CC BY
148
ПРИЁМ ВЕДЁТ...
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
УДК 616.839-008.64
Л.М. Фархутдинова 1, Е.В. Первушина 2, В.М. Садыров 2, П.С. Гусева 2,
Н.И. Квезерели 2, Г.А. Биглова 2, Н.В. Калашченко 1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», кафедра терапии и общей врачебной практики Института последипломного образования, г. Уфа
2 ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Резюме
Статья содержит описание клинического случая рефрактерной АГ, развившейся после операции по поводу макроаденомы гипофиза. Течение послеоперационного периода осложнилось также развитием острого ИМ на фоне обострения мегакарицитарного лейкоза. Представлена дифференциальная диагностика причин АГ у больного с тяжёлой сочетанной патологией.
Ключевые слова: артериальная гипотензия, периферическая вегетативная недостаточность.
Abstract
The article contains a description of a clinical case of refractory hypotension, developed after surgery for pituitary macroadenoma. Postoperative period was complicated by the development of acute myocardial infarction, connected with aggravation of megakariocyte leukemia. Presented differential diagnosis causes hypotension in a patient with severe comorbidity.
Key words: hypotension, peripheral autonomicfailure.
Простота есть печать истины.
М.Я. Мудров
ПВН — периферическая вегетативная недостаточность, АГ — артериальная гипотензия, АД — артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда ТТГ — тиреотропный гормон.
-------------------------------------------------------------• • •----------------------------------------------------------------
ПВН — несостоятельность регуляции сосудов, внутренних органов, эндокринных желёз, обусловленная нарушением функции периферических структур вегетативной нервной системы: симпатических и парасимпатических ядер в боковых рогах спинного мозга, узлов, периферических вегетативных волокон. По этиопатоге-незу ПВН делят на первичную и вторичную. Первичная ПВН — наследственная или идиопатическая патология; она обусловлена дегенеративными процессами в вегетативной нервной системе и характеризуется прогредиентным течением с неблагоприятным прогнозом. Вторичная ПВН развивается под действием целого ряда факторов, при устранении которых функция вегетативных структур восстанавливается. Эта форма ПВН гораздо чаще встречается в клинической практике и нередко представляет определённые сложности для диагностики и курации. Причинами вторичной ПВН могут быть тяжёлая соматическая, метаболическая или неврологическая патология, воздействие токсических, наркотических и лекарственных средств. Это системное воспаление инфекционной (сепсис, туберкулёз, СПИД и др.), аутоиммунной (заболевания соединительной ткани) или злокачественной природы. ПВН наблюдается на фоне сахарного диабета при длительном ста- *
же заболевания (более 15-20 лет) и плохо контролируемой гликемии и диагностируется как автономная нейропатия. Формирование ПВН возможно при неврологической патологии: сирингомиелия, демиелинизирую-щие полиневропатии и ряд других заболеваний. Нарушение функции симпатических структур вызывают алкоголизм, интоксикация фосфорорганическими веществами, органическими растворителями, мышьяком и свинцом, адреноблокаторы, адреномиметики, холинергические средства и т.д. [2, 3, 6-8]. Важное значение имеет также возрастной фактор, поскольку у пожилых эффективность симпатической регуляции снижается, что обусловливает развитие ортостатической гипотензии после приёма пищи, при переходе из горизонтального положения в вертикальное и т.д. В связи с этим риск развития тяжёлой ПВН при воздействии дополнительных провоцирующих факторов у гериатрических пациентов выше, чем у молодых.
Вегетативная дизрегуляция при ПВН носит полисистемный характер с сердечно-сосудистыми, дыхательными, желудочно-кишечными, мочеполовыми и другими расстройствами, вместе с тем возможно преимущественное поражение той или иной локализации.
* Контакты. E-mail: [email protected]. Телефон: (437) 272-61-79
56
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
ПРИЁМ ВЕДЁТ...
Одно из наиболее клинически значимых проявлений ПВН — АГ, обусловленная нарушением функции симпатического отдела вегетативной нервной системы. У здорового человека барорецепторы синока-ротидной зоны, расположенной в области бифуркации общей сонной артерии на наружную и внутреннюю артерии, реагируют на минимальное снижение АД — 1-3 мм рт. ст. Это приводит к повышению активности сосудодвигательного центра и симпатикото-нии, что сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и периферической вазоконстрикци-ей. Пониженное АД и симпатическая стимуляция вызывают также повышение продукции ренина почками с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обеспечивает задержку жидкости в организме и увеличение объёма крови. При нарушении функции периферических симпатических структур отсутствуют компенсаторная тахикардия и повышение тонуса сосудов (нижних конечностей, брюшной полости) в ответ на гипотензию и утрачивается адекватная реакции почек, что проявляется натрийурезом и полиурией с развитием гиповолемии [2].
Вниманию читателей предлагается клинический случай вторичной ПВН с тяжёлой АГ, развившейся на фоне сочетанной патологии и потребовавшей длительной инфузии адреномиметических средств.
Пример из практики
Пациент, 72 года, болен с июля 2013 г., когда впервые стало снижаться зрение на левый глаз, который в течение 1 месяца перестал видеть, после чего начало снижаться зрение и на правый глаз. В сентябре во время тяжёлой физической нагрузки (копал картофель) появилась выраженная слабость, дефицит сознания до лёгкого оглушения, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст, по скорой помощи в сопровождении дочери госпитализирован в Центральную районную больницу с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. В течение недели из-за отсутствия аппетита не ел, похудел на 5 кг. Окулист констатировал битемпоральную гемиано-пию и атрофию зрительных нервов. Компьютерная томография головного мозга выявила объёмное образование гипофиза. На фоне лечения в условиях стационара в течение двух недель (инфузионная терапия - вазоактивные препараты, кристаллоиды) состояние улучшилось: пришёл в сознание, стабилизировалось АД на уровне 130/80 мм рт. ст, прошла слабость, появился аппетит, и пациент был направлен на консультацию нейрохирурга.
В октябре 2013 г. проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, визуализировавшая объёмное образование гипофиза 3,6 * 3,3 * 2,5 см с интра-, анте-, ретро-, супра- и параселлярным ростом. Исследование эндокринного статуса выявило снижение кортизола - 126,6 нмоль/л (185-624) и свободной фракции тироксина - 4,72 пмоль/л (7,9-14,4) в сочетании с нормальным уровнем ТТГ -0,29 мМЕ/мл (0,23-3,4), снижение лютеинизирующего гормона - 0,38 мМЕ/мл (0,8-8,4) и тестостерона -1,6 нмоль/л (6,07-27,1), низконормальный уровень фолликулостимулиру-
ющего гормона - 2,54 мМЕ/мл (1,27-19,26) и повышение содержания пролактина -16,7 нг/мл (2,64-13,3).
В анамнезе из перенесённых заболеваний отмечает острые респираторные вирусные инфекции, периодическое повышение АД до 170/90 мм рт. ст. в течение последних 7 лет.
16.12.2013 поступил в отделение нейрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с жалобами на снижение зрения, общую слабость и эпизоды головокружений, больше выраженные к вечеру и при физической нагрузке, головные боли. Состояние больного при поступлении удовлетворительное. Аускультативно в лёгких везикулярное дыхание с частотой 18 в минуту, тоны сердца ритмичны - 78 ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Периферических отёков нет. В неврологическом статусе выявляется только битемпоральная гемианопсия. Нарушений двигательной, координаторной, чувствительной и когнитивных сфер не обнаружено.
Установлен диагноз: опухоль хиазмально-селлярной области с интра-, анте-, ретро-, супра- и параселлярным ростом. Оптико-хиазмальный синдром. Вторичная атрофия зрительных нервов, вторичный гипокортицизм, гипотиреоз, ги-погонадизм. Вторичный гипокортицизм стал причиной наблюдавшихся в сентябре 2013 г. выраженной гипотензии, потери аппетита, похудания и когнитивных расстройств в ответ на тяжёлую физическую нагрузку. Как известно, физический, эмоциональный покой и инфузионная терапия, восполняющая гиповолемию, дают в таких случаях положительный эффект. Увеличение уровня пролактина, по-видимому, связано с нарушением контроля гипоталамуса над лактотрофа-ми из-за механического давления макроаденомы на ножку гипофиза [1].
26.12.2013 больному проведена трансназальная аденомэкто-мия, в связи с большим размером аденомы опухолевая ткань удалена в пределах видимых границ.
В раннем послеоперационном периоде получал глюкокортикостероид (Дексаметазон 8 мг в/в), десмопрессин (Минирин 0,2 мг 3 раза/сут per os), цефалоспорин (Цефазолин 2 г в/в), кетопрофен (Кетонал 5 % 2 мл в/в). После операции состояние соответствовало тяжести оперативного вмешательства, наблюдался регресс оптико-хиазмального синдрома с разрешением зрительных нарушений, гемодинамика была стабильной. Однако 27.01.2014, на 2-й день послеоперационного периода, появились слабость, гемодинамическая недостаточность со снижением АД до 80/50 мм рт. ст., потребовавшим инфузии дофамина 4% 1,5-2 мл в час. На электрокардиограмме выявлены субэпикардиальное повреждение верхушечной, боковой и нижней стенки левого желудочка, AV-блокада I степени, фибрилляция предсердий. Эхокардиография - гипокинез верхушечной области, снижение фракции выброса до 48%. Тро-пониновый тест дал положительный результат.
Установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый ИМ передне-боковой, верхушечной области левого желудочка. Осложнения: пароксизмальная форма фиб-
57
ПРИЁМ ВЕДЁТ...
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
ртляции предсердий от 27.12.2013 с восстановлением синусового ритма. AV-блокада I степени. При этом болевой синдром не отмечался.
Лечение дополнено: нитрат (Изокет 10 мг в/в), антикоагулянт (Клексан 0,4 2 раза в сут п/к), антиагрегант (Ацекар-дол 100 мг), ингибитор АПФ (Эналаприл 5 мг 1/4 таб. 2 раза в сут), а также в/в: калия хлорид 4% 30,0, инсулин 8 ед, глюкоза 10% 200,0.
Помимо кардиальной патологии, осложнившей течение послеоперационного периода, результаты исследования крови выявили прогрессирующий лейкоцитоз и тромбоцитоз: от 22 * 109/л лейкоцитов и 606 * 109/л тромбоцитов 26.12.2013 до 41 * 109/л лейкоцитов со сдвигом влево (юные - 2, палочкоядерные - 13, сегментоядерные - 78, моноциты - 1, лимфоциты -1) и 1852 * 109/л тромбоцитов. 17.01.2014 проведена стернальная пункция, установлен диагноз: мегакариоци-тарный лейкоз, который, очевидно, стал причиной тромбоза во время оперативного вмешательства с развитием ИМ. Терапия дополнена препаратом гидроксикарбамид (Гидреа 500 мг 4 капс. в сут), который через 6 дней с нормализацией уровня лейкоцитов и тромбоцитов был отменен.
В связи с развитием стойкой АГ после операции по поводу макроаденомы гипофиза заподозрена надпочечниковая недостаточность. Однако изолированная тяжёлая гипотензия, требующая введения инотропных средств, в отсутствии других признаков глюкокортикоидного дефицита, т.е. сохранный аппетит, активность пациента, охотно отвечавшего на вопросы, нормогликемия, делали диагноз надпочечниковой недостаточности сомнительным. Исследование гормонального статуса от 05.01.2014 не выявило снижения уровня кортизола - 6,7 мкг/дл (3,7-19,4). По данным компьютерной томографии головного мозга и надпочечников от 14.01.2014 в хиазмально-селлярной области визуализировалось состояние после неполного трансепто-транссфеноидального удаления интра-, анте-, супра- и параселлярной опухоли, в надпочечниках патологические изменения отсутствовали. Глюко-кортикостероидная терапия (Преднизолон 90 мг в/в в 8.00, 60 мг в/в в 16.00 и 30 мг в/м в 20.00) в течение 1 недели оказалась неэффективной: больной по-прежнему нуждался во введении дофамина в той же дозе для поддержания АД, что исключало надпочечниковый генез АГ. Повторное исследование крови на содержание кортизола от 21.01.2014, когда инотропная поддержка продолжалась, также подтвердил нормокортизо-лемию -15,3 нмоль/л (3,7-19,4). Наряду с тяжёлой АГ у больного наблюдалась полиурия до 5 л в сутки, однако удельный вес мочи варьировал от 1005 до 1015, что отвергало диагноз несахарного диабета.
Результаты анализа тиреоидных гормонов от 05.01.2014, на 10-й день после операции, отражали вторичный гипотиреоз: ТТГ - 0,06 мМЕ/мл (0,34-5,6), тироксин - 5,68 пмоль/л (7,9-14,4). В то же время в динамике от 17.01.2014, на 22-й день после аденомэктомии, уровень ТТГ возрос до 0,58 мМЕ/мл
* Повышение числа лейкоцитов и сосудорасширяющщее влияние лейкоцитарных цитокинов считается одним из механизмов развития АГ при сепсисе.
(0,34-5,6), что свидетельствовало о постепенном восстановлении тиреотропной функции гипофиза. Учитывая диагностированный ИМ, терапия тироксином начата на 25-й день после ИМ с дозы 12,5 мкг с последующим увеличением до 50 мкг в сутки под контролем пульса. Что касается роли гипотиреоза в снижении АД, то сосудистая недостаточность для него не характерна.
Изолированный характер АГ исключал возможность повреждения центральных механизмов сосудистой регуляции, которые сопровождаются, как известно, тяжёлыми нарушениями сознания и дыхания, что не наблюдалось у нашего пациента [4]. Более того, получая терапию инотропными средствами в течение 4-х недель в условиях реанимационного отделения, он не предъявлял активно жалоб, отмечал улучшение самочувствия - уменьшение слабости, сохранный аппетит, при этом попытки уменьшить дозу дофамина приводили к критическому снижению уровня АД. Первоначально АГ была расценена как следствие ИМ. Но изменения со стороны сердца в динамике разрешались - фракция выброса на 17-й день после ИМ возросла до 62%, в то время как потребность в инфузии ино-тропных препаратов сохранялась в прежней дозе, что указывало на необходимость уточнения причин рефрактерной АГ.
Анализ клинической картины и данных обследования привёл к заключению, что тяжёлая АГ в послеоперационном периоде была обусловлена развитием вторичной периферической недостаточности с нарушением симпатической регуляции под действием комплекса факторов, взаимно отягощающих друг друга. Оперативное вмешательство, очевидно, спровоцировало развитие крупноочагового ИМ на фоне послеоперационной гиперкоагуляции и прогрессирования тромбоцитоза. Значительное увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов является, как известно, источником большого количества цитокинов - вазоактивных веществ, которые способствуют дилатации сосудистого русла* [4]. Обращает внимание, что уменьшение потребности в адреномиметике для поддержания АД происходило параллельно с развитием эффекта цитостатического препарата и нормализацией лейкоцит- и тромбоци-темии. На длительность восстановления гемодинамики повлиял также возрастной фактор. Отсутствие болевого синдрома при развитии ИМ и наблюдавшаяся у пациента длительная полиурия при сохранном удельном весе мочи связаны, по-видимому, с нарушением симпатической регуляции. Вместе с тем острое развитие АГ свидетельствовало о более вероятном благоприятном прогнозе. Действительно, на 22-й день после операции стало возможным постепенное снижение дозы дофамина с последующей отменой препарата через 6 дней. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендовано исследование в динамике тромбоцитов крови, кортизола, ТТГ и тироксина, наблюдение гематолога и эндокринолога.
Представленный клинический случай развития АГ у больного с тяжёлой сочетанной патологией, потребовавшей инотропной гемодинамической поддержки в течение 28 дней, свидетельствует о том, что лица пожилого возраста нуждаются в особом внимании при наличии факторов, провоцирующих развитие ПВН.
58
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
ПРИЁМ ВЕДЁТ...
Список литературы
1. БабичевВ.Н. Организация и функционирование нейроэндокринной системы// Проблемы эндокринологии. 2013. Т. 59, № 1. С. 62-69.
2. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. / Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 752 с.
3. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова ИГ. Диабетическая нейропатия.
2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 440 с.
4. ЛуценкоВ.К. Молекулярная патофизиология. М.: Наука/Интерперио-дика, 2004. 270 с.
5. ПопугаевК.А. Синдром артериальной гипотензии у больных с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном пе-
риоде и алгоритм выбора терапии / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2007 28 с.
6. СтроковИ.А. Диабетическая невропатия. В кн. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 506-529.
7. DeanfieldJ.E., HalcoxJ.P., RabelinkT.J. Endotelian function and dysfunction: testing and clinical relevance // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1285-1295.
8. ReddyM.A., NatarajanR. Epigenetic mechanisms in diabetic vascular complications // Cardiovasc. Res. 2011. Vol. 10. P 1093-1102.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА ПО ТЕРАПИИ
В середине 2013 году в «Архиве внутренней медицины» стартовала новая рубрика «Контрольная задача по терапии», в которой мы размещаем описания реальных клинических случаев и предлагали вам разобраться в ситуации, поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Рубрика вызвала большой интерес читателей, и мы благодарим тех из вас, кто нашёл возможным прислать ответы. В одном из ближайших номеров мы опубликуем особенно интересные письма и имена самых активных диагностов. Сегодня предлагаем вам решить очередную задачу. Ответы, как и прежде, просим присылать на электронную почту [email protected] и [email protected]. Удачи!
Пациент 56 лет обратился к врачу с жалобами на приступообразный кашель с отхождением небольшого количества светлой мокроты с прожилками крови, на приступообразно возникающую одышку, на эпизоды гематурии.
Из анамнеза: пациент курит 1 пачку сигарет в день в течение 10 лет, алкоголь употребляет умеренно. В течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с повышением цифр артериального давления до 150/100 мм рт. ст., постоянно получает Эна-лаприл в дозе 5 мг 2 раза в день и Гипотиазид в дозе 25 мг 2 раза в день. Со слов больного у него выслушивали шумы в сердце, однако никогда детального обследования он не проходил.
При осмотре: Гиперстеник. Диффузный цианоз. Инспираторная одышка. ЧДД 22-24 в мин. При
аускультации сердца расщепление II тона на лёгочной артерии, систолический шум на митральном и трикуспидальном клапанах. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 100 в мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в подреберьях. Симптом поколачивания положителен справа.
Лабораторные и инструментальные методы исследования: Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 0, эритроциты 160000 (неизменённые), цилиндры 0.
Пациенту была выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО), по результатам которой было рекомендовано оперативное лечение с использованием приспособления, изображённого на рис. 3.
Вопросы:
• Опишите изменения, выявленные на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1).
• Опишите изменения, выявленные на КТ брюшной полости полости (рис. 2).
• Предположите результаты ЧПЭХО.
• Предложите план до- и постоперационного ведения пациента терапевтом или кардиологом.
• Предположите, что за оперативное вмешательство запланировано пациенту. @
Рисунок 1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рисунок 2. КТ почек
59
