CC BY
6
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Пациент с сахарным диабетом 2 типа
и коморбидными заболеваниями
в эндокринологической практике: выбор оптимальной терапии
Пьяных О.П.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Клиника Hadassah Medical Moscow - официальный филиал израильского госпиталя Hadassah, 121205, г. Москва, Российская Федерация
Резюме _
Цель работы - демонстрация на клиническом примере выбора оптимальной терапии пациента с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и коморбидными заболеваниями.
Материал и методы. Представлен клинический случай пациента с использованием современных методов диагностики, лечения и мониторирования ожирения, СД2, обструктивного апноэ во сне (ОАС) и метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП).
Результаты. Терапия семаглутидом способствовала не только снижению массы тела и компенсации СД2, но и значимому улучшению течения таких заболеваний, как ОАС и МАЖБП.
Заключение. Пациентам с сопутствующими ожирением, СД2, ОАС и МАЖБП следует рассматривать назначение агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 в качестве препарата первой линии выбора, учитывая его благоприятное воздействие на эти коморбидные заболевания. Данный выбор имеет огромный потенциал для снижения полипрагмазии, стоимости и побочных эффектов от приема лекарственных препаратов, а также для улучшения качества жизни пациентов.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пьяных О.П. Пациент с сахарным диабетом 2 типа и коморбидными заболеваниями в эндокринологической практике: выбор оптимальной терапии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 3. C. 70-79. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-3-70-79 Статья поступила в редакцию 10.06.2024. Принята в печать 15.08.2024.
Ключевые слова:
семаглутид; агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1; ожирение; сахарный диабет 2-го типа; обструк-тивное апноэ во сне; метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени
A patient with type 2 diabetes mellitus and comorbid diseases in endocrinological practice: choosing the optimal therapy
Pyanykh O.P.
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Hadassah Medical Moscow Clinic - the official branch of the Israeli Hadassah Hospital, 121205, Moscow, Russian Federation
Abstract
The aim of the work is to demonstrate by a clinical example the choice of the optimal treatment of a patient with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and comorbid diseases.
Material and methods. A clinical case of a patient using modern methods of diagnosis, treatment and monitoring of obesity, T2DM, obstructive sleep apnea (OSA) and metabolic-associated fatty liver disease (MAFLD) is presented.
Results. SemagLutide therapy contributed not only to weight loss and compensation for type 2 diabetes meLLitus, but also to a significant improvement in the course of diseases such as OSA and MAFLD.
Conclusion. Patients with concomitant obesity, diabetes, OSA and MAFLD should consider the appointment of a glucagon-like peptide 1 receptor agonist as a first-Line drug of choice, given its beneficial effect on these comorbid diseases. This choice has great potential to reduce polypragmasia, the cost and side effects of taking medications, as well as to improve the quality of life of patients.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. Author declares no conflict of interest.
For citation: Pyanykh O.P. A patient with type 2 diabetes mellitus and comorbid diseases in endocrinological practice: choosing the optimal therapy. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (3): 70-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2024-13-3-70-79 (in Russian) Received 10.06.2024. Accepted 15.08.2024.
Keywords:
semaglutide; glucagon-like peptide 1 receptor agonist; obesity, type 2 diabetes mellitus; obstructive sleep apnea; metabolic-associated fatty liver disease
Распространенность ожирения и сахарного диабета (СД) неуклонно растет во всем мире. Особенно за последние два десятилетия ожирение и СД стали глобальной пандемией, угрожающей жизни людей, поражая почти каждую систему органов, и в настоящее время считаются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Тесная связь между ожирением и СД привела к появлению термина «diabesity», который подчеркивает, что большинство людей с СД страдают ожирением или избыточной массой тела. В 2021 г. глобальная распространенность СД среди взрослых в возрасте от 20 до 79 лет оценивалась в 537 млн человек, главным образом из-за СД 2-го типа (СД2). Ожидается, что к 2045 г. этот показатель увеличится на 46% (до 783 млн человек) [1]. Ожирение усиливает влияние генетической восприимчивости и факторов окружающей среды на развитие СД2. Эктопическое расширение жировой ткани и чрезмерное накопление определенных веществ и метаболитов вызывают метаболический дисбаланс, резистентность к инсулину, сла-бовыраженное системное воспаление, что приводит к ускоренной потере функциональных в-клеток и постепенному повышению уровня глюкозы в крови [2].
При развитии СД2 происходит снижение действия инсулина (инсулинорезистентность) с прогрессирующей потерей функции в-клеток, вначале часто с относительным дефицитом инсулина и, как правило, с нарушением глюкозозависимой секреции инсулина. Стоит отметить, что функциональные нарушения присутствуют в той или иной степени, задолго до клинических проявлений СД2, самостоятельно либо в составе метаболического синдрома с повышенным риском микро- и макрососудистых последствий [3]. При выявлении СД2, помимо оценки осложнений, связанных с СД, врачам и пациентам с СД необходимо знать о распространенных сопутствующих заболеваниях, которые могут способствовать его прогрессированию и осложнить лечение [4, 5]. Сопутствующие заболевания СД - это состояния, которые чаще затрагивают больных СД, чем людей соответствующего возраста без СД. В этой статье мы обсудим такие распространенные сопутствующие заболевания, наблюдаемые у людей с ожирением и СД2, как обструктив-ное апноэ во сне (ОАС) и метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), а также проанализируем оптимальный выбор терапии при сочетании данных заболеваний.
ОАС поражает более половины людей с СД2 и его тяжесть связана с уровнем глюкозы в крови [6]. У людей с ожирением, включенных в исследование Look AHEAD, распространенность ОАС превысила 80%. ОАС связан не только с риском развития СД2, но и повышает риск развития осложнений СД. Таким образом, лечение ОАС может сыграть важную роль в предотвращении прогрессирования СД. Однако выявление и лечение ОАС не стало частью стандартизированной медицинской помощи людям с СД2 [7]. ОАС характеризуется эпизодическим коллапсом верхних дыхательных путей с развитием интермиттирующей гипоксемии и фрагментации сна. ОАС способствует многосистемному повреждению, вызывает респираторные, сердечно-сосудистые, эндокринные и неврологические заболевания, в тяжелых случаях может произойти внезапная сердечная смерть.
Ожирение и СД2 считаются основными факторами риска развития МАЖБП, прогрессирования заболевания и ухудшения состояния печени. Недавние исследования показали, что МАЖБП распространена у >70% людей с СД2, стеатогепатит поражает более половины людей с СД2 и МАЖБП, становясь причиной развития фиброза. От 12 до 20% людей с СД2 имеют клинически значимый фиброз (>F2), повышающий риск цирроза с декомпенсацией печени, гепатоцеллюлярной карциномы, трансплантации печени и смертности от всех причин. Клиницисты недооценивают распространенность МАЖБП и не применяют соответствующие стратегии скрининга, таким образом упуская диагностику потенциально прогрессирующей формы МАЖБП в группах высокого риска, таких как люди с ожирением или СД2. Взрослым с СД2 или предиабетом, особенно с ожирением или кардиометаболи-ческими факторами риска либо установленным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), требуется проходить скрининг на предмет клинически значимого фиброза печени, даже если у них нормальные печеночные ферменты [8].
Цели лечения СД заключаются в предотвращении или задержке осложнений и оптимизации качества жизни. Цели и планы лечения должны быть созданы совместно врачом и пациентом с СД на основе индивидуальных предпочтений и ценностей. В этом индивидуальном плане управления необходимо учитывать возраст человека, когнитивные способности, график и условия работы, режимы питания, физическую активность, социальную ситуацию, финансовые проблемы, культурные факторы, историю СД2 (продолжитель-
ность, осложнения и текущее использование лекарственных средств), сопутствующие заболевания, приоритеты здоровья и ожидаемую продолжительность жизни [8].
В связи с тем что пациенты с ожирением и СД2 имеют высокие показатели сопутствующего ОАС, МАЖБП, артериальной гипертензии (АГ), атеросклеротических ССЗ и застойной сердечной недостаточности, эти состояния часто требуют приема нескольких лекарственных препаратов, что повышает риск полипрагмазии, неблагоприятных взаимодействий лекарственных средств, снижения качества жизни и увеличения расходов здравоохранения. В зарубежной литературе имеются данные, подтверждающие, что агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) становятся универсальным фармакологическим вмешательством для пациентов с данными коморбидными патологиями из-за множественных эффектов, которые арГПП-1 оказывают на данные заболевания [8, 9].
В приведенном ниже клиническом примере продемонстрированы современные методы диагностики, терапии и мониторирования ожирения, СД2, ОАС и МАЖБП, а также эффективность использования семаглутида, оказывающего протективный кардиометаболический эффект у пациентов с данными коморбидными заболеваниями.
Клинический случай
Пациент М., 52 года, в марте 2023 г. обратился к эндокринологу клиники Hadassah Medical Moscow с жалобами на прибавку массы тела, повышение гликемии натощак до 8-9 ммоль/л, плохой сон, утреннюю разбитость, эпизоды повышения артериального давления (АД), снижение общего тонуса и качества жизни. Из собранного на первичном приеме анамнеза пациента известно, что рос и развивался соответственно возрасту, в 18 лет масса тела составляла около 85 кг, постепенная прибавка отмечалась с 40 лет и к 2023 г. суммарно составила +35 кг. В 2021 г. после перенесенной коронавирусной инфекции при прохождении планового обследования был диагностирован СД2 [глюкоза плазмы крови натощак 8,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) 7,9%].
Даны рекомендации по модификации образа жизни, назначен метформин в дозе 1000 мг/сут с последующей ти-трацией дозы до 2000 мг/сут. На данной терапии пациент находился в течение 2 лет до визита в марте 2023 г. В начале терапии, по данным самоконтроля, гликемия натощак снизилась до целевых показателей. Также в первые месяцы пациент похудел на 3-4 кг, но затем вернулся к исходной массе тела. Контрольные посещения эндокринолога пропускал. Самоконтроль гликемии с 2022 г. проводил нерегулярно, за последние 2 мес перед визитом стал отмечать повышение гликемии натощак до 8-9 ммоль/л. Эпизодов гипогликемии не было. На предмет поздних осложнений СД не обследован. Из хронических заболеваний ранее диагностирована АГ 2-й степени, дислипидемия. Повышение АД отмечал чаще в утренние часы до 160-165/100 мм рт.ст., однако контроль АД проводил нерегулярно, гипотензивную и гиполипидемическую терапию постоянно не получал. Из вредных привычек курение отрицает. Алкоголь употребляет
Таблица 1. Лабораторные показатели перед коррекцией терапии
Показатель Значения Референсный/ целевой диапазон
HbA1c,% 7,6 <7
Глюкоза плазмы, ммоль/л 8,3 <7
Креатинин, мкмоль/л 132 62-106
СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2 53 >60
ОХС, ммоль/л 7,4 <4,5
ЛПНП, ммоль/л 5,0 <1,8
ЛПВП, ммоль/л 1,1 >1,0
Триглицериды, ммоль/л 2,8 <1,7
АЛТ, ед/л 106 <41
АСТ, ед/л 48 <40
ГГТ, ед/л 90 10-71
Гемоглобин, г/л 172 130-160
Гомоцистеин, мкмоль/л 23 0-15
СРБ, мг/л 7 0-5
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: СКФ - скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (от англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula); ОХС - общий холестерин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеи-ны высокой плотности; АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ -аспартатаминотрансфераза; ГГТ - у-глутамилтрансфераза; СРБ - С-реактивный белок.
по выходным 2-3 бокала сухого вина. Рационального питания не придерживается: в избытке присутствуют легкоусвояемые углеводы, насыщенные жиры, трансжиры, дефицит пищевых волокон, а также нарушен режим питания (часто не завтракает, поздно и обильно ужинает). Питьевой режим не соблюдает. Физическая активность низкая в течение недели, по выходным игра в футбол в течение 1 ч и ходьба до 5 км. Нарушение суточного ритма сна и бодрствования отрицает: ложится спать до полуночи, длительность сна 7-8 ч. Однако утром всегда отмечает разбитость и ощущение «неполноценного сна». Супруга обращала внимание на храп и паузы в дыхании во время сна, однако сомнологическое обследование ранее не проводилось. Женат, имеет дочь, не отмечает снижения либидо и нарушения эректильной функции. Наследственность отягощена: отец страдал СД2 с летальным исходом в 59 лет после перенесенного острого инфаркта миокарда.
По данным объективного исследования: масса тела 121 кг, рост 186 см, индекс массы тела (ИМТ) 35 кг/м2, окружность талии 123 см, окружность шеи 51 см. Распределение жировой ткани по абдоминальному типу. Оволосение по мужскому типу. Кожный
покров обычной окраски и влажности. Стрии бледные тонкие на боковой поверхности туловища, гиперпигментации нет. Целостность кожи стоп не нарушена, пульсация на артериях стопы сохранена. Грудные железы симметрично увеличены, выделений из сосков нет. В легких дыхание везикулярное. АД 155/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 70 в минуту. SрO2-97%. При пальпации: щитовидная железа не увеличена, однородной структуры, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Нарушений стула нет. Ночное мочеиспускание до 2-3 раз. Во время первичного приема проведена биоимпедансометрия на аппарате InBody230, жировая масса составляла 34% (при норме от 10 до 20%), уровень висцерального жира - 16 (при норме от 1 до 9). Мышечная масса немного превышала среднестатистический уровень, общая жидкость в пределах нормы.
Данные лабораторного обследования пациента, имеющие клиническое значение и/или выходящие за референсные значения, представлены в табл. 1.
С учетом выявленного синдрома цитолиза по данным лабораторного обследования для уточнения степени прогрес-сирования повреждения печени был проведен НЭШ-Фибро-тест, показавший наличие выраженного стеатоза и умеренного стеатогепатита без формирования фиброза (рис. 1).
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек выявлены УЗ-признаки жирового гепатоза, гепатомегалии, липоматоза поджелудочной железы. Пациент был консультирован гастроэнтерологом в связи с данными ActiTest (А2: умеренная активность), проведенное дополнительное обследование исключило наличие других причин стеатогепатита.
С целью оценки качества сна и нарушений дыхания во сне проведена компьютерная сомнография ^а^1пРАТ 300)
и выявлено ОАС тяжелой степени, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) составил 55 в час (при норме менее 5). Максимальное количество остановок дыхания во сне зафиксировано в положении на спине (позиционно-зависимая форма), ИАГ на спине составил 77 в час. Также была выявлена ночная гипоксемия легкой степени. Индекс десатураций составил 49 эпизодов в час (при норме менее 5). Средняя сатурация -92% (при норме более 93%), минимальная - 80%. В течение 25 мин сна сатурация была менее 90%. Эффективность сна снижена (84% при норме более 90%). Структура сна нарушена: отмечается снижение продолжительности фазы глубокого сна (14% при норме 20-30%). Протокол сомнографии представлен на рис. 2.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий обнаружены УЗ-признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий со стенозирова-нием до 25%. По данным УЗДС артерий нижних конечностей УЗ-признаки атеросклероза не выявлены. По данным УЗИ грудных желез диагностирована псевдогинекомастия (липо-мастия). Пациент консультирован и обследован офтальмологом, кардиологом, неврологом - поздние осложнения (ретинопатия, полиневропатия, макрососудистые заболевания) не выявлены.
Поставлен диагноз: «Сахарный диабет 2-го типа. Индивидуальный целевой уровень HbAlc менее 7%. Диабетическая нефропатия: ХБП С3а А1. Артериальная гипертензия 2-й степени, неконтролируемая, риск ССО высокий. Обструктивное апноэ во сне тяжелой степени, позиционно-зависимая форма, ИАГ 55. Дислипидемия IIb по Фредриксону. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый. Метаболически-ассоциированная жировая бо-
FibroTest
диагностирует фиброз печени
Ш-
Метаболические заболевания печени SteatoTest 2
D.75
D.5D
D.25
D.DD
F4
F3
F2
F1
1 FD
Результат: 0.12
F0: отсутствие фиброза
проводится при наличии избыточного веса (стеатоз или жировая инфильтрация печени)
D.75
D.5D
D.25
S2S3 Si
SD
NashTest 2
диагностирует воспаление (НАСГ) при метаболических нарушениях
D.75
D.5D
D.25
N3
N2
N1
D.DD
Результат: 0.62
N2: умеренный NASH
0.00 Результат: 0.85
S2S3: стеатоз умеренной и тяжелой степени (клинически значимый) (34-100%)
Класс CRN: НАСГ I Балл SAF: S2S3-A2-F0
ND
Дополнительные тесты* ActiTest AshTest
диагностирует активность некровоспалительного
процесса в печени (хронический гепатит В и С)
1.DD D.75 D.5D D.25 D.DD
AD
Результат: 0.52
А2: умеренная активность
оценивает воспаление при алкогольной болезни
1.DD-I- _
_H3
D.75--
H2
D.5D--
D.25--
_H1
D.DD-- .HD
Результат: 0.01
HD: нет ACr
Рис. 1. Результаты НЭШ-Фибротеста (март 2023 г.)
A1
Sleep Study Report
Sleep Summary
Oxygen Saturation Statistics
Start Study Time: 22:19:17
End Study Time: 5:12:23
Total Recording Time: 6 hrs, 53 min
Total Sleep Time 5 hrs, 48 min
% REM of Sleep Time: 24,4
Respiratory Indices
Total Events REM NREM All Night
pRDI: 345 62,3 59,2 59,9
pAHI: 316 55,2 54,8 54,9
ODI: 280 50,3 48,1 48,6
pAHIc: 41 2,1 8,8 7,1
% CSR: 0,0
Indices are calculated using technically valid sleep time of 5 hrs, 45 min. pRDI/pAHl are calculated using oxi desaturations >3%
Mean: 92 Minimum: 80 Maximum 98
Mean of Desaturations Nadirs (%): 90
Oxygen Desatur. %: 4-9 10-20 >20 Total
Events Number 207 19 0 226
Total 91,8 8,4 0,0 100,0
Oxygen Saturation <90 <=88 <85 <80 <70
Duration (minutes): 24,6 13,5 1,2 0,0 0,0
Sleep % 7,1 3,9 0,4 0,0 0,0
Pulse Rate Statistics during Sleep (BPM)
Mean: 65 Minimum: 40 Maximum: 105
pAHI= 54,9
|
5 15
* Reference values are according to AASM guidelines
Body Position Statistics
Position Supine Prone Right Left Non-Supine
Sleep (min) 166,6 0,0 76,0 106,0 182,0
Sleep % 47,8 0,0 21,8 30,4 52,2
pRDI 77,3 N/A 38,5 47,8 44,0
pAHI 76,9 N/A 22,5 43,3 34,7
ODI 70,1 N/A 17,7 37,0 29,0
Snoring Statistics
Snoring Level (dB) >40 >50 >60 >70 >80 >Threshold (45)
Sleep (min) 168,0 68,2 6,7 0,0 0,0 118,4
Sleep % 48,2 19,6 1,9 0,0 0,0 34,0
Mean: 45 dB
Sleep Stages Chart
Sleep/Wake States
■ Wake 15,61%
□ Sleep 84,39%
Total: 100,00%
Sleep Latency (min): REM Latency (min): Number of Wakes:
■ REM 24,38%
□ Light 60,84%
□ Deep 14,78%
Total: 100,00%
16
39
11
Sleep Stages
Рис. 2. Протокол компьютерной сомнографии, WatchPAT 300 (март 2023 г.)
лезнь печени: стеатогепатит (НЭШ-Фибротест S2S 3-A2-F0). Ожирение II степени, II стадии. Гипергомоцистеинемия».
Пациенту рекомендована модификация образа жизни: предложены варианты диетических стратегий, имеющих высокую доказательную базу при метаболическом синдроме [средиземноморская диета и диета для профилактики и лечения гипертензии (DASH)]. Даны общие рекомендации: соблюдать низкокалорийную диету (1600 ккал/сут, с учетом данных биоимпедансометрии по уровню основного обмена) с исключением легкоусвояемых углеводов, умеренным употреблением сложных углеводов (хлеб, крупы, паста, крахмалистые овощи), расширением в рационе доли овощей, зелени, ягод и фруктов (углеводы менее 45% суточного калоража), ограничением животных жиров менее 10% суточного калоража, исключением трансжиров, увеличением доли моно- и полиненасыщенных жирных кислот, адекватным поступлением белка из расчета 0,8 г/кг массы тела в сутки, ограничением употребления поваренной соли до 5 г/сут, а также соблюдать питьевой режим и время приемов пищи, правила гигиены сна, расширять физическую нагрузку до минимум 30 мин аэробных упражнений (ходьба, велосипед) в большинство дней недели.
Подбор СИПАП-терапии (терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях) с пробным периодом лечения в течение 5 дней продемонстрировал эффективное устранение эпизодов остановок дыхания во сне (на фоне СИПАП-терапии ИАГ составил 3 эпизода в час), однако у пациента была низкая приверженность данной терапии. В связи с позиционно-зависимой формой ОАС начата позиционная терапия. Учитывая нецелевые показатели углеводного обмена, наличие нефропатии, выраженного ожирения и сопутствующих заболеваний (ОАС, МАЖБП, АГ, дислипидемия с начальным атеросклеротическим поражением артерий), пациент имел высокий кардиометаболический риск, что требовало назначения препарата с доказанным протективным эффектом. К монотерапии метформином был добавлен семаглутид (препарат из класса арГПП-1) для подкожного введения 1 раз в неделю с титрацией дозы, согласно инструкции, до 1 мг/нед. Кардиологом назначены фиксированные комбинации розу-вастатина и эзетимиба 10 + 10 мг/сут, а также периндоприла и индапамида 4 + 1,25 мг/сут. С учетом выявленного стеатоге-патита и с целью профилактики желчнокаменной болезни на фоне терапии арГПП-1 была дополнительно добавлена урсо-дезоксихолевая кислота в дозе 1500 мг/сут в 3 приема. Для снижения уровня гомоцистеина назначен курс ангиовита по 1 таблетке в сутки в течение 2 мес.
Пациент пришел на контрольный визит через 3 мес. В результате проводимого лечения была отмечена положительная динамика, снижение массы тела на фоне изменения образа жизни и получаемой терапии на 11 кг. Из побочных эффектов отмечал тошноту при повышении дозы семаглу-тида в первые 2-3 дня. Сон улучшился, при самоконтроле гликемия натощак 6-7 ммоль/л, после еды до 8 ммоль/л, АД в пределах 120-140/80 мм рт.ст. Данные лабораторного исследования представлены в табл. 2. Было рекомендовано продолжить терапию с контрольным визитом через 3 мес с целью расширенного обследования.
Однако на контрольный визит осенью 2023 г. пациент не пришел, а обратился лишь в феврале 2024 г. с жалобами
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей (февраль 2024 г.)
Показатель з Значенш Референсный/
исходно через 3 мес через 11 мес целевой диапазон
HbAlc, % 7,6 6,9 7,3 <7,0
Глюкоза 8,3 6,2 7,6 <7,0
плазмы,
ммоль/л
Креатинин, 132 121 115 62-106
мкмоль/л
СКФ (CKD-EPI), 53 59 63 >60
мл/мин/1,73 м2
ОХС, ммоль/л 7,4 5,2 4,9 <4,5
ЛПНП, ммоль/л 5,0 3,1 2,9 <1,8
ЛПВП, ммоль/л 1,1 1,2 1,2 >1,0
Триглицериды, 2,8 1,9 1,7 <1,7
ммоль/л
АЛТ, ед/л 106 52 26 <41
АСТ, ед/л 48 36 22 <40
ГГТ, ед/л 90 58 44 10-71
Гемоглобин, г/л 172 161 159 130-160
Гомоцистеин, 23 12 14 0-15
мкмоль/л
СРБ, мг/л 7,1 3,2 2,5 0-5
на рецидив увеличения массы тела и нецелевые показатели гликемии. При сборе анамнеза выяснилось, что в сентябре 2023 г. на фоне целевых показателей гликемии и АД, а также снижения массы тела до 105 кг (суммарно от начала терапии семаглутидом -16 кг) пациент не смог продолжить терапию в связи с отсутствием семаглутида в аптеках. По совету фармацевта начал прием ситаглиптина 100 мг/сут, терапию метформином, а также другие назначенные препараты принимал согласно рекомендациям. На фоне отмены семаглутида стал отмечать повышение аппетита, нарушение питания и рецидив массы тела на 6 кг к февралю 2024 г. По данным самоконтроля гликемия натощак была 6,5-8 ммоль/л, через 2 ч после еды до 10 ммоль/л. Пациент узнал из средств массовой информации о появлении российских аналогов оземпика и решил обратиться для коррекции терапии.
Объективно: масса тела 111 кг, рост 186 см, ИМТ -32,1 кг/м2 (снижение на 2,9 кг/м2 от исходного), окружность талии - 110 см (-13 см). По данным биоимпедансометрии по сравнению с первичными данными (март 2023 г.) отмечается снижение массы тела в основном за счет жировой массы тела (-8,7 кг), в том числе висцерального жира (уровень висцерального жира 12 при норме от 1 до 9) без значимой динамики мышечной массы. Данные примерно соответствуют показателям через 3 мес терапии (июнь 2023 г.), когда на контрольном визите оценивали состав тела. АД 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 70 в минуту.
Метаболические заболевания печени FibroTest SteatoTest 2 NashTest 2
диагностирует фиброз печени
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
проводится при наличии избыточного веса (стеатоз или жировая инфильтрация печени)
F0
0.75
0.50
0.25
0.00
диагностирует воспаление (НАСГ) при метаболических нарушениях
1.00т
S2S3 S1
S0
0.75
0.50
0.25
0.00
I
N3
N2
N1
N0
Результат: 0.07
F0: отсутствие фиброза
Результат: 0.61
S2S3: стеатоз умеренной и тяжелой степени (клинически значимый) (34-100%)
Результат: 0.31
N1: минимальный NASH
Класс CRN: только для стеатоза | Балл SAF: S2S3-A1-F0
Рис. 3. Результаты НЭШ-Фибротеста (февраль 2024 г.)
Данные динамики лабораторных показателей пациента, имеющие клиническое значение, представлены в табл. 2.
Из инструментальных исследований была проведена компьютерная сомнография (WatchPAT 300) с целью оценки динамики на фоне использования позиционера, показатель ИАГ снизился с 55 до 26 событий в час, что классифицируется как обструктивное апноэ во сне средней степени тяжести, средняя сатурация составила 94%, продолжительность фазы глубокого сна оставалась недостаточной (17% при норме 20-30%). По данным НЭШ-Фибротеста отмечалась положительная динамика (рис. 3).
По данным УЗИ органов брюшной полости наблюдались УЗ-признаки жирового гепатоза без увеличения размера печени, липоматоза поджелудочной железы. Пациенту была скорректирована противодиабетическая терапия: отменен ситаглиптин, к терапии метформином добавлен семаглутид (Квинсента®) для подкожного введения 1 раз в неделю с ти-трацией дозы, согласно инструкции, до 1 мг/нед. Увеличена доза розувастатина до 20 мг + 10 мг эзетимиба в связи с нецелевым уровнем ЛПНП. На контрольном визите в июне 2024 г. активных жалоб пациент не предъявлял, за 4 мес терапии семаглутидом (Квинсента®) пациент отметил снижение массы тела на 9 кг (по данным биоимпедансометрии в основном за счет жировой массы: -8,3 кг), при самоконтроле гликемия и АД в целевом диапазоне. Данные лабораторного исследования представлены в табл. 3.
Дополнительные тесты* ActiTest AshTest
диагностирует активность некровоспалительного
процесса в печени (хронический гепатит В и С).
оценивает воспаление при алкогольной болезни
1.001 ■ 1.00 ■
0.75 A3 0.75 Н3
0.50 А2 0.50 Н2
0.25 А1 0.25 Н1
0.00 ■ А0 0.00 -- Н0
Результат: 0.09
А0: активность отсутствует
Результат: 0.01
Н0: нет АСГ
Обсуждение
В настоящее время при выборе тактики лечения СД2 приоритетным считается индивидуальный подход к каждому
пациенту. Изменение образа жизни и обучение принципам управления заболеванием стали неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания
[10]. Конкретные для человека с СД факторы, влияющие на выбор лечения, включают индивидуальные гликемические цели, индивидуальные цели массы тела, риск гипогликемии, а также историю или факторы риска ССЗ, почек, печени и других сопутствующих заболеваний и осложнений СД
[11]. Метформин - приоритетный препарат для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД2. Следует использовать метформин в составе сахароснижаю-щей терапии на всем протяжении лечения при условии его переносимости и отсутствии противопоказаний [10]. В приведенном клиническом примере инициация терапии с мет-формином способствовала компенсации углеводного обмена вначале, однако прогрессирование СД и сопутствующих заболеваний привело в итоге к неэффективности монотерапии и потребности в интенсификации лечения.
Результаты сравнительного метаанализа эффективности показывают, что каждый новый класс пероральных противо-диабетических препаратов, добавляемый к начальной терапии метформином, как правило, снижает НЬА1с примерно на 0,7-1,0%, а при добавлении арГПП-1 или тирзепатида (не зарегистрирован в Российской Федерации) ожидается снижение НЬА1с от 1 до >2% [12, 13].
Управление массой тела - отдельная цель терапии наряду с гликемическим управлением у людей с СД2, поскольку оно имеет многогранные преимущества, включая улучшение гликемического профиля, снижение печеночного стеатоза и снижение сердечно-сосудистых факторов риска [6, 14]. В связи с этим в терапии СД2 семаглутид и тирзепатид (не за-
F1
Таблица 3. Динамика лабораторных показателей (июнь 2024 г.)
Показатель Значения Референсный/целевой диапазон
март 2023 г. июнь 2024 г.
HbA1c, % 7,6 6,5 <7,0
Глюкоза плазмы, ммоль/л 8,3 6,1 <7,0
ОХС, ммоль/л 7,4 4,3 <4,5
ЛПНП, ммоль/л 5,0 2,3 <1,8
ЛПВП, ммоль/л 1,1 1,3 >1,0
Триглицериды, ммоль/л 2,8 1,6 <1,7
регистрирован в Российской Федерации) в настоящее время имеют самую высокую эффективность снижения массы тела среди лекарственных препаратов, одобренных для лечения СД [11, 12, 15].
Согласно совместному руководству Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of CLinicaL EndocrinoLogy, AACE) и Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), вышедшему в 2022 г., арГПП-1 или пиоглитазон рекомендован пациентам с СД2 и МАЖБП в стадии стеатогепатита. Эти рекомендации основываются на данных, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) об эффективности противодиабетических лекарственных препаратов в терапии МАЖБП [16-20]. Печеночные эффекты арГПП-1 включают множество непрямых путей, включая влияние на концентрации инсулина и глюкагона в портальной и периферической плазме, улучшение функции митохондрий гепатоцитов и чувствительности печени к инсулину, снижение липоток-сичности жировой ткани в результате снижения массы тела, а также механизмы, не зависящие от массы тела. Однако, по-видимому, это не связано с прямым воздействием на гепато-циты, поскольку самые последние данные свидетельствуют о том, что в гепатоцитах отсутствуют рецепторы глюкагоно-подобного пептида 1 [19].
В одном небольшом многоцентровом исследовании в Великобритании с участием 52 пациентов у 9 (39%) из 23, получавших лираглутид и прошедших биопсию печени, в конце лечения наблюдалось разрешение неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) по сравнению с 2 (9%) из 22 таких пациентов в группе плацебо [относительный риск 4,3 (95% доверительный интервал 1,0-17,7); р=0,019]. У 2 (9%) из 23 пациентов в группе лираглутида против 8 (36%) из 22 пациентов в группе плацебо наблюдалось прогрессирование фиброза [0,2 (0,1-1,0); р=0,04]. Таким образом, лираглутид улучшил течение НАСГ и, что имеет особое значение, задержал прогрессирование фиброза [20].
Результаты другого РКИ с участием 320 человек с доказанным биопсией НАСГ (62% с СД2) продемонстрировали разрешение стеатогепатита в 59% при использовании семаглутида по сравнению с 17% в группе плацебо (р<0,001). Семаглутид не оказал существенного влияния на стадию фиброза печени в этой группе людей (70% из которых имели F2 или F3 на исходном уровне), но он значительно замедлил прогрессирование фиброза печени в течение
72 нед (4,9% в группе семаглутида по сравнению с 18,8% в группе плацебо) [17].
В связи с вышеизложенным, Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA) рекомендует взрослым с СД2 и МАЖБП, особенно при наличии избыточной массы тела или ожирения, рассмотреть возможность использования арГПП-1 с продемонстрированными преимуществами при НАСГ. арГПП-1 или пиоглитазон - предпочтительные препараты для лечения гипергликемии у взрослых с СД2 с доказанным биопсией НАСГ или с высоким риском клинически значимого фиброза печени по данным неинвазивных тестов [8].
Несомненно, представляет интерес оптимальный терапевтический подход при наличии у людей с СД2 обструк-тивного апноэ во сне. Существует множество вариантов лечения ОАС. Первой линией терапии при умеренном и тяжелом апноэ служит терапия СИПАП. Она может снизить индекс апноэ-гипопноэ до <5 у большинства пациентов, но требует от пациента усилий, чтобы использовать устройство каждую ночь. Неудобство маски, развитие побочных эффектов, наличие бессонницы, высокая стоимость оборудования часто становятся проблемами, с которыми сталкиваются некоторые пациенты, что может привести к снижению приверженности лечению. Дополнительными методами лечения пациентов с легким ОАС или тех, кто не переносит либо отказался от СИПАП-терапии, могут быть пероральные приспособления, позиционеры, хирургическое лечение при наличии обструкции со стороны ЛОР-органов. Одним из фармакологических вмешательств, потенциально предназначенных для лечения СД, ожирения и связанных с ними кардиометаболических состояний у пациентов с ОАС, считаются арГПП-1 [9].
Данные РКИ показали, что использование арГПП-1 связано с улучшением индекса апноэ-гипопноэ, определяющего степень тяжести ОАС. В исследовании SCALE Sleep Apnea пациенты с ожирением и умеренным или тяжелым ОАС без СД, которые не хотели/не могли использовать СИПАП-терапию, были рандомизированы в группу терапии лираглутидом 3 мг в сочетании с гипокалорийной диетой (n=180) либо в группу плацебо только с контролем диеты и физической активности (n=179). Исходные характеристики были схожими между группами: средний возраст 48,5 лет, мужчины 71,9%, ИАГ 49,2/ч, ОАС тяжелой степени 67,1%, масса тела 117,6 кг, ИМТ 39,1 кг/м2, предиабет 63,2%, HbA1c 5,7%. После 32 нед лечения снижение ИАГ было более выраженным в группе лира-
глутида с более высокой потерей массы тела, а также более выраженным снижением HbA1c [21].
W. Jiang и соавт. в ходе РКИ исследовали эффекты ли-раглутида у пациентов с диагнозом СД2 и ОАС средней и тяжелой степени (ИАГ >15), использующих СИПАП-терапию [22]. Участникам был назначен либо лираглутид (n=44; начальная доза 0,6 мг/сут с титрацией до 1,8 мг/сут) + СИПАП или только СИПАП-терапия (контроль; n=45) в течение 3 мес. Это исследование показало, что лечение лираглути-дом + СИПАП снизило ИАГ (26,1±7,1/ч) по сравнению с только СИПАП (31,6±6,9/ч) (p<0,05). Аналогичным образом минимальное насыщение кислородом улучшилось в группе лираглутида + СИПАП (83,4±5,8%) по сравнению с только СИПАП (80,4±5,9%) (p<0,05). Стоит отметить, что назначение арГПП-1 не заменяет СИПАП-терапию. Есть данные, что терапия арГПП-1 значительно менее эффективна по сравнению СИПАП - текущим «золотым стандартом» лечения ОАС [23].
В мае 2024 г. были опубликованы результаты РКИ о влиянии семаглутида на хроническую болезнь почек (ХБП) у пациентов с СД2. В исследовании оценивали подкожное введение семаглутида (1 мг в неделю) в сравнении с плацебо у более чем 3500 взрослых с СД2 (средний возраст 67 лет, средний уровень НЬА1с 7,8%) и ХБП (средняя расчетная СКФ 47 мл/мин/1,73 м2 при среднем альбумин/креатининовом соотношении в моче 567 мг/г). Семаглутид снижал частоту серьезных осложнений со стороны почек (развитие почечной недостаточности, снижение расчетной СКФ более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем или смертность, связанную с почками или ССЗ) [24]. Эти данные еще раз подтверждают целесообразность применения семаглутида у людей с СД2 и ХБП, особенно в тех случаях, когда основной целью терапии становится существенное снижение уровня глюкозы и/или массы тела.
В приведенном клиническом примере с учетом выраженного ожирения, нецелевых показателей углеводного обмена, выявленной прогрессирующей стадии МАЖБП - умеренного стеатогепатита по данным НЭШ-Фибротеста, ОАС тяжелой степени, а также ХБП С3а А1 назначение семаглутида было
сведения об авторе
оптимальной стратегией терапии и основывалось на современных международных клинических рекомендациях. Временная замена семаглутида препаратом ситаглиптин привела к ухудшению компенсации СД2 и рецидиву массы тела в связи с меньшей гипогликемической эффективностью и нейтральным воздействием на массу тела последнего.
Возобновление терапии семаглутидом с использованием российского препарата Квинсента®, обладающего подтвержденной биоэквивалентностью и улучшенным профилем безопасности, включая иммуногенность и переносимость, по сравнению с оригинальным семаглутидом [25] за счет собственной технологии химического синтеза и очистки получаемой субстанции продемонстрировало достижение компенсации СД2, клинически значимое снижение массы тела и положительное влияние на течение коморбидных заболеваний.
Заключение
В эндокринологической практике врачи достаточно часто сталкиваются с коморбидными пациентами с ожирением, метаболическим синдромом, СД2, МАЖБП и ОАС. Исследования нарушений дыхания во сне и скрининг на МАЖБП должны включать амбулаторную сомнографию (кардиоре-спираторный мониторинг или компьютерную сомнографию), расчет риска фиброза печени ^1В-4) с последующим дополнительными биомаркерами (например, НЭШ-Фибротест) и/или визуализацией печени. Изменения в образе жизни, приводящие к снижению массы тела и улучшению кардио-метаболического здоровья, необходимы для снижения риска ССЗ. Для пациентов с сопутствующими ожирением, СД, ОАС и МАЖБП следует рассматривать назначение арГПП-1 в качестве препарата первой линии выбора, учитывая его благоприятное воздействие на эти коморбидные заболевания. Данный выбор имеет огромный потенциал для снижения полипрагмазии, стоимости и побочных эффектов от приема лекарственных средств, а также для улучшения качества жизни пациентов.
Пьяных Ольга Павловна (Olga P. Pyanykh) - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эндокринологии, ученый секретарь сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-эндокринолог, диетолог, сомнолог клиники Hadassah Medical Moscow, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5801-0023
литература
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. 2021. URL: www.diabetesatlas.org (date of access June 22, 2024).
2. Ruze R., Liu T., Zou X. et al. Obesity and type 2 diabetes mellitus: connections in epidemiology, pathogenesis, and treatments // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023. Vol. 14. Article ID 1161521.
3. Harreiter J., Roden M. Diabetes mellitus: definition, classification, diagnosis, screening and prevention (Update 2023) // Wien. Klin. Wochenschr. 2023. Vol. 135, suppl. 1. P. 7-17.
4. Tinetti M.E., Fried T.R., Boyd C.M. Designing health care for the most common chronic condition - multimorbidity // JAMA. 2012. Vol. 307. P. 2493-2494.
5. Sudore R.L., Karter A.J., Huang E.S. et al. Symptom burden of adults with type 2 diabetes across the disease course: Diabetes & Aging Study // J. Gen. Intern. Med. 2012. Vol. 27. P. 1674-1681.
6. Davies M.J., Aroda V.R., Collins B.S. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetologia. 2022. Vol. 65. P. 1925-1966.
7. Schipper S.B.J., Van Veen M.M., Elders P.J.M., van Straten, A., Van Der Werf Y.D., Knutson K.L. et al. Sleep disorders in people with type 2 diabetes and associated health outcomes: a review of the literature // Diabetologia. 2021. Vol. 64. P. 2367-2377.
8. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2024 // Diabetes Care. 2023. Vol. 47. P. S 52-S 76.
9. Sultana R., Sissoho F., Kaushik V.P., Raji M.A. The case for early use of glucagon-like peptide-lreceptor agonists in obstructive sleep apnea patients with comorbid diabetes and metabolic syndrome // Life. 2022. Vol. 12. P. 1222.
10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й вып. Москва, 2023.
11. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024 // Diabetes Care. 2024. Vol. 47, suppl. 1. P. S 158-S 178.
12. Frias J.P., Davies M.J., Rosenstock J., et al.; SURPASS-2 Investigators. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 385. P. 503-515.
13. Maloney A., Rosenstock J., Fonseca V. A model-based meta-analysis of 24 antihyperglycemic drugs for type 2 diabetes: comparison of treatment effects at therapeutic doses // Clin. Pharmacol. Ther. 2019. Vol. 105. P. 1213-1223.
14. Lingvay I., Sumithran P., Cohen R.V., le Roux C.W. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation // Lancet. 2022. Vol. 399. P. 394-405.
15. Sorli C., Harashima S.I., Tsoukas G.M. et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide monotherapy versus placebo in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 1): a double-blind, randomised, placebo-controlled, parallel-group, multinational, multicentre phase 3a trial // Lancet Diabetes Endocrinol. 2017. Vol. 5. P. 251-260.
16. Cusi K., Isaacs S., Barb D., Basu R., Caprio S. et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease in primary care and endocrinology clinical settings: co-sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) // Endocr. Pract. 2022. Vol. 28, N 5. P. 528-562.
17. Newsome P.N., Buchholtz K., Cusi K. et al. A placebo-controlled trial of subcutaneous semaglutide in nonalcoholic steatohepatitis // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 384, N 12. P. 1113-1124.
18. Cusi K. Incretin-based therapies for the management of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes // Hepatology. 2019. Vol. 69, N 6. P. 2318-2322.
19. Patel Chavez C., Cusi K., Kadiyala S. The emerging role of glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the management of NAFLD // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2022. Vol. 107, N 1. P. 29-38.
20. Armstrong M.J., Gaunt P., Aithal G.P. et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (lean): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10 019. P. 679-690.
21. Blackman A., Foster G.D., Zammit G., Rosenberg R., Aronne L., Wadden T., Mignot E. Effect of liraglutide 3.0 mg in individuals with obesity and moderate or severe obstructive sleep apnea: the SCALE Sleep Apnea randomized clinical trial // Int. J. Obes. 2016. Vol. 40. P. 1310-1319.
22. Jiang W., Li W., Cheng J., Li W., Cheng F. Efficacy and safety of liraglutide in patients with type 2 diabetes mellitus and severe obstructive sleep apnea // Sleep Breath. 2022. Vol. 27. P. 1687-1694.
23. O'Donnell C., Crilly S., O'Mahony A. et al. Continuous positive airway pressure but not liraglutide-mediated weight loss improves early cardiovascular disease in obstructive sleep apnea: data from a randomized proof-of-concept study // medRxiv. 2023. DOI: https://doi.org/10.1101/2023.05.23.23290424
24. Perkovic V., Tuttle K.R., Rossing P., Mahaffey K.W. et al.; FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2024. Vol. 391, N 2. P. 109-121.
25. Аметов А.С., Шохин И.Е., Рогожина Е.А., Бодрова Т.Г., Невретдинова М.Е., Белый П.А. и др. Сравнительный анализ физико-химических свойств, биоэквивалентности, безопасности и переносимости отечественного семаглутида // Фармация и фармакология. 2023. Т. 11, вып. 4. С. 324-346.
REFERENCES
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. 2021. URL: www.diabetesatlas.org (date of access June 22, 2024).
2. Ruze R., Liu T., Zou X., et al. Obesity and type 2 diabetes mellitus: connections in epidemiology, pathogenesis, and treatments. Front Endocrinol (Lausanne). 2023; 14: 1161521.
3. Harreiter J., Roden M. Diabetes mellitus: definition, classification, diagnosis, screening and prevention (Update 2023). Wien Klin Wochenschr. 2023; 135 (suppl 1): 7-17.
4. Tinetti M.E., Fried T.R., Boyd C.M. Designing health care for the most common chronic condition - multimorbidity. JAMA. 2012; 307: 2493-4.
5. Sudore R.L., Karter A.J., Huang E.S., et al. Symptom burden of adults with type 2 diabetes across the disease course: Diabetes & Aging Study. J Gen Intern Med. 2012; 27: 1674-81.
6. Davies M.J., Aroda V.R., Collins B.S., et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022; 65: 1925-66.
7. Schipper S.B.J., Van Veen M.M., Elders P.J.M., van Straten, A., Van Der Werf Y.D., Knutson K.L., et al. Sleep disorders in people with type 2 diabetes and associated health outcomes: a review of the literature. Diabetologia. 2021; 64: 2367-77.
8. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2023; 47: S 52-76.
9. Sultana R., Sissoho F., Kaushik V.P., Raji M.A. The case for early use of glucagon-like peptide-1receptor agonists in obstructive sleep apnea patients with comorbid diabetes and metabolic syndrome. Life. 2022; 12: 1222.
10. Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus. In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A. Yu Mayorov (eds). 11th ed. Moscow. 2023. (in Russian)
11. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024; 47 (suppl 1): S 158-78.
12. Frias J.P., Davies M.J., Rosenstock J., et al.; SURPASS-2 Investigators. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021; 385: 503-15.
13. Maloney A., Rosenstock J., Fonseca V. A model-based meta-analysis of 24 antihyperglycemic drugs for type 2 diabetes: comparison of treatment effects at therapeutic doses. Clin Pharmacol Ther. 2019; 105: 1213-23.
14. Lingvay I., Sumithran P., Cohen R.V., le Roux C.W. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet. 2022; 399: 394-405.
15. Sorli C., Harashima S.I., Tsoukas G.M., et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide monotherapy versus placebo in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 1): a double-blind, randomised, placebo-controlled, parallel-group, multinational, multicentre phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: 251-60.
16. Cusi K., Isaacs S., Barb D., Basu R., Caprio S., et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease in primary care and endocrinology clinical settings: co-sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract. 2022; 28 (5): 528-62.
17. Newsome P.N., Buchholtz K., Cusi K., et al. A placebo-controlled trial of subcutaneous semaglutide in nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2021; 384 (12): 1113-24.
18. Cusi K. Incretin-based therapies for the management of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Hepatology. 2019; 69 (6): 2318-22.
19. Patel Chavez C., Cusi K., Kadiyala S. The emerging role of glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the management of NAFLD. J Clin Endocrinol Metab. 2022; 107 (1): 29-38.
20. Armstrong M.J., Gaunt P., Aithal G.P., et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (lean): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet. 2016; 387 (10 019): 679-90.
21. Blackman A., Foster G.D., Zammit G., Rosenberg R., Aronne L., Wadden T., Mignot E. Effect of liraglutide 3.0 mg in individuals with obesity and moderate or severe obstructive sleep apnea: the SCALE Sleep Apnea randomized clinical trial. Int J Obes. 2016; 40: 1310-9.
22. Jiang W., Li W., Cheng J., Li W., Cheng F. Efficacy and safety of liraglutide in patients with type 2 diabetes mellitus and severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2022; 27: 1687-94.
23. . O'Donnell C., Crilly S., O'Mahony A., et al. Continuous positive airway pressure but not liraglutide-mediated weight loss improves early cardiovascular disease in obstructive sleep apnea: data from a randomized proof-of-concept study. In: medRxiv. 2023. DOI: https://doi.org/10.1101/2023.05.23.23290424
24. Perkovic V., Tuttle K.R., Rossing P., Mahaffey K.W., et al.; FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2024; 391 (2): 109-21.
25. Ametov A.S., Shokhin I.E., Rogozhina E.A., Bodrova T.G., Nevretdinova M.E., Bely P.A., et al. Comparative analysis of physicochemical properties, bioequivalence, safety and tolerability of the first domestic semaglutide. Farmatsiya i farmakologiya [Pharmacy and Pharmacology]. 2023; 11 (4): 324-46. (in Russian)
