,8%), маловодием - у 1 (3,3±3,3%) и 5 (16,7±6,8%) женщин соответственно. Отмечена более высокая частота осложнений беременности в группе женщин с ВБ и ХВН, по сравнению с соответствующими показателями в
группе женщин с ВБ без ХВН. Нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод среди женщин 2-й группы диагностированы у 19 (65,5±8,8%), что было достоверно (р<0,05) чаще, чем среди женщин 1-й группы (8 - 27,3±6,2%). Относительный риск развития плацентарной недостаточности у беременных женщин с хронической венозной недостаточностью составил 1,8 от 1,2 и до 2,7) .
Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений кровотока представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений кровотока
Группы Степень тяжести нарушений кровотока
1 2 3
1-я (п=19) 3 (37,5%) 5 (62,5%) 0
2-я (п=8) 4 (21,1%) 14 (73,7%) 1 (5,3%)
Как видно из представленных данных, процентное соотношение компенсированной и суб-компенсированной форм нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод в группе пациенток с ХВН 1-11 степеней составило 1:3, в группе беременных без ХВН - 1:2. У всех пациенток с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности диагностирована ХВН С-2 степень варикозной болезни.
Каждая 2-я пациентка (57%) в группе женщин с ВБ и ХВН родоразрешена абдоминальным путем. Показаниями к операции послужили в основном акушерские осложнения, в 3 случаях -
варикозно расширенные вены шейки матки (по данным кольпоскопии диаметр сосудов больше 7 мм). Преждевременные роды зарегистрированы у 6 (20,7%) женщин с ХВН. Средние показатели массы тел, роста плодов и оценки по шкале Апгар при рождении сравнивали у женщин со срочными родами.
Как видно из приведенных данных в таблице 2, антропометрические показатели и средние баллы оценки новорожденных по шкале Апгар у пациенток с ХВН были достоверно ниже соответствующих показателей в группе женщин без ХВН.
Таблица 2
Средние показатели антропометрии и оценки по шкале Апгар у доношенных новорожденных обследованных групп женщин
Параметры 1-я группа (П=30) 2-я группа (П=23)
Средняя масса (г) 3395,3±47,4 3047,1±173,1*
Средний рост (см) 50,1±0,3 49,7±0,6
Оценка по шкале Апгар (1-я мин.) - в баллах 7,6±0,10 7,0±0,17**
Оценка по шкале Апгар (5-я мин.) - в баллах 7,9±0,03 7,8±0,11
Примечание: * Р<0,005, ** Р<0,001 - достоверное отличие показателей в сравниваемых группах
Перинатальная смертность зарегистрирована в 2 случаях у женщин 2-й группы. Причиной смерти в одном случае явился врожденный порок развития, несовместимый с жизнью. Во втором случае - болезнь гиалиновых мембран у недоношенного новорожденного с асимметричной формой внутриутробной задержки развития плода.
Заключение. ХВН сопровождается изменениями реологических свойств крови, тока крови, венозным застой в нижних конечностях, трофическими изменениями венозной стенки и активацией гемостаза. По-видимому, различные проявления ХВН определяют различную частоту осложнений беременности, развития плацентарной недостаточности, оказывающих
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
влияние на внутриутробное развитие плода. В нашем исследовании показано, что варикозная болезнь с проявлениями венозной недостаточности является фактором риска плацентарной недостаточности. При этом степень тяжести плацентарной недостаточности определяется степенью тяжести варикозной болезни и венозной недостаточности. Результатом отличий особенностей течения беременности у женщин с различными проявлениями варикозной болезни являются статистически достоверные отличия антропометрических показателей новорожденных матерей с венозной недостаточностью и без венозной недостаточности. Новорожденные матерей с венозной недостаточностью чаще рождаются в состоянии асфиксии. Случаи перинатальной смертности имели место у пациенток с ХВН, что также подтверждает более неблагоприятное влияние венозной недостаточности на исходы родов.
Проведенные исследования диктуют необходимость разработки дифференцированных подходов ведения беременных с варикозной болезнью, использование которых в практической деятельности врачей будет способствовать улучшению перинатальных исходов у беременных с различными проявлениями варикозной болезни.
Г
КОМИЛОВА М.Я., ^ОСИМОВА Ш.С.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР- Медиа., 2008. - 212 с.
2. Зильбер М.Ю., КротоваАА. Проблема тромбоэмболиче-ских осложнений в акушерстве как следствие недифференцированного подхода к диагностике и терапии хронической венозной недостаточности у беременных// Уральский медицинский журнал. 2011. - №4. - С. 5-10.
3. Щетникова Л.Н., Анастасьева В.Г. Акушерские осложнения и патология новорожденных у пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей // Бюллетень ВСНЦСО РАМН. 2009. - №4. (68). - С.45-50.
4. Miti G. Treatment of pregnancy related venous thromboembolism. //Med. Pregl.- 2009.- № 7-8.- P. 346-351.
5. Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - Т. 7, Вып. 2. - С. 8-42.
6. Прасол В.А., Тарабан И.А., Мишенина Е.В. и др. Особенности хронической венозной недостаточности у беременных // KHARKIV SURGICAL SCHOOL. - 2012. - №2 4 (55). - С. 103-108
7. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М. Плацентарная недостаточность. Современная терапия. Особенности течения плацентарной недостаточности при варикозной болезни. - М.: Адамант Ъ, 2011. - 32 с.
8. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Левданский Е.Г. Поражение тазовых органов при вторичном варикозном расширении вен малого таза. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015.- №2. - С.94-100
ОВ;ИБАТХ,ОИ ПЕРИНАТАЛИИ ХРМИЛАДОРОН БО НИШОНАХОИ ГУНОГУНИ БЕМОРИИ ВАСЕЪШАВИИ ВАРИДХО
МД «Пажухишгохи акушерй, гинекологй ва перинотолгии АИТ ВТ ва Х,ИА Ч,Т» Калима^ои калидй: бемории васеъшавии варидао, ^омиладорй, о^ибат^ои перинаталй.
Натицаи ташхис ва табобати 29 зани %омияа бо бемории васеъшавии варид^ои пой бе аломт^ои норасогии муз-мини варидй ва 30 %омилаи дигар бо нишона^ои норасогии музмини варид^о, ки бо усули доплерометрияи раг^ои пой, узв^ои коси хурд ва гардиши хуни бачадон, цанин ва ^амро^ак санцида шуданд, омухта шуд. Тагйирот^ои назарраси басомади норасогии щмро^ак, пастшавии дацици нишондод^ои миёнаи антропометрии навзадон, бсцодщии аз руи цадвали Апгар дар гурущои муцоисавии беморон муайян карда шуд. Коркарди усущои тафрицавии табобати %оми-ладорони дорои бемории васеъшавии варид^ои пой зарурат дорад.
