CC BY
37
по материалам диссертационных исследований
УДК 159.91:615
е.в. говш12, в.г. подсеваткин12, с.в. кирюхина12, с.в. подсеваткина12, н.в. бочкарева12
1Мордовский государственный университет им. н.П. Огарева, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68
Республиканская психиатрическая больница, 431520, Республика Мордовия, Лямбирский район, п. Звездный
Патогенетическое обоснование применения антиоксиданта, иммуномодулятора и гипербарической оксигенации в комплексном лечении непсихотических истерических расстройств
Говш Елена Владимировна — аспирант кафедры нервных болезней и психиатрии, заведующая лабораторией клинической иммунологии, тел. +7-917-993-72-47, e-mail: [email protected]
подсеваткин Вячеслав Григорьевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней и психиатрии, главный врач, тел. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Кирюхина Светлана Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и психиатрии, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected] подсеваткина Светлана Вячеславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и психиатрии, заведующая отделением интенсивной терапии, тел. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Бочкарева Наталья Владимировна — ассистент кафедры нервных болезней и психиатрии, заведующая психосоматическим отделением, тел. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Изучено состояние иммунного и гормонального профиля, газово-электролитного состава крови у пациентов с истерическими расстройствами, а также прослежена динамика исследуемых показателей под влиянием комплексного лечения с использованием антиоксиданта, иммунокорректора, гипербарической оксигенации в сравнении с традиционной терапией. Обследовано 80 пациентов, страдающих конверсионными расстройствами. В зависимости от вида терапии были поделены на 2 равные группы: в первой пациенты получали традиционное лечение, во второй — в сочетании с мексидолом, тималином, гипербарической оксигенацией (ГБО). Показано, что истерические расстройства сопровождаются изменениями иммунных реакций в виде дисиммуноглобулинемии, повышении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) мелкой фракции, гормонального профиля в виде увеличения содержания кортизола и пролактина, а также повышении активности гормонов щитовидной железы. У пациентов с истерической симптоматикой отмечаются изменения газово-электролитного состава крови в виде снижения парциального напряжения кислорода, углекислого газа, повышения показателя рН крови относительно здоровых доноров. Использование комплексной терапии, сочетающей традиционно применяемые лекарственные средства с мексидолом, тималином, ГБО, способствует восстановлению показателей гуморальных факторов иммунитета, в частности иммуноглобулиновых фракций и циркулирующих иммунных комплексов, оптимизирует содержание гормонов надпочечников и щитовидной железы. В крови пациентов под влиянием комплексного лечения наблюдается нормализация кислотно-щелочной реакции крови, парциального давления кислорода и углекислого газа. При использовании только традиционных психофармакопрепаратов в лечении истерических расстройств должного восстановления исследуемых лабораторных показателей крови не наблюдается.
Ключевые слова: конверсионные расстройства, газово-электролитный состав, иммунные и гормональные реакции, мексидол, тималин, гипербарическая оксигенация.
дидтрия I
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
e.v. govsh12, v.g. podsevatkin12, s.v. kiryukhina12, s.v. podsevatkina12, n.v. bochkareva12
1Ogarev Mordovia State University, Medical Institute, 68 Bolshevistskaya Str., Saransk, Russian Federation, 430005
2Republican Psychiatric Hospital, Zvezdnyy settlement, Lyambirsky district, Republic of Mordovia, Russian Federation, 431520
Pathogenetic rationale for the use of antioxidant, immunomodulator and hyperbaric oxygenation in complex treatment of nonpsychotic hysterical disorders
Govsh E.V. — postgraduate student of the Department of Neurology and Psychiatry, Head of the Laboratory of Clinical Immunology, tel. +7-917-993-7247, e-mail: [email protected]
Podsevatkin V.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology and Psychiatry, Chief Doctor, tel. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Kiryukhina S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Psychiatry, Deputy Chief Doctor, tel. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Podsevatkina S.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Psychiatry, Head of Intensive Therapy Department, tel. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
Bochkareva N.V. — Assistant of the Department of Neurology and Psychiatry, tel. (8342) 38-01-21, e-mail: [email protected]
The state of immune and hormonal profile was studied, as well as gas and electrolyte composition of blood in patients with hysterical disorders; the dynamics of the studied indices was traced under the influence of complex treatment with the use of antioxidant, immunocorrector, hyperbaric oxygenation in comparison with traditional therapy. The study involved 80 patients with conversion disorders. Depending on the type of therapy they was divided into 2 equal groups: patients of the 1st group received traditional treatment, of the 2nd group — traditional treatment in combination with mexidol, timalin, and hyperbaric oxygenation. It was shown that conversion disorders are accompanied by changes in immune responses in the form of disimmunoglobulin, increased number of the circulating immune complexes of the fine fraction, of the hormonal profile in the form of increased cortisol and prolactin, and increase the activity of thyroid hormones. Patients with hysterical symptoms showed changes in gas and electrolyte composition of the blood in the form of lower partial tension of oxygen, carbon dioxide, raising the blood pH in comparison with healthy donors. The use of integrated therapy, combining traditional medicines with mexidol, timalin and hyperbaric oxygenation contributes to the restoration of humoral factors of the immune system, especially immunoglobulin fractions and circulating immune complexes and optimizes the content of hormones of the adrenal glands and the thyroid gland. In the blood of patients under the influence of complex treatment we observed normalization of acid-alkaline reaction of blood, partial pressure of oxygen and carbon dioxide. Using only traditional therapy in the treatment of hysterical disorders did not show proper recovery of the investigated laboratory parameters of blood.
Key words: conversion disorders, gas-electrolyte composition, immune and hormonal responses, Mexidol, timalin, hyper-baric oxygenation.
Ускорение темпов жизни, урбанизация, изменения природной среды, экономическая нестабильность, информационный прессинг, смена ценностей и идеологических представлений — все это составляет социальную основу роста стресс-обусловленных психических заболеваний, в том числе и истерических расстройств [1]. Следует отметить, что в Республике Мордовия только первичная заболеваемость невротическими расстройствами в 2014 г. была в 2,5 раза выше, чем в среднем по РФ (РМ — 233,1 на 100 тыс. населения; РФ — 91,0) [2]. Произошедшее за последние десятилетия расширение представлений о биологической основе невротических расстройств [3-5], включающих нарушения нейроиммунных и эндокринных взаи-
модействий, гипоксию, активацию оксидантной системы, предполагает новые подходы к диагностике и лечению конверсионных расстройств с учетом мультифакторности патогенетических механизмов развития стресс-реакции [6-8]. Однако, при фармакотерапии пациентов с истерическими заболеваниями изменения газово-электролитного состава крови, иммунного и гормонального статуса обычно не учитывается, таким образом, поиск современных подходов, воздействующих на основные механизмы патогенеза невротических истерических расстройств, является достаточно актуальным для клинической практики.
В связи с этим, целью исследования явилось изучение динамики основных параметров газово-
ПЕДИЛТРИ
электролитного состава крови, некоторых показателей иммунной и эндокринной систем гомеостаза на фоне комплексной терапии пациентов с конверсионными расстройствами в сравнении с традиционным лечением.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 80 пациентов (все женщины, средний возраст — 39,5±8,1), поступившие на лечение в стационар с конверсионными расстройствами. Группу контроля составили 50 здоровых доноров. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие соответствующей конверсионной симптоматики. Критериями исключения было наличие сопутствующих заболеваний, клаустрофобии, непереносимость используемых лекарственных средств, участие в других клинических исследованиях за последние 3 месяца.
Все поступившие пациенты на стационарное лечение в ГБУЗ РМ «Мордовскую республиканскую психиатрическую больницу» подписали информированное согласие на участие в обследовании и лечении, в соответствии со статьей 11 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В зависимости от вида получаемой терапии больные были рандомизированы на две равные группы: «традиционной терапии» и «комбинированной терапии» с использованием антиоксиданта мексидо-ла, иммунокорректора тималина и курса гипербарической оксигенации.
Лабораторные исследования крови проводили при поступлении пациентов в стационар, на 10, 20 дни лечения. Газовый и электролитный состав крови определяли на анализаторе Easy Stat (США) с определением таких показателей, как: pH, парциальное давление углекислого газа (рСО2), парциальное давление кислорода (рО2), уровень бикарбоната (НС03), концентрация ионов натрия (Na+) и калия (К+). Иммунологическое обследование проводили общепринятыми методами. Содержание гормонов кортизола, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина свободного (Т4) определяли иммуноферментным методом с использованием наборов «Диагностические системы».
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью русифицированной версии программы Statistica 6.0 с определением основных статистических характеристик: среднее (М), ошибка среднего (m). Достоверность различий рассчитывалась с помощью Т-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (Т-критерий с раздельными оценками дисперсий) при 5% уровне значимости на персональном компьютере Authentic AMD.
Результаты и обсуждение
Психические нарушения при истерических расстройствах проявлялись многообразием конверсионной симптоматики, а также сопровождались сдвигом кислотно-щелочного равновесия крови, ги-поксемией, дисфункцией в иммунной и гормональной системах. Результаты исследований систематизированы в таблицах 1-3.
У пациентов при поступлении в стационар до начала проведения терапии в анализах, характеризующих газовый и электролитный состав крови, было выявлено достоверное снижение парциального напряжения кислорода до 14,55±1,35 мм рт. ст. относительно здоровых доноров, что свидетельствовало о наличии гипоксии, развивающейся в результате действия стресса на организм. Гипоксемия сочеталась с гипокапнией, приводящей к изменению кислотно-щелочной реакции крови: рСО2 и рН составили 45,76±0,69 мм рт. ст. и 7,378±0,004 соответственно, что, возможно, связано с истерической дисфункцией дыхательной системы, сопровождающейся увеличением частоты и глубины дыхания [9]. Содержание электролитов в крови было в рамках физиологической нормы, концентрация калия и натрия достоверно не отличалась от уровня здоровых доноров (табл. 1).
При исследовании клеточного иммунитета у пациентов с истерическими расстройствами при поступлении в стационар отмечалось достоверное снижение В-лимфоцитов до 5,8±2,6 % в относительных цифрах и до 101,5±18,2 в абсолютном количестве, а также наблюдалась тенденция к снижению абсолютного числа Т-лимфоцитов. Было выявлено повышение циркулирующих иммунных комплексов
Таблица 1.
Динамика показателей газов и электролитов крови у пациентов с конверсионными расстройствами, получавших комплексное лечение
№ Показатель Доноры Группа 1 Группа 2
1 день 10 день 20 день 1 день 10 день 20 день
1. рН) 7,34± 0,007 7,378± 0,004Б 7,313± 0,008*Б 7,322± 0,006*Б 7,379± 0,005Б 7,341± 0,006*А 7,343± 0,006*А
2. рСО2- мм рт. ст. 47,5± 1,18 45,76± 0,69 53,3± 0,8*Б 50,44± 1,05*Б 45,0± 0,86Б 50,1± 0,65 *АБ 49,3± 1,05*
3. рО2-, мм рт. ст. 24,76± 2,06 14,55± 1,35Б 17,15± 1,08*Б 17,8± 1,9*Б 14,65± 1,02Б 20,8± 1,69 *АБ 22,5± 1,7*А
4. НСО3-, ммоль/л 25,58± 0,5 26,98± 0,44Б 27,06± 0,4Б 26,16± 0,6 26,5± 0,41Б 27,16± 0,38Б 26,76± 0,48Б
5. Na+, ммоль/л 141,02± 0,55 140,52± 0,45 140,5± 0,3 140,32± 0,4 141,0± 0,43 140,7± 0,5 139,7± 0,56*Б
6. К+, ммоль/л 3,96± 0,11 3,84± 0,08 3,65± 0,08*Б 3,97± 0,16 3,9± 0,07 3,84± 0,08А 3,8± 0,06
Примечание: * — отличия от соответствующих исходных значений, достоверны при р<0,05; А — отличия от пациентов, получавших «традиционную» психофармакотерапию в соответствующий день наблюдения, достоверны при р<0,05; Б — отличия от группы здоровых доноров, достоверны при р<0,05
110 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
Таблица 2.
Влияние комплексной терапии на клеточные и гуморальные иммунные показатели крови у пациентов с истерическими расстройствами
№ Показатель Доноры Группа 1 Группа 2
1 день 10 день 20 день 1 день 10 день 20 день
1. Т-л, % 64,1± 1,7 67,5± 2,3 65,4± 4,5 65,6± 2,7 66,9± 1,9 69,7± 2,1Б 76,1± 3,5*АБ
2. Т-л, абс. 1346± 70,2 1270,4± 67,5 1305,5± 59,2 1293,4± 76,2 1281,6± 59,8 1354,7± 61,2 1377,9± 61,7
3. В-л, % 10,5± 1,2 5,8± 2,6Б 6,0± 2,1Б 6,2± 1,1Б 6,0± 2,1Б 6,7± 1,6Б 7,8± 0,9Б
4. В-л, абс. 209,5± 19,9 101,5± 18,2Б 123,5± 17,6Б 128,2± 15,7Б 114,1± 15,3Б 160,7± 15,7*АБ 201,9± 19,3*АБ
5. 1д М, мг/% 133,1± 13,8 168,95± 17,7Б 198,3± 17,0Б 165,2± 19,2 170,0± 19,2Б 157,5± 16,1А 129,6± 15,8*А
6. 1д G, мг/% 1228,0± 44,9 1250,5± 46,2 1298,5± 48,1 1245,75± 65,8 1212,3± 68,7 1289,7± 64,1 1282± 86,2
7. 1д а, мг/% 175,2± 13,9 151,65± 10,4 153,75± 10,3 153,25± 11,4 150,3± 11,2 155,4± 10,95 159,1± 12,7
8. К, у.е. 4,48± 0,08 4,4± 0,08 4,67± 0,1*Б 4,57± 0,14 4,39± 0,1 4,54± 0,1 4,57± 0,09
9. ЦИК кр., у.е. 1,34± 0,37 2,6± 0,5Б 2,9± 0,4Б 4,1± 0,76*Б 2,7± 0,56Б 2,55± 0,58Б 3,21± 0,99Б
10. ЦИК ср., у.е. 5,1± 0,95 8,5± 1,5Б 9,45± 1,48Б 10,65± 1,98Б 8,35± 1,09Б 8,8± 1,27Б 9,2± 2,3Б
11. ЦИК мел., у.е. 91,5± 6,5 125,4± 12,1Б 130,65± 12,5Б 137,85± 14,6Б 129,9± 8,9Б 105,45± 7,16*АБ 84,45± 10,3*А
Примечание: * — отличия от соответствующих исходных значений, достоверны при р<0,05; А — отличия от пациентов, получавших «традиционную» психофармакотерапию в соответствующий день наблюдения, достоверны при р<0,05; Б — отличия от группы здоровых доноров, достоверны при р<0,05
крупной фракции до 2,6±0,5 у.е., средней — до 8,5±1,5 у.е., мелкой — до 125,4±12,1 у.е. и дис-иммуноглобулинемия в виде увеличения концентрации иммуноглобулина класса М до 168,95±17,7 мг/%. Выявленные изменения в иммунограммах по типу ослабления клеточного звена иммунитета в сочетании с напряженностью гуморальных механизмов регуляции при истерических расстройствах можно расценивать как результат тесного взаимодействия нервной и иммунной систем в условиях стресса (табл. 2).
При этом изменения затрагивали и гормональный профиль. При поступлении в стационар у больных в крови была увеличена концентрация стрессли-митирующего гормона надпочечников — кортизола до 413,8±34,1 нмоль/л, гипофиза — пролактина до 407,4±53,9 мМЕ/л, а также повышение функциональной активности щитовидной железы (табл. 3).
Таким образом, стресс, являющийся одним из этиологических факторов в развитии неврозов, в том числе и конверсионных расстройств [10], в свою очередь приводит к развитию гипоксии, нарушению регуляции иммунной и эндокринной систем, что подтверждается полученными результатами у данной категории больных.
С учетом выявленных изменений лабораторных показателей крови в работе было исследовано совместное применение препаратов из группы антиоксидантов, иммунокорректоров, а также гипербарической оксигенации в качестве мощного антигипоксанта в комплексной терапии пациентов
с истерическими расстройствами невротического уровня. В группе пациентов, получавших комплексное лечение, положительная динамика в отношении газового состава крови отмечалась с 10-го дня лечения в виде восстановления кислотно-щелочной реакции крови до 7,341±0,006 за счет увеличения рСО2 до 50,1±0,65 мм рт. ст., повышения рО2 до 20,8±1,69 мм рт. ст. В группе пациентов, получавших традиционную терапию, также наблюдалось снижение рН крови и повышение рСО2, однако их значения выходили за рамки уровня здоровых доноров. Также под влиянием традиционного лечения на 10-день исследования снижалась концентрация калия до 3,65±0,08 ммоль/л, чего не наблюдалось под действием комбинированной терапии, что свидетельствует о защитном эффекте комплексного лечения в отношении электролитов. К 20-му дню терапии отмечалась тенденция к выравниванию показателей газово-электролитного состава крови в обеих группах, однако под влиянием традиционного лечения значения рН крови, РСО2, Ро все же не достигали уровня здоровых доноров (табл. 1).
Использование иммунокорректора тималина, а также мексидола и гипербарической оксигенации, обладающих иммуномодулирующей активностью, способствовало улучшению динамики иммунологических показателей крови как клеточного звена иммунитета, так и гуморального. В сравнении с традиционной терапией к 20-му дню лечения наблюдалось достоверное увеличение относительного числа Т-лимфоцитов до 76,1±3,5 % и абсолютно-
ПЕД
Примечание: * — отличия от соответствующих исходных значений, достоверны при р<0,05; А — отличия от пациентов, получавших «традиционную» психофармакотерапию в соответствующий день наблюдения, достоверны при р<0,05; Б — отличия от группы здоровых доноров, достоверны при р<0,05
Таблица 3.
Влияние комплексной терапии на гормональные показатели крови у пациентов с конверсионными расстройствами
№ Показатель Доноры Группа 1 Группа 2
1 день 10 день 20 день 1 день 10 день 20 день
1. Кортизол, нмоль/л 329,1± 17,3 413,8± 34,1Б 378,1± 50,8 414,37± 17,4Б 403,5± 38,9Б 348,3± 23,9 321,01± 27,7*А
2. Пролактин, мМЕ/л 298,8± 27,6 407,4± 53,9Б 520,1± 61,6Б 498,6± 86,4Б 407,9± 79,7Б 443,5± 60,8Б 407,14± 69,4Б
3. ТТГ, мкМЕ/мл 1,91± 0,19 1,47± 0,28 1,54± 0,2 0,82± 0,15*Б 1,48± 0,24 1,62± 0,26 1,52± 0,18АБ
4. Т4 свободный, пмоль/л 12,76± 0,43 15,5± 0,85Б 14,88± 0,8Б 15,0± 0,57Б 15,5± 0,73Б 15,28± 0,77Б 13,49± 0,59*А
го количества В-лимфоцитов до 201,9±19,3. Положительные эффекты отмечались и в отношении гуморальных факторов иммунной системы в виде восстановления концентрации иммуноглобулина класса М до 129,6±15,8 мг/%, стабилизации циркулирующих иммунных комплексов: уровень мелких ЦИК уже на 10-й день комплексного лечения составил 105,45±7,16 у.е., на 20-й день — 84,45±10,3 у.е., что соответствовало уровню здоровых доноров. При применении традиционной терапии не наблюдалось значительных сдвигов иммунных реакций, за исключением циркулирующих иммунных комплексов: уровень крупной фракции ЦИК к 20 дню лечения повышался до 4,1±0,76 у.е., а также отмечалась тенденция к нарастанию ЦИК средней и мелкой фракции, что было достоверно выше значений здоровых доноров (табл. 2).
Под влиянием комплексного лечения, оказывающего стабилизирующее действие на основные звенья стресс-реакции, мы наблюдали положительную динамику в отношении гормонального профиля больных с истерическими расстройствами. К 20-му дню терапии снижалась концентрации стресс-лимитирующего гормона надпочечников кортизола до 321,01±27,7 нмоль/л, уменьшалось содержание тироксина свободного на фоне подъема содержания ТТГ. Использование традиционного лечения сопровождалось тенденцией к увеличению пролак-тина, усилением дисфункции щитовидной железы (табл. 3).
Заключение
Полученные в ходе исследования результаты газово-электролитного состава крови, иммунного и гормонального статуса у пациентов с истерическими реакциями свидетельствуют об участии гипоксии, иммунной и эндокринной дисфункции в патогенетических механизмах развития стресс-обусловленных истерических расстройств.
Сочетание традиционного лечения с антиок-сидантом, иммуномодулятором, гипербарической оксигенацией является патогенетически обоснованным: позволяет устранить гипоксемию, восстановить кислотно-щелочное равновесие крови,
снизить уровень циркулирующих иммунных комплексов мелкой молекулярной массы, нормализовать баланс иммуноглобулиновых фракций, оптимизировать работу эндокринной системы в виде снижения стресслимитирующего гормона надпочечников кортизола, гормонов щитовидной железы.
Таким образом, комплексное лечение с использованием мексидола, тималина, ГБО, воздействуя на разные патогенетические звенья стресс-реакции, способствует восстановлению газового баланса крови, иммунных и эндокринных реакций, что позволяет рекомендовать данное сочетание для лечения больных с конверсионными расстройствами в рамках истерического невроза и истерического развития личности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чуркин А.А. Эпидемиология психических расстройств (Психиатрия: национальное руководство под редакцией Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 88-98.
2. Подсеваткин В.Г. О состоянии психиатрической службы Республики Мордовия: (Конъюнктурный обзор за 2014 год). — Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2014. — 148 с.
3. Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Невидимова Т.И. и др. Клиническая психонейроиммунология. — Томск: ООО РАСКО, 2003. — 300 с.
4. Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. — М.: Медицина, 2005. — 310 с.
5. Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В., Подсеваткина С.В. и др. Патогенетические механизмы развития стресс-обусловленных расстройств и возможности их фармакологической коррекции // Психическое здоровье. — 2012. — №2. — С. 76-93.
6. Подсеваткин В.Г., Костин Я.В., Балашов В.П. и др. Глава 12. Гипербарическая оксигенация в психиатрии (Руководство по гипербарической медицине под редакцией С.А. Байдина, А.Б. Граме-ницкого, Б.А. Рубинчика). — М.: Медицина, 2008. — 560 с.
7. dhapman C.R., Tuckett R.P., Song C.W. Pain and stress in a systems perspective: Reciprocal neural, endocrine, and immune interactions // J. Pain. — 2008. — Vol. 9, №2. — Р. 122-145.
8. Heijnen C.J. Receptor regulation in neuroendocrine-immune communication: Current knowledge and future perspectives // Brain, Behav., and Immun. — 2007. — Vol. 21. — P. 1-8.
9. Хейтц У., Горн М. Водно-электролитный и кисотно-основ-ной баланс: краткое руководство. — 2-е изд., стереотип. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. — 359 с.
10. Александровский Ю.А. Причины психических болезней (Психиатрия: национальное руководство под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 24-41.
ДИАТРИЯ I
