CC BY
1235
УДК 618,38
я.Э. коган
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях
коган яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]
Патология пуповины и ее влияние на течение и исход беременности остаются малоизученными. Своевременное наблюдение данной группы женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. В статье описаны возможные варианты патологических состояний пуповины, отражено их клиническое значение для плода. Подробно разобраны вопросы строения, функций и диагностики различных аномалий пуповины. Уточнены рекомендации по ведению беременности и родов женщин с данной патологией. Ключевые слова: патология пуповины, врожденные пороки развития, диагностика.
Ya.E. KOGAN
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Umbilical cord pathology and its role in perinatal complications
Kogan Y8.E. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]
Umbilical cord pathology and its influence on the course and outcome of pregnancy are poorly understood. Timely observation of this group of women, prevention and treatment of gestational complications can reduce the risk of hypoxia in fcord entanglement of a fetus. In article the possible cases of pathological conditions of the umbilical cord are described, аnd their clinical significance for the fetus is explained. Questions of the structure, functions and diagnostics of various anomalies of the umbilical cord are explained in detail. Recommendations for the management of pregnancy and childbirth of women with this pathology are named. Key words: Umbilical cord pathology, congenital malformations, diagnostics.
Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В 75% случаев причинами перинатальной смертности являются гипоксия плода, асфиксия новорожденного и внутричерепная травма гипоксического генеза, обусловленные патологией пуповины [1]. По мнению ряда авторов, частота развития патологии пуповины колеблется от 15 до 38%, в 7,7-21,4% случаев она служит причиной возникновения асфиксии новорожденного, в 1,74,3% — мертворожденности, в 1,5-1,6% — постна-тальной смертности [2-4].
Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна, ее влияние на течение и исход беременности по-прежнему остаются малоизученными [2] и зачастую недооцененными. Антенатальная диагностика патологии пуповины приобретает все более важное значение в профилактике интра- и постнатальной заболеваемости и смертности, так как своевременное обнаружение отклонений по-
зволяет выработать необходимую тактику ведения беременности и родов.
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) врач уделяет основное внимание состоянию плода и плаценты. Обычно нарушение функции пуповины рассматривают только в связи с тугим обви-тием вокруг шеи плода или образованием истинного узла. После родов в случае развития интранаталь-ных осложнений обычно придают значение именно этим нарушениям, нередко переоценивая их значимость. При этом патология пуповины чрезвычайно многообразна.
Пуповина — это провизорный орган, который является составной частью фето-плацентарного круга кровообращения, обеспечивающий жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Нормальная пуповина состоит из трех сосудов — двух артерий, по которым кровь плода поступает в микроциркуляторное русло плаценты, и одной вены, которая обеспечивает отток оксигенирован-ной крови плаценты в сосудистое русло плода.
Сосуды окружены соединительной тканью — Вар-тоновым студнем. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60 см) магистральных сосудов пуповины предполагает весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы с формированием так называемого сосудистого пуповинного пульсара [3]. В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в ходе родов.
Внутриутробное существование во многом зависит от особенностей развития пуповины. Неправильное или недостаточное ее формирование препятствует нормальному развитию плода. Анте- и постнаталь-ная клиническая оценка патологии пуповины существенно повышает достоверность определения состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования состоянии плода, новорожденного и младенца уже с начала II триместра беременности.
Факторами риска возникновения патологии пуповины являются:
• молодой возраст (20-25 лет),
• первая беременность,
• физическая активность (физический труд, связанный с физическими нагрузками и вынужденным вертикальным положением тела),
• факторы акушерского статуса (многоводие, ма-ловодие, масса, положение и предлежание плода).
Многими специалистами [5, 6] была сделана попытка разработать классификацию патологических состояний пуповины. Тем не менее, и в отечественной, и в зарубежной литературе достаточно полная классификация аномалий пуповины отсутствует. На основании анализа литературных данных, Ч.Г. Га-гаевым и соавт. была предпринята попытка разработать новую классификацию вариантов строения и расположения пуповины [4]:
Классификация аномалий пуповины
• По размерам пуповины (длина, диаметр пуповины);
• По вариантам пространственного расположения сосудов (взаиморасположение сосудов в поперечном сечении, взаиморасположение сосудов на протяжении);
• Вектор закручивания (левый, правый, смешанный, отсутствие закрута);
• Индекс закручивания (гипоизвитость, нормальный спин, гиперизвитость, перекрут);
• По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода;
• Обвитие пуповины вокруг шеи (полное, неполное);
• Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;
• Предлежание и выпадение пуповины;
• Истинный узел пуповины;
• Патология вартонова студня — мукоидная дегенерация (псевдокисты), избыточное развитие (отек), недоразвитие;
• Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля);
• Персистенция эмбриональных остатков;
• Сосудистые аномалии (единственная пупочная артерия, гипоплазия 1 пупочной артерии, увеличение числа артерий более 2, персистенция правой или обеих пупочных вен, артериовенозный шунт, аневризма вены или артерии);
• Неоплазии (гемангиома,тератома);
• Омфалоцеле;
• Варианты прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины -vasa praevia-, расщепленное прикрепление);
• Ложные узлы;
• Изменения, обусловленные воспалением или травмой (тромбоз сосудов, гематома, фунисит).
К наиболее часто встречаемой патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел.
Размеры пуповины (Гагаев Ч.Г., J.H. Collins) [4, 6]. Данные о нормальных размерах пуповины представлены в таблице 1.
Мнения о нормальной длине пуповины различаются, но она не должна быть менее 40 см. Этим обеспечивается нормальное течение родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины. При большой длине чаще происходят обвитие, узлообразование и выпадение пуповины. Кроме того, в родах чаще регистрируют гипоксические осложнения со стороны плода [4]. При короткой пуповине во время родов отмечают брадикардию, более низкую оценку новорожденных по шкале Апгар и низкие показатели рН крови у них. Короткая пуповина часто сочетается с пороками развития плаценты (гипоплазия), задержкой развития плода (ЗРП). Она может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя асфиксии вследствие натяжения сосудов, а также разрыву сосудов, преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Иногда происходит отрыв чрезмерно короткой пуповины. Выделяют абсолютную и относительную короткость пуповины. При абсолютной короткой пуповине — ее длина составляет менее 40 см, при относительно короткой — ее длина уменьшена за счет обвития пуповины, наличия узлов и пр. При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм. Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности — величина довольно стабильная. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества Вартонова студ-
Таблица 1.
Размеры пуповины при доношенной беременности
Длина пуповины, см Диаметр пуповины, мм
А. Нормальная 40-70 А. Нормальная 13-20
Б. Длинная Более 70 Б. Тощая Менее 13
В. Короткая Менее 40 В. Толстая Более 20
ня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц гестации, а затем начинает снижаться [4].
К наиболее важным с клинической точки зрения случаям патологического расположения пуповины относятся выпадение пуповины, истинные узлы вокруг шеи, туловища и плечиков плода. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% — причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% — постнатальной смертности. У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии — в 11 раз. Частота кесарева сечения в случае об-вития пуповины достигает 56%. Наиболее часто оно бывает однократным (в 74-82% случаев), реже — двукратным (в 16% наблюдений). Частота предлежания пуповины составляет 0,6% всех родов, а в родах при одноплодной беременности
— 0,14-0,4%. Выпадение пуповины встречается в 0,23% случаев, чаще всего при многоводии, преждевременных родах, неправильном положении плода, слишком длинной пуповине. Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,3-2,1% всех родов. Узлы могут быть единичными или множественными. Обычно узлы образуются в 1 триместре беременности, когда есть возможность прохождения плода через петлю пуповины, при этом отмечают локальное уменьшение диаметра пуповины и повышение давления в системе кровотока. Полностью сосуды перекрываются редко и антенатальная смертность не повышается. Во всех случаях истинные узлы и послед подвергают гистологическому исследованию. В норме (92%) пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но возможно и аномальное прикрепление (7-8%) — краевое и оболочечное. Краевое прикрепление, как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением. Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.
Диагностика. Антенатальная диагностика состояния плода при патологии пуповины осуществляется с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия — в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций — 46,36%, снижение вариабельности базального ритма — 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма — 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-ак-целерация — 41,81%, вариабельные децелерации
— 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм
— 77,27% [7]. С помощью кардиотокографическо-го исследования обвитие пуповины регистрируется только в случаях, когда оно сопровождается ее сдавлением. При этом диагностируется не само об-витие, а его следствие — нарушение пуповинного кровотока или рефлекторная сердечная реакция на раздражение пуповины. Особенностью диагно-
| Акушерство. гинекология
стики обвития пуповины с помощью этого метода, но без применения специальных приемов, является вполне определенная связь нарушения пуповин-ного кровотока с движениями или перемещениями плода. Поскольку обвитие пуповины существует как постоянный фактор и каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, то в этой ситуации наблюдается достаточно устойчивое сочетание комплексов ускорения и замедления сердцебиения. Т.е. на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт децелерации и акцелерации, а их регулярное повторение. Другим вариантом кар-диотокографического ритма, при котором обвитие пуповины вероятно, но без дополнительных отягощающих обстоятельств (затягивание пуповины), состояние плода остается удовлетворительным, является высокоосцилляторный, высокочастотный тип вариабельности. С обвитием пуповины он сочетается тогда, когда является преобладающим при повторных записях. При совместном использовании УЗИ и кардиотокографического исследования точность диагностики составляет до 70%, при отсутствии кардиотокографического исследования — не более 60%. Если при использовании обоих методов получаются противоречивые результаты, то, скорее всего, обвития пуповины нет (65%). В последнее время пренатальная диагностика стала возможной благодаря применению режима энергетического допплера. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений, выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.
Наиболее часто встречаемая сосудистая аномалия пуповины — это синдром единственной пупочной артерии. Синдром единственной пупочной артерии — нарушение разделения одной пупочной артерии на две, которое в норме должно произойти на 6-7-й недели гестации. Единственная пупочная артерия, как правило, сочетается с различными другими врожденными пороками, наиболее частыми среди которых являются пороки развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При анализе данных литературы отмечена четкая связь большей части видов патологии пуповины с увеличением вероятности обнаружения хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности. Именно поэтому многие аномалии строения пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами какой-либо другой патологии [8]. Для обнаружения единственной пупочной артерии достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из трех скрининговых УЗИ, которые входят в стандарт введения беременности (УЗИ на сроке 12-14 нед., 22-24 нед.,32-33 нед.). В I триместре беременности при обнаружении единственной пупочной артерии необходимо выполнить поиск других врожденных пороков развития и мягких маркеров хромосомных аномалий, а также провести тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте и др.). Обнаружение хотя бы одного дополнительного врожденного порока или маркера хромосомной патологии следует считать
достаточным основанием для пренатального кари-отипирования (биопсия ворсин хориона). Даже при выявлении изолированного синдрома единственной пупочной артерии необходимо проведение комплекса терапевтических мероприятий, направленных на профилактику развития плацентарной недостаточности.
При обнаружении изолированной единственной пупочной артерии в I триместре беременности следует повторить УЗИ в 16-17 нед. На этом этапе у исследователя больше шансов обнаружить другие врожденные пороки развития, возможно пропущенные при осмотре в I триместре. На сроке 22 нед. при очередном осмотре при обнаружении в пуповине трех сосудов дальнейшее ведении беременности осуществляют по стандартной схеме. В случае единственной пупочной артерии в сочетании с другими врожденными пороками развития следует рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипирова-нии. При отрицательном результате исследования дальнейшее ведение беременности осуществляют как при изолированной единственной пупочной артерии, но с учетом вида и выраженности сочетаемого ВПР. На сроке 32 нед. особое внимание следует обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от соответствующих этому сроку беременности, для исключения или подтверждения задержки развития плода, рекомендовано проведение внеочередного УЗИ. Кроме того, рекомендовано выполнение УЗИ с допплерографией в 36 и 39-40 нед. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре беременности, — исключение (подтверждение) ЗРП. Оправданным является КТГ-скрининг на сроке 3437 и 39-40 нед. беременности.
Тактика ведения родов
Диагностированная задержка развития плода и плацентарная недостаточность требуют интенсивного наблюдения за состоянием плода, выбора времени и метода родоразрешения. По мнению большинства авторов [2, 9], ведение родов при обвитии пуповиной должно быть консервативным, тем не менее, необходимо внимательное наблюдение за состоянием плода и тщательное и регулярное выслушивание его сердцебиения. При наличии соответствующих условий проводят программированные роды с длительным электронным мониторингом частоты сердечных сокращений плода. В конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания) необходима постоянная КТГ. Лишь при возникновении признаков острой гипоксии плода или удлинении периода изгнания прибегают к оперативному родоразрешению.
В целом, тактика при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в ком-
плекс основных действий: незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному родоразре-шению. При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии.
Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза — травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.
После родов обязательно проведение следующих мероприятий:
• Расширенное макроскопическое исследование последа в родовом зале: оценивают размеры и массу плаценты и пуповины (длину, извитость сосудов, индекс «тощести», особенности прикрепления).
• Гистологическое исследование последа.
• Дополнительное обследование новорожденного (нейросонография, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, экскреторную урографию при подозрении на порок мочевых путей).
Следует отметить, что патология пуповины чрезвычайно многообразна. Антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь. Акушеры и неонатологи в родильном зале должны уделять большее внимание оценке строения пуповины, так как учет ее особенностей может оказать существенную помощь при долговременном прогнозировании состояния новорожденного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Westover T., Gurman E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins // Obstet. Gynecol. — 1994. — Oct. — 84. — 4. — Pt. 2. — P. 689-691.
3. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранаталь-ной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. — 2000. — №5. — С. 3-8.
4. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.
5. Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. — 2012. — 196 с.
6. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968. — 257 с.
7. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length // Ultrasound. Med. — 1994. — 13 (11). — P. 854.
8. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода кардиотокогра-фия, доплерометрия, биофизический профиль. Учебное пособие. — 2004. — 304 с.
9. Глуховец И.Б. Орган- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: дис. ... канд. мед. наук.
Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М. А. Патология пуповины плода. Монография. — Махачкала: ДНЦ РАМН. — 20 с.
