CC BY
40
УДК 616.718-026.68:612.134-089-053.9
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Н.И.Глушков, С.В.Опенченко Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург, Россия
RESULTS OF INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION OF LOWER EXTREMITIES IN COMPLEX PREVENTION OF POSTOPERATIVE VENOUS TROMBOTIC COMPLICATIONS IN ELDERLY AND SENILE AGE PATIENTS
N.I.Glushkov, S.V.Openchenko Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia,
Saint-Petersburg Hospital for War Veterans, Russia
© Н.И. Глушков, С.В. Опенченко, 2009 г.
Резюме. Проведен анализ частоты послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. По данным аутопсии частота тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей у пациентов хирургического профиля в период с 2000 по 2007 гг. составила 6,5%. Послеоперационный тромбоз вен нижних конечностей при ультразвуковом триплексном сканировании выявлен у 18,9% больных.
Учитывая высокую частоту послеоперационных венозных тромботических осложнений, в комплексной профилактике применялась перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей интраоперационно и в дни постельного режима. Это позволило снизить количество послеоперационных венозных тромбозов до 3,9%.
Ключевые слова: венозный тромбоз, перемежающаяся пневматическая компрессия вен.
Resume. The analysis of the frequency of the postoperative venous thrombotic complications in patients of older age was carried out. According to autopsy data, frequency of pulmonary embolism in patients of general surgery group during the period since 2000 to 2007 was 6,5%. Ultrasound triplex scanning detected postoperative lower extremities venous thrombosis in 18,9% of patients. Taking into account high frequency of postoperative venous thrombotic complications, intermittent pneumatic compression of lower extremities was used intraoperatively and in case of confinement to bed. It allowed to reduce the number of postoperative venous thrombosis to 3,9%.
Key words: venous thrombosis, intermittent pneumatic compression
Введение. Профилактика послеоперационных ве- больше, чем пациенты других возрастных групп, нозных тромботических осложнений остается акту- а операция увеличивает его в 10 раз [1, 2]. Однако альным вопросом современной медицины. Многие в изученной нами литературе не найдено конкретных практикующие врачи даже в крупных стационарах данных о частоте послеоперационных венозных тром-недооценивают опасность и распространенность та- ботических осложнений у пациентов пожилого кого рода осложнений. Частота тромбозов глубоких и старческого возраста.
вен в популяции составляет около 160 на 100 тыс. на- Материалы и методы. В патологоанатомическом селения, а 60 человек на 100 тыс. населения погибают бюро Госпиталя для ветеранов войн Санкт-Петербур-от тромбоэмболии легочной артерии, которая в 25% га нами проведен ретроспективный анализ 8542 про-связана с ранее перенесенными хирургическими вме- токолов вскрытия пациентов умерших за период шательствами [1, 2, 4]. За последние 30 лет нет устой- с 2000 по 2007 гг. Средняя частота тромбоэмболии ле-
чивой тенденции к уменьшению количества таких ос- гочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей, по данным ау-
ложнений [4, 5]. топсии в послеоперационном периоде у пациентов
В раннем послеоперационном периоде среди паци- хирургического профиля, составила 6,5%, распреде-ентов хирургического профиля тромбоз в венах ниж- ление по годам представлено на графике. Все пациен-них конечностей выявлен при помощи ультразвуко- ты имели высокую степень риска венозных тромботи-
вого дуплексного сканирования у 11%, несмотря на ческих осложнений. Риск был обусловлен тяжелой
проведение стандартной профилактики [3]. Данные сопутствующей патологией. Возраст пациентов со-
зарубежных авторов также неутешительны: в иссле- ставил от 71 до 92 лет, средний возраст — 80,2±1,2 го-
дованиях W.H.Geerts et al. (2004) частота послеопера- да. Из графика видно, что в 2003 г. частота ТЭЛА по-
ционных тромбозов в системе нижней полой вены до- высилась. Это обусловлено увеличением среднего стигала 15%. возраста оперированных больных с 72 до 80 лет, а так-
Пациенты старшей возрастной группы имеют вы- же отсутствием комплексной профилактики веноз-
сокий риск развития венозных тромбозов в 4-5 раз ных тромботических осложнений.
12
10-1
8
6
4 2 0
%
12
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1 Годы
Рисунок. Частота ТЭЛА среди пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде по данным аутопсии.
С 2005 г. стали применяться гепарины в профилактических дозах, а с 2006 г.—комплексная профилактика, включавшая применение низкомолекулярных ге-паринов и перемежающуюся пневматическую компрессию, что позволило снизить частоту ТЭЛА и ее ветвей до 3%.
В исследование включены больные, леченные в срочном и плановом порядке по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, желчнокаменной болезни, рака толстой кишки, желудка, язвенной болезни.
Проведен анализ факторов риска. В табл. 1 представлены наиболее часто встречавшиеся сопутствующие заболевания, способствующие развитию тромбоза, и их распределение. Так сердечно-сосудистая недостаточность отмечена у 96,1% больных, ожирение различной степени — у 48,1%, варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей — у 27,9%, онкологические заболевания — у 62,5%, хронические заболевания легких — у 57,7%, сахарный диабет — у 16,3%.
У всех больных имелось по два и более сопутствующих заболевания, способствующих развитию тромбоза. Таким образом, сочетание нескольких предрасполагающих факторов имелось как в основной, так и в контрольной группе.
В исследовании был применен аппарат Responce SCD фирмы «TYCO Healthcare Group AG» США. Принцип его действия заключается в сдавлении икроножной и камбаловидной мышц и распола-
Таблица 1
Сопутствующие заболевания, способствовавшие развитию тромбоза вен нижних конечностей
Заболевания Контрольная группа Основная группа Всего
п % п % п %
Онкологические заболевания в анамнезе 34 64,1 31 60,1 65 62,5
Наличие варикозных вен в анамнезе 17 32,1 12 33,3 29 27,9
Ожирение 27 50,1 23 45,1 50 48,1
Сахарный диабет 8 15,1 9 17,6 17 16,3
Сердечно-сосудистая недостаточность 51 96,2 49 96,1 100 96,1
Хронические заболевания легких 31 58,5 29 56,7 60 57,7
Для повышения эффективности профилактики послеоперационных венозных тромбозов в нашем исследовании была использована перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей. В основу работы положены результаты исследования 104 больных старше 70 лет. Все больные подвергались хирургическим операциям под общей анестезией в срочном или плановом порядке, длительность операций превышала 1 час, все имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза, который оценивали по С.Башапа и М.Башапа, (1999) в модификации.
В зависимости от проведенной профилактики больные разделены на две группы. Первую группу составили 53 больных, которые получали препарат кле-ксан 40 мг подкожно в сочетании с эластической компрессией. Во второй группе (п=51), проводили профилактику препаратом клексан 40 мг подкожно, эластической компрессией нижних конечностей и перемежающейся пневматической компрессией. Возраст пациентов контрольной группы (п=53) составил 70-86 лет, средний возраст — 78,2±0,5 года, из них женщины (п=34) — 64,1%, мужчины (п=19) — 35,9%, в основной группе (п=51) возраст 72-90 лет, средний возраст 79,5±0,5 лет.
гающихся в их толще суральных вен, а также мышц бедра, что имитирует функцию «мышечно-венозной помпы» конечности и приводит к изгнанию крови. Прибор состоит из компрессионных манжет, накладываемых на лодыжку, голень и бедро; компрессионного блока небольших размеров и соединительных трубок. Работа компрессора разделена на 2 цикла: компрессию 11 с и декомпрессию 60 с. Давление в манжетах на лодыжке составляет 45 мм рт. ст., на голени — 40 мм рт. ст., а на бедре — 30 мм рт. ст., заполнение происходит поочередно, создавая эффект бегущей волны. Систему применяли интраоперационно от момента поступления больного в операционную до окончания операции, а затем в период постельного режима по 2 ч 2 раза в день. Такая схема была выбрана согласно рекомендациям к устройству, а также нашим возможностям. Для оценки изменений в венозном русле и определения развития послеоперационного тромбоза использовали метод триплексного ангиосканирования, УЗ-аппарат фирмы ТОБНІВА ББА-ббОА с использованием линейного и секторального датчиков с переменной частотой 5-9 мГц.
Результаты. В табл. 2 приведены данные об эффективности применения компрессии при различных
Таблица 2
Эффективность профилактики послеоперационного флеботромбоза нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста
Контрольная группа (п=53) Основная группа (п=51)
Вид операции Оперировано больных Количество тромбозов Оперировано больных Количество тромбозов
п % п %
Грыжесечение 19 1 1,9 17 — —
Холецистэктомия 9 2 3,8 8 — —
Операции на толстой кишке 15 5 9,4 20 1 1,95
Резекция тонкой кишки 6 1 1,9 4 — —
Гастроэнтеростомия 4 1 1,9 2 1 1,95
Всего: 53 10 18,9 51 2 3,9
оперативных вмешательствах. Из таблицы видно, что частота послеоперационных тромбозов выше после операций на ободочной кишке (9,4%). Это обусловлено тем, что все пациенты были оперированы по поводу рака ободочной кишки Ш-1У стадий, нередко осложнявшегося толстокишечной субкомпенсирован-ной непроходимостью, анемией, а также существенным местным распространением опухоли. Применение компрессии позволило снизить количество флеботромбозов в этой группе с 9,4% до 1,95%.
После таких операций, как устранение послеоперационной грыжи, традиционная холецистэктомия частота послеоперационного тромбоза снизилась с 5,7% до 0. В группе больных с резекцией тонкой кишки послеоперационный тромбоз выявлен только в контрольной группе в одном случае. Таким образом, число больных с послеоперационным тромбозом в группе, где применялась перемежающаяся пневмокомпрессия, снизилось в 4,8 раза.
Известно, что увеличение продолжительности операции существенно повышает риск развития послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей [1]. В табл. 3 представлена эффективность пневмокомпрессии в предотвращении развития послеопе-
ративного вмешательства в обеих группах. В основной группе число больных и их соотношение было значительно меньше, чем в группе сравнения. Так, если длительность операции составляла 60-90 мин, то в основной группе тромбоз не развился, а в группе сравнения был выявлен в 3 (11,5%) случаях.
При длительности операции 91-120 минут, частота тромбоза при использовании аппарата оказалась в 3 раза меньше, чем в контрольной группе. При длительных, большого объема операциях продолжительностью более 2 ч применение метода позволило снизить число послеоперационных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста в 4 раза.
Выводы:
1. Частота венозных тромботических осложнений, в том числе смертельных, у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде остается высокой и, по данным аутопсии, выявляется у 6,5%.
2. Применение перемежающейся пневматической компрессии в комплексной профилактике, интраопе-рационно и в дни постельного режима у больных пожилого и старческого возраста снижает вероятность развития тромбоза вен нижних конечностей в 4,8 раза — с 18,9% до 3,9%.
Эффективность перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей в зависимости от длительности оперативного вмешательства
Таблица 3
Продолжительность операции в мин (мин.) Контрольная группа Основная группа
больные п=53 больные с тромбозом больные п=51 больные с тромбозом
п % п %
60-90 26 3 11,5 28 — —
91-120 19 3 15,8 16 1 6,25
121 и более 8 4 50 7 1 14,3
рационного флеботромбоза в зависимости от длительности оперативного вмешательства. Выявлено возрастание числа больных с послеоперационным тромбозом при увеличении продолжительности опе-
3. Внедрение комплексной профилактики венозных тромботических осложнений с учетом степени риска позволяет снизить частоту ТЭЛА в послеоперационном периоде с 6,5% до 3%.
Литература:
1. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика.— М.: Триада-Х 2000.— 136 с.
2. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбэмболических осложнений», 2000.
3. Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбэмболия легочной артерии.- М.: МИА, 2005.— 208 с.
4. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?// Хирургия.—1996.— № 6.— С. 60-63.
5. Planes A., Vochelle N, Darmon J. et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet 1996; 348: 224-8.
