CC BY
37
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.329-002-06:616.329-007.271-07-089
М.П.Королёв, Л.Е.Федотов, М.В.Антипова, А.Л.Оглоблин, А.Л.Филонов
ПЕПТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЭЗОФАГИТ
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. — проф. М.П.Королев) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Ключевые слова: рефлюкс, эзофагит, пептическая стриктура.
Введение. Пептическая стриктура пищевода развивается на фоне патологического гастроэзо-фагеального рефлюкса [3, 7], причинами развития которого являются несостоятельность пищевод-но-желудочного перехода, высокая пептическая активность, рН желудочного сока 1,5 и менее, время контакта его со слизистой оболочкой пищевода, частота желудочно-пищеводного рефлюкса, состояние клиренса пищевода, нарушение дренирующей функции желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 11]. Пептический рефлюкс-эзофагит может также развиваться на фоне щелочного рефлюкса [14], повреждающее действие на пищевод при этом оказывает рефлюкс желчных кислот и панкреатического секрета [10, 14, 15].
Наиболее частыми причинами пептического стенозирующего эзофагита являются следующие заболевания и патологические состояния: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [7, 8], пищевод Барретта [12], язвенный стеноз выходного отдела желудка при сочетании с ГПОД и без нее [6], длительное назоинтестинальное дренирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, заболевания панкреатобилиарной зоны, вызывающие развитие дуоденостаза, состояние после дистальной резекции желудка вследствие развития анастомозита или стеноза гастроэнтеро-анастомоза или гастродуоденоанастомоза.
Материал и методы. Наша клиника располагает опытом лечения 55 больных в возрасте от 18 до 84 лет, находившихся в стационаре в 2003-2007 гг. с диагнозом «стенозирующий пептический эзофагит».
Мы использовали следующий алгоритм обследования: рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, эндоскопический метод исследования,
экспресс рН-метрия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости. Решающее значение в постановке диагноза принадлежит двум методам исследования —рентгенологическому и эндоскопическому [5, 9, 13]. Цель рентгенологического исследования — определение состояния органов дыхания, кровообращения, средостения, локализации и протяженности стриктуры, состояния стенки пищевода в области стриктуры, наличия и вида ГПОД (рис. 1-3), выявление заболеваний желудка (рис. 4), двенадцатиперстной кишки (рис. 5), а также оценка их моторно-эвакуаторной функции. В ряде случаев из-за нарушения проходимости пищевода в области стриктуры оценить состояние нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта рентгенологически не всегда представлялось возможным.
Эндоскопическое исследование является весьма важным, а иногда решающим методом постановки диагноза [1, 4, 5]. При выполнении фиброэзофагоскопии оценивается слизистая оболочка супрастенотического расширения пищевода, верхний уровень стриктуры (рис. 6), определяется степень сужения пищевода и его протяженность. При невозможности проведения эндоскопа за линию сужения нами применялась методика «диагностического бужирования».
Методика заключалась в следующем. Под внутривенным или эндотрахеальным наркозом проводили бужирование полыми термопластичными бужами по направляющей струне, которую устанавливали через стриктуру с помощью торцевого эндоскопа фирмы «Olympus» модели CV-70, P-30. Бужирование выполняли до бужа № 25 (рис. 7, 8), что давало возможность провести через стриктуру аппарат. Данная методика позволяет хорошо осмотреть стриктуру, желудок, двенадцатиперстную кишку, оценить степень укорочения пищевода, измеряя расстояние от верхних резцов до предполагаемого пищеводно-желудочного перехода. Укорочение пищевода возможно двух степеней: I степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; II степень — кардия расположена более 4 см выше диафрагмы [7]. При осмотре кардии на инверсии аппарата возможна оценка вида ГПОД.
После восстановления проходимости в стриктуре и уменьшения воспалительного процесса в нижней трети пищевода на фоне проводимого комплексного лечения обязательным являлось проведение хромоскопии с раствором Люголя 3%, метиленового синего 0,5% с последующим выполнением биопсии. Материал берут снизу вверх на трех
М.П.Королев и др.
«Вестникхирургии»-2009
Рис. 1. Рентгенограмма пищеводной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с пептической стриктурой пищевода. а — боковая проекция.
Рис. 2. Рентгенограмма кар-диальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, боковая проекция. а — область стриктуры.
Рис. 3. Рентгенограмма кардио-фундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, боковая проекция. а — область стриктуры.
Рис. 4. Рентгенограмма рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки (а), косая проекция.
уровнях: уровне предполагаемого пищеводно-желудочного перехода, уровне стриктуры, верхнего края стриктуры, а также из всех «подозрительных» мест, выявленных при хромоскопии. Основной целью выполнения биопсии являлось выявление желудочной, кишечной метаплазии, высокой степени дисплазии слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода.
Экспресс рН-метрия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выполнялась аппаратом «Гастроскан-24». Основной целью исследования являлось определение рН в пищеводе и желудке в положении лежа на спине и в вертикальном положении больного. В нашем наблюдении был
Рис. 5. Рентгенограмма дивертикула двенадцатиперстной кишки, косая проекция. а — дивертикул двенадцатиперстной кишки.
выявлен преимущественно гиперацидный тип желудочной секреции.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось с целью выявления заболеваний панкреатоби-лиарной зоны, которые способствуют нарушению дренажной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
На основании проведенного обследования и причины, вызывающей пептическую стриктуру, больные разделены на 5 групп.
1-я группа: 16 больных с «коротким» пищеводом и фиксированной, скользящей кардиофундальной ГПОД. 9 больных с нормальной длиной пищевода, из них 4 — с не фиксированной скользящей кардиальной ГПОД и 5 — с не фиксированной
а
Том 168 • № 2
Пептическая стриктура пищевода
Рис. 6. Вид верхнего уровня пептической стриктуры пищевода при эндоскопии.
Рис. 7. Буж в стриктуре пищевода (эндоскопическая картина).
а — буж; б — область стриктуры.
Рис. 8. Вид стриктуры пищевода после бужирования при эндоскопии.
скользящей кардиофундальной ГПОД. 2-я группа: 16 больных с пищеводом Барретта. 3-я группа: 6 больных с язвой выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. 4-я группа: 5 больных с длительной назоинтести-нальной интубацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 5-я группа: 3 больных с нарушенной дренажной функцией желудка: 1 больной с резецированным желудком по Бильрот-I (развился анастомозит), 2 — ранее перенесшие острый панкреатит.
Из 13 больных 1-й группы у 2 больных ГПОД сочеталась с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; у 7 больных — с язвой выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки; у 3 больных — с хроническим панкреатитом; у 1 больного — с дивертикулом двенадцатиперстной кишки.
Несмотря на полиэтиологичный характер возникновения пептической стриктуры, лечение должно быть направлено на устранение причины, вызывающей рефлюкс-эзофагит, восстановление проходимости пищевода, преимущественное подавление желудочной секреции.
Для устранения стриктуры пищевода мы использовали два вида эндоскопического пособия: бужирование по струне-проводнику и баллонную дилатацию.
Бужирование выполняли под контролем эндоскопа по струне-проводнику. Показанием являлись протяженные (более 3 см) и длительно существующие стриктуры. За один сеанс, как правило, удавалось восстановить просвет пищевода в области стриктуры, позволяющий провести аппарат в нижележащие отделы. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного проводили обычно через 1 сут.
При коротких (менее 3 см), «свежих» стриктурах мы использовали баллонную дилатацию. В манипуляции применялись баллоны производства Нижнего Новгорода и фирмы «Cook». Поддерживающее бужирование и баллонную дила-тацию выполняли до уменьшения явлений эзофагита, на фоне проведения медикаментозной терапии.
Обязательно в комплекс лечения при гиперацидных состояниях, с целью снижения секреторной функции желудка, включали блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы, прокинетики, антацидные препараты. Лечение необходимо проводить длительное время до уменьшения явлений эзофа-гита [16].
Хирургическому лечению подверглись 12 больных. 3 больным из 1-й группы выполнена крурорафия с эзофаго-
фундопликацией и проксимальной селективной ваготомией, 1 — резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера—Финстерера с крурорафией. 2 больным из 2-й группы выполнена резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с формированием инвагина-ционного анастомоза по Цацаниди. 6 больным из 3-й группы была выполнена резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Результаты и обсуждение. Всем 55 больным выполнялось эндоскопическое пособие. Рецидив пептической стриктуры возник в 1-й группе у 25 больных через 2-3 мес, 3 больным выполнено хирургическое лечение, показанием к которому послужила не фиксированная скользящая кардиофундальная ГПОД в сочетании с трудно поддающейся комплексному лечению пептической стриктурой без нарушения дренажной функции желудка. У 1 больного было сочетание скользящей не фиксированной ГПОД с нарушенной дренажной функцией желудка, на фоне рубцового изменения в луковице двенадцатиперстной кишки. Во 2-й группе рецидив стриктуры возник через 3 мес у 14 больных. 2 больных подверглись хирургическому лечению, показанием к которому явилась стриктура более 3 см с наличием в нижней трети пищевода кишечной метаплазии с признаками атипии. Все больные 3-й группы после проведенного бужирования в предоперационном периоде подверглись хирургическому лечению. Показанием, к которому был субкомпенсирован-ный и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. В наблюдаемом периоде (2 года) данных за рецидив пептической стриктуры не получено. В 4-й группе после проведения эндоскопического пособия рецидив пептической стриктуры возник через 6 мес у одного больного со стриктурой более 3 см. В 5-й группе после проведенного эндоскопического пособия и комплексного лече-
а
б
М.П.Королев и др.
«Вестник хирургии»^2009
ния (2 больных с острым панкреатитом) рецидива пептической стриктуры не наблюдалось.
Как показывают наши наблюдения, рецидив стриктуры возникает у подавляющего большинства больных. Причиной рецидива является преимущественно гиперацидный тип желудочной секреции и отказ больных от постоянного приема медикаментозных препаратов. Для предупреждения рецидива больным должно оказываться эндоскопическое пособие (бужиро-вание, баллонная дилатация), медикаментозное лечение, направленное на подавление желудочной секреции, улучшение моторной функции верхнего отдела ЖКТ.
Показанием к хирургическому лечению является развитие в стриктуре неоплазии, неэффективность медикаментозной терапии или отказ от нее, а также заболевания, ведущие к нарушению дренажной функции желудка.
Выводы. 1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит следует рассматривать как патологический процесс, имеющий множество причин.
2. В диагностике стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует применять комплексный метод, сочетающий тщательный анализ клинической картины, рентгенологическое, эндоскопическое исследование с проведением хромоскопии, биопсии, рН-метрии, УЗИ.
3. Лечение должно включать воздействие на стриктуру пищевода, подавление желудочной секреции, лечение смежной патологии панкреатобилиарной зоны, вызывающей нарушение эвакуаторной функции желудка.
4. Одним из основных методов лечения пепти-ческой стриктуры можно считать эндоскопическое пособие (бужирование, баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией.
5. Показанием к хирургическому лечению является неэффективность эндоскопического пособия, отказ от медикаментозной терапии, наличие в стриктуре неоплазии, заболевания, вызывающие нарушение эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Азизов Б.Д. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 1999.—21 с.
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ.— СПб.: Пит-Тал, 1996.—Т. 1.—384 с.
3. Гаджимирзаев Г.Г. Хирургическая тактика при рефлюкс-эзо-фагите и пептических стриктурах пищевода у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1997.—20 с.
4. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода.—М.: Медиа Сфера, 1999.—273 с.
5. Пинчук Т., Кавардакова О., Берестнева Э. и др. Рефлюкс-эзофагит: рентгеноэндоскопическая диагностика // Врач.— 2002.—№ 2.—С. 23-26.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.—М.: Медпрактика-М., 2003.—157 с.
7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода.—М.: Медицина, 2000.—С. 83-94.
8. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия.—1998.—№ 5.—С. 4-8.
9. Bassam A. Surgical management of severe peptic esophageal stricture in children // Hepatogastroenterology.—2003.—Vol. 50, № 51.—P. 714-717.
10. Fein M., Ireland A.P., Ritter M.P. et al. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux // J. Gastrointest. Surg.—1997.—Vol. 1, № 1.—P. 27-32.
11. Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G. et al. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics.—1998.—Vol. 101, № 3, pt. 1.—P. 419-422.
12. Kim S.L., Wo J.M., Hunter J.G. et al. The prevalence of intestinal metaplasia in patients with and without peptic strictures // Am. J. Gastroenterol.—1998.—Vol. 93, № 1.—P. 53-55.
13. Levine M.S. Barrett esophagus: update for radiologists // Abdom. Imaging.—2005.—Vol. 30, № 2.—P. 133-141.
14. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.—2001.—Vol. 13, № 1.—P. 1-3.
15. Richter J.E. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications: Rev. // Am. J. Gastroenterol.— 1997.—Vol. 92, № 4, Suppl.—P. 30-34.
16. Wo J.M., Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal reflux and management of esophageal strictures // Surg. Clin. North Am.—1997.—Vol. 77, № 5.—P. 1041-1062.
Поступила в редакцирю 22.10.2008 г.
M.P.Korolev, L.E.Fedotov, M.V.Antipova, A.L.Ogloblin, A.L.Filonov
PEPTIC STENOSING ESOPHAGITIS
The authors have performed examination and treatment of 55 patients with peptic stricture of the esophagus. The algorithm of examination (X-ray method, endoscopic method, express pH-metry of the upper part of the gastrointestinal tract, USI of the abdominal cavity organs) allowed characterization of the stricture, detection of the disease which resulted in its development. The treatment included endoscopic methods (bougienage, balloon dilatation) for restoration of patency of the esophagus, pharmacotherapy directed to suppression of gastric secretion and improving the motor function of the gastrointestinal tract. Frequent relapses of peptic strictures, suspected neoplasias in the patient's esophagus should be treated surgically.
