CC BY
41Перименопауза и метаболический синдром
Проблема метаболического синдрома в настоящее время углубленно изучается. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. В основе метаболического синдрома лежит иисулинорезистеитность и компенсаторная гиперинсулине-мия. Для риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний важен характер распределения жировой ткани, а не общее ее количество. Известно, что изменения в организме женщины в постменопаузе предрасполагают к формированию менопаузального метаболического синдрома. В настоящее время ведется поиск патогенетических механизмов, на которые можно было бы влиять с целью лечения и предупреждения данной патологии.
Л.Д. Белоцсрконцспи, Л.В. Коиплспко, К.В. Корнсспа, О.Ю. Шишапок
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО‘!0гры* Клинический перинатальный центр, г. Сургут
Данные мировой статистики свидетельствуют О ЮМ, что в ведущих развитых странах происходит неуклонны)! рост продолжительности ■жизни населения. На рубеже XX и XXI ин. удельная частота лиц старше 65 лет составляла 10-14% от общей популяции, а к 20-м годам настоящего столетия ожидается ее повышен»«: ндвое (но прогнозам ВОЗ). Таким образом, при среднем возрасте наступления менопаузы 51,4 года женщины проводит ы состоянии дефицита женских половых гормонов окаю трети своей жизни, что ставит задачу улучшения качества их жизни и, нередко, трудовой занятости в течение этого периода.
Климактерический период (КП) -это переходный период в жизни женщины: от репродуктивного периода - к старости.
В настоящее время для обозначения периодов климактерия применяются следующие термины:
- пременопауза - период означала возрастного снижения функции яичников до прекращения менструаций (до менопаузы); продолжительность пременопаузы вариабельна - от 2 до ю лет;
С «постарением» населения планеты неразрывно связан ряд медицинских и социально-экономических проблем, требующих значительных затрат на здравоохранение, поскольку старые люди чаще и дольше болеют.
- менопауза последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников (последняя менструация); естественная менопауза .может быть установлена ретроспективно, спустя 12 мес. после прекращения менструаций (средний возраст наступления менопаузы - 51,4 года); индуцированная менопауза: 1) хирургическая (после удаления яичников); 2) Аэрогенная (после химио- или лучевой
терапии); выделяют также* преждевременную менопаузу - прекращение менструации до 40 лег;
- постменопауза - период от менопаузы до полного прекращения функции яичников; предшествует наступлению старости;
- перименопауяа - период времени, объединяющий пременопаузу и ОКОЛО 2 лег после менопаузы.
В литературе встречается также термин «менопаузальный переход», соответствующий временному отрезку пременопаузы.
В течение К11 ка фоке общих возрастных изменении в организме превалируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, обусловленные постепенным снижением, а в дальнейшем и прекращением функции яичников.
В процессе «старения» репродуктивной системы сначала снижается фертильность (формируется недостаточность желтого тела, возрастает частота ановуля торных циклов), изменяется характер менструальных циклон (длительность менструальных циклов, продолжительность и обильность менструации), а затем менструации прекращаются. При физиологическом течении КП нарушение циклических процессов в репродуктивной системе происходит постепенно, и организм успевает адапт ироваться к этим изменениям.
Несмотря па то, что климактерический период является закономерным процессом старения, его течение у 40-70% женщин протекает патологически.
Как известно, половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани благодаря связыванию со специфическими рецепторами. Рецепторы к эстрогенам, К]К>ме органов репродуктивной системы и молочных желез, обнаружены в центральной нервной системе, бронхолегочном дереве, сердце и стенках сосудов, костях, коже и слизистых оболочках, мочеиспускательном канале. Известно физиологическое влияние эстрогенов на обмен липидов и водно-солевой обмен.
Клиническими проявлениями дефицита эстрогенов являются:
- климактерический синдром (расстройства вегетативной нервной системы и пенхоэмощюнальные на-
рушения так называемые ранние симптомы);
- оргашптеские изменения (атрофические изменения кожи и нижних отделов мочеполовой системы, остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера - средневременные и поздние симптомы).
Основной особенностью периода угасания активности репродуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически заложенным в них количеством фолликулов. В яичнике плода 20-недельн0Ю гестационно-го возраста содержится около 7 млн. ооцитов, к моменту рождения - около 1 млн., к периоду менархе 300-400 тысяч, к возрасту менопаузы -несколько сотен. В репродуктивном возрасте достигают стадии овуляции яспго 300—400 шщнтои, !|р31ЧСМ и
течение каждого дня этого периода происходит атрезия 30-40 фолликулов. Таким образом, старение яичника, как органа, к числу основных функций которого относятся ооге-иез и гормонообразованне, начинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Старение органа сопровождается тремя процессами: атрезией и (или) дегенерацией фолликулов; образованием желтых тел; трансформацией различных клеточных популяций атретических и лютеиыовых компонентов в клетки стромы. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стро-мальнмми элементами и характеризующийся развитием в нем различного рода регрессивных процессов. На этом фоне наступление менопаузы служит клиническим маркером потерн яичниками репродуктивного потенциала. Вместе с тем, и в периоде перименопаузм в яичниках нередко обнаруживаются фолликулы, находящиеся на различных стадиях развития; нередко наблюдаются мелкокисгозные изменения.
Литература но изучению функции яичников в климактерическом периоде обширна. Известно, что переход от характерных для репродуктивной фазы регулярных менструальных циклов к аменорее сопровождается нарушениями рит-
В процессе
«старения»
репродуктивной
системы сначала
снижается
фертильность,
изменяется
характер
менструальных
циклов, а затем
менструации
прекращаются.
У значительной части женщин в п ре менопаузе сохраняются регулярные овуля-торные циклы с таким же примерно уровнем стсроидогснной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период.
ыа менструации, причем продолжительность этого этапа климактерия подвержена значительным индивидуальным вариациям. Согласно данным литераторы, обобщенным іруппой экспертов Всемирной организации здравоохранения, п годы, предшествующие менопаузе, увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов. Так, у женщин в возрасте от 26 до о лет их число колеблется от з до т% от общего числа циклон, тогда как между 41 и 50 годами - от 12 до 15%. Между тем, у значительной части /Кенішпі d премепопаузе сохраняются ретулярные овулятор-иыд циклы с таким ж« примерно уровнем стсроидогснной активности фолликула н желтого тела, как и в активный репродуктивный период- У женщин, вступивших в пери-менопаузальный период, состояние активности гонад варьирует в широком диапазоне от овуляторных циклов до эпизодов выключения функции яичников по постменопаузальному типу. В интервале между этими крайними ситуациями могут встречаться самые разнообразные уровни шрмон-секрсторной активности аденогипофиза и гонад. По клыни« ческим и гормональным признакам период перименопаузы имеет отличия от про- и постменопаузы. Менструальные циклы имеют иаклон-ность к большей продолжительности, нередко свыше 50 дней; однако овуляториыс циклы встречаются на всех стадиях пременопаузы.
После менопаузы уровни ФСГ и ЛГ в крови возрастают в несколько раз, что связывают с постепенной .утратой функции фолликулярного аппарата яичников. В период постменопаузы происходят изменения п источниках секреини циркулирующих в периферической крови половых гормонов. Концентрация эс-традиола резко снижается (ниже базального уровня репродуктивной фазы жизни женщины), концентрация же прогестерона сохраняется на базальном уровне. Ряд исследователей описали флуктуации гонадаль-пой активности в первые годы менопаузы, сопровождающиеся подъемом концентрации эстрогенов в плазме крови и увеличением уровня экскреции зстогенов с МОЧОЙ. В СВЯЗИ с этим возникают затруднения в дифференциации по гормонально-
му статусу непосредственно постменопаузального периода от длинных циклов в период пременопаузы. Хотя циклическая активность репродуктивной системы в постменопаузальном периоде прекращается, это еще не означает полпого прекрагпе шея процесса гормопообразоваштя п яичниках. Известно, что в организме некоторых женщин я атом периоде отмечаются признаки зегрогени-зации и уровень половых гормонов в периферической крови снижается после гонадэктомии. Основным половым гормоном, образующимся в организме женщины в постменопаузе, является эстрон.
В пременопаузе циркулирующие в периферическом кровотоке эстрогены имеют и яичниковое, и надпочечниковое происхождение. Образующийся в этих структурах андро-стендион подвергается превращениям в периферических тканях (преимущественно в жировой ткани) в
эстрон и тестостерон. До 50% тестостерона образуется в этом возрасте за счет периферического превращения андростпидиона; остальное количество гор?,юна образуется поровну в яичниках и надпочечниках. Прогестерон образуется преимущественно в яичниках, в меньшем количестве - в надпочечниках. В нериме-нопаузе снижается продукция эстрогенов, постепенно достигая такого уровня, который недостаточен для запуска прплиферативиых процессов в эндометрии. необходимых для обеспечения менструальноподобного кровотечения. В постменопаузе почти полностью прекращается выработка эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме яичников продолжается секреция их андрогенных предшественников. Источником циркулирующего в периферическом кровотоке эстрона является преимущественная конверсия индросгсндиона в эстрон в жировой ткани, печени и коже. С увеличением возраста и массы тела постепенно возраст ает периферическая конверсия андростендиона в эстрон.
Лндростендион. тестостерон, дигидротестостерон имеют смешанное на д почеч и и ково-я ични ко вое происхождение. В период постменопаузы яичники секретируют в периферический кровоток около 50% тестостерона и 30% андро-стендиона.
Эстрогены являются продуктом периферической ароматизации стероидов, секретируем ых в основном корой надпочечников, но отчасти и яичниками.
Инкубация жировой ткани in vitro с использованием в качестве субстрата меченою аидростенднона и 19а-пшрокснандрсстендиона приводит к образованию эстрона, в то время как тестостерон превращается в эстрадиол.
Результаты многочисленных работ позволяют заключить, что в постменопаузе образование л стропа по снижается, поскольку усиливается превращение аидростенднона в эс-трон. Однако, несмотря на повышение преобразования тестостерона в эстрадная, данный путь стероидоге-неза не играет существенной роли из-за малой его интенсивности.
Второй особенностью периода угасания репродуктивной системы является изменение уровня продукции гонадотропинов гипофизом.
В исследованиях ряда авторов установлено, что у женщин в премено-паузе, у которых гормональные параметры менструального цикла еще* не изменены, реализация процесса фолликулогенеза требует усиления гипофизарного сишала - концентрация гонадотропинов в периферическом кровотоке оказывается в даа раза выше, чем у женщин активного репродуктивного возраста; при этом концентрации ЛГ и ФСГ возрастают в равной мере. В последующие годы постменопаузы нарастание секреции гонадотропинов продолжается, причем концентрация ФСГ з периферической кропи повышается в 6-8 раз, а Л Г - п 4-4,5 раза по сравнению с периодами при- и пе-рименопяузы. Однако были опубликованы данные, согласно которым самым ранним сигналом инволюции яичников, даже тогда, когда зее еще имеется овуляция и формируется желтое тело, является повышение уровня только ФСГ в крови. Большее повышение уровня ФСГ, чем Л Г принято объяснять различиями в метаболическом клиренсе этих гормонов, а в последнее время - снижением секреции ингиби-на яичниками.
Как уже отмечено, у женщин для гонадотропной функции гипофиза в пернменонаузе, как и для функции яичников, характерна ыарнабель-
ность - от овуляторных циклов с нормальными уровнями гонадотропинов до эпизодов состояния постменопаузы с высокими концентрациями ФСГ и Л Г.
В промежутках между этими крайними ситуациями отмечаются эпизоды, редко наблюдаемые в репродуктивном периоде: подъемы уровня обоих гонадотропинов при высоких концентрациях эстрогенов в крови; кратковременные повышения уровней раздельно ЛГ и ФСГ.
Наступлению менопаузы предшествует увеличение количества случаев подъема уровня гонадотропинов до значений, характерных для постменопаузы. У женщин в постменопаузе с возрастом и длительностью периода постменопаузы степень повышения концентрации гонадотропинов в крови практически по меняется, хотя имеется тенденция к ее возрастанию в течение первых десяти лет и к снижению в последующие годы. Максимальное повышение гонадотропинов происходит уже через з года после менопаузы. 11ри взятии проб крови в определенном временном интервале был показан пульсирующий характер секреции гонадотропинов с более высокой амплитудой импульсов для ФСГ по сравнению с ЛГ.
Особый интерес вызывают параметры активности других тропных функций гипофиза в период климактерия. По мнению ряда авторов, в постменопаузе уровень про-лактина и тиреотропного гормона в крови понижен в сравнении с фертильным возрастом; но мере увеличения длительности постменопаузы уровень этих гормонов нарастает, а затем снижается. Есть исследования, показывающие, что в период менопаузы, независимо отее генеза, прогрессирует инволюция щитовидной железы и признаки гипотиреоза с течением времени усиливаются. Другие авторы указывают на отсутствие достоверно значимых отличии в уровнях пролактина, СТГ, ТТГ у женщин климактерического периода п сравнетш с репродуктивным периодом.
Вместе с тем, чувствительность аденогипофиза к действию половых стероидов сохранена или несколько повышена. Приводимые данные свидетельствуют о том, что повышение уровня гонадотропинов в иери-
Наступлс-нию менопаузы предшествует увеличение количества случаев подъема уровня гонадотропинов до значений, характерных для постменопаузы.
В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфической функции репродуктивной системы заслуживает внимания вопрос о состоянии системы гипо-таламус-гипо-физ-кора надпочечников в период ее старения.
и постменопаузе не является результатом нарушения реактивности гипофиза, а лишь следствием снижения секреции половых гормонов. Высказываются предположения о том, что биологические свойства гонадотропинов в климактерии могут меняться. Не исключено, что гонадотропины постменопаузальных женщин лишаются биологической активности н результате диссоциации их молекул на биологически неактивные субъединицы. Сохраняется и чувствительность гипофиза к стимулирующему действию го-иадодиберипа. Следовательно, в ге-незе возрастных изменений репродуктивной системы речь может идти
о возможности изменения уровня и характера гиноталамнческого сигнала. Действительно, ряду исследователей при определении гонадо-либерина биологическим и радио-нммунологическим методами В крови женщин в пре- и постменопаузе
удалось обнаружить концентрации этого гормона, вдвое превышающие таковые у молодых женщин. Однако в дальнейшем это не было подтвер-ждено в основном из-за чрезвычайно низкой концентрации гормона к общем кровотоке.
В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфической функции репродуктивной системы заслуживает внимания вопрос о состоянии системы гипоталамус-ги-пофиз-коря надпочечников в период се старения. Литература, посвященная характеристике функционального состояния пшотадамо-ги-пофизарно-адреналовой системы в период угасания репродуктивной функции, не очень многочисленна. В основном имеются лишь экспериментальные данные относительно возрастных особенностей пшоталамнческого контроля адреиокортн-котропной функции гипофиза. С одной стороны, в этих исследованиях показано, что при старении снижается кортиколииершюваи активность гипоталамических экстрактов. Сд ругой стороны, при проведении функциональных пробу старых животных обнаружены инертность включения центральных регуляторных механизмов и нарушение взаимодействия (рассогласование) центрального и периферического звена гипоталамо-шпофизарно-адреналовой системы. Адренокортикотропная (функция ги-
пофиза, -тестируемая поуровнюАКТГ в плазме [сровн. по данным ряда ап-тороз, в пери- и постменопаузальный периоды практически не меняется. Вместе с тем, п литературе приводятся данные о снижении функции надпочечников с возрастом. 1 [оказано, что у людей старше 50 лет вес надпочечников достоверно снижается. Инволюция надпочечников происходит в основном за счет сетчатой и клубочковой зоны; пучковая зона, продуцирующая преимущественно глкжокортнконды, сохраняется.
11редстявления о функциональ-ном состоянии надпочечников неоднозначны. В ряде работ- имеются указания на стабильность глюкор-тикоидной функции надиочечнн-ков в возрастном аспекте, в то же время имеются данные о снижении в постменопаузе андрогенной функции надпочечников. Однако степень снижения уровня секреции отдельных андрогеном неодинакова - в большей степени снижается синтез ДЭА и ДЭА-С (ДЭА-супь-фата). меньшей андростснднона. Данные но этому поводу в литературе противоречивы. Ряд исследователей указывает, что адренежорти-котронная функция гипофиза снижается у женщин п премснопаузе и. наоборот, увеличивается в пери и постменопаузе. При этом глюко-кортикоидная функция коры надпочечников оказывается сниженной только в период перименопау-зы: в постменопаузе она возвращается к уровню функционирования, характерному для активного репродуктивного периода. Концентрация гдмидрокси прогестерона в кропи п постменопаузе остается на уровне базальной секреции гормона в репродуктивном возрасте, в то время как уровень ДЭА в периферической крови женщин в постменопаузе снижен. Приводимые данные подтверждают высказанную ранее в литературе точку зрения, опирающуюся на экспериментальные исследования о днекоордипа-цни взаимодействия центрального и периферического звена гипо-таламо гипофизарно-адреналовой системы. Согласно этой точке зрения, в периоде климактерия происходят снижение андрогенной функции надпочечников, снижение или неизменность глкжокортикоидной функции надпочечников при воз-
растаюгцеи или стабильной адре-нокортикотронной функции гипофиза, чю может свидетельствовать как о днскоордннации взаимодействия в системе гипоталамус-гино-физ-кора надпочечников, так и о зозрастиых изменениях биологических свойств АКТГ по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонад отрои» нов «i юетменонаузал ь-иого» гипофиза.
Таким образом, в противоположность периоду становления репродуктивной системы, которому пред* шествует фаза активации функции коры надпочечников, наступление менопаузы не связано с какими-либо заметными изменениями з системе гнпоталамус-гнпофпз-юора надпочечников. Скорее изменения появляются как следствие прекращения циклическою функционирования гонаа.
В то время как причины выключения функции гонад не требуют объяснения вследствие своей генетической заданности, представляется крайне важным и необходимым понимание процессов, являющихся следствием этого биологическою феномена. Как отмечалось зыше. в период постменопаузы реактивность гииоталамо-гипофи-ззркой оси практически не меняет» ся. Снижение, а затем выключение функции гонад на периферии по принципу обратной связи должно вести (и действительно приводит) s максимальной активности гипофиза. Возникает вопрос, чем обеспечивается и как объясняется акти-зацня гонадотропной функции гипофиза.
В последнее время определяющая роль в пшоталамической рефляции тройных функций гипофиза отводится взаимодействию трех групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям. катехолэстрогенам, опио-идиым и опиатным пептидам. Как ГОВОРИЛОСЬ ВЫШе, нейроны, продуцирующие эти пептиды, локализуются в той же области гиногадамуса (ар-куатные ядра), где и ГЛ-пейроны, и имеют с ними тесный контакт. Общепринятая ныне точка зрения -представление о том. что катехола-минергические вещества являются необходимыми компонентами системы стимуляции синтеза и секреции пшоталамических факторов
(лнберннов). Катехолэстрогенам отводится особая роль в функционировании гипоталамуса в связи с их уникальными структурными свойствами, благодаря которым эти соединения могут выступать в качестве буферной системы, меняя тем самым функциональную активность гипоталамуса (продукцию гг секрецию специфических либеринов, в том числе гокадолиберииа). В связи с этим можно предположить, что снижение секреции эстрогенов в период климактерия приводит к дефициту катехолэстрогеиов, образующихся лз них. повышению «адренергического» тонуса гипоталамуса и к увеличению продукции гона-долиберина.
Поскольку гипоталамус является структурой, не только связанной с эндокринными функциями организма. но и средогочием различных центров, регулирующих вегетатнв-но-сосудисгые реакции организма, повышенно его «адренергического» Toiryca может стать причиной появления у женщин в пре- гг постменопаузальном периодах вегетативно-сосудистой гипсррсактивноети и ряда других симптомов, характерных для климактерического синдрома. Представляется, что осложнение физиологического течения периода возрастной инволюции репродуктивной системы климактери-ческим синдромом, отличающимся от физиологического только степенью выраженности характерных для этого периода реакций организма на действие неблагоприятных факторов, является индивидуальной |Н!-акциен, связанной с особенностями состояния организма в этот период (соматического, эндокринною, психического).
Известно, что группа опиоид-пых и опиатных пептидов способна подавлял, адренергическую активность гипоталамуса и, в конечном итоге, блокировать секрецию гонадотропинов гипофизом. В ряде работ показана эстрогенная зависимость эффективности действия опиатов, опиоидов и их блокаторов. В связгг с этим можно полагать, что одним из следствий дефицита эстрогенов в постменопаузе можетока-заться изменение уровня продукции этих соединении. Действительно, в плазме крови женщин в постменопаузе показано снижение концен-
В последнее время определяющая роль в гипоталами-ческой регуляции тройных функций гипофиза отводится взаимодействию трех-групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям, катехолэстрогенам, опио-идным и опиатным пептидам.
Возрастные изменения липидного спектра крови развиваются как у мужчин, так и у женщин, что является дополнительным доказательством протекторной роли половых гормонов.
грации {Кчипотрошша и р-эндор-фииа. Били обнаружены различия з поведении опноидных пептидов и АКТГ у женщин в постменопаузе. В то время, как уровень опиатов и опиоидов снижается, содержание АКТГ в кроки остается стабильным и уменьшается только в старости. С другой стороны, при введении опиатов отмечено блокирование выброса Л Г. Роль эстрогенов и развитии дефицита опиатов и опиоидов подтверждается тем фактом, что кастрация женщин фертильного возраста сопровождается 50%-ным падением уровня опиоидов в кропи. Аналогичны и опубликованные в литературе экспериментальные данные, согласно которым после кастрации самок макакой-резусов в их портальной крови снижается уровень опиатов и опиоидов, а заместительная терапия эстрогенами сопровождается восстановлением уровня этих соединений. Имеются данные, что в постменопаузе «опиоидный» тонус организма, оцениваемый по реакции ЛГ на действие блокато-ра опиоидов налоксона, нарушается или полностью исчезает. Подобным образом в условиях кастрации у женщин или экспериментальных животных не отмечается адекватной реакции со стороны л ютенвизирующей функции гипофиза на введение налоксона.
Заместительная терапия эстрогенами у женщин го спонтанной или хирургической менопаузой или у кастрированных животных сопровождается значительным увеличением содержания опиоидов в периферическом кровотоке 11 «ониоид-ного» тонуса ЦИС, что подтверждает концепцию о роли половых гормонов в этом феномене.
Таким образом, на фоне дефицита эстрогенов в климактерии, сопровождающемся уменьшением выработки как катехолэстрогенов, так и опноидных и опиатных пептидов, создаются благоприятные условия для повышения «адренергического» тонуса гипоталамуса, с одной стороны, и снятия блокады шпота-ламнческого индуктора опиатами и опнондамн - с другой, что, в конечном итоге, проявляется в виде тииериродукцни гонадолнбернна и. как следствие этого, гонадотропинов. Изложенная схема пока еще в значительной части гипотетична и требует дальнейшего углубления эк-
спернментального и клинического анализов. Многообразные клинико-физиологические изменения, развивающиеся в организме женщины в периоде климактерия, дали возможность ІЛіап на основании собс-тпениого 20-ЛЄТПЄГ0 опыта изучения постменопаузы выдвинуть положение о том, что сопутствующие ей изменения функции яичников е потерей циклической гормональной активности протекают по типу истинной зндокриноиатнн. С точки зрения автора, критериями эн-докринопатии в этих условиях являются морфологические изменения, функциональные, а также изменения в уровне гормонов, сопровождающиеся соответствующими сдвигами в состоянии гормонозави-енмьтх органов.
Как известно, в рамках репродуктивной системы такими органами являются вульва, влагалище, шейка и тело матки, маточные трубы, яичники; гормонолависимы также и внерепродуктивпые системные структуры - молочные железы, нижние отделы \тчеш»5ДСлительной системы. Кроме того, половые гормоны оказывают определенное влия-иие на ЦНС, кожу, мышцы, печень, костную ткань, сердечно-сосудистую систему. В связи с развивающимися в периоде климактерия патофизиологическими системным:! сдвигами возникают факторы риска развития ряда патологических состояний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (климактерический синдром, дистрпфичсскне заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остео-пороз, атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы), так и повышенной продукции половых гормоноо (гнперпластические процессы и опухоли гормоиозавн-симых органов).
К числу факторов риска указан пых изменений, имеющих отношение к упомянутым выше состояниям избы тка и дефицита гормонов, с равной степенью значимости относятся изменения липидного обмена. Возрастные изменения липидного спектра крови развиваются как у мужчин, так и у женщин, что является дополнительным доказательством протекторной роли половых гормонов. К числу довольно рас иространенных и постоянных признаков постменопаузы относится
увеличение массы тела, с которым в определенной мере связано поддержание адекватного гормонального гомеостаза в организме женщины з переходные голы ее жизни. С другой стороны, у женщин, вступающих в период климактерия с выраженным ожирением, резко возрастает риск сердечно-сосудистой патологии. Подучены доказательства того, что при ожирении угасание функции яичников наступает заметно раньше, чем у женщин с нормальной массой тела. Согласно данным Klinga, Hoist и Runnenbaura, залученным при обследовании 186 здоровых женщин и 176, страдаю-щих тяжелым ожирением, у женщин с ожирением и повышенным уровнем ФСГ климактерии наступает на 4 года раньше.
Наряду с повышением ФСГ отмечено преждевременное снижение уровня зстрона и эстрадиола и пен одинаковом уровне ЛГ - пониженный уровень андростенднона в сравнении становым при нормальной массе тела у женщин различных возрастных категорий в пределах от 40 до 6о дет. Параллельно увеличением массы тела отмечаются возрастные изменения типа телосложения, характеризующиеся увеличением окружности грудной я-стки и межвертельиого размера. В процессе общего осмотра женщины в климактерическом периоде обращают на себя внимание возрастные изменения кожных покровов, характеризующиеся истончением эпидермиса, снижением общего тургора, появлением морщин, наличием симптома «стеганого одеяла» и другими типичными признаками старения организма.
Несмотря на то, что продолжительность периода гормональной активности яичников детерминирована генетически, различные факторы могуг оказывать влияние и на время наступления менопаузы, и на особенности течения различных фаз климактерического периода. Это и общий соматический статус. и условия труда и быта, особенности питания, климато-гео1рафи-ческне условия. Необходимо, кроме того, отмстить, что у женщин, выкуривающих более 1 пачки сигарет в день, менопауза наступает в среднем почти на полтора года раньше, чем у некурящих.
При преждевременном наступлении менопаузы, куда в соответствии с современными представлениями относят случаи прекращения менструальной функции у женщин 38-43 лет, климактерический период приобретает тяжелое течение. Частота преждевременною кл и макси в современных популяциях колеблется от 1,4 до 12,5%.
Психологические реакции женщин на наступление климактерия протекают неоднозначно. У каждой пятой (20%) имеет место пассивная реакция с принятием его как неизбежности: у 15% реакция имеет невротический характер и протекает в виде своеобразного «сопротивления» с нежеланием принимать происходящие изменения, при этом преобладает, как правило, нейро-исихическая симптоматика; у 10% женщин развивается покмшомиа социальной активности, возникает критическое отношение к жалобам сверстниц. Адекватная реакция с постепенным приспособлением к возрастным нейрогормональным реакциям организма отмечается у 55% вступающих в период климактерия женщин.
Описанные выше изменения, происходящие в иеримеиоиаузаль-ном периоде, безусловно, оказывают влияние на метаболические процессы в организме женщины.
Так, установлено, что в постменопаузе в плазме крови повышается уровень общего ХС, ХС-ЛПНП, общих 'ГГ и снижается содержание ХС-ЛПВП. Это происходит частично в результате потерн защитного влияния эстрогенов. Влияние эстрогенов на обмен липидов состоит в следующем:
- повышается продукция больших, богатых ТГчаешцХС-ЛПОПП, что сопровождается повышением уровня общих ТГ в крови;
- снижается содержание ХС-ЛПНП путем увеличения числа печеночных рецепторов к ХС-ЛПНП, что н последующем ведет к усилению их катаболизма;
- эстрогены могут тормозить активность печеночной триглицерид-липазы, что ведет к повышению уровня ХС-ЛПВП из-за задержки их клиренса.
Повышенный уровепь ХС и ХС-ЛПНП относят к важным факторам риска заболевании сердца у мужчин.
У женщин, выкуривающих более одной пачки сигарет в день, менопауза наступает в среднем почти на полтора года раньше, чем у некурящих.
Инсулин стимулирует накопление липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенки артерий, повышает анти-фибринолити-ческую активность крови.
У женщин более важным фактором риска является пизкое содержание ХС-ЛПВП при высоком уровне 'ГГ. После менопаузы содержание ате-рогенных липопротендов (ЛПОНП и ЛI! Н11) повышается.
Снижение содержания ХС-ЛПВП ведет к уменьшению возможности удаления ХС из стенок артерий. Показано. что женщины с уровнем об mero ХС до 240 мг/дл при содержании ЛПВП выше 50 мг/дл не имеют повышенного риска сердечно-сосу-дистых заболеваний. Наоборот, риск возрастает у женщин е уровнем общего ХС менее 200 мг/дл при содержании ЛПВП менее 50 мг/дл.
Итак, изменение метаболизма липидов и лиионротендов в постменопаузе:
повышены:
• ТГ;
• Общий ХС;
• ЛПНП маленькие частицы;
- ЛПВП3,
• Липопротенд (а);
• ЛПОНП;
• Лполнпопротеиды (аио-В, апо-СШ, апо-Е);
• Лнпонротенды В. B/CIII, В/Е;
снижены:
• Общие ХС-ЛПВП;
• ЛПВП2.
Дефицит эстрогенов может играть роль и в изменении обмена глюкозі.! и инсулина. Обмен инсулина в постменопаузе характеризуется повышением концентрации инсулина, инсулин резистентностью, центральным (андрондным) ожирением. Сншкены - секреция инсулина, элиминация инсулина, ннсу-ЛННЧувСТВИТеЛЫИНГГЬ в периферических тканях.
Инсулин стимулирует накопление липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенки артерий, повышает антифибринолити-ческую активность крови. Нельзя не согласиться с точкой зрения R. Krauss, что инсулин резистентность в постменопаузе нередко может быть центром «запутанной паутины»» факторов риска развития сердечно-сосудистых заболевании. Поскольку в постменопаузе увеличивается частота диабета II типа, инсулннрезистентность может вызвать атерогенные изменения в эндотелии сосудов, что, в свою очередь, может вести к гипертензии и изменению эластичности сосудов.
I (овмшение активности печеночной липазы, связанное с инсулинрезис-тентнооью, веде]-к повышению катаболизма ЛПВП.
Повышенный уровень андрогенов, избыточный абдоминальный жир, гипертензия и повышенное содержание катехоламинов, обусловленное нисулннрезистентностыо. являются факторами риска оердеч-но-соеудистых заболеваний в менопаузе. Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит и нсулинрезистентность и компенсаторная гиперинсулине-мня, в литературе известен под названиями:
• метаболический трисиндром (Camus J., 1966);
• полиметаболпчеекни синдром (Avogaro Р., 1965);
• сиидрим «изобилия»
(MehnerL А., 1968);
• метаболический синдром (Hanefeld М.,1991):
• синдром X (Heaven G., 1988);
• «Смертельный квартет»
(Kaplan J., 1989);
• гормональный метаболический синдром (Bjorntorp Р., 1991);
• синдром 11нсулинрезистентности (Hafmer S., 1992);
• «смертельный секстет» (Enzi G., 1994);
• метаболический сосудистый синдром (Hanefeld М., 1997)-
Чаще других употребляются названия «метаболический синдром» и «синдром инсулинрсансгснтности ».
Клиническая значимость нарушений н заболевании, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.
Для риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний важен характер распределения жировой ткани, а не общее ее количество. В пременопаузо преобладает периферическое (гипоидное) распре деление жировой ткани, в то время как се центральное (пндроидное) распределение обнаруживается в
основном у мужчин и у женщин В постменопаузе.
Установлено, что именно андро-нлное распределение жировой ткани связано с повышенным риском поражения коронарных артерий. Полагают, что н перераспределении жировой ткани в постменопаузе, наряду с инсулипрезнстентностыо, играют роль дефицит эстрогенов и возможная относительная пшерандро-П5ИЯ, 3 также снижениеУ1ЮВНЯ гор-voHa росга.
Для характеристики типа распределения жировой ткани и клиничес-л :й практике помогает определение отношения объема (ОТ) талии к объел- бедер (ОБ), которое в норме составляет о,8. Индекс, превышаю-пшй 0.85. называет на андроидное распределение жировой ткани.
Повышение АД, енмпятичее-
= .й активности к яисулпирозио-
гентноегь МОПТ быть обусловлены гозышением массы центральной жировой ткани, которая является источником неэстерифицировашсых ?зтркых кислот (НЭЖК), что может зесги к повышению синтеза ТГ в ие-=гни. Согласно этому фаму, усиление центрального ожирения связано ; уменьшением чувствительности к инсулину и гнперннсулинемиен, а также с нарушением метаболизма ■т-ттгидов и линопрогеидов.
Система гемостаза в постменопаузе характеризуется повышением уровня фибриногена, факторэв \И-а, VII-c, ИАП-1, которые связаны с нвсул инрезнсгентностыо и днелн-поаротеинемией.
С учетом метаболических изменений и их взаимосвязи предлагается использовать термин «менопаузальный метаболический синдром», или « -неметаболический менопаузальный синдром». Теоретически многие из этих изменений могут быть взаимосвязаны (явно или скрыто), поскольку выявлены механизмы, посредством которых последствия одного нарушения могут потенцировать другие.
Таким образом, основными ком-понентамн менопаузальною метаболического синдрома являются:
• абдоминально-висцеральное ожирение;
• инсулинрезистентпоетьи гипер-иисулинемия;
• дислипидемня (липидная триада);
• ар1ернальная гипертония;
• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет II тина;
• ранний атеросклероз,.'ИБС;
• нарушения гемостаза;
• гиперурнкемия и подагра;
• микроальбумипурия;
• гииераидрогения.
Практически все составляющие
метаболического синдрома являются установленными факторами риска развития се рд еч но - сосуд» t с -тых заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие. Причем сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при наличии инеу-линрозиетентности.
Разумеется, не осе компоненты метаболического синдрома встречаются одновременно. От взаимодействия факторми iv-Htrmtirt-iiiiv и
внешней среды, какн.м фенотипом проявится метаболический синдром, зависит.
Наиболее частым вариантом дис-липидемнн при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертрнглииСриде-мии, низкого уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП.
Артериальная гипертензия часго является одним из первых клинических проявлении метаболического синдрома, хотя взаимосвязь между артериальной гипертензией, ин-еулинрезистентпостью и гиперии-еулннемней при метаболическом синдроме до сих пор продолжает активно обсуждаться. В развитии артериальной гипертензии при синдроме ннсулинрезисгектности ведущее значение имеет комплексное влияние гишфинсулинемии и сопутствующих метаболических парушеннй.
Основные механизмы воздействия хронической гаиеринсулнне-мии на артериальное давление:
• блокирует трансмембранные ионообменные механизмы (Na\ К- и Са2‘ - зависимой АТФазы), повышая тем самым содержание внутриклеточного Na - и Саг\ уменьшая содержание К*, приводящее к увеличению чувствительности сосудистой стенки к ирессорпым воздействиям:
• повышает реабсорбцию Na' в проксимальных и дистальных канальцах нсфрона., способствуя за-
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание ги-пертриглицери-демии, низкого \ровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП.
Вестник Сур ГУ. Медицина №i,aonfir.
Очевидны необходимость ранней диагностики метаболического синдрома, важность разработки оптимальной схемы ранней диагностики и выявления больных, относящихся к группе высокого риска развития метаболического синдрома.
держке жидкости и развитию гипер-волемин, а также повышениюсодер-жания Иа' и Са2' н стенках сосудов;
• стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, влекущую за собой сужение ярторнол н увеличение сосудистого сопротивления;
• стимулирует активность симпатической нервной системы, ЧТО приводит к увеличению сосудисго-го тонуса:
• стимулирует активность реннн-ангнотензиновой системы.
Все эти эффекты и совокупности способствуют повышению артериального давления.
Ксть данные, что при синдроме инсуликрсаистентностп развивается дисфункция эндотелия сосудов >1, в частности, нарушается синтез оксида азота в сосудистой стенке (оксид азота являегся мощным вазодилататором). Он оказывает сдержиоающее влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток, тормозит адгезию мопоцнтов к эндотелию сосудистой стенки, снижает перекненое окисление ЛИПИДОВ, т.е. предохраняет стснки сосудов от повреждения. Поэтому развивающаяся дисфункция эндотелия способствует ускорению развития атеросклеротических повреждений сосудов, что подтверждено многочисленными исследованиями. По данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом смсрт-ШХГГЬ ОТ ИБС и 2 3 выше, чем в общей популяции.
Существует также мнение, что дисфункция эндотелия является не следствием, а причиной в развитии нисулнирезистентности, одним из первичных дефектов, лежащих в основе ее развития. Впервые предположение о самостоятельной роли эндотелия п регуляции сосудистого тонуса было сделано при обнаружении способности изолированной артерии к изменению сосудистого тонуса в ответ иа ацетилхолнн. Однако до настоящего времени не получено достаточно данных в пользу первичной или вторичной роли эн-лотслиопатии в генезе иисулинре-зисгентности ТОМНОГО исследований в настоящее время посвящено и эндокринной роли жировой ткани, в частности, лелтину. Этот белковый гор мон, продуцируемый почти исклю-
4HTcvn.no йдипоцитамн, был идентифицирован в 1994 году. Основное действие лептина (подавление аппетита и увеличение энергетических затрат) осуществляется через снижение продукции нейропептида-Y в аркуатном ядре гипоталамуса. При ожирении предполагается существование относительной резистентности гипоталамуса к центральному действию лептина. В результате этого по механизму отрицательной обратной связи уровень лептнпа в крови повышается. Результата изучения влияния лептина на инсулин-резистентность и наоборот в настоящее время противоречивы, и нет достоверных данных об их взаимообусловлен и ости.
Учитывая вышеизложенное, становится попятной тесная взаимосвязь между изменениями в организме женщины, происходящими в нерименопаузальном периоде, и метябоииш'гким синдромом. В1097 году впервые выдвинута концепция «менопаузального метаболического синдрома» как комплекса факторов риска ишемической болезни сердца. Безусловно, еще много «белых пятен» в механизмах формирования данной патологии, требующих более детального изучения. Однако очевидны необходимость ранней диагностики метаболического синдрома, важность разработки оптимальной схемы ранней диагностики н выявления больных, относящихся к группе высокого риска развития метаболического синдрома.
Наиболее доступными показателями, которые используются при обследовании больных без клинических проявлений синдрома, являются:
• величина окружности талии как маркер абдоминально-висцерального ожирения;
• уровень триглицеридов как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частнцЛИГГ;
• уровень аполнпротениа В как показатель атерогепных лнпопроте-идов (при отсутствии возможности его определения вычисляется коэффициент атерогенности - отношение ХЛ ЛІІП/ХЛ ЛВИ);
• уровень инсулина натощак, как косвенный показатель инсулин резистентности.
В литературе предложены различные схемы обследования боль-
дугу на стадии доклинических проявлений. Ниже представлена одна из наиболее полных схем (Вугуро-за СА., ЭНЦ РАМН):
• выявление наследственной —елрасположешюсш к ожирению. СД-ИБС.АГ:
• социальный анамнез (особенности образа жнзпн, пищевые при-зычки):
• антропометрические намерения рхт. вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ);
• мониторинг артериального давления. ЭКГ-нсследованне;
• определение биохимических 110-хгзгтелей уровня триглицеридов, вяесгерина ХЛ ЛВП. ХЛ ЛИП, апо-В плазмы;
• определение глюкозы крови вггошак:
• определение нпсулпна крови ¿¿тощак;
• ПО показания« — проиоденио
пюхозо-толерантного теста.
Выделяют полную н неполную сермы метаболического синдрома. Наличие 2-3 составляющих свиде-Т±-1ЬСТВуеТО неполной форме, более -1-х нарушений - о полной форме ме--збалического синдром;).
При поздних проявлениях металлического синдрома, таких как 5ТГ или СД II типа, диагноз металлического синдрома можно пос-—- «ять при наличии двух из ниже-эес»гчнсленных признаков метабо-—веского синдрома:
• ОТ/ОБ у женщин >0,85,
• АД > 16о/оо мм [гг. ст.,
• Триглицериды >1.7 ммоль/л.
• Мнкроальбуминурия > 20 мг/ От,
• С-ЛВП <1,0 ммоль/л у жен--* ^ и
В настоящее время идет усилен-поиск так называемых «мар-г-гров» метаболически«) синдрома. І^-ть данные о прямой корреляции іежду метаболическим синдромом ж -П-6 как представителем системы 23ПОКИНОВ [6]. Изучается и значение ГКг-о и НБСЯР. ’
Активно издается возможность диагностики дисфункции эндотелия. С этой целью наиболее часто используют определение эидо-телийзавиенмой вазоднлатацин с гомощыо ультразвукового сканирования. Описана методика определения десквамировапных эндо-телиоцитов в крови. Ряд авторов нспользует для неинялзнвной див-
гностнки дисфункции эндотелия нонофоретнческую пробу с ацетил-холнном на лазерном анализаторе микроциркуляции ЛЛКК-02 (онре-деляегся активност ь выброса N0 путем сравнения сосудистых реакций в ответ на введение специфических агентов) 151. Однако эти методики не являются скрининговыми и нс-пользуются преимущественно в научных целях.
Цели лечения больных с метаболическим синдромом - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Предполагается, что улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение хронической гнпер-нпсулнпемнн у лиц без клинических проявлений синдрома способны предотвратить клиническую манифестацию синдром», Я (Зри рй:1нии-
шихся клинических проявлениях снизить тяжесть их течения. В СВЯЗИ стем, *пт) избыточное накопление висцеральной жировой ткани является одним из основных патогенетических факторов формирования синдрома инсулинрезнстентности, ведущее место и комплексном лечении бальных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-вне-церального жира. Это прежде всего рациональное питание. Рацион составляется с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и пищевых пристрастий больных. Ограничивается потребление жира до 25-40% от суточной нормы калорий (уменьшение поступления насыщенных жиров до 8-ю9в от обшего количества жира, полнненасыщенных - менее 10%, мононенасыщенных - 15% от нормы потребления жира). Спижение потребления холестерина до 250 мг в сутки. Ограничение потребления быстроусвояемых углеводов. Введение в рацион большого количества пищевых волокон. Снижение потребления алкоголя, отказ от курения, увеличение физической активности. Снижение массы тела на 10-15% от исходной сопровождается уменьшением массы висцераль-ной жировой ткани. Это, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению системной птеринсулннемни, улучшению показателей липпдного
1. Аягюфъев B.C., Код олова (O.S. Опехкя улучшения качества жизни баль-ых с метаболическим синдромом// Проблемы ЭтШЖринолоти. - 2004. -Т. 50. №3. С. 16-21.
2. Бани и в.в. Механизмы обмена внутренней среды. - М.: РГМУ. 2000. - 278 с.
3. Беляков H.A.. ССИАОО Г.5., ЧубрисааС.Ю., Глух00 Н.В. Метаболический синдром у женщин. - СПб.: Издательский дом СП6МАП0.2005. - ЛЛО с.
4. Влияние гамма-лннолевой кислоты на повышенное артериальное давление и педкэх-ный ж/р у женщин в постменопаузе / L.F.C.C. Hirne. М.С. cecí Lopes. J се Andrade. g.a. Hirne. Son Paulo, Brazil: ins tituto Dante Pazzoncso de Car diologia.
5. В'.чяниеЗГТ H>) кгение климакса у женщин с эмдзхр/иний патологией / ЭД Зэтарсгняя и др.// Матер/алы VI Российского оср\мв «Мать и дитя*.
6. /яздэыэдо A.A. Нвиноазив-
ная диаггостика дисфункции эндотелия у больных стабильной стенокардией// Материалы кон-серетии «AlCya'.bHhie 20ПК:Са1 диегиосшки и лечения метаболическою синдром»-. - М., 50П6.
7. ftwpatm« кн., ммыф»
акт БМ. Некоторые показатели чувствительности тканей к инсулину и уровень мнтерлемнинз-в (ИД-61 в плззме кроеи у больных с метаболическим с/нд ромом. // Материалы конференции -Актуальные вопросы диагностики V лечения гл-табслич-скэго синдром?.». - М., 20С6.
8. М$ичук Е.Ю.. гОренеаа С.В., Псченкинэ M.S., Мартынов АЖ Особенности формирования артериальной гипер-гензии у женщин и иссшено-паузе// РМЖ. - 2С03. - Т. 11.
- №9.
9. Метаболический синдром. Отчет Национального института сердца, легких и крови Аме-ри <анс*ой ассоциации сердца. 2004 // Клиническая фармакэ-лошп итерагия. - 2004. - 13 (4).
- C. 66-6S.
10. Метйболн>*йсхий синдром; паюгенез. клиника, диагностика ПОДХОДЫ К лечен»®// РМЖ.
2С01. Т. 9. \2 2.
ÍL Моисеев с.а Owipew-e// Кликичсснан фармакология и te рапия.-2C02.-T.il.-№5.
Вестник СурГУ. Меди ївша № і, 2008 г.
12. Определена метаболических и акатомтеских характер»:-тик у женщин з менопаузе при лечении тийалансм / М.С. Cecl Lopes. С.Л. Celestinc. H.W. Hal-be. S. Лкзза Yarrashita Hayas-hica. L Correia, MA Goncalves.
- Сан Пволо. Бразилия: Медицинский факулмы, Унииерси-tei Сан Паоло,
13. Руководство по климаксу / Пей ред. В.И. Кулакога. В.П. Смет ниц. - М.: МИД. 2001.
14. Руководстао по эндокринной гинекологии / Под ред ЕМ. Внхляевой. - М.: МИЛ, 2002.
15. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.8. Гинекологическая эндокринология. - М.: МЕДгрессинфэрм, 20D4.
16. СепаггаШ л.н., Gembac-сШ м. oaroiov^ascuiar dl&ease с (xi hormone rep'oc emcnt thcr ору. international menopause society ««pert wurkslwp. J. Climacteric. - 2030. - Vol. 3. -?. 233-240.
17. Ryan A.S., Nickias B.J., Bcr.njn DM Hormone replacement therapy, insulin sensitivity, and abdominal obesity in postmenopausal women // Diabetes Care. - 2C02. Jars; 25(1). -P. 127-133.
18. Srar.gi V., Baumann G.r Stangi K. Coronary atherogenic risk factors in women // Europe an Heart Journal. 2C02. - Vol. 23. - P. 1738-1752.
19. Sites CH.. Bmc.bu М.. Ten-errio(A.. Pcehlman E.T. Relationship between hormone reptace-ment therapy use with body fat distribution and insulin sensi-tiviiy in obese f>:«tmenopai.aal women// Metabolism. - 2001. Jul. 50(7). - P. «35-840.
20. Svft U. S.. Park y. iv., Kar.R J. H., Leo S. K, Lee H. s.. $Ш k.-vv. Vascular егаМИвКЫ dys* function tested by blunted 'e-sponse to endotholium-depen-dent vasocilation by salbuta-mol and ;ts related factors in u-complicated ore-menopausal obese women // In:. J. Obesity. -2C05.29. - N. 2. - P. 217-222. Лнгл. GB. ISSN 0307-0565.
21. КиЛ О., Laigenbsrg С., Hardy R., Kok H.r Cooper R., Bur-Гегл'ОгГЛ S., Wadsworth M.r.J. Cardiovascular risk at age 53 years in relation to the mono pause transition and use of hormone replacement therapy: A prospective British birrrj co-hort study BJOG// InL J. ObsteL and Gynaecol. - 20C5. - 112.
- N. 4. - P. 47G-485. Англ. GB. ISSN 1470-0328.
и углеводного обменов, снижению артериального давления.
Однако применяя только не медикаментозные методы лечения (даже на фоне снижения массы тела и висцерального жира втом числе), не всегда удаеіся компенсировать нарушения липидного и углеводного обменов и уменьшить ннсулннре-яистентность и гнперинсулинемию. Поэтому при лечении больных с метаболическим синдромом активно применяется медикаментозная терапия, особенно включение в арсенал средств терапии медикаментозных препаратов, способнььч воздействовать на инсулин резистентность.
Говоря о менопаузальном метаболическом синдроме, с учетом описанных патогенетических механизмов, ключевое место в терапии отводится заместительной гормональной терапии.
При недостаточной эффективности згт или при наличии противопоказаний к ней используются негормональные медикаментозные методы коррекции метаболических нарушений.
Многочисленными работами показано, что мстформин улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует торможении* процессов глкжонеогене-за и гликогенолиза в печени. Препарат способствует снижению системной гннерннсулинемин. Показано ісікже гииолинидемическое, гипотензивное действие метформнна и его влияние на фнбринолитичес-кую активності» крови. Имеются сообщения об успешном применении препарата п лечении больных с метаболическим синдромом без HIT и СД II типа. Для ускорения снижения массы тела, улучшения показателей липидного и углеводного обменов применяется препарат ор-листат (ксенмкал). Оказывая тормозящее влияние на липазы желудочно-кишечного тракта, препарат препятствует расщеплению и последующему всасыванию пищевых жиров. Показано также, что на фоне применения препарата уменьшается масса висцерально-абдоминального жи|>а, улучшается чувствительность тканей к инсулину, уменьшается ги-перинсулинемня.
Вольным с выраженной дисли-пидемией, не поддающейся коррекции диетотерапией, иазнача-
ются гнполппидемические препараты: статины (ловастатин, симва-статик, иранаетатин) или фибраты. Решение о медикаметозиом лечении дислипидемии базируется как на данных определения уровня липидов после соблюдения гнполн-пндсмнческой диеты не менее 3~6 мес., так н на данных определения суммарной степени риска развития атеросклероза.
В литературе представлены данные о влиянии гамма-лнноле-вой кислоты на повышенное артериальное давление и подкожный жир у женщин в постменопаузе. В исследовании с плацебо показано снижение артериального давления и уменьшение окружности талин в группе, принимавшей тамма-линолевую кислоту, по сравнению с плацебо.
Профилактические или лечебные мероприятия должны быть направлены на всю совокупность
факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений. Это основной принцип стратегии первичной и вторичной профилактики. Учитывая описанные выше факторы риска развития метаболического синдрома в перимено-паузе, большое внимание должно уделяться здоровому образу жизни. Для освещения отого вопроса организуются школы для женщин после сорока, проводятся беседы по время профилактических приемов.
Доказано, что благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему и метаболизм в климактерическом периоде и как средство для профилактики, и как лечение оказывают:
і. Заместительная терапия эстрогенами, назначенная в любом возрасте. Раннее назначение ЗГТ снижает на 50% риск возникновения ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
а. Отказ от курения.
3- Нормализация артериального давления.
4. При необходимости - применение препаратов, снижающих уровень холестерина.
5. Правильное питание.
б. Борьба с избыточным весом.
7. Физическая активность.
■
Вестник Сур ГУ. Медицина N» 1,2008 г.
