CC BY
152
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Переливание крови: есть ли альтернатива?
А. А. Керимов
НИИ гематологии и трансфузиологии им.Б.Эйвазова,
г. Баку, Азербайджан
Альтернатива - необходимость выбора одного из двух (или нескольких) возможных решений. Приступая к лечению больного, врач останавливает свой выбор на определенной тактике и способе терапии, предпочтительные в данной ситуации. Обычно выбор осуществляется среди равноценных способов лечения, хотя, нередко возникает ситуация, когда по какой-либо причине оптимальный способ недоступен или неприменим в конкретном случае и врач вынужден искать альтернативные подходы к лечению.
Переливание донорской крови (ДК), являющейся уникальным, неповторимым лечебным средством менее, чем за сто лет спасло жизнь огромному числу людей. Последние 90 лет переливание крови (ПК), под которым сегодня понимают переливание не только цельной крови, но переливание ее компонентов, широко использовалось практически во всех областях медицины. Вместе с тем, многолетняя мировая практика гемотрансфузий показала, что этот метод, будучи весьма ценным, а порой незаменимым, тем не менее, остается опасным вмешательством, сопряжненным с определенным риском развития ряда осложнений. Кроме того, за последние годы доступность ДК, в силу ряда объективных причин, ощутимо снизилась. В силу этого и несмотря на то, что ДК остается исключительно ценным лечебным средством, вопросы о возможности и целесообразности, хотя бы в определенных ситуациях, вместо ДК применять иные лечебные средства и использовать ПК лишь по жизненным показаниям, при отсутствие возможности использовать другие методы лечения, до сих пор не получили окончательного решения.
Важность этого вопроса побудила нас в данной статье рассмотреть основные современные аспекты проблемы ПК и обсудить ныне существующие и перспективные возможности расширения использования в клинической практике методов, альтернативных переливанию крови.
Достоверно установленные факты ПК людям документированы лишь начиная с VII в., после открытия Гарвеем в 1628 г. закона о кровообращении. В 1667 г. Жан Батист Дени, врач короля
Людовика XIV, надеясь исцелить буйного сума-шедшего перелил ему кровь ягненка и после второго переливания больному стало лучше, хотя спустя короткое время он умер. Несмотря на то, что, как позднее выяснилось, больной умер от отравления мышьяком, в 1670 г ПК было запрещено парламентами Франции и Англии, а позднее и самим Папой Римским. Всего же в VII в. во Франции, Англии, Германии и Италии сделано всего 20 ПК. К гемотрансфузиям, т.е. к ПК, вновь вернулись лишь спустя 150 лет, когда английский акушер Джеймс Бланделл, используя новейшие для того времени инструменты, предложил переливать лишь человеческую кровь. В 1873 г польский врач Ф.Гезеллиус выяснил, что после ПК более половины больных умерло, хотя причины трагического исхода многих ПК врачам того времени оставались непонятными. Основная причина этого явления была раскрыта лишь в 1900 г. Карлом Ландштейнером, установившим существование у человека нескольких, не всегда совместимых друг с другом, групп крови и указавшим, что гемотрансфузионные реакции и осложнения связаны с несовместимостью ДК с кровью реципиента. Это открытие положило начало эре ПК, а применение в течение трех первых десятилетий XX в, с целью стабилизации донорской крови, лимоннокислого натрия позволило начать научно обоснованную практику ПК. Здесь же вспомним, что в Азербайджане ДК была впервые перелита больной с тяжелой формой анемии малярийного происхождения доктором Д.Н.Бе-леньким еще весной 1927 г.
Согласно современным представлениям кровь рассматривается как сложная функциональная система организма, обеспечивающая своевременную доставку кислорода и метаболитов клеткам тканей и удаление из них и межклеточных пространств продуктов катаблизма, а также непосредственно участвующая в процессах, связанных с иммунологической защитой организма.
Такие функции, как транспорт кислорода, гемостаз, фагоцитоз и иммунная защита осуществляется клетками различных линий дифферен-цировки. Стволовая клетка проходит путь от диф-
ференцировки до выхода зрелой клетки из костного мозга за 12-14 суток. Созревшие клетки из костного мозга попадают в кровеносное русло, где находятся от нескольких часов до нескольких месяцев: нейтрофилы - 10 часов, тромбоциты - 10 суток, а эритроциты (ЭР) - 110-120 суток. В костном мозге имеется 3-х дневный запас рети-кулоцитов. Масса красного костного мозга примерно равна 50% массы всей костномозговой субстанции и составляет 1400 г., что соответствует весу печени. Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме человека весом 70 кг ежесуточно должно нарабатываться 2х1011 ЭР, 45х109 нейтрофилов, 109 моноцитов, 175х 109 тромбоцитов. При этом, в среднем за 70 лет жизни у него нарабатывается 460 кг ЭР, 5400 кг гранулоцитов, 40 кг тромбоцитов и 275 кг лимфоцитов.
До недавнего времени цельная консервированная ДК считалась единственным, эффективным, универсальным средством лечения. Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента, позволило сделать вывод о том, что ге-мотрансфузии сопряжены с определенным риском для реципиента, поскольку ДК является единственной трансфузионной средой, инфузия которой часто сопровождается осложнениями и даже летальными исходами.
Действительно, результат ПК может быть не только положительным (эффективное действие, клиническое улучшение), но и отрицательным (неэффективное действие, посттрансфузионная реакция или осложнение). Вопреки мнению о том, что соблюдение требований соответствующих инструкций обеспечивает достаточную безопасность ПК посттрансфузионные реакции и осложнения могут наблюдаться даже, если нарушений и погрешностей в процессе ПК крови не было. Современные достижения медицины, к сожалению не дают 100% гарантию, что у пациента ПК не приведет к развитию каких-либо нежелательных реакций или осложнений.
Прежде всего, ПК сопряжено с опасностью инфицирования реципиента возбудителями различных и, в первую очередь, вирусных инфекций. Наибольшую опасность в этом отношение представляют собой вирусы гепатитов В и С, иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегалии, Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барр, простого герпеса, Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагических лихорадок, парвовирус, а также возбудители сифилиса, малярии и т.д. Так, к примеру, среди детей, страдающих талассеми-ей и гемофилией, нуждающихся регулярном переливании эритроцитарной массы (ЭМ) и криопреципитата, к взрослому возрасту не остается ни одного, не инфицированного вирусами гепатитов В и С.
С другой стороны, сейчас общепризнано, что ПК является трансплантацией ткани и должна быть приравнено к хирургической операции. ДК - чужеродная ткань, неизбежно отторгаемую организмом реципиента, что демонстрирует антифизиологическое характер ПК. По образному выражению нобелевского лауреата Нильса Ер-не, кровь человека подобна отпечаткам его пальцев - нет двух таких типов крови, которые были бы совершенно одинаковы. Поэтому инфузия ДК неизбежно сопряжена со значительной антигенной нагрузкой организма реципиента, связанной с парентеральным попаданием в него большого количества иммунологически чужеродных компонентов.
Кроме того, в каждой дозе переливаемой ДК возможно присутствие других факторов риска, среди которых можно выделить 3 основных: 1) метаболический (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 2) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; 3) микросгустки; вводимые вместе с цельной кровью микроагрегаты и тромбоциты могут представлять опасность при наличии у реципиента тромбофи-лии, могут вызывать развитие шоковой почки, синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС синдрома), а масса гранулоцитов, оседая в системе кровообращения легких, агрегируясь приводят к возникновению микроэмболов в микроциркуляторном русле легких, что может приводить к развитию синдрома респираторного дистресса.
Помимо перечисленных, существует и ряд других, вполне объективных причин, ограничивающих применение ПК.
В условиях перехода от плановой к рыночной экономике, в службе крови стран СНГ происходят сложные процессы: спад донорского движения по разным причинам (отсутствие мотивации, боязнь инфицирования, экономические сложности, и т.д.), снижение числа истинных безвозмездных доноров крови и увеличение количества доноров крови, требующих компенсации (увеличение такой категории доноров связывают и с риском инфицирования!), отсутствие реальной возможности планирования донорства крови, участившиеся случаи бесплановой массовой заготовки ДК, высокая себестоимость ДК, недостаточное финансирование, отсутствие необходимых консервирующих растворов (заготовка крови в обыкновенных стеклянных флаконах, одиночной пластиковой таре, редкое использование сдвоенных, строенных и др. пластиковых мешков), специального оборудования (клеточных сепараторов, скростных центрифуг, ОПТИ-пресса, быстрозамораживателей плазмы и др.).
Отметим, что в Азербайджане пока сущест-
вуют сложность и с получением ЭМ, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы (ТМ), часто используется цельная кровь. Сегодня здесь полностью отсутствует переработка плазмы и выпуск из нее лекарственных препаратов, хотя еще 10 лет назад в стране производилось 19 наименований препаратов, получаемых из крови. Все это приводит к потере ценного биологического продукта уже на этапе заготовки крови.
Изложенное выше раскрывает основные причины того, почему за последние годы, несмотря на несомненные достоинства ДК, эйфория связанная с ее использованием явно снизилась.
Данные о клиническом использовании ДК свидетельствуют, что в разных странах до 30% переливаемой крови (в основном хирургами, акушерами и гинекологами, терапевтами, педиатрами) являются излишними. Анализ клинического использования ДК в медицинских учреждениях Азербайджана показал, что и в нашей стране врачи довольно часто, традиционно, применяют цельную ДК. Не приходится сомневаться, что доля использованной впустую донорской крови в республике остается весьма высокой.
С конца 80-х гг "политика" в отношении ПК стала меняться и предпочтение стало отдаваться переливанию не цельной ДК, а ее жидких и клеточных компонентов. Ныне считается, что показаний для переливания цельной крови нет, или практически не осталось, вернее они строго ограничены рамками форс-мажорных обстоятельств, а также случаями острого кровотечения из-за угрозы гиповолемического шока и при необходимости обменного ПК (операции на сердце с использованием аппаратов искусственного кровообращения, лечение больных с анурией посредством гемодиализа, иммунизация плода в случае резус-конфликтной беременности). Но даже в этих случаях цельную ДК предпочтительно заменить ЭМ с добавлением электролитного раствора, плазмозаменителя или альбумина.
При наличии у больного острого кровотечения необходимо прежде всего провести мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК) и обеспечению гемостаза. Цельная ДК улучшает кислородно-транспортную функцию крови и увеличивает ОЦК, но одновременно увеличивает опасность циркуляторной перегрузки сердечносо-судистой системы больного. В целом переливание цельной ДК представляет большую опасность по сравнению с компонентами крови. Единственным поводом к трансфузии консервированной цельной ДК больному должно служить полное отсутствие у врача других средств лечения.
Самый первый вопрос, который должен за-
дать себе клиницист при назначении ПК и ее компонентов и препаратов - так ли необходимо это лечение конкретному больному в данный момент? При определении показаний к назначению ПК, следует выяснить какую конкретно трансфузионную среду лучше перелить больному и есть ли ей альтернатива?
В банках крови заготавливаются цельная кровь и ее компоненты. Компоненты крови получают из ДК посредством ее фракционирования обычным центрифугированием в разных скоростных режимах, либо фракционирования с применением специальных растворов, создающих градиент плотности и специальных режимов центрифугирования.
Компонентная терапия имеет следующие преимущества: предупреждение гиперволемии и острой сердечно-сосудистой недостаточности (в частности при переливании ЭМ в одном и том же объеме больному вводится в 2 раза больше количества ЭР, чем при трансфузии цельной крови); проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза; снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков; профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности; достижение максимального и быстрого клинического эффекта; усиление действия медикаментозных средств.
Для нужд клинической практики в банках крови могут быть приготовлены следующие компоненты крови: 1) различные виды эритроцитсо-держащих сред: (ЭМ; эритроконцентрат; эрит-роцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроциты полученные посредством афереза; криокон-сервированные эритроциты; отмытые эритроциты - отмытая в физиологическом растворе натив-ная или размороженная ЭМ); 2) различные виды тромбоцитосодержащих сред: (ТМ - тромбоциты полученные методом афереза от одного донора; тромбоконцентрат - терапевтическая доза тромбоцитов, порученная от концентратов тромбоцитов из одной дозы крови 6-10 доноров; тромбоциты восстановленные - полученные из свежезаготовленной цельной крови); 3) плазма: (нативная плазма; свежезамороженная плазма, полученная из цельной крови заготавливается в первые 6 часов, но не позднее 18 часов после донациии содержит биологически активные факторы свертывания; плазма полученная методом афереза; криопреципитат - получают из свежезамороженной плазмы, содержит в своем составе VIII фактор, фактор Fon Villebrand, основные части XIII фактора и фибринектина; плазма очищенная от криопреципитата.
В последнее время криопреципитат причис-
ляют к препаратам крови. Однако к препаратам крови прежде всего относят альбумин, протеин, иммунные препараты, очищенные концентраты факторов VIII - IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).
Показанием к переливанию ЭМ является снижение способности крови транспортировать кислород. Подобное наблюдается при различных формах анемий, что и обуславливает лечебное применение ЭМ в практике гематологов и терапевтов. Трансфузия ЭР обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита менее 25%. Применение ЭМ значительно уменьшает отрицательный эффект цельной крови, ускоряет и усиливает противоанеми-ческий эффект гемотрансфузий их гемостати-ческий потенциал. Срок хранения ЭМ, полученной из цельной крови, заготовленной на современных гемоконсервантах составляет от 12 до 35 дней, повышенный рН раствора с наличием фосфатного буфера удерживают на нормальном уровне показатели АТФ, ДГФ и кислороднот-ранспортную функцию ЭР. Основная роль в кис-лородтранспортной функции донорских эритроцитов принадлежит промежуточному компоненту гликолиза - 2,3-дифосфоглицерату, который исчезает через 7-10 дней после хранения в консерванте и через 15 дней при хранении в ре-суспендирующем растворе SAGM. Содержание этого компонента гликолиза восстанавливается в донорских ЭР в течение суток после переливания, и в результате - улучшается диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тканям. Вот почему при выраженной анемической гипоксии больным необходимо переливать донорские эритроциты малого срока хранения.
Недостаточное количество тромбоцитов или их качественная неполноценность (тромбоцито-патии), могут приводить к тяжелым геморрагическим синдромам с развитием летального исхода. Показанием для переливания тромбоцитов больным может быть: снижение количества тромбоцитов до 20,0х109/л, когда часто наблюдаются клинические проявления тромбоцитопеническо-го синдрома; снижение количества тромбоцитов независимо от геморрагических проявлений; в ургентных случаях при тромбоцитопатиях (пете-хиальные высыпания и синюшность на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость слизистых полостей рта и носа, геморрагии на верхней половине туловища, на коже лица, кро-возлияния в конъюктиву и на глазном дне, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, матки, почки, мочевого пузыря).
Показанием к переливанию плазмы является дефицит плазменных факторов, в том числе при острой массивной кровопотере, ДВС-синдром, гемофилия А и В при кровотечениях и кровоизлияниях в случае отсутствия факторов VIII, IX и кри-
опреципитата, коагулопатии, обусловленной дефицитом плазменных антикоагулянтов, болезни печени, передозировки антикоагулянтов непрямого действия, проведении плазмафереза с удалением более 0,75% ОЦК, а также тромботи-ческие процессы на фоне гепаринотерапии.
Сообщения о все новых опасностях, связанных с ПК, послужили мощным толчком для внедрения методов, сберегающих кровь и альтернативных ее ПК. В 1998 г была создана Ассоциация по развитию альтернатив ПК (NATA - Network for advancement of transfusion alternatives), способствующей научной разработке и внедрению в практику методов лечения, альтернативных ПК.
Говоря об альтернативе ПК, под "истинной" альтернативой ПК следует понимать полный отказ от использования ДК (как цельной, так и ее компонентов). В тоже время в ведущих клиниках при лечении больных могут использоваться компоненты крови, которые отличаются от традиционно заготавливающихся в банках крови. Применение этих, "улучшенных", "моделированных" компонентов крови, а также других методов (способов), по нашему мнению, можно было бы считать "условной" альтернативой ПК. Обоснование их эффективности в лечении больных, позволило бы, в дальнейшем, более широко внедрить эти альтернативы ПК в клиническую практику.
В настоящее время к альтернативным ПК методам относят: 1) кровезамещающие растворы (коллоиды, кристаллоиды, плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала), используемые для поддержания объема сосудистой системы; 2) использование аутологичной крови (ЭР, плазма); 3) использование эритропо-этина в сочетании с препаратами железа с целью стимулирования выработки у больных собственных ЭР; 4) кровезаменители с газотранспортной функцией - в частности эмульсии перфторуглеродов; 5) лейкоцитарные фильтры;
6) внутривенное введение различных препаратов в профилактике и лечении различного вида кровотечений, а также при выраженной анемии;
7) применение колониестимулирующих факторов гранулоцитов в хирургической практике и 8) использование специальных лазерных и электрических скальпелей, сразу останавливающих кровь.
Сейчас не вызывает сомнений необходимость тщательного пересмотра инфузионно-трансфузионной терапии при различных заболеваниях. Нерациональная тактика инфузионно-трансфузионной терапии с использованием ДК и ее компонентов приводит к дисбалансу жидкости в сосудистой системе, изменению реологии крови, увеличению секвестрации и депонирования крови и как следствие - развитию гипо-волемии. Транспорт кислорода кровью тесно связан с ее реологическими свойствами. Увели-
чение вязкости крови, нарушение микроциркуляции с повышением периферического сопротивления крови, приводят к уменьшению снабжения тканей кислородом.
Уменьшение использования препаратов крови при лечении кровопотери возможно достичь посредством метода инфузионной гемоди-люции. Врачи для восполнения дефицита крови и нормализации микроциркуляции все еще продолжают использовать 0,9% раствор натрия хлорида, рекомендованные при острой кровопоте-ре И.Р.Тархановым еще в 1898 г. Однако несмотря на доказанное его лечебное действие, гемодинамический эффект этого простого солевого препарата обычно бывает кратковременным.
В случае потери крови для поддержания объема сосудистой системы необходимо шире использовать кровезамещающие растворы (кристалллоидные растворы, синтетические коллоиды). Присутствие в кристаллоидах изоосмо-лярных, полиионных электролитов: К+, Са++, Мд++, С1- (Рингер) с носителем резервной щелочности (Рингерлактат-Раствор Хартмана, Рин-гер-ацетат, гидрокарбонат), участие инфузион-ных антигипоксантов (Мафусол, Реамберин) в восстановлении клеточного метаболизма и активации адаптации клетки к недостатку кислорода через цикл Кребса, выгодно отличает кристаллоиды от изотонического раствора натрия хлорида. Вместе с тем их волемическое действие (ге-модинамический эффект) непродолжительно и/или недостаточно выражено, в связи с чем кристаллоиды применяются при легких степенях шока, небольших кровотечениях или же в сочетании с коллоидными растворами. При кровотечениях, при огнестрельных ранениях на догоспитальном этапе, до того как произведена перевязка сосудов, при развитии ДВС-синдрома (в частности в акушерско-гинекологической практике) цельную кровь переливать нельзя.
Искусственные коллоиды на основе желатина (Желатиноль, Гелофузин), на основе декстра-на (Полиглюкин, Реополиглюкин, Полиглюсоль, Полифер) обладают волемическим, реологическим, гемостатическим эффектами, нормализуют гемопоез, купируют ацидоз. В клинической практике появились кровезаменители на основе гид-роксиэтилкрахмала (Волювен 6%, Волекам 6%, НАЕС-стерил 6% и 10%, Гемохес 6% и 10%, Ре-фортан 6% и Рефортан плюс 10%, Стабизол, Ин-фукол ГЭК) и на основе полиэтиленгликоля (По-лиоксифумарин, Полиоксидин), способные наряду с рядом лечебных свойств эффективно восстанавливать гемодинамику.
Лечение можно начинать с введения растворов с высокой молекулярной массой: гидрок-сиэтилированного крахмала, которые обладают сродством к человеческому гликогену и рас-
щепляются амилазой крови. В отличие от декстранов эти препараты имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Волеми-ческий эффект - есть отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида в процентах. Считается, что волемический эффект, превышающий 100%, свидетельствует о перемещении жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Гемодинамический эффект препаратов на основе крахмала в несколько раз превышает таковой при введении раствора альбумина, а длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч.
При массивной кровопотере, ввиду развития гипогликемии, в инфузионно-трансфузионную терапию могут быть включены концентрированные растворы углеводов. Введение 10-20% растворов углеводов восстановлению энергетических ресурсов и потенцирует гемодинамический эффект.
К альтернативным способам профилактики и лечения при кровопотере также относятся использование аутокрови, заготовленной до операции (т.н. "резервирование" в связи с опасностью кровопотери во время плановой операции), а также собранной во время операции. Научных доказательств различий в клинической эффективности трансфузий аутологичной и ДК пока еще собрано недостаточно. Переливание аутологичной крови имеет преимущество из-за значительно меньшей доли риска по сравнению с ДК. При аутотрансфузии исключаются: развитие синдрома гомологической крови, острой легочной недостаточности, иммунологической болезни "трансплантат против хозяина", аллоимму-низация, передача ДК трансфузионных инфекции, нежелательный иммунодепрессивный эффект. Этот метод гемотрансфузии, обеспечивая психологическое равновесие больного, быстро и экономично восстанавливает потерю циркулирующей крови. Вместе с тем, независимо от природы компонента, общими для всех трансфузий остаются: риск бактериальной контаминации, циркуляторной перегрузки, а также человеческий фактор (техническая и канцелярская ошибки).
Как отмечает А.И.Воробьев, как только кровь вытекла из сосуда, она претерпевает грубейшие, необратимые изменения, включающие образование микросгустков. Цельную ауток-ровь заготавливать не нужно, так как в ней присутствуют те же нежелательные компоненты, что и в цельной донорской крови. При снижении артериального давления микросгустки могут провоцировать ДВС-синдром с развитием неприятных последствий. От аутодоноров желательно заготавливать отдельно эритроциты и отдель-
но плазму.
Уменьшение использования ДК в клинической практике возможно посредством внедрения следующих альтернативных подходов: а) предоперационная заготовка и хранение аутокрови; б) предоперационная гемодилюция непосредственно в день операции и ПК во время операции; в) интраоперационная реинфузия аутокрови, аспирируемой из операционной раны в первые часы после операции. С этой целью используется аппарат "селл-сейвер" ("сберегателей" клеток, позволяющих получать отмытые ЭР) для сбора, очистки и обратного ПК. Необходимо подчеркнуть, что реинфузируют непосредственно ЭР, без плазмы, которая отмывается в процессе заготовки.
Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный, при необходимости неоднократный забор крови или ее компонентов, с последующим их хранением и переливанием во время операции. В перспективе криоконсервированные ЭР, могут храниться до 5 лет в созданном банке аутокрови. Это, так называемый "самозащитный" вид аутодонорства, когда любой человек может сдать собственную кровь или ее компоненты на сохранение в банк крови с последующим использованием ее при необходимости. Целенаправленное использование длительно хранящейся аутологичной крови (ЭР, плазма) в лечебной практике теоретически может увеличить объем общенационального фонда заготовленной крови и снизить потребность в донорской крови. Однако заготовка такой аутокрови процесс трудоемкий и дорогостоящий. Необходима широкая пропаганда непосредственного предоперационного аутодо-норства как наиболее безопасного и дешевого способа переливания крови и ее компонентов. Предоперационная заготовка аутокрови, не являясь способом увеличения стратегических запасов крови, позволяет избегать использования донорской крови при многих плановых операциях. В случае недостаточной заготовки аутокрови приходится переливать больному донорскую кровь. Чрезмерная же заготовка сопряжена с серьезным истощением резервов здравоохранения, так как до 40% заготовленной во всем мире аутокрови обычно не переливается.
Имеются сообщения о применении ауток-роводачи у женщин с отягощенной беременностью - при наличии предлежании плаценты в III триместре беременности и при плановом родо-разрешении. В случае наличия соответствующего банка, аутокровь забиралась бы у женщины до планируемой беременности и при необходимости переливалась во время родоразрешения при возникновении кровотечения. Показана отличная результативность переливания заранее заготовленной аутоплазмы роженицам, которым
показано кесарево сечение. В этом случае практически не наблюдаются осложнения, связанные с кровотечением и экстирпацией матки.
Свежезамороженная плазма вводится для восполнения факторов свертывания крови и профилактики коагулопатии. По-видимому необходима комбинации предоперационной заготовки аутоплазмы с реинфузией крови у беременных группы высокого риска развития кровотечения. Комбинация этих разновидностей ауто-донорства позволит значительно уменьшить применение компонентов ДК.
Появление "селл-сейверов" вывело реинфу-зию на новый уровень. Сниженный после отмывания уровень свободного гемоглобина, значительно уменьшает риск развития нефротоксич-ности реинфузируемых аутоэритроцитов. При реинфузии кровь из операционной раны аспи-рируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с гепарином, фильтруется, затем поступает в сепаратор, в котором отмывается в изотоническом растворе хлорида натрия. Концетрированная взвесь ЭР может быть возвращена в кровяное русло больного уже через несколько минут. Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.
Известно, что почечный гормон эритропоэ-тин (ЭП), стимулирующий образование ЭР, воздействуя на митоз и дифференцировку стволовых клеток предшественников, поддерживает массу циркулирующих ЭР адекватно потребностям организма в кислороде. Другими словами, являясь гематопоэтическим фактором роста, ЭП регулирует эритропоэз, то есть продукцию зрелых форм ЭР из их предшественников. Абсолютная или относительная недостаточность ЭП характерна для многих наследственных и приобретенных анемий. Необходимость коррекции таких анемий привело к созданию посредством метода генной инженерии искусственного, реком-бинантного ЭП (рЭП). Этот препарат аналогичен эндогенному гормону и с успехом применяется при анемиях различного генеза. Показано, что больным анемией, которые получали рЭП (одновременно с препаратами железа), требовалось меньше трансфузий ЭМ, а часть из них становилась трансфузионно независимыми.
В настоящее время наряду с естественными переносчиками газов крови - ЭР появились и искусственные препараты. В медицинскую практику уже начали внедрять кровезаменители - переносчики кислорода на основе перфтороргани-ческих соединений - эмульсии перфторуглеро-дов (Перфторан) и растворы модифицированного гемоглобина (Гелен-пол), обеспечивающие перенос кислорода и улучшающие общее состояние пострадавшего в шоке. Под влиянием
перфторана улучшается газотранспорт: увеличивается кислородная емкость, суммарная поверхность газообмена и растворимость кислорода в среде. Частички перфторана имея в 100 раз меньший объем по сравнению с ЭР, свободно проходят через спазмированные, тромби-рованные и спазмированные сосуды. Перфто-ран снижает концентрацию фибриногена, активность фактора XIII, повышает фибринолити-ческую активность, вызывает дезагрегацию тромбоцитов.
К альтернативным методам относят также лейкофильтрацию крови и эритроцитарных сред, посредством различных лейкоцитарных фильтров. Известно, что с первых часов хранения в ЭМ образуются агрегаты тромбоцитов, а в течение суток лейкотромбоцитарные агрегаты. Вокруг этих многочисленных агрегатов размером от 4 до 200 мкм образуются нити фибрина и при использовании стандартных систем для переливания крови существует риск тромбоэмбо-лических осложнений с развитием респираторного дистресс-синдрома. Имеются сведения о том, что аллогенная трансфузия повышает риск послеоперационных осложнений.
Профилактика всех этих осложнений заключается в применении донорских ЭР предварительно лейкофильтрованных или с удаленным лейко-тромбоцитарным слоем, либо в использовании при переливании ЭР микроагрегатных фильтров. Переливание лейкофильтрованной ЭМ или взвеси (число лейкоцитов в дозе менее 1<10) значительно снижает число нежелательных иммунологических эффектов, источником которых являются лейкоциты донора. У больных, подвергшихся операциям, получавшие трансфузии аллогенной цельной ДК, послеоперационные бактериальные осложнения чаще наблюдались у пациентов, получавших трансфузии крови, не обедненной лейкоцитами. Показана эффективность лейкофильтрации при использовании терапевтического плазмафереза в комплексном лечении некоторых иммунопатологических состояний, осложненных бактериальной инфекцией.
В последние годы действенной альтернативой ДК (ее компонентам и препаратам) все чаще становятся различные медицинские препараты и даже продукты генно-инженерных технологий. В профилактике и лечении различных же-лезодефицитных состояний все шире используются препараты "Венофер", "Мальтофер", и др. Для остановки кровотечений в различных клинических ситуациях как у взрослых, так и у детей очень эффективен рекомбинантный VII активированный фактор свертывания крови (препарат НовоСэвэн), имеются сведения об эффективности парентеральных введений демопрессина (препарат "Эмосинт"). В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы
применение препарата "Трансамча" (транекса-мовая кислота).
По нашему мнению к "условным" альтернативным методам ПК сегодня необходимо отнести: 1) осуществление реорганизации в службе крови, с учетом возрастающей потребности в донорской плазме, с перспективой ее глубокой переработки; 2) расширение арсенала транс-фузионных сред, внедрение в медицинскую практику новых методов компонентной терапии, позволяющих полноценно и рационально использовать клетки крови доноров; 3) коррекция ги-поксических состояний у больных наследственными и приобретенными анемиями препаратами, обладающими свойством специфически модулировать различные биохимические и молекулярные механизмы патогенеза заболевания; 4) разработка и применение фармакоцитов - клеток крови, соединенных с фармакологическими препаратами для потенцирования их действия; 5) применение трансформированных донорских ЭР (унифицированных по АВО-пецифичнос-ти.).
Рассмотрим некоторые из этих "условных" альтернативных методов.
Есть мнение, что в связи с социальными переменами, в ближайшем будущем, может быть осуществлена реорганизация в службе крови, в частности разделение службы забора крови от донорства ЭР. Развитие производства препаратов крови потребует значительного увеличения заготовки плазмы крови и более рационального забора ЭР. Вероятно, что с усовершенствованием трансфузиологического пособия потребность в ЭР будет постепенно снижаться. Необходимо развить истинно родственное и безвозмездное донорства, реализовать на практике элитное донорство - принцип "один донор - один больной", контактное донорство ЭР и тромбоцитов для специализированных учреждений (т.н. фиксированные списки организованных доноров для конкретных больных).
Сегодня очень важно полноценно и рационально использовать донорские ЭР при лечении больных, находящихся на длительных гемотранс-фузионных режимах, зависимых от переливаний ЭР. Эту задачу пытаются решать различными способами: получение от одного и того же донора двойной дозы ЭР, способом, подобным двойному плазмаферезу, либо проведением "двойного клеточного афереза"; использование донорских ЭР с учетом возрастных, биохимических и морфофункциональных характеристик клеток; усовершенствование метода восстановления ("омолаживания") длительно хранящейся ЭМ; использование модифицированной крови при проведении аутоплазмафереза (ультрофиолето-вое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая деток-
сикация и др.).
Повышение приживляемости переливаемых ЭР имеет важное значение при лечении больных, вынужденных часто получать гемотрансфу-зии. В 1978 г. была получена фракция молодых кроличьих ЭР, посредством метода центрифугирования по плавучей плотности в градиенте ара-биногалактана. Переливание их животным показало, что эти фракции ЭР живут на 50% дольше, по сравнению с нефракционированными ЭР. Вскоре после этого начались разработки методов выделения молодых фракций ЭР из ДК для клинического использования. Необходимую фракцию получали посредством клеточных сепараторов непрерывного тока, прерывистого тока, рефрижераторных центрифуг, с использованием различных режимов центрифугирования и градиентов плотности, непосредственно от доноров, из свежезаготовленной или консервированной крови.
Выделенные молодые фракции ЭР назвали "неоциты", а процесс их афереза "неоцитафе-рез". Степень обогащения неоцитами измеряют активностью пируваткиназы, глутаминоксалат-трансферазы, уровню ретикулоцитов, ацетилхо-линестеразной активностью в мембранах эритроцитов, концентрацией креатинина. Неоциты -клетки имеющие средний возраст 30 дней и меньше, в то время как в стандартных дозах крови средний возраст ЭР 60 дней. Средняя при-живляемость в кровеносном русле неоцитов значительно выше, чем для нефракционирован-ных клеток, что позволяет увеличивать интервалы между трансфузиями у больных нуждающихся в частых переливаниях крови.
Известно, что в результате гипоксии на клеточном и субклеточном уровнях происходит нарушение обмена, и прежде всего, энергетических и восстановительных процессов в организме больного. В условиях гипоксии происходит повреждение молекулярных механизмов функционирования дыхательной цепи митохондрий, заключающееся в блокаде терминального ее звена. Эта блокада происходит из-за накопления в клетке токсических продуктов метаболизма в результате ацидоза и не компенсируется активацией неосновных путей переноса электронов. Оказалось, что важная роль в энергоснабжении организма при гипоксии принадлежит янтарной кислоте. Естественный метаболит организма, поставщик богатых энергией соединений и субстрат цикла Кребса, янтарная кислота способна окисляться в тканях при снижении парциального давления кислорода, когда окисление НАД-зависимых субстратов прекращается. В связи с тем, что скорость фосфорилирования янтарной кислоты значительно выше, чем НАД-за-висимых субстратов, в единицу времени за счет янтарной кислоты синтезируется больше АТФ. В
ряде экспериментально-клинических исследований показана обоснованность и целесообразность использования нового гемокорректо-ра Сукцинасола (по химической структуре сук-цинимиды являются производными янтарной кислоты) для лечения гипоксических состояний различного генеза с доминирующими метаболическими нарушениями.
В последнее десятилетие было открыто новое интересное свойство цитостатика гидрокси-мочевины (торговое название Гидреа), давно применяемого в онкологии и онкогематологии. Оказалось, что у больных серповидноклеточной анемией этот препарат повышает выработку фе-тального гемоглобина (HbF) вместо патологического неправильного HbS. Гидроксимочевина нарушая синтез ДНК может перепрограммировать прогениторовые клетки эритроидальной линии с производства правильного гемоглобина НЬА на производство плодового HbF, который в свою очередь нарушает полимеризацию патологического HbS, проявляющегося при серповиднок-леточной анемии. В результате частичного замещения HbS фетальным HbF улучшаются реологические свойства крови движение по капиллярному руслу, что в конечном итоге уменьшает у больных частоту болевых кризов и легочных осложнений, предотвращает инсульт и асептический некроз, снижает количество и выраженность гемолитических кризов и число необходимых ге-мотрансфузий при этой генетически обусловленной болезни.
Серповидноклеточная анемия и бета-талас-семия - наследственные заболевания крови, представляющие серьезную проблему для национального здравоохранения многих стран и, в частности для Азербайджана. В некоторых исследованиях продемонстрирован синергичес-кий эффект гидроксимочевины и рЭП у больных серповидноклеточной анемией. Применение рЭП у больных талассемией и у пациентов со смешанной патологией (серповидноклеточная анемия/талассемия) позволило исключить ПК у половины пациентов, добиться клинического улучшения и повышения качества их жизни.
В настоящее время разрабатываются методики трансформации ЭР других групп крови в "универсальные" эритроциты О (I) группы путем воздействия соответствующих ферментов (например, высокоочищенной альфа-галактозида-зы) на химическую структуру группоспецифичес-ких антигенов ЭР. Реализация этого проекта сделает возможным переливать такие ЭР без учета групповой специфичности в любых условиях и при первой необходимости. Ожидается, что в результате успешной отработанной технологии и оптимальных объемах производства будет достигнута значительная экономия при использовании переливания ЭР (до нескольких сотен млн
долларов в год). Такие ЭР, приближаясь по цене к альтернативным, искусственным кровезаменителям-переносчикам кислорода (липосомы, эмульсии и др.), имеют преимущество в иммунологическом плане, т.к. организм в этом случае не будет подвержен массированной атаке большого количества чужеродных компонентов.
В заключении хотелось бы подчеркнуть, что эпоха ПК началась менее ста лет назад и за это время переливание ДК позволило спасти миллионы человеческих жизней. Однако изложненые выше факты указывают на то, что сегодня усилия врачей следует направить на уменьшение числа ПК в лечебной практике. Во всех случаях, когда возможно, необходимо использовать методы альтернативные ПК, а на ПК решаться лишь по
жизненным показаниям после тщательной оценки степени риска. Безусловно, эпоха переливания ДК лишь тогда подойдет к концу, когда будет найдена реальная альтернатива переливанию крови.
SUMMARY
The blood transfusion - is there the alternative? A.Kerimov
The paper is dedicated to problem of blood transfusions role in the modern medicine and contains necessary information demonstrated real possibility in some cases to replace the blood transfusions with other means and methods of treatment.
Поступила 25.05.2004
Трансфузионные вирусные гепатиты: традиционные и нетрадиционные аспекты медико-социального значения
М. К. Мамедов, М. И. Михайлов, А. Э. Дадашева
Международная Экоэнергетическая Академия; НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, г.Москва
Рассматривая проблему "трансфузионных инфекций", в первую очередь отметим, что препозитив "трансфузионный" семантически восходит к термину "гемотрансфузия", который уже на протяжении десятилетий широко используется в литературе для обозначения переливания крови. И надо признать, что само понятие "трансфузионные инфекции" (анг.: transfusional-ly-transmited infections) сформировалось лишь после того, как в процессе многолетней мировой клинической практики переливаний крови и ее отдельных компонентов выяснилось, что эти процедуры могут обеспечивать реализацию особого, артифициального механизма передачи ряда патогенных возбудителей.
Возможность передачи возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью была доказана еще в 1874 г. Г.Н.Минхом и О.О.Мочутковским в опытах по самозаражению возвратным тифом, а в 1900 г. случай транс-фузионного заражения добровольца желтой лихорадкой был документирован и в экспедиции Уолтера Рида на Кубе. Более того, метод транс-фузионного инфицирования даже нашел применение в практике: в 1927 г. Ю.Вагнер-Яурегг
удостоился Нобелевской премии за разработку метода пиротерапии больных прогрессивным параличом, которым переливали кровь больных малярией, взятую у них на высоте приступа (10).
Формально к числу трансфузионных можно было бы отнести все те инфекции, возбудители которых в принципе могут передаваться от больного здоровым при гемотрансфузии. Однако известно, что в процессе развития десятков инфекций их возбудители в течение определенного, пусть даже очень короткого промежутка времени присутствуют в крови, которая, будучи взята у больного в этом промежутке времени и перелита здоровому, может вызвать его заражение. Поэтому сегодня в соответствие со сложившейся традицией к трансфузионным не относят инфекции, преимущественно передающиеся иным путем (например, респираторные и даже трансмиссивные инфекции). В настоящее время трансфузионными считаются те инфекции, которые в основном передаются парентеральным путем, за счет которого эпидемиологический процесс постоянно поддерживается на более или менее постоянном уровне. Поэтому в дефиницию трансфузионных инфек-
