CC BY
67УДК 618.141-076.1
ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА МАТКИ И ЕЕ ПРЕДИКТОРЫ В ДИАГНОСТИКЕ АДЕНОМИОЗА
Могильная Г. М., Симовоник А. Н.
Кафедра гистологии с эмбриологией, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», 35060, ул. Седина, 4, Краснодар, Россия.
Для корреспонденции: Симовоник Анна Николаевна, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», Е-mail: anna. [email protected]
For correspondence: Simovonik A.N. Department of histology and embryology, Kuban State Medical University, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Mogilnaja G. M., orcid.org/0000-0002-4354-2702 Simovonik A. N., orcid.org/0000-0001-5862-8325
РЕЗЮМЕ
Работа посвящена переходной зоне матки, описанной в литературе с использованием данных, полученных инструментальными методами исследования. Сведения о морфологической характеристике этой зоны немногочисленны и противоречивы. В настоящем исследовании применены традиционные гистологические методы (гематоксилин и эозин, реакция Ван-Гизона, Фельгена, Маллори, Массона), а также методы иммуногистохимического анализа для выявления коллагена I, III и IV типов. Изучены два компонента переходной зоны: эндометриальная и миометриальная порция. Описаны особенности этой зоны в норме и в условиях аденомиоза. Показано, что при аденомиозе переходная зона характеризуется увеличением объема аморфного компонента, снижением доли фибриллярного компонента с заменой коллагена I типа коллагеном III типа. Миометриальная часть переходной зоны характеризуется снижением оптической плотности ядер, увеличением в них коэффициента эллиптичности. Устанавливается возможная роль выявленных изменений в качестве предикторов аденомиоза.
Ключевые слова: матка; аденомиоз; «переходная зона»; иммуногистохимия; морфометрия.
THE JUNCTIONAL ZONE OF THE UTERUS AND ITS PREDICTORS IN THE DIAGNOSIS OF ADENOMYOSIS
Mogilnaja G. M., Simovonik A. N.
Kuban State Medical University, Кrasnodar, Russia
SUMMARY
The work is devoted to the junction zone of the uterus, described in the literature using instrumental methods of investigation. The information on the morphological characteristics of this zone is limited and contradictory. In the present study, collagen of I, III, and IV types was detected using traditional histological methods (hematoxylin and eosin, Van Gyzon, Felgen, Mallory, Masson reaction) as well as the immunohistochemical analysis. Two components of the junctional zone were studied: endometrial and myometrial. The features of this zone are described in norm and under conditions of adenomyosis. It has been shown that in adenomyosis the junction zone is characterized by an increase in the volume of the amorphous component, a decrease in the proportion of the fibrillar component with replacement of type I collagen with type III collagen. The myometric portion of the junction zone is characterized by a decrease of the optical density of the nuclei and an increase of the ellipticity coefficient in them. The possible role of the revealed changes as predictors of adenomyosis is under investigation.
Keywords: uterus, adenomyosis, junction zone, immunohistochemistry, morphometry.
Известно, что зональная топография стенки матки предполагает присутствие в ней трех дифференцированных оболочек: эндометрия, миометрия, периметрия. Однако в 2011 году во Франции на XI конгрессе гинекологов, посвященном эндометриозу, было выдвинуто положение, согласно которому в структурной организации матки существует еще и переходная зона, которая имеет отношение к патогенезу эндометриоза и аденомиоза. Данные литературы свидетельствуют, что современные представления о переходной зоне матки - это
прежде всего результат сонографии и МРТ, характеризующий эту зону как участок с низким уровнем интенсивности, контрастирующий с сигналом высокой интенсивности, характерным для эндометрия, и с сигналом промежуточной интенсивности, выявленным для наружного миометрия [1; 2; 3]. Ширина этой зоны варьирует, но в норме она составляет 5 мм и коррелирует с циклическими изменениями в эндометрии [4].
Топографически переходная зона соответствует границе самого глубокого слоя эндометрия, содержащего стволовые и прогенитор-
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
ные клетки и контактирующего с миометрием [5]. По данным Бш1 е! а1 (2006), переходная зона - это лишь участок внутреннего миоме-трия, который также, как и эндометрий развивается в эмбриогенезе из Мюллерового протока [6]. Во всяком случае в отношении этой зоны в литературе нет единого мнения даже в терминологическом аспекте. Так, по данным Ьуошее1а1. (1991), - это субэндометриальная зона, по Бго8еше1а1 (1998) - внутренний мио-метрий, по Ьеуе^ескеге1а1 (1998) - архиметра [7; 8; 9]. Не исключено, что наиболее приемлемым следует считать термин «переходная зона» без определения её тканевого состава.
Особый интерес к этой зоне связан с тем, что результаты ультразвукового исследования, а также изучение материала после гистероскопии и гистерэктомии показали участие переходной зоны матки в развитии аденомиоза [2; 10; 11; 12]. Однако представления о морфологических компонентах переходной зоны в норме и ее наиболее активных предикторах при развитии аденомиоза до сих пор остаются дискутабельны.
Целью настоящего исследования являются морфометрическая и иммуногистохимиче-ская характеристика компонентов, формирующих переходную зону стенки матки в норме, а также выявление предикторов аденомиоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили образцы маток, удаленных во время операций по поводу аденомиоза (средний возраст женщин 52,03±0,51). В качестве контроля использован аутопсийный материал - это матки от условно здоровых женщин. Материал фиксировали в 10 % формалине с последующей заливкой в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону, Маллори, Массону [13], а также пикросириусом красным [14]. Иммуно-гистохимическое исследование осуществляли по стандартному протоколу с использованием моноклональных антител. Для выявления коллагена I типа использовали антитела (аЬ 34710, ЛЬсаш, Англия), для коллагена III типа - (аЬ 778, ЛЬсаш, Англия), для коллагена IV типа -(аЬ 6586, ЛЬсаш, Англия). Обнаружение а-8МЛ проведено с помощью антител фирмы Бако (1:50 VK). Выявление коллагена I и III типов в одном микропрепарате проводили также с помощью окраски пикросириусом красным с последующей поляризационной микроскопией [14], где превалирование красного спектра в поляризованном свете интерпретировали как показатель наличия коллагена I типа, а превалирование зеленого спектра - как факт присутствия коллагена III типа. Для характери-
стики ядер цитогенной стромы эндометрия и миометрия использовали реакцию Фёльгена. Полученные с помощью цифровой камеры для микроскопии DCM 310 микрофотографии в формате tiff подвергали компьютерной морфо-метрии. Измерение диаметров ядер проводили в условных единицах равных одному пикселю при разрешении монитора 640x480. Диаметры ядер использовали для расчета коэффициента эллиптичности, который представляет собой отношение большего диаметра к меньшему, а динамика коэффициента эллиптичности расценивается как предиктор малигнизации [15]. Оптическую плотность ядер измеряли виртуальным зондом постоянных размеров с использованием параметра «Opticaldenseti» программы ScionCorporation. В микропрепаратах, окрашенных по Ван-Гизону, измеряли объем аморфного и волокнистого компонентов соединительной ткани. С целью оценки степени организованности структурных компонентов эндометрия и миометрия использовали показатель энтропии [16]. Все цифровые данные подвергались статистической обработке с использованием программы MicrosoftExcel (2010).
Предпринятое нами морфологическое типи-рование переходной зоны потребовало исследования с учетом ее ширины, которая в норме составляет от 3 до 5 мм [17], а при аденомиозе возрастает до 12 мм [10] в нескольких полях зрения с выделением эндометриальной порции переходной зоны, представленной пограничным с внутренним миометрием участком цитогенной стромы, внеклеточным матриксом и донными частями маточных желез. Второе - это выделение участка внутреннего миометрия с гладкомышеч-ными клетками и элементами окружающей их цитогенной стромы и внеклеточным матриксом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Подход к описанию и поиску переходной зоны матки был традиционным: окраска срезов с использованием классических гистологических методов - это гематоксилин и эозин, Ван-Гизон, Маллори и Массон. Результаты окрасок показали, что между эндометрием и миометрием не выявляется типируемая по морфологическим признакам зона, которая могла быть названа «переходной». Поскольку по данным литературы наиболее приемлемым кандидатом на эту зону является участок внутреннего миометрия, представилось целесообразным провести сравнительную характеристику гладких миоцитов внутреннего (JZ «переходная зона») и наружного миометрия.
При включении в программу исследования значительного количества морфометрических
параметров оказалось, что статистически значимые различия выявлены при изучении лишь отдельных из них. Так, наиболее динамичным оказался коэффициент энтропии, который интерпретируется как фактор, отражающий степень организованности структуры с наличием у нее адаптационных возможностей [16]. Для зоны наружного миометрия этот показатель в среднем составил 0,98±0,22, что указывает на упорядоченный характер его структурной организованности. В то же время на участке переходной зоны этот коэффициент оказался почти в 3 раза выше и составил 2,8±1,6 (при р<0,001), что характеризует эту зону как участок с дезорганизацией структурно-функциональной целостности. При сопоставлении диа-
метров ядер двух сравниваемых зон оказалось, что ядра гладких миоцитов переходной зоны в 2 раза крупнее, чем ядра клеток зоны наружного миометрия, здесь превалировали клетки с относительно округлыми ядрами. Расчет коэффициента эллиптичности подтвердил наличие разлитий для этого параметра. Оказалось, что на участке переходной зоны ядра гладких миоцитов при диаметре 43,2±0,98 отличаются высоким коэффициентом эллиптичности - это 3,1±0,08, а для ядер наружного миометрия одноименный показатель составил 1,42±0,16. Увеличение эффекта эллиптичности для ядер клеток переходной зоны может указывать на возможность повышения митотической активности этих клеток с укорочением их клеточного цикла.
А Б
Рис. 1 (а, б). Выявление коллагена I типа. Иммуногистохимическая реакция. (Об. 40х; Ок. 10х)
При оценке оптической плотности ядер как показателя функционального статуса ДНК оказалось, что в ядрах гладкомышечных клеток внутреннего и наружного миометрия этот показатель практически совпадал, составляя 136,4±8,58 и 122±6,34 соответственно. Нет различия и в случае вычисления доли объема, занятой гипо- и гиперхромными ядрами. Так, гипохромные ядра составили по объему 10,5±0,75 в зоне наружного миометрия и 9,5±0,25-в зоне внутреннего миометрия.
Изучение фибриллярного компонента мио-метрия методом иммуногистохимии показало, что в зоне наружного миометрия в прослойках соединительной ткани, окружающей отдельные мышечные волокна, выявляется коллаген I типа. Интенсивность реакции от слабой до умеренной. На отдельных участках встречаются фибробла-сты, цитоплазма которых окрашивается диф-фузно в темно-коричневый цвет (рис. 1 (а, б)).
Клетки этого типа встречаются чаще поодиночке. При окрашивании пикросириусом красным с последующей поляризационной
микроскопией оказалось, что между колла-геновыми фибриллами I типа встречаются тонкие волокна, обнаруживающие зеленое свечение - это коллаген III типа (рис. 2 (а, б)).
Рис. 2 (а, б). Выявление коллагена I и III типов. Окраска пикросириусом красным. (Об. 40х; Ок. 10х).
На участке внутреннего миометрия также выявлено присутствие коллагенов I и III типов с преобладанием первого из них.
Определившись в отношении переходной зоны как участка внутреннего миометрия, нельзя не заметить того факта, что при развитии аденомиоза происходит утолщение переходной зоны - это не только эффект гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, но и манифестация эндометриоидного импланта с потенциально инвазивными свойствами стро-мы, проникающей на глубину более 2,5 мм. С учетом изменения морфологического статуса переходной зоны, то есть с появлением в ней участка инвазии за счет эндометриальной порции, представилось целесообразным сопоставить эту зону с эутопическим эндометрием.
Проведенная сравнительная характеристика стромального компонента эутопического эндометрия и эндометрия участка переходной зоны показали, что объем волокнистого компонента в первом случае составил 20,42±1,1, а объем ядерной массы 19,77±0,4, и эти данные совпадали с аналогичными показателями для переходной зоны. Однако коэффициент энтропии на этих двух участках разнился, составляя 1,7±0,5 в случае эутопического эндометрия, и 2,8±0,14 в переходной зоне при аденомиозе, что указывает на дезорганизацию ее целостности.
Изучение ядер стромального компонента показало, что на участке эутопического эндометрия диаметр ядер в среднем составляет 24,75±1,5 при коэффициенте эллиптичности 2,48±1,92. В эндометриальной порции переходной зоны диаметр ядер почти не менялся, составляя в среднем 25,8±0,79, но коэффициент эллиптичности оказался равным 1,4±0,15.
Найдены различия и в уровне содержания волокон в эндометриальной порции переходной зоны при аденомиозе, имеет место снижение объема волокнистого компонента почти в 2 раза, тогда как содержание аморфного компонента не меняется. Кроме того, при сравнении с контролем здесь происходит снижение диаметров ядер и этиразличия статистически достоверны (р<0,01). При сопоставлении минимального и максимального диаметров и выведении коэффициента эллиптичности оказалось, что этот показатель снижается, тогда как показатель энтропии нарастает (3,17±0,01) в этих условиях.
На участке внутреннего миометрия, принадлежащего переходной зоне при наличии аденомиоза, наиболее выраженные изменения наблюдаются в ядрах гладкомышечных клеток, где имеет место увеличение их диаметров и коэффициента эллиптичности, все эти показатели были статистически достоверны.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные литературы свидетельствуют, что дефиниция переходной зоны в норме - это достаточно трудная задача [6], ибо характерные для нее возрастные изменения могут приводить к снижению толщины, а у женщин в менопаузу в 30 % случаев переходная зона в норме может не выявляться
[18; 19]. Однако при наличии этой зоны даже в норме в ней целесообразно выделять два составляющих компонента - эндометриальную и миометриальную порции. Варианты изменения соотношения площади этих зон могут иметь место и приводить к изменению ее общей ширины.
Полученные нами данные свидетельствуют, что особенностью этой зоны в норме следует считать увеличение показателя энтропии, ко-
торый отражает степень структурной организации и сбалансированности всех составляющих ее компонентов [16]. Для переходной зоны этот показатель в 2 раза выше, чем на участках эутопического эндометрия и миометрия, а значит компенсаторные возможности этой зоны становятся функционально ограничены.
При наличии аденомиоза с увеличением ширины переходной зоны матки в качестве предиктора патологии эндометриальной порции может быть снижение объема фибриллярного и увеличение объема аморфного компонентов с нарастанием коэффициента энтропии, а для участка миометриальной порции увеличение размеров ядер более, чем в 2 раза с увеличением фактора эллиптичности, который указывает на изменение в них митотиче-ского индекса с возможным его укорочением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные данные позволяют считать, что в стенке матки в норме переходная зона топографически соответствует границе глубокого слоя эндометрия и нескольких рядов гладкомышеч-ных клеток внутреннего миометрия, но она морфологически не всегда типируется, поскольку является прежде всего функциональной зоной.
В условиях наличия аденомиоза переходная зона матки увеличивается с эффектом манифестации эндометриоидного импланта, при этом эта зона приобретает новые свойства.
В результате изменения клеток глубокого ба-зального слоя эндометрия, которые утрачивают способность к экспрессии эпителиальных маркеров, приобретая мезенхимальные маркеры экспрессии, последние обеспечивают клеткам стромы эндометрия миграционную активность и инвазию. Толщина переходной зоны в результате возникшей дистопии эндометрия увеличивается с изменением её адгезивных свойств. Инвагинация эндометрия в зону внутреннего ми-ометрия приводит к увеличению числа гладких миоцитов уже за счет трансформации части фи-бробластов с превращением их в миобласты, а потом и в гладкомышечные клетки. В этих условиях стромальная клетка подвергается метаплазии. Действительно, иммуногистохимические исследования показали, что a-SMA обнаруживается в цитоплазме фибробластов цитогенной стромы, что может служить доказательством трансформации их в гладкомышечные клетки, которые включаются в экспрессию белков экстрацеллюлярного матрикса. Инвагинация стромальных клеток, их инвазивность, абнор-мальный рост и характер дифференцировки этих клеток вызывают гипертрофию и гиперплазию миометрия. Не исключено, что в опи-
санной череде событий эффект изменения эн-дометриальной порции переходной зоны может играть ведущую роль в патогенезе аденомиоза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kepkep K., Tuncay Y. A., Gôynïimer G., Tutal E. Transvaginalsonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007;30:341-345
2. Benagiano G., Brosens I. Adenomyosis and Endometriosis Have a Common Origin. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011;1(2):146-152;
3. Halis G., Mechsner S., Ebert A. D. The diagnosis and treatment of deep infiltrating endometriosis. Arzteblatt International. 2010;107:446-455.
4. Novellas S., Chassang M., Delotte J., Toullalan O., Chevallier A., Bouaziz J., Chevallier P. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. American Journal of Roentgenology. 2011;196(5):1206-13.
5.Chan R. W., Schwab K. E., Gargett C. E. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. BiolReprod. 2004;70:738-1750.
6.Naftalin J. Jurcovic D. Endometrial-myometrial junction: a fresh look at a buzy crossing. Ultrasound OstetGynecol. 2009;34:1-11.
7.Lyons E. A., Taylor P. J., Zheng X. H, Ballard G., Levi C. S., Kredentser J. V. Characterization of subendometrialmyometrial contractions throughout the menstrual cycle in normal fertile women. FertilSteril. 1991;55(4):771-774.
8.Brosens J. J., Barker G., de Souza N. M. Myometrial zonal differentiation and uterine junctional zone hyperplasia in the non-pregnant.Human Reproduction Update. 1998;4(5):496-502.
9.Leyendecker G., Kunz G., Noe M., Mall G., Herbertz M. Endometriosis: a disfunction and disease of the archimetra. Human Reproduction Update. 1998; 4(5):752-762.
10.Brosens I., Derwig I., Brosens J., Fusi L., Benagiano G., Pijnenborg R. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders. Human Reproduction. 2010;25(3): 569-574.
11.Kunz G., Herbertz M., Beil D., Huppert P., Leyendecker G. Adenomyosis as a disorder of the early and late human reproductive period. Reproductive Bio Medicine Online. 2007;15(6):681-685.
12.Tocci A., Greco E., Ubaldi F. M. Adenomyosis and «endometrial-subendometrial myometrium unit disruption disease» are two different entities. ReprodBioMed Online. 2008;17( 2):285-291.
13.Pearse A. Histochemistry. Teoretical and applied. London, 1968: 561.
2018, т. 8, № 1
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
14.Dayan D., Hiss Y., Hirshberg A., Bubis J. J., Wolman M. Are the polarization colors of Picrosirius red-stained collagen determined only by the diameter of the fibers. Histochemistry. 1989;27-29.
15.Sabo E., Beck A., Montgomery E. Computerized morphometry as an aid in determining the grade of dysplasia and progression to adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Labor. Invest. 2006;86:1261-71.
16.Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия, М., Медицина. 1990.
17.Tamai K., Togashi K., Ito T., Koyama T., Morisawa N., Fujiwara T. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2005;5(1):21-40
18.Brosens J. J., de Souza N. M., Barker F. G. Uterine junctional zone: function and disease. The Lancet, 1995:346(8974): 558-560.
19.Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J., Uzan S. Ultrasonography compare with magnetic resonace imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Human Reproduction, 2001; 16 (11): 2427-2433.
20.Fusi L., Cloke B., Brosens J. J. The uterine junctional zone. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006;20(4):479-491.
REFERENSES
1. Kepkep K., Tuncay Y.A., Gôynlmer G., Tutal E. Transvaginalsonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30:341-345
2. Benagiano G., Brosens I. Adenomyosis and Endometriosis Have a Common Origin. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011;1(2):146-152;
3. Halis G., Mechsner S., Ebert A.D. The diagnosis and treatment of deep infiltrating endometriosis. Arzteblatt International. 2010;107:446-455.
4. Novellas S., Chassang M., Delotte J., Toullalan O., Chevallier A., Bouaziz J., Chevallier P. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. American Journal of Roentgenology. 2011;196(5):1206-13.
5.Chan R.W.,Schwab K.E., GargettC.E. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. BiolReprod. 2004;70:738-1750.
6.Naftalin J. Jurcovic D. Endometrial-myometrial junction: a fresh look at a buzy crossing. Ultrasound OstetGynecol. 2009; 34:1-11.
7.Lyons E. A.,Taylor P.J.,.Zheng X.H, Ballard G., Levi C.S., Kredentser J.V. Characterization of
subendometrialmyometrial contractions throughout the menstrual cycle in normal fertile women. FertilSteril. 1991; 55(4):771-774.
8.Brosens J.J.,Barker G., de Souza N.M. Myometrial zonal differentiation and uterine junctional zone hyperplasia in the non-pregnant.Human Reproduction Update. 1998;4(5):496-502.
9.Leyendecker G., Kunz G., Noe M., Mall G., Herbertz M. Endometriosis: a disfunction and disease of the archimetra. Human Reproduction Update. 1998;4(5):752-762.
10.Brosens I.,Derwig I., Brosens J., Fusi L., Benagiano G., Pijnenborg R. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders. Human Reproduction. 2010;25(3): 569-574.
11.Kunz G.,Herbertz M., Beil D., Huppert P., Leyendecker G. Adenomyosis as a disorder of the early and late human reproductive period. Reproductive Bio Medicine Online. 2007;15(6):681-685.
12.Tocci A., Greco E., Ubaldi F.M. Adenomyosis and «endometrial-subendometrial myometrium unit disruption disease» are two different entities. ReprodBioMed Online. 2008;17( 2):285-291.
13.Pearse A. Histochemistry. Teoretical and applied. London, 1968: 561.
14.Dayan D., Hiss Y., Hirshberg A., Bubis J.J., Wolman M. Are the polarization colors of Picrosirius red-stained collagen determined only by the diameter of the fibers. Histochemistry. 1989; 27-29.
15.Sabo E.,Beck A., Montgomery E. Computerized morphometry as an aid in determining the grade of dysplasia and progression to adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Labor. Invest. 2006;86:1261-71.
16. Avtandilov G.G. Medicinskaja morfometrija.M.: Medicina; 1990. (In Russ).
17.Tamai K.,Togashi K., Ito T., Koyama T., Morisawa N., Fujiwara T. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2005;5(1):21-40
18.Brosens J.J.,de Souza N.M., Barker F.G. Uterine junctional zone: function and disease. The Lancet. 1995:346(8974):558-560.
19.Bazot M.,CortezA., DaraiE., Rouger J., Chopier J., Antoine J., Uzan S. Ultrasonography compare with magnetic resonace imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Human Reproduction. 2001;16 (11): 2427-2433.
20.Fusi L.,Cloke B., Brosens J.J. The uterine junctional zone. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006;20(4):479-491.
