CC BY
173
© БОБРОВ А.С., ИВАНОВА Л.А., ХАМАРХАНОВА А.А., ШВЕЦОВА А.В. — 2010
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ В КЛИНИКЕ ДЕПРЕССИИ КАК КЛИНИЧЕСКИЙ ПРЕДИКТОР ПОЛНОТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТВЕТА НА ВАЛЬДОКСАН
А.С. Бобров, Л.А. Иванова, А.А. Хамарханова, А.В. Швецова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра психиатрии, зав. — д.м.н., проф. А.С. Бобров)
Резюме. Проведен анализ частоты, структуры и степени генерализации патологических телесных сенсаций (ПТС) среди стационарного контингента больных с умеренной и тяжелой депрессией (депрессивный эпизод по МКБ-10). Длительность терапии Вальдоксаном составила 42 дня. Терапевтическая доза в 97,5% случаев — 50 мг/ сутки. ПТС диагностированы у 46 больных (92,0%) в виде витализации вербализованного / невербализованного тоскливого аффекта — 16 (34,8%); сенестоалгий — 39 (84,8%) и сенестопатий — 26 (56,5%). Правилом являлось сочетанное проявление ПТС различной структуры. Выявлены значимые различия между скоростью наступления наиболее полного терапевтического ответа на вальдоксан (ремиссия) и степенью генерализации (моно- и полилокальные) ПТС.
Ключевые слова: депрессия, сенестоалгии, сенестопатии, терапия
PATHOLOGICAL CORPORAL SENSATIONS IN CLINIC OF DEPRESSION AS CLINICAL PREDICTOR COMPLETENESS OF THE THERAPEUTIC ANSWER ON VALDOXAN
A.S. Bobrov, L.A. Ivanova, A.A. Hamarhanova, A.V. Shvetsova (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The analysis of frequency, structure and degree of generalization of pathological corporal sensations (PCS) among a stationary contingent of patients with moderate and severe depression (depressive episode on ICD-10) was lead. Duration of Valdoxan therapy was 42 days. Therapeutic doze in 97,5% of cases — 50 mg / day. PCS were diagnosed at 46 patients (92,0 %) as vitalization verbal/non-verbal melancholy affect — 16 (34,8%); senestoalgias — 39 (84,8 %) and senestopathias — 26 (56,5%). There were combined PCS displays of various structures as a rule. Significant distinctions between speed of approach of the fullest therapeutic answer on Valdoxan (remission) and a degree of generalization (mono- and polylocal) PCS were revealed.
Key words: depression, senestoalgias, senestopathias, therapy.
Выделяется две основных характеристики патологических телесных сенсаций (ПТС). Их описание, локализация со слов пациентов не укладываются в клиническую картину известных соматических заболеваний, а медицинское обследование не выявляет у больного физических повреждений, соответствующих тяжести субъективного состояния. Вторая характеристика ПТС сводится к тому, что эти ощущения сопровождаются специфической акцентуацией сознания на процессах соматической сферы в виде стойкого формирования необычных, странных, чужеродных (в большей степени это относится к сенестопатиям — наше замечание) с трудом описываемых ощущений, их высокой чувственной насыщенностью.
В отечественной и зарубежной литературе среди патологических телесных сенсаций (ПТС) в клинике психических расстройств перечисляются: алгии — болевые ощущения как симптом соматопсихических нарушений, не имеющие объяснения в виде какой-либо объективной соматоневрологической патологии; сенестоалгии — го-мономные телесные ощущения — ощущения, сходные с возникающими при соматических заболеваниях, но отличающиеся крайне тягостным характером ощущений; сенестопатии — гетерономные телесные сенсации — крайне тягостные ощущения, чужеродные по отношению к нормальному восприятию собственного тела, несоответствующие по своей локализации конкретным анатомическим образованиям и не имеющие прецедента в прошлом опыте больного; дизестетические кризы — внезапно возникающие, относительно кратковременные
состояния с извращенной сенсорной чувствительностью (тепло воспринимается как боль или холод); коэнесте-зии — расстройства общего чувства тела, ощущение неясного тотального физического неблагополучия или недомогания в сочетании с сенестопатиями и сенестезия-ми; сенестезии — своеобразные с трудом поддающиеся описанию нарушения моторной сферы в виде неожиданно возникающей слабости, покачивания, неуверенности при ходьбе, тяжести или, напротив, легкости или пустоты в теле [9].
Наиболее полно систематика патологических телесных сенсаций (ПТС) разработана в клинике вялотекущей шизофрении. Однако, высказывается мнение о правомерности выделения особого варианта депрессии с наличием патологических телесных сенсаций вне рамок шизофрении. Наличие сенестопатий отмечено в клинике маскированных депрессий. Маскированную депрессию большинство авторов, особенно стран немецкого языка, относили к эндогенной депрессии. Согласно обзору зарубежной и отечественной литературы маскированную депрессию, в клинической картине которой на первый план выступают сома-товегетативные симптомы, относят к проявлениям маниакально-депрессивного психоза — МДП.
Материалы и методы
Изучены 50 пациентов с диагнозом депрессия (ДЭ по МКБ-10) в результате участия в выполнении Российского мультицентрового открытого несравни-
тельного исследования эффективности и безопасности Вальдоксана (агомелатин) при лечении умеренной и тяжелой депрессии (Ритм). Анализ эффективности терапии проведен с использованием шкалы HAMD-17. Расчет достоверности осуществлялся с использованием пакета Statistica 6.0 (Difference tests: г, %, means (Difference between two proportions)).
Приведем распределение пациентов по полу: женщин было 82%, мужчин — 18%; средний возраст к моменту исследования составил 44,5±1,5года. Средняя тяжесть ДЭ диагностирована у 27 пациентов (54%/50), тяжелый ДЭ без психотических симптомов — 23 (46%/50). У большинства пациентов — 36 (72%/50) выявлен рекуррентный тип течения. Средний суммарный балл по шкале HAMD-17 был равен 22,5±0,4 балла. Длительность терапии 6 недель. Терапевтическая доза вальдоксана в 97,5% случаев составила 50 мг (однократный прием около 21 ч). Закончили исследование 40 (80%) больных. Выбыли из исследования 10 (20%) человек, в том числе по причине отсутствия эффекта — 9 (18,0%) человек, возможно в сочетании с нежелательными явлениями (НЯ); по причине не связанной с терапией вальдоксаном — 1 пациентка.
Статистическая обработка осуществлялась в программном пакете Statistica v 6.0. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Среди 40 закончивших исследование 36 (90%) отнесены к респондерам. Среди 36 больных с положительной терапевтической динамикой под влиянием Вальдоксана выделена группа с ремиссией (редукция до 7 и менее баллов от суммарного стартового показателя по шкале HAMD-17) — 27 (70%|36) и группа респондеров (редукция по шкале HAMD-17 на 50 и более) — 9 (25%|36).
Согласно современным отечественным исследованиям среди больных с депрессивным расстройством по МКБ-10 у 60% ПТС служат непосредственной причиной обращения к врачу [6]. На материале настоящих наблюдений (n=50) наличие ПТС выявлено у 46 (92%) пациентов. Анализ ПТС проведен с позиции их структуры, генерализации (моно-, би- и полилокальные), возможной их локализации, а также скорости терапевтического ответа.
Приведем характеристику частоты и структуры ПТС среди обследованного нами контингента больных: витализация вербализованоого / невербализованного тоскливого аффекта с протопатическим и метафорическим ее вариантами [12] — 16 (34,8%/46); сенесто-алгии (наиболее часто простые) — 39 (84,8/46) и сене-стопатии — 26 (56,5%/46). Как следует из приведенной частоты ПТС, правилом являются их сочетанные проявления. Протопатическая телесная чувствительность характеризуется диффузностью и неопределенностью ощущений, сопровождается резким неприятным аффективным тоном. Протопатический вариант вита-лизации тоскливого аффекта представлен ощущениями «сдавленности где-то за грудиной», «тяжестью на душе», «тяжестью за грудиной» — 5 (31,3%/16). К метафорическому варианту витализации тоскливого аффекта отнесены определения «камень на душе»; «боли, давящие как камень в области сердца»; «как будто кошки скребут, на душе — пусто», «душа в комочек свернулась», с возможным их термическим оттенком «душа холодеет»; либо «состояние души тягостное» в сочетании с сенестоалгиями («ноет, щемит») в грудной клетке — 11 (68,8%/16). В двух наблюдениях отмечено сочетанное проявление протопатической и метафорической витализации в клинике тревожной и тоскливотревожной депрессии.
К сенестоалгиям отнесены патологические сенсации, имеющие сходство с болевыми ощущениями соматической и неврологической природы, но при наличии особенно тягостного, физически непереносимого их оттенка [1]. Наиболее часто среди простого варианта сенестоалгий отмечены церебральная локализация с ощущениями типа «сжимающих», «сдавливающих», «пульсирующих» болевых ощущений. Реже сене-стоалгии имели локализацию в области желудочнокишечного тракта: «колющие», «режущие» или «ноющие боли» в желудке; «тупая, ноющая» боль в левом боку с иррадиацией в нижнюю конечность. Сложные сенестоалгии характеризует тот же характер ощущений, что и у простых, но с существенным дополнением в виде попытки передачи своих ощущений путем сравнений и аналогий: «боль, как будто на голову одет ободок, стягивает»; «как будто на голову одета шапочка»; боль в голове с ощущением «как спицами колет»; ощущение в голове «как будто колет иголками»; боль в спине — «по позвоночнику как будто стрельба», боль
в брюшной полости — «как будто схватки». Сочетанное проявление простых и сложных сенестоалгий одной локализации, к примеру, церебральной, сводится в жалобах больных на «давящие» боли и ощущения «как будто молотком колотит».
Среди пациентов с сенестопатиями выделены несколько их вариантов. Это термические [15] или алго-термические сенестопа-тии [14] — ощущения «жжение, горение в
Таблица 1
Сравнительная частота различной структуры ПТС в зависимости от типа депрессии
Тип депрессии (n=46)
Тип ПТС Депрессивный эпизод (ДЭ): наличие гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностические проявления ГТР (n=7) Тоскливая депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностические проявления ГТР (п=2) Тревожная депрессия: гипотимия (без тоскливого оттенка) и сопутствующее депрессии диагностически очерченное ГТР (п=28) Тоскливо- тревожная: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующее депрессии диагностически очерченное ГТР (п=9)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Витализация вербализованного/ невербализованного тоскливого аффекта 3 42,9 1 50,0 8 28,6* 6 66,7*
Сенестоалгии 3 42,9 2 100,0 13 46,4** 8 88,9**
Сенестопатии 3 42,9 0 0 15 53,6 3 33,3
* — p<0,05; **- p<0,03
области глаз, шеи»; «жар» в области ротоглотки, брюшной полости; «ощущение жжения в голове»;
«как будто мозги кипят»; в голове «жжение как будто олово налито», «лицо горит». К сенестопати-ям с психосенсориальным оттенком [5] отнесены ощущения «как будто глаза выворачивает»; «как будто в голове спрессовано, сжато»; ощущение «спазма в голове»; «сжимает ухо»; к сенестопати-ям движения [14] — ощущения типа «перекатывается, переваливается сердце»; в голове «как будто тюкает»; «как кисель»; в нижней конечности — «грызет, крутит в кости»; в грудной клетке «раздирает, что-то тянет, царапает»; в голове — «сверлит» в сочетании с ощущениями в нижних конечностях «тянет, крутит мышцы, кости, жилы натягиваются». Сенестопатии, ассоциированные с сенсорными феноменами («как шумит в голове»), также как и структурированные («в голове как будто мозги закупорились»), отражающие представления больных о генезе, либо локализации «поражения» [13] выявлялись в единичных наблюдениях.
В зарубежной литературе подчеркивается, что подбор слов в определении телесного опыта индивидуума (именование ощущений) опосредован личным опытом чувствования, эмоциональными переживаниями, интеллектуальной переработкой ощущений и неразрывно связан с социально-языковым обозначением ощущений в культуральной традиции данной языковой среды. Комплексный клинико-семантическй подход в анализе речевых структур, отражающих патологические ощущения, позволил выделить 7 лексико-семантических групп: боль с характеристикой сенестоалгий; жжение (термические сенестопатии); давление (давление, укол, растяжение, касание); объем (изменение размера); плотность (консистенция вещества), форма (внешний вид, очертание) и движение (перемещение или прекращение движений) [6].
Так, изменение соматопсихического Я, вызывающего душевное страдание, к примеру, горе, печаль, тоска, формируются в описании физических ощущений боли, жжения или давления [6]. Можно предположить, что формирование нового патологического телесного опыта в клинике непсихотической эндогенной депрессии ограничивается уже известными из индивидуального опыта телесными ощущениями или физическими свойствами предметов окружающего мира, способных вызывать испытываемыми болевые ощущения. Это так называемая семантическая инкогеренция [8] без последующего этапа семантического конструирования, когда больному «открывается» причина телесного неблагополучия, обычно с указанием на источник страдания (сверхценные или бредовые ипохондрические идеи).
Примечательным является и второе важное обстоятельство. На материале настоящего исследования, сенестопатия как изолированный симптом из круга ПТС выявлен лишь в одном наблюдении. Как правило, наличие сенестопатий в жалобах больных выступало в комбинации с сенестоалгиями либо констатация сочетанного проявления различного типа сенестопатий с возможным присоединением к этой комбинации как сенестоалгий, так и различных вариантов витализации вербализованного / невербализованного тоскливого аффекта. При этом тревожно-фобические расстройства наиболее часто ограничивались когнитивной тре-
Таблица 2
Степень генерализации ПТС как предиктор скорости ответа на терапию Вальдоксаном
Ремиссия
^'^Дни терапии 21 28 42
Степень генерализацииПТС абс. % абс. % абс. %
Монолокальные 1 4,2* 2 8,3** 7 29,2*, **
Билокальные 2 8,3 1 4,2 3 12,5
Полилокальные 1 4,2* 1 4,2** 6 25,0*, **
- р<0,02; ’ - р<0,04; ’
р<0,03
р<0,04
- монолокальные ПТС;
- полилокальные ПТС.
вогой по поводу 2-х и более жизненных обстоятельств, лишенных ипохондрического содержания; не сопровождались конверсионной симптоматикой либо проявлениями органо-невротических расстройств. Отмеченное может служить одним из критериев отграничения непсихотической депрессии с ПТС (в том числе сенестопа-тий) в рамках аффективного психоза от шизофрении с преобладанием сенесто-ипохондрических расстройств [7]. Отсутствуют в субъективной характеристике сене-стопатий у больных с депрессией и наличием ПТС их бинарная направленность с противоположными тенденциями типа «ощущениями напряжения или слабости», свойственная коэнестезиопатическому варианту вялотекущей шизофрении [10, 11].
Среди группы больных с наличием ПТС (п=46) значимо большая частота витализации тоскливого аффекта с протопатическим и метафорическим ее вариантами выявлена у больных с тоскливо-тревожной депрессией в сравнении с частотой витализации невербализован-ного тоскливого аффекта в клинике тревожной депрессии (р<0,05). Большим у больных с тоскливо-тревожной депрессией оказалась частота сенестоалгий (р<0,03) (табл. 1). Тип депрессии определялся исходя из наличия гипотимии, в том числе с тоскливым оттенком, а также сопутствующего депрессии генерализованного тревожного расстройства (ГТР) по Б8М-1У (1994) либо его суб-клинических проявлений [2, 3, 4].
Из группы больных с ремиссией у 24 имели место различная структура и степень генерализации ПТС. Получены статистически достоверные различия между скоростью наступления наиболее полного терапевтического ответа на Вальдоксан и степенью генерализации ПТС (табл. 2).
Как в случае наличия монолокальных, так и поли-локальных ПТС (три и более локализации в органах и системах организма) ремиссия под влиянием терапии вальдоксаном чаще формировалась к 42 дню терапии в сравнении с 3-ей (соответственно р<0,02 и р<0,04) и 4-ой неделей терапии (соответственно р<0,03 и р<0,04). К монолокальным ПТС с «отсроченной» по срокам формирования ремиссии отнесены, к примеру, сочетанные проявления простого и сложного варианта се-нестоалгий или сенестоалгически-сенестопатический синдром в обоих случаях церебральной локализации; сенестоалгии в области сердца («ноет», «щемит») в сочетании с витализацией тоскливого аффекта. В характеристику полилокальных ПТС при достижении ремиссии к 6 неделе терапии включены сочетанные их проявления в виде: сенестоалгии церебральной, абдоминальной локализации и термические сенестопатии («жжет», «печет») за грудиной и в области темени; се-нестоалгии торакальной, абдоминальной локализации
в комбинации с ассоциированным вариантом сенесто-патий; либо это были сенестопатии по типу движения, объемные церебральной, абдоминальной локализации и в области ротоглотки. Таким образом, среди клинических предикторов наиболее полного терапевтического ответа на Вальдоксан могут учитываться как структура ПТС, так и степень их генерализации.
Среди контингента больных депрессивным расстройством (депрессивный эпизод по МКБ-10) в 60% случаев причиной обращения за медицинской помощью являются патологические телесные сенсации [6]. Вряд ли можно пройти мимо этого факта и тем более оценки динамики патологических телесных сенсаций (ПТС) под влиянием современной антидепрессивной терапии. Между тем, с момента внедрения в отечественную психиатрию МКБ-10 (1994), принципа обязательного использования психометрических шкал (шкалы депрессии и тревоги Гамильтона) в оценке эффективности различного класса антидепрессантов вокруг депрессии с ПТС в рамках аффективного психоза (маниакально-депрессивный психоз в отечественной интерпретации) как бы существует «заговор молчания». В критериях диагностики депрессивного расстройства по МКБ-10, также как в содержании упо-
мянутых психометрических шкал, отсутствуют упоминания о наличии ПТС. Различные проявления хронического болевого синдрома от алгий до сенестопатий включены в рубрику «Соматоформные расстройства» МКБ-10. Утверждение мнения о выделении варианта депрессии с наличием патологических телесных сенсаций (в том числе понятие «маскированная депрессия») вне рамок шизофрении в зарубежной и отечественной литературе относится к 1970-1980 годам. Более того, в МКБ-9 (1982 г.), адаптированного для использования с позиции нозологического принципа отечественной психиатрии, включен диагноз «Маскированная депрессия» (непсихотическое депрессивное расстройство эндогенной этиологии) — рубрика (шифр — 311.1). В настоящей работе среди клинических предикторов положительного терапевтического ответа на вальдоксан умеренной и тяжелой депрессии выделены частота представленности, структура и степень генерализации ПТС. Отмечены статистически достоверные различия между скоростью наступления наиболее полного терапевтического ответа (ремиссия) на вальдоксан и степенью генерализации ПТС (локализация в одном либо 3-х и более органах и системах организма), а также их структурой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация): Автореф. дисс....канд. мед. наук. — М., 1981. — 20 с.
2. Бобров А.С., Магонова Е.Г., Татаринова О.К. Опыт применения афобазола при депрессивных и тревожных расстройствах в амбулаторной практике. // Материалы Российской конференции. Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. — М., 2007. — С. 374-375.
3. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. — 2-е изд., перераб. и доп. — Иркутск, 2010. — 415с.
4. Бобров А.С., Петрунько О.В., ИвановаЛ.А., Магонова Е.Г Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике (содержание стресс-фактора, типология депрессии, терапия): Пособие для врачей. — Иркутск: РИО ОГИУВа, 2010. — 68с.
5. Гутенева Т.С. Клинико-психопатологические особенности сенестопатических расстройств при шизофрении: Дисс. канд. мед. наук. — М., 1981. — 177 с.
6. Давтян Е.Н., Давтян С.Э. К эволюционной модели сене-стопатических расстройств. // Журн.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — №3. — С.66-76.
7. Колюцкая Е.В., Ильина Н.А. Терапевтическая эффективность кветиапина (кетилепт) при шизофрении, протекающей с преобладанием сенестопатических расстрорйств. // Психические расстройства в общей медицине / Под ред. А.Б.
Смулевича. — 2009. — №4. — С.44-47.
8. Микуртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. — СПб.: СПТбГПМА., 2003. — С.176.
9. Смулевич А.Б.Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М., 2003. — 430с.
10. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2009. — №1. — С.4-9
11. Смулевич А.Б. К психопатологической характеристике вялотекущей шизофрении.// Журн.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — №11. — С.4-15.
12. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. К построению димен-сиональной ритмологической модели депрессии. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — №1. — С.4-10.
13. Собенников В.С. Шизофрения с ипохондрической симптоматикой в инволюционном периоде. // Актуальные вопросы практики и терапии в психиатрии: Научно-информационный бюллетень №1. / Под ред. А.С.Боброва. — Иркутск, 1990. — 24с.
14. Суворов А.К. Диагностическое и прогностическое значение соматопсихических ощущений (сенестопатий) при различных типах депрессий: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. — М., 1983. — 16 с.
15. Jahrreeiss W Das hypochondrische denken // Arch. Psychiat. Nerv. — 1930. — №92. Р.45-823.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м-р Юбилейный, 100, ИГИУВ, кафедра психиатрии, тел/факс: (3952) 46-45-68, e-mail: bobrov_irkutsk@rambler.ru Бобров Александр Сергеевич — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., Иванова Людмила Александровна — ассистент, к.м.н.,
Хамарханова Анна Александровна — аспирант,
Швецова Анастасия Викторовна — ординатор.
