CC BY
82
При оценке выявлено наличие сильной обратной корреляции при сравнении групп по тяжести и среднему объему тромбоцита. В периферической крови преобладают юные, малые по объему тромбоциты, что, по-видимому, связано с выбросом их из пулов хранения и повышенным тромбоцитогенезом в ответ на дефицит в периферической крови, который в свою очередь вызван повышенным потреблением в связи с развитием внутрисосудистого ДВС синдрома, индуцированного выбросом медиаторов воспаления в тяжелых случаях панкреонекроза [4,5]. Этим же можно объяснить и наличие корреляционных связей между количеством тромбоцитов и тяжестью панкреонекроза, а так же при выявлении корреляции между изменением тромбоцитокрита и тяжести состояния пациентов [3]. Обнаружена прямая корреляционная связь между тяжестью и разбросом тромбоцитов по объему, так как с увеличением юных форм увеличивается неоднородность популяции клеток по объему. Статистически достоверные изменения в адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов выявлялись как качественным прикроватным методом, так и при количественном анализе при построении агрегатограмм. В группах с тяжелым и крайне тяжелым панкреонекрозом наблюдалась снижение агрегационной функции, что приводило к увеличению времени появления агрегатов в прикроватном тесте. Так для групп с легкой степенью тяжести в нормальной обогащенной тромбоцитами плазме время появления агрегатов в лунках агрескрин-теста равно 13,4±2,3 секунды, что соответствует норме для здоровых лиц. В группе больных со средней степенью тяжести время появления агрегатов - 12±2,9 сек, что так же не превышает нормальных значений, тогда как в группе больных с тяжелым панкреонекрозом первые конъюгаты появляются на 18,3±3,1 сек, в группе больных с крайне тяжелой степенью заболевания этот показатель составляет 17,9±1,9 сек, что говорит о выраженных нарушениях агрегационно-адгезионной функции тромбоцитов. При количественном анализе наблюдается снижение суммарного индекса агрегации при увеличении тяжести панкреонекроза, при этом увеличивается скорость агрегации и индекс дезагрегации. Что говорит в целом о тенденции к быстрому образованию нестойких конъюгатов тромбоцитов на фоне увеличения их количества. На фоне имеющейся тромбопении это приводит к увеличению времени агрегации и наклонности этих больных к кровотечениям различного генеза, что вероятно, увеличивает процент летальных исходов в данной группе.
Выводы. Таким образом установлена корреляция между количественными изменениями в тромбоцитарном ростке периферической крови и тяжестью панкреонекроза,
что сопровождается качественными изменениями и в целом приводит к снижению агрегационно-адгезионной функции тромбоцитов.
Литература
1. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов / А.Л. Берковский.- М., 2011.- 30 с.
2. Cruz-Santamaria, D.M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis / D.M. Cruz-Santamaria, Carlos Taxonera, Manuel Giner // World Journal Gastrointestinal Pathophysiology.- 2012.- Vol. 3.- №3.- P. 60-70.
3. Assessment of Platelet Adhesiveness and Aggregation in Mild Acute Pancreatitis Using the PFA-100TM System / K. Mimidis [et al] // JOP.- 2004.- Vol. 5.- №3.- P. 132-137.
4. Maeda, K. Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis / K. Maeda, M. Hirota, H. Baba // Pancreas.-2006.- Vol. 32.- P. 87-92.
5. Mofleh, I.A. Severe acute pancreatitis: pathogenetic spects and prognostic factors /I.A. Mofleh // World Journal of Gastroenterology.- 2008.- Vol. 14.- P. 675-684.
6. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis / Guo-Jun Wang [et al.] // World Journal Gastroenterology.-2009.- Vol. 3.- №3.- P. 1427-1430.
References
1. Berkovskiy AL, Vasil'ev SA, Zherdeva LV, Kozlov AA, Mazurov AV, Sergeeva EV. Posobie po izucheniyu adgezivno-agregatsionnoy funktsii trombotsitov. Moscow; 2011. Russian.
2. Cruz-Santamaria DM, Carlos Taxonera, Manuel Giner Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis. World Journal Gastrointestinal Pathophysiology. 2012;3(3):60-70.
3. Mimidis K, Papado poulos V, Kartasis Z, Baka M, Tsat-lidis V, Bourikas G, et al. Assessment of Platelet Adhesiveness and Aggregation in Mild Acute Pancreatitis Using the PFA-100TM System. JOP. 2004;5(3):132-7.
4. Maeda K, Hirota M, Baba H. Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis. Pancreas. 2006;32:87-92.
5. Mofleh IA. Severe acute pancreatitis: pathogenetic spects and prognostic factors. World Journal of Gastroenterology. 2008;14:675-84.
6. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World Journal Gastroenterology. 2009;3(3):1427-30.
УДК 616.711
ПАТО- И САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ
Н.Н. ТИХОМИРОВА, С. Б. АРТИФЕКСОВ ФГБУ «Областной клинический диагностический центр», ул. Решетниковская, 2, г. Нижний Новгород, Россия, 603006
Аннотация. В рамках экспериментальной терапии нами были обследованы 150 пациентов, которые относились к категории лиц опасных профессий. Исследование было направлено на выявление этиологических факторов, изучение особенностей патогенеза патологических процессов у данных пациентов и определение возможности влияния на механизмы саногенеза. Интенсивные физические нагрузки, напряженность командировок, сложность решаемых задач - все это мощные соматогенные факторы, которые взаимодействуя и усугубляя воздействия друг друга, приводят к формированию патологии различных органов и систем. Вышеуказанные факторы провоцируют возникновение у лиц опасных профессий перенапряжения физические и
психические, «выгорание» и различные нарушения сна, а также являются неотъемлемыми факторами трудовой деятельности данных лиц. Стрессорные факторы трудовой деятельности и ненормированные физические нагрузки, вызывающие изменения со стороны костно-мышечной и нервной системы, выводят вертеброгенные заболевания на одно из первых мест. Проведенное исследование показало, что наряду с соматотропным воздействием, серьезным звеном в патогенезе дорсопатий является наличие психогенного фактора. Чрезмерное и длительное воздействие стрессорных факторов приводит к формированию относительно стойких психогенных расстройств и «невротизации» и «психопатизации» имеющихся соматических заболеваний. Поэтому психотерапевтическая помощь является патогенетически обоснованной при медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий с наличием соматической патологией.
Ключевые слова: дорсопатии, лица опасных профессий, медицинская реабилитация, факторы риска, психофизиологическое тестирование, психокоррекционная работа.
PATHOLOGICAL AND SANOGENETIC FEATURES OF VERTEBROGENIC DISORDERS IN THE PERSONS OF DANGEROUS
OCCUPATIONS
N. N. TIKHOMIROVA, S. B. ARTIFEKSOV
"Clinical Diagnostic Centre», Nizhny Novgorod, 603006, Russia, Nizhniy Novgorod, ul. Reshetnikovskaya 2
Abstract. In the framework of experimental therapy, the authors surveyed 150 patients who belonged to the category of dangerous professions. The study focused on the identification of etiologic factors, the study of characteristics of pathogenesis of pathological processes in these patients and definition of possibility of influence on the mechanisms of sanogenesis. Intensive physical load, tension missions, the complexity of the problems solved - all this powerful somatogenous factors which interact and exacerbating the impacts of each other, lead to the formation of pathology of various organs and systems. The above factors lead to the appearance of those hazardous occupations overvoltage physical and mental, «burnout» and various sleep disorders, and are integral factors of labour activity data persons. Stress factors of the labour activity and the clock physical load, causing changes in the musculoskeletal and nervous system, remove vertebrogenic diseases one of the first places. The study showed that along with somatotropic influence, a major link in the pathogenesis with pain in the back is the presence of psychogenic factors. Excessive and prolonged exposure to stress factors leads to the formation of relatively persistent psychogenic disorders and neurotic and psychogenic available somatic diseases. Therefore psychotherapy is pathogenetically grounded for medical-psychological rehabilitation of the patients of dangerous professions with the presence of somatic pathology.
Key words: dorsopathy, persons of dangerous professions, medical rehabilitation, risk factors, psychophysiological testing, psycho-correctional work.
В настоящее время влияние стресса на психику лиц опасных профессий достаточно широко отражено в трудах отечественных и зарубежных ученых. Основной контингент пациентов составляют лица молодого, трудоспособного возраста, но со сниженными адаптационно-компенсаторными возможностями организма. Все это определяет социальноэкономическое значение решения данной задачи [1,2].
Величина и длительность физических и психоэмоциональных перегрузок приводят к значительному истощению функциональных резервов организма. Данные изменения протекают на фоне недостаточно упорядоченного режима труда и отдыха. Происходит изменение характеристик обменных процессов [3,4], которые приводят к дисбалансу взаимодействий функциональных систем, тем самым снижается адаптационный потенциал организма [5]. Для своевременного выявления и восстановления сниженных в процессе трудовой деятельности функциональных резервов, а так же урегулирования рассогласованного взаимодействия основных систем жизнеобеспечения организма необходимо осуществление целенаправленных действий с внедрением современных методов диагностики и медицинской реабилитации. Данное направление получило название медико-психологическая реабилитация (МПР) лиц опасных профессий.
По мнению ряда авторов, патология костномышечной системы является одной из самых часто встречающихся в структуре заболеваемости у лиц опасных профессий [6]. Заболеваемость вертеброгенной природы у лиц опасных профессий значительно ухудшает качество их жизни и снижает профессиональное здоровье и профессиональную надежность [7]. Основной причиной потери
временной нетрудоспособности у данных пациентов связано именно с распространенностью и тенденцией к неуклонному росту костно-мышечной патологии, которая занимает второе ранговое место в структуре заболеваний и составляет 10,7%, в основном за счет дорсопатий [8]. Дегенеративные заболевания позвоночника остаются одной из причин инвалидности и дисквалификации лиц опасных профессий [9].
С учетом динамики показателей заболеваемости лиц опасных профессий и особенностей ее структуры определены приоритеты среди различных групп заболеваний, на основании которых; разработаны направления деятельности по поиску эффективных методов их профилактики и лечения, включая деятельность, направленную на повышение медицинской активности данной категории лиц [10].
Вместе с тем остаются не до конца раскрытыми патогенетические аспекты данных подходов, что не позволяет реализовать на практике ряд принципов организации МПР, а именно комплексность, адекватность и что особенно важно - патогенетическую обоснованность. Все выше изложенные причины определили цели и задачи данного исследования.
Цель исследования. Пато- и саногенетический анализ психосоматических нарушений у лиц опасных профессий.
Задачи исследования:
1.Выявить этиологические факторы психосоматических расстройств у специалистов опасных профессий.
2.Определить особенности психофизиологического состояния пациентов, имеющих соматическую патологию, связанную с профессиональным стрессом.
Материалы и методы обследования. С целью опре-
деления структуры этиологических факторов психосоматических расстройств у лиц опасных профессий, мы проводили оценку статистических данных по заболеваемости всех лиц, прикрепленных к поликлинике.
Под нашим наблюдением находились 524 пациента, которые относились к категории лиц опасных профессий и находились под длительным воздействием психических и физических факторов внешней среды в виду особенностей профессии. Проводился проспективный анализ медицинских карт данных пациентов за 2008-2012 гг., находящихся на диспансерном наблюдении в рамках служебной деятельности.
Мужчины были преимущественно молодого возраста (1 группа физического здоровья (до 30 лет) - 143 чел.(28%), 2 группа - (от 30-35 лет) - 123 чел.(23,5%). При обследовании стандартными методами в рамках диспансерных осмотров лиц опасных профессий у них ежегодно появлялись различные заболевания. За период наблюдения среди выявленной патологии наиболее часто встречались болезни костно-мышечной системы (М00-М99) - 11,7% (9,7;13,6), второе место занимали болезни глаза и его придатков (Н00-Н59), на третьем месте выступали болезни артерий и вен нижних конечностей (170-195) - 10,0% (9,4;11,5), четвертое место - гастриты, дуодениты (К29.4-К29.9) - 5,4% (2,7;6,7). В структуре заболеваний болезней костно-мышечной системы в 87%(85;89) случаях были поставлен клинический диагноз по МКБ-10: (М40-М51) «Дорсопатия». Данное заболевание также явилась основной хронической патологией в структуре причин временной утраты трудоспособности (ВУТ) данной категории лиц. ВУТ в случаях заболеваний глаз присутствовала в незначительном количестве, с минимальной продолжительностью по времени; по поводу болезни артерий и вен нижних конечностей и гастродуоденитов в поликлинике не было зарегистрировано ни одного случая нетрудоспособности за время наблюдения, несмотря на наличие патологии, она не сопровождалась утратой временной нетрудоспособности.
Таким образом, ведущей патологией у лиц опасных профессий являются болезни костно-мышечной системы, включающие заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В рамках проведения экспериментальной терапии нами были отобраны 150 пациентов, мужчин в возрасте от 23 до 52 лет. Средний возраст пациентов составил 36+6,4лет.
Таблица 1
Факторы риска (1)
№ П/П Стрессорный фактор абс. число % Общее кол-во баллов средний балл ранг
1 эмоциональное перенапряжение 110 73 228 1,5±0,25 4
2 напряженность командировки 150 100 527 3,59±0,35 2
3 сложность решаемых задач 150 100 456 3,05±0,9 3
4 нарушение биоритмов 130 87 179 1,19±0,16 5
5 нарушение питания 89 59 116 0,76±0,15 6
6 физические нагрузки 150 100 583 3,89±0,79 1
Нами было проведено исследование этиологических факторов, способных оказывать влияние на формирование и течение описанных выше патологических состояний. Для этого проводилось психологическое тестирование, клиническое интервью и анонимное анкетирование пациентов, участвующих в исследовании. Ранее подобные анкеты уже разрабатывались [11,12]. Все они показали свою эффективность для оценки различных факторов профессионального риска. Однако с учетом особенностей трудовой деятельно-
сти прикрепленного контингента нами были внесены существенные изменения в структуру разработанной анкеты, которые отражали ряд специфических профессиональных факторов, оказывающих по мнению анкетированных пациентов, влияние на их профессиональную деятельность и функциональное состояние организма. Данные факторы риска представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1 ведущим фактором сложности трудовой деятельности лица опасных профессий определяли интенсивные физические нагрузки, известно, что подобные воздействия требуют большой интенсификации обменных процессов, что и послужило основанием для разработки отдельных программ и определения 100% нуждаемости в медицинской реабилитации при патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В нашем исследовании данный фактор риска встречался в 100% случаях и составил 585 баллов (из 600 возможных), то есть все пациенты оценивали его как самый интенсивный фактор. Второе место занимал фактор, оценивающий напряженность командировки, который был отмечен в 100% случаях, однако средний балл был ниже предыдущего показателя и составил 527 (из 600 возможных). Фактор, оценивающий сложность решаемых задач также был отмечен в 100%, но средний балл составил - 456 (из 600 возможных).
В группе лиц опасных профессий из 150 человек у 6 пациентов (4%) все три фактора в анкетах имели максимальные показатели - 4 балла, у 83 пациентов (55,3%) два фактора (2-ой и 6-ой по таблице 3.2.1) имели максимальные показатели - 4 балла.
Наиболее часто предъявляемые жалобы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Жалобы пациентов и их частота встречаемости
№ П/П Жалобы абс. число %
1 усталость (повышенная утомляемость, «разбитость») 150 100
2 нарушение сна 150 100
3 раздражительность 138 92
4 эмоциональная лабильность 124 83
5 снижение работоспособности 119 79
Как видно из табл. 2 всех пациентов беспокоила усталость и нарушения сна, что требует проведения психокоррекционной работы. Также в 92% случаях отмечалась повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность в 83% случаях, что свидетельствует о наличии донозо-логической патологии на уровне функциональных нарушений. Данные состояния в 79% случаях сопровождались снижением работоспособности.
Таким образом, в структуре факторов риска нарушений здоровья ведущие места в нашем исследовании заняли следующие факторы:
1. Интенсивные физические нагрузки;
2. Напряженность командировки;
3. Сложность решаемых задач.
Все вместе, взаимодействуя и усугубляя воздействия другого, они являются мощными соматогенными факторами, приводящими к формированию патологии опорнодвигательного аппарата и нервной системы. Таким образом, вышеуказанные факторы приводят в 100% случаях к усталости и нарушениям сна и являются неотъемлемыми факторами трудовой деятельности лиц опасных профессий (табл. 1, 2).
Нами было изучено влияние стрессогенных факторов
на различные возрастные категории лиц опасных профессий, что отражено в табл. 3.
Таблица 3
Факторы риска (2)
№ Возраст Длительность Интенсивность
пациентов воздействия факторов воздействия факторов
(лет) до 1 мес 1-3 мес 3-6 мес более 6 мес 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
1. 2Q-25 Q 5% 41% 54% Q 8% 30% 62%
2. 26-30 Q Q 22% 78% Q Q 25% 75%
3. 31-35 Q Q Q 100% Q Q 23% 77%
4. 36-40 Q Q Q 18% Q Q 4% 96%
5. более 4Q Q Q Q Q Q Q Q 100%
Как видно из табл. 3 наиболее значимыми являются служебные командировки длительностью более 6 месяцев. Было отмечено следующее, чем старше лица опасных профессий, тем меньшее влияние на них оказывают длительные командировки, что свидетельствует о наличие у данных лиц как высокого уровня регуляции компенсаторноприспособительных механизмов организма, так и профессионального опыта.
Чрезмерные интенсивные стрессогенные воздействия, оценивающиеся в 4 балла оказывают одинаковое влияние на все возрастные группы (привыкание к экстремальным воздействиям не происходит даже за долгие годы трудовой деятельности).
Проведение клинико-диагностическое обследование выявило наличие неврологической патологии у 60 человек. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 2 репрезентативных по возрасту и полу групп:
1). Пациенты (лица опасных профессий) с дорсалгией (с клиническим диагнозом по МКБ-10: М54.2, М54.3, М54.4, М54.5, М54.8) - 25 человек.
2). Пациенты с поражением межпозвоночных дисков (с клиническим диагнозом по МКБ-10: М50.8, М51.1) -35 человек.
Медико-психологическая реабилитация осуществлялась на базе физиотерапевтического отделения поликлиники и комнаты психологической реабилитации психиатрического кабинета. Курс медицинской реабилитации в каждой группе был определен задачами исследования и являлся стандартным для всех пациентов группы. Психокоррекционная работа проводилась по индивидуальному плану с учетом патопсихологического исследования и личностных особенностей пациента.
Всем пациентам для оценки состояния функциональных резервов организма, а также с целью определения тактики проведения реабилитационных мероприятий (лечебных и профилактических курсов) вначале и по окончанию проведения реабилитационных мероприятий проводилось клиническое, инструментальное, лабораторное, функционально-диагностическое и психологическое обследование.
Клинический статус пациентов определяли на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Все пациенты были обследованы терапевтом и невропатологом. Пациентам с дорсопатией неврологическое обследование проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (Приказ Минздравсоцраз-вития 2011). Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик использовали аналоговую шкалу ВАШ (S. Grant, T.Aichson et al., 1999), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценива-
ли по 10-бальной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль). Для уточнения диагноза проводились рентгенологические обследования и магниторезонансная терапия (МРТ). Пациенты с выявленными сопутствующими заболеваниями обследовались у соответствующих узких специалистов (эндокринолог, кардиолог, уролог и др.). Показатели состояния сердечно-сосудистой системы исследовали с помощью измерения артериального давления методом Короткова, электрокардиографии, тредмил-теста на выявление скрытой коронарной недостаточности.
Для оценки психического статуса применялся психофизиологический подход. Каждый пациент был обследован психологом, психиатром и психотерапевтом. Помимо клинической беседы, в диагностике личности и актуального психофункционального состояния использовался аппаратнопрограммный психодиагностический комплекс (АПК) «Муль-типсихометр-05» (изготовитель ЗАО «НПЦ «ДИП» город Москва). Данный комплекс предназначен для комплексной оценки уровня развития широкого спектра профессиональных важных качеств, психологических и психофизиологических свойств и характеристик функционального состояния по результатам выполнения тестовых заданий и их комбинаций.
Для оценки психического состояния использовалась скрининговая система ПС-5, занимающая достаточно небольшое время 10-15 минут (без учета времени обработки информации) и включающая в себя следующие методики: тест цветовых выборов М.Люшера; «пространственно-
временная экстраполяция»; «сравнение чисел»; самооценка психического состояния (СПС-2); оценка координации движений. Общая оценка психического (функционального) состояния лиц опасных профессий осуществляется на основе интегрального показателя, который рассчитывается с учетом спецификаций данной тестовой батареи.
Психологическое тестирование проводилось дважды: до начала курса медико-психологической реабилитации (с диагностической целью) и повторно после проведения комплекса лечения (с целью оценки эффективности данного курса реабилитационных мероприятий и анализа изменений психофункционального состояния пациента).
Для статистической обработки данных использовали компьютерную программу 51аЬ5Йса V. 6.0
Характеристика методов коррекции. Пациентам 2 групп были проведены следующие мероприятия медицинской реабилитации:
Пациентам 1 группы было назначено - ручной массаж на область позвоночника (классический), импульсную электротерапию на область боли, лазеротерапию на область боли, ЛФК, ежедневно в первой половине дня, курс лечения
- 10 процедур.
Пациентам 2 группы выполнялась - тракционная терапия позвоночника, ультрафонофорез ферментных препаратов на область пояснично-кресцовой зоны позвоночника паравертебрально, ЛФК, ежедневно в первой половине дня, средний курс лечения составил 15 процедур.
В рамках экспериментальной терапии в стандартные курсы лечения пациентов с дорсопатией была включена психолологическая реабилитация, направленная на коррекцию имеющихся психифизиологических нарушений. Методом рандомизации все пациенты 1группы были разделены в основную и контрольную группы в зависимости от наличия психологической реабилитации в комплексе лечебных мероприятий. В 1 группе психотерапевтическое лечение получили 15 пациентов, во 2 - 12. Всего 27 человек в рамках экспериментальной терапии получили психологи-
ческую реабилитацию в комплексной программе лечения дорсопатии.
На основании клинической беседы, обследований специалистами (психиатр, психотерапевт, психолог) и полученных данных психологического тестирования формировалась индивидуальная психокорекционная тактика, куда входили следующие методы психотерапии и техники релаксации: символдрама; арт-терапия; телесно-
ориентированная терапия; десенсибилизация и переработка психической травмы путем движений глаз (ДПДГ); аутогенная тренировка; прогрессивная мышечная релаксация; арома-терапия; аудио-визуальная релаксация и др.
Сеансы аудиовизуального вибротактильного антистрессового воздействия проводились в релаксационной комнате психотерапевтом и психологом с использованием методик функциональной десенсибилизации и тренировки для гашения патологических симптомов. Пациенты обучались новым, желательным и «здоровым» формам поведения. Занятия проводились индивидуальным методом по 3045 мин, продолжительностью 5-10 дней.
Результаты и их обсуждение. Проблема реабилитации пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями во многом определяется особенностями саногенетиче-ских реакций, реализованных на уровне различных систем целостного организма и направленных на купирование возникших морфофункциональных нарушений [13]. Патогенетические и клинические особенности заболевания дор-сопатии весьма разнообразны.
Дискогенные неврологические проявления (рефлекторные и корешковые неврологические синдромы остеохондроза позвоночника, неврологические проявления дорсопатий, хронические радикуло- и миелорадикулопатии дискогенного происхождения, неврологические проявления у пациентов с грыжами и протрузиями межпозвоночных дисков, в том числе в послеоперационном периоде дискэктомий) - группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными и миоадаптивными факторами и проявляющиеся двигательными, вегетативнотрофическими, сосудистыми нарушениями и болевыми синдромами остаются ведущей причиной обращения за медицинской помощью. По мнению ряда авторов уже более 20 лет они занимают лидирующее место в структуре причин временной нетрудоспособности [14].
Существует несколько теорий патогенеза и развития дорсопатий. По мнению одних авторов, в патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиатров (алгогенов), приводящих к локальному мышечному спазму. Мышечный спазм при ишемии мышц и фасций становится участком болевой ноцицептив-ной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется «порочный круг», когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронических дорсалгиях включаются центральные механизмы с активацией надсегментарных структур, в том числе симпатическая нервная система, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических компонентов [15,16].
Другие авторы в развитие дорсопатии рассматривают доминирующее влияние стресса на вегетативную нервную систему, с последующим нарушением регуляции сосудистого и мышечного тонуса, обменных процессов в соедини-
тельной ткани, а также срывом адаптационных процессов саногенеза [4,22].
Л.В.Горелова считает, что в патогенезе заболевания необходимо выделить главное звено, которое определяет развитие конкретного процесса. Если своевременно его устранить, то ликвидируются все имеющиеся нарушения и наступает выздоровление. В противном случае нарушается гомеостаз и формируется «порочный круг» патогенеза. Проблемы медицинской реабилитации пациентов с дорсопатией во многом определяется особенностями саногенетических реакций, реализованных на уровни различных систем целостного организма и направленных на купирование возникновения морфофункциональных нарушений [13,23].
«Патогенез и саногенез при дорсопатии - две стороны одного и того же процесса» - по мнению В.П. Веселовского (1999) - «в их реализации участвуют одни и те же системы: опорно-двигательная, микроциркуляторная и иммунологическая».
По мнению ряда авторов, саногенетические механизмы при мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах разворачиваются активнее в условиях релаксиро-ванной и растянутой мышце. В противном случае ухудшается условия крово- и лимфообращения. Напряжение мышцы приводит к сдавлению артерио-венозно и капиллярной систем. Замедляется кровообращение и кровооб-мен [24].
Мышечное растяжение особенно эффективно при его сочетании с тепловыми и холодовыми воздействиями пре-формированных физических факторов, с целью ускорения ликвидации гипоксии и гуморальных нарушений.
Саногенез компрессионных сосудистых нарушений состоит в реституциональной декомпрессии (расслаблении мышцы, изменения взаимоположения сдавливаемых и сдавливающих структур), в компенсаторном развитии коллатерального кровообращения.
Саногенез рефлекторных сосудистых нарушений, захватывающих преимущественно капиллярную и прекапил-лярную систему, включает компенсаторную нейтрализацию источника патологических импульсов, реституционные дегидратирующие и антистазные механизмы, а также реваскуляцию.
Все перечисленные саногенетические механизмы могут поддерживаться соответствующими лечебными мероприятиями. Известно, что применение патогенетических обоснованных методов физиотерапии, обладающих анальгетиче-ским, спазмолитическим, противовоспалительным, проти-воотечным, репаративным и сосудорасширяющим действием стало неотъемлемой частью лечения различных проявлений дорсопатии [17,18]. Необходимость воздействовать на все звенья патогенеза, побудила нас включить в реабилитационные программы в рамках экспериментальной терапии пато-генитически обоснованную психотерапию.
Таким образом, при вертеброгенных заболеваниях можно не только препятствовать патогенезу, а также активно использовать и стимулировать имеющиеся ресурсы саногенеза.
Основной жалобой пациентов I группы были боли в пояснично-крестцовой области, с иррадиацией в нижнюю конечность. Выраженность боли по ВАШ составила 5,7 (4;6) см. При помощи магниторезонансной терапии у них были обнаружены следующие изменения в позвоночнике:
- грыжи межпозвоночных дисков - 15 чел (60%)
- протрузии межпозвоночных дисков - 10 чел (40%)
У всех пациентов (100%) были выявлены патологические изменения межпозвоночных дисков пояснично-крестцового
отдела и соответствующие неврологические синдромы, лежащие в формирование боли в нижней части спины.
Таким образом, в I группе у лиц опасных профессий с дорсопатией, дискогенные дорсопатии были представлены дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках (фиброзном кольце и пульпозном ядре) с их протрузией, формированием грыжевых выпячиваний, симпаталгическими синдромами и дорсалгией.
Критериями включения пациентов во II группу было наличие у них болевых синдромов в области шеи, туловища и конечностей, в случаях исключения смещения межпозвоночных дисков.
У 31 (88,5%) пациента основной жалобой были боли в пояснично-крестцовой области, с иррадиацией в нижнюю конечность у 22 человек (62,8%); 4 (11,5%) пациента жаловались на боли в шейном отделе позвоночника, с ограничением подвижности в области шеи. Выраженность боли по ВАШ составила 5,8 (4;6) см.
Дорсалгические синдромы у пациентов данной группы не сопровождались симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга, и включали в данной исследовательской группе следующие заболевания:
- М54.2 - Цервикалгия - 4 чел (11%);
- М54.5 - Люмбалгия - 9 чел (26%);
- М54.4 - Люмбаго с ишиасом - 22 чел (63%).
В результате проведенных рентгенологических исследований у пациентов были выявлена следующая патология:
- остеохондроз позвоночника - 12 чел (34%);
- спондилоартроз - 2 чел (6%);
- сочетание остеохондроза и спондилоартроза - 7 чел (20%);
- отсутствие рентгенологических изменений - 14 чел (40%).
Таким образом, у пациентов данной группы проявления дорсопатии были выражены преимущественно в виде мышечно-тонического и болевого синдромов, средней степени тяжести, что связано с наличием как дегенеративнодистрофических изменениях в различных отделах позвоночника в 60% случаях, так и воздействием сверхсильных стрессовых факторов (при выполнении служебной деятельности).
Обращает внимание тот факт, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с выраженностью дегенеративных изменений в позвоночнике и тяжестью заболевания. Оценку качества связи между показателями определяли с помощью коэффициента корреляции по Спирмену.
Мы исследовали психофизиологический статус лиц опасных профессий и обнаружили негативные изменения в организме на фоне длительных стрессовых реакций (дистресс) в 1 и 2 группах, стрессогенные расстройства были выражены в виде повышенной тревожности, сниженной мотивации, рассогласование процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе, нарушения точности мелкой моторики. У практически здоровых лиц опасных профессий отмечается снижение работоспособности и повышенный уровень тревоги. У здоровых лиц не опасных профессий при заметном снижении практически всех показателей отмечается также низкий уровень тревожности, делая тем самым относительно благополучный общий психофизиологический профиль.
При повторном психофизиологическом тестировании в 1 группе показатели физической активности, мотивации, тревоги и общего профиля статистически значимо улучшились в основной группе, по сравнению с первичным тестированием и по сравнению с контрольной группой (при
р<0,05); во 2 группе показатели самочувствия и перечисленные выше также статистичнески значимо улучшились в основной группе, по сравнению с первичным тестированием и по сравнению с контрольной группой (при р<0,05).
Пациенты I группы до проведения МПР оценивали болевые ощущения по шкале ВАШ в среднем 5,7 (4;6) см, через 5 дней реабилитационных мероприятий в основной группе ВАШ составило 1,5 (1;2) см, в контрольной группе -2,1 (1,5;3) см. По завершению курса реабилитации в основной группе ВАШ снизилась до 0,8 (0;1,5) см, в контрольной группе до 1,6 (1;2) см.
Пациенты II группы до проведения МПР оценивали болевые ощущения по шкале ВАШ в среднем 5,8 (4;6) см, через 5 дней реабилитационных мероприятий в основной группе ВАШ составило 1,6 (1;2) см, в контрольной группе - 2,2 (2;3) см. По завершению курса реабилитации в основной группе ВАШ снизилось до 0,7 (0;1), в контрольной до 1,3 (1;1,5).
При проведении экспериментальной терапии у пациентов, страдающих дорсопатией, мы обнаружили, что психофизиологическое и соматическое состояния восстанавливаются значительно лучше при включении в стандартные курсы физиотерапевтических комплексов психотерапию. Это проявляется в следующих закономерностях: с одной стороны, при нормализации психического состояния пациентов с болевыми синдромами (уменьшение тревожности, повышение мотивации, настроения и психической активности) при помощи психотерапии, мы увидели снижение уровня ощущения боли (положительная динамика по шкале ВАШ); с другой стороны, воздействуя на соматическое заболевание стандартными физическими факторами, быстрее и эффективнее нормализовалось психофизиологическое состояние пациента от проявлений пограничных нервных расстройств. На примере группы сравнения стало ясно, что нормализация психического статуса снимает эти проявления.
Обобщая результаты исследования, нами было отмечено, что особенности служебной деятельности ЛОП диктуют необходимость адекватной оценки факторов этиологии и патогенеза различного вида расстройств и постоянного наблюдения за состоянием физического и психического здоровья данной категории пациентов. Неоспорим тот факт, что возникновение и развитие патологии вызывается длительным воздействием стресса, однако повреждение определенных органов и систем зависит не только от характера стресса, а еще от физиологических особенностей самого индивидуума, то есть конституции [19].
Таким образом, нарушение психифизиологического статуса у лиц опасных профессий неразрывно связано с конституциональными особенностями и с выполнением ими служебной деятельности. Часто встречающиеся среди данного контингента депрессивно-невротические реакции, «психические страдания», перенапряжения физические и психические, «выгорание» - все это снижение физиологических компенсаторно-приспособительных реакций и механизма саногенеза, обусловленные родом «экстремальной» деятельности этих пациентов и воздействием стрессорных факторов [19,20]. Чрезмерное длительное воздействие этих факторов приводит к формированию относительно стойких психогенных расстройств и «невротизации» и «психо-патизации» имеющихся соматических заболеваний [21]. Поэтому психотерапевтическая помощь является патогенетически обоснованной при МПР лиц опасных профессий с наличием соматической патологией.
Выводы:
1. Этиологические факторы, лежащие в основе патоге-
неза соматических расстройств у лиц опасных профессий, непосредственно связаны как с конституциональными особенностями, так и со спецификой служебной деятельности данной категории граждан. Высокоинтенсивные ненормированные физические нагрузки, вызывающие посттравма-тические изменения со стороны костно-мышечной и нервной системы, выводят дорсопатии на 1 место среди выявленных соматических заболеваний.
2. Проведенное исследование показало, что наряду с соматотропным воздействием, одним из главных звеньев в патогенезе этих неврологических синдромов является психогенный фактор, о чем свидетельствуют результаты психологического обследования (достоверно повышенная тревожность, сниженное настроение и мотивация и др.). Наличие психосоматического компонента в структуре дорсо-патии в свою очередь становится этиопатогенетическим обоснованием включения в комплекс медицинской реабилитации мероприятий, направленных на коррекцию пограничных психических нарушений.
Литература
1. Разумов, А.Н. Концепция охраны здоровья здорового человека и программно-целевые подходы к ее реализации в системе здравоохранения российской федерации /
А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, С.М. Разинкин // Вестник восстановительной медицины.- 2003.- № 3.- C.4-9.
2. Преображенский, В.Н. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий / В.Н. Преображенский, И.Б. Ушаков, К.В. Лядов.- М., 2000.- 319 с.
3. Хан, В.В. Состояние здоровья, физическое развитие и адаптационные возможности организма военнослужащих, участвующих в контртеррористической операции. Автореф. дис. .. .д.м.н / В.В. Хан.- М.- 2006.- 48 с.
4. Porth, C. Essentials of Pathophysiology (3rd ed.) Lippin-cott Williams&Wikins / С. Porth.- 2011.- 1283 p.
5. Агаджанян, Н.А. Функциональные резервы организма и теория адаптации / Н.А. Агаджанян, Р.М. Баевский, А.П. Берсенева // Вестник Восст. Мед.- 2004.- №3.-С. 4-10.
6. Валеев, Р.Э. Медицинская реабилитация лиц опасных профессий при дорсопатиях и миофасциальном синдроме. Автореф. дис. .. .к.м.н. / Р.Э. Валеев.- М.- 2010.- 23 с.
7. Мосолова, Э.Г. Оценка эффективности комплексной реабилитации работников локомотивных бригад с вер-теброгенным болевым синдромом при дегенеративнодистрофических изменениях позвоночника. Автореф. дис. „.к.м.н. / Э.Г. Мосолова.- М., 2009.- 26 с.
8. Гусева, Г.В. Комплексная система организации медицинской реабилитации лиц опасных профессий при дорсо-патии. Автореф. дис. „к.м.н. / Г.В. Гусева.- М., 2010.- 25 с.
9. Меркулов, Ю.А. Патофизиологические особенности развития дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов. / Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин, А.А. Онсин и соав. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 2012.- №2.-С.45-50.
10. Прилипко, Н.С. Потребность населения в помощи по восстановительной медицине / Н.С. Прилипко, Т.М. Большакова // Вестник восст. медиц.- 2010.- №4.- С. 2^.
11. Башир-Заде, Т.С. Риски нарушения профессионального здоровья лиц опасных профессий (концептуальная модель, оценка и регулирование). Автореф. дис. „д.м.н. / Т.С. Башир-Заде.- М., 2003.- 48 с.
12. Беганова, Т.В. Программа профилактики и восста-
новления у лиц опасных профессий в рамках реализации стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации /
Т.В. Беганова, А.П. Маневский, В.Н. Преображенский. //
Медицина катастроф.- 2011.- №1(73).- С. 23-25.
13. Комлева, Н.Е. Совершенствование реабилитации пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями / Н.Е. Комлева, А.А. Марьяновский, И.И. Шоломов, В.В., Ме-денцов // Вестник восстанов. медиц.- 2011.- №5(45).- С.42-44.
14. Попп, А.Д. Руководство по неврологии. /
A.Д. Попп, Э.М. Дэшайте. / Перевод с англ. Н.Н. Яхно.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 159 с.
15. Федин, А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) / А.И. Федин. // Атмосфера. Нервные болезни.- 2002.-№2.- С. 2-8.
16. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника /
B.А. Епифанов, А.В. Епифанов.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 272 с.
17. Улащик, В.С. Общая физиотерапия. Учебник. 3-е изд. / В.С. Улащик, И.В. Лукомский.- Мн.: Книжный Дом, 2008.- 512 с.
18. Гольдблат, Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольдблат. - СПб.: Политехника.-2006.- С. 65-67.
19. Александер, Ф. Психосоматическая медицина / Ф. Александер.- М.: Иои, 2009.- 8 с.
20. Бортникова, С.М. Нервные и психические болезни. 10-е изд. / С.М. Бортникова, Т.В. Зубахина. - Ростов н/Д: Феникс.- 2012.- С. 284-287.
21. Психиатрические, психологические и неврологические характеристики больных с хроническими болями в спине / Ю.А. Александровский [и др.] // Журнал неврология и психиатрия .- 2003.- № 4.- С. 26-30.
22. Порядин, Г.В. Патофизиология / Г.В. Порядина.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 592 с.
23. Горелова, Л.В. Основы патологии в таблицах и рисунках / Л.В. Горелова.- Ростов н/Д.: Феникс.- 2011.- С. 9-10.
24. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертебрология). Руководство для врачей под редакцией / Я.Ю. Попелянского.- М.: МЕД пресс-информ, 2003.- 672 с.
References
1. Razumov AN, Bobrovnitskiy IP, Razinkin SM. Kont-septsiya okhrany zdorov'ya zdorovogo cheloveka i pro-grammno-tselevye podkhody k ee realizatsii v sisteme zdra-vookhraneniya rossiyskoy federatsii. Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2003;3:4-9. Russian.
2. Preobrazhenskiy VN, Ushakov IB, Lyadov KV. Aktivat-sionnaya terapiya v sisteme meditsinskoy reabilitatsii lits opas-nykh professiy. Moscow; 2000. Russian.
3. Khan VV. Sostoyanie zdorov'ya, fizicheskoe razvitie i adaptatsionnye vozmozhnosti organizma voennosluzha-shchikh, uchastvuyushchikh v kontrterroristicheskoy operatsii [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2006. Russian.
4. Porth C. Essentials of Pathophysiology (3rd ed.) Lippin-cott Williams&Wikins; 2011. Russian.
5. Agadzhanyan NA, Baevskiy RM, Berseneva AP. Funktsional'nye rezervy organizma i teoriya adaptatsii. Vestnik Vosst. Med. 2004;3(9):4-10. Russian.
6. Valeev RE. Meditsinskaya reabilitatsiya lits opasnykh professiy pri dorsopatiyakh i miofastsial'nom sindrome [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2010. Russian.
7. Mosolova EG. Otsenka effektivnosti kompleksnoy rea-bilitatsii rabotnikov lokomotivnykh brigad s vertebrogennym bolevym sindromom pri degenerativno-distroficheskikh izme-
neniyakh pozvonochnika [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2009. Russian.
8. Guseva GV. Kompleksnaya sistema organizatsii me-ditsinskoy reabilitatsii lits opasnykh professiy pri dorsopatii [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2010. Russian.
9. Merkulov YuA, Nikitin SS, Onsin AA, Shapovalov AV, Sh-cherbenkova AL, Merkulova DM. Patofiziologicheskie osobennosti razvitiya dorsalgii u rabotnikov zheleznodorozhnogo transporta, svyazannykh s dvizheniem poezdov. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental'naya terapiya. 2012;2:45-50. Russian.
10. Prilipko NS, Bol'shakova TM. Potrebnost' naseleniya v pomoshchi po vosstanovitel'noy meditsine. Vestnik vosst. me-dits. 2010;4:2-4. Russian.
11. Bashir-Zade TS. Riski narusheniya professio-nal'nogo zdorov'ya lits opasnykh professiy (kontseptual'-naya model', otsenka i regulirovanie) [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2003. Russian.
12. Beganova TV, Manevskiy AP, Preobrazhenskiy VN. Programma profilaktiki i vosstanovleniya u lits opasnykh pro-fessiy v ramkakh realizatsii strategii profilaktiki i kontrolya neinfektsionnykh zabolevaniy i travmatizma v Rossiyskoy Fe-deratsii. Meditsina katastrof. 2011;1(73):23-5. Russian.
13. Komleva NE, Mar'yanovskiy AA, Sholomov II, Me-dentsov VV. Sovershenstvovanie reabilitatsii patsientov s ver-tebronevrologicheskimi zabolevaniyami. Vestnik vosstanov. medits. 2011;45(5):42-4. Russian.
14. Popp AD, Deshayte EM. Rukovodstvo po nevrologii. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. Russian.
15. Fedin AI. Dorsopatii (klassifikatsiya i diagnostika). Atmosfera. Nervnye bolezni. 2002;2:2-8. Russian.
16. Epifanov VA., Epifanov AV. Osteokhondroz po-zvonochnika. Moscow: MEDpress-inform; 2004. Russian.
17. Ulashchik VS, Lukomskiy IV. Obshchaya fizioterapiya. Uchebnik. 3-e izd. Mn.: Knizhnyy Dom; 2008. Russian.
18. Gol'dblat YuV. Mediko-sotsial'naya reabilitatsiya v nevrologii. St. Peterburg: Politekhnika; 2006. Russian.
19. Aleksander F. Psikhosomaticheskaya meditsina. Moscow; 2009. Russian.
20. Bortnikova SM, Zubakhina TV. Nervnye i psikhicheskie bolezni. 10-e izd. Rostov na Donu: Feniks; 2012. Russian.
21. Aleksandrovskiy YuA, Yakhno NN, Avedisova AS, Chakhava KO, Ershova EM, Protasenko TV et al. Psikhiatri-cheskie, psikhologicheskie i nevrologicheskie kharakteristiki bol'nykh s khronicheskimi bolyami v spine. Zhurnal nevrolo-giya i psikhiatriya. 2003;4:26-30. Russian.
22. Poryadin GV. Patofiziologiya. Kurs lektsiy / Uchebnoe posobie pod redaktsiey G.V. Poryadina. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. Russian.
23. Gorelova LV. Osnovy patologii v tablitsakh i risun-kakh. Rostov na Donu: Feniks; 2011. Russian.
24. Popelyanskiy YaYu. Ortopedicheskaya nevrologiya (Vertebrologiya) / Rukovodstvo dlya vrachey pod redaktsiey Ya.Yu. Popelyanskogo. Moscow: MED press-inform; 2003. Russian.
УДК 615.22: 616.831 - 005.1
АНТИГИПОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ИМИДАЗО-[1,2-£]-КСАНТИНИЛ-8-АЛКАНОВЫХ КИСЛОТ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ПРЕХОДЯЩИХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ
Н.И. РОМАНЕНКО* И.В. ПОЛЕВИК**, Т.Н. РАК**, Е.В. АЛЕКСАНДРОВА*
*Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г.Запорожье, Украина, 69035,
e-mail: [email protected] ** Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского МОЗ Украины,
б. Ленина, 517, г. Симферополь, Украина, 95006, e-mail: [email protected]
Аннотация. Сосудистые заболевания головного мозга в последние десятилетия превратились в важнейшую медицинскую и социальную проблему. Поэтому, поиск и изучение новых нейропротективных средств, применяемых для профилактики и лечения цереброваскулярной патологии является одним из приоритетных направлений современной фармакологии. Производные ксантина являются перспективными соединениями для создания новых высокоэффективных нейропротекторных препаратов. Гипоксию моделировали у лабораторных мышей путем их помещения в герметически закрытую тесную прозрачную посуду. Преходящие цереброваскулярные расстройства моделировали у кроликов с заранее имплантированными по сте-реотаксической методике в структуры коры мозга, таламуса и гипоталамуса платиновыми микроэлектродами путем 2 часового воздействия укачивания и антиортостатического положения с наклоном оси тела головой вниз на 45о. Исследована антигипок-сическая активность 14 вновь синтезированных производных имидазо-[1,2-£]-ксантинил-8-алкановых кислот. Выявлены 3 соединения, достоверно обладающих указанными свойствами в условиях моделирования цереброваскулярных расстройств. Показана перспективность их дальнейшего фармакологического изучения с целью применения в медицинской практике.
Ключевые слова: производные имидазо-[1,2-£]-ксантинил-8-алкановых кислот, антигипоксическая активность, моделирование преходящих цереброваскулярных расстройств.
ANTI-HYPOXIC ACTION OF NEW DERIVATIVES OF IMIDAZO-[1,2-f]-XANTHINE-8-ALKANOIC ACIDS IN MODELLING OF
TRANSIENT CEREBROVASCULAR DISORDERS
N.I. ROMANENKO*, I.V. POLEVIK**, T.N. RAK**, E.V. ALEXANDROVA*
*Zaporizhzha State Medical University, 69035, Ukraine, Zaporizhzha, av. Mayakovsky, 26, e-mail: [email protected] **S.I. Georgiyevsky Crimea State Medical University, 95006, Ukraine, Simferopol, hid. Lenin, 517, e-mail: jvp^vih@maUr
Abstract. Vascular diseases of the brain have turned into a major health and social problem recently. Therefore, the search for and
