CC BY
48
УДК 616.62-022-053.2:616-008
Н.Н. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГИПЕРРЕФЛЕКТОРНОГО ТИПА ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова МЗРФ (Иркутск)
Иркутская областная клиническая больница (Иркутск)
На основании проведенного комплекса уродинамических исследований нижних отделов мочевой системы. у детей с гиперрефлекторным типом, дисфункции, мочевого пузыря, разработана концептуальная. схема включения патогенетических механизмов формирования. гиперРТДМП и. определена его роль в развитии, и. поддержании, микробно-воспалительных заболеваний, мочевой системы, у детей.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевых путей, гиперрефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря, патогенез
PATHOGENETIC MECHANISMS OF FORMATION OF HYPERREFLEX TYPE OF DYSFUNCTION OF A BLADDER AT CHILDREN
N.N. Martinovich, V.V. Malishev, Yu.V. Vasilyev
Irkutsk State Medical University, Irkutsk IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fiodorov, Irkutsk Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk
On the basis of the lead, complex urodinamic researches of the bottom, departments of uric system, at children with, hyperreflex type of dysfunction, of a bladder the conceptual circuit of inclusion of pathogenetic mechanisms of formation hyperreflex type is developed, and its role in development and maintenance of bacteriae-inflammatory diseases of uric system, in children is determined.
Key words: children, infection of urinary tracts, hyperreflex type of bladder dysfunction, pathogenesis
Первичное звено в общем развитии поражения мочевого тракта представляют расстройства мочеиспускания. Среди пациентов с инфекцией мочевых путей частота встречаемости нейрогенной дисфункции мочевого пузыря колеблется от 57 до 90 % [9, 27]. Назначение антибактериальной терапии с переходом на поддерживающие дозы уросептиков не определяет восстановление нарушенных функций нижних отделов мочевой системы, что обусловливает в последующем развитие таких грозных осложнений, как рефлюкс-нефро-патия со вторичным сморщиванием почек и хронической почечной недостаточности. Проведенные уродинамические исследования у пациентов в периоде клинико-лабораторной ремиссии после перенесенных инфекций мочевых путей, экспериментальные исследования и анализ литературных данных позволил по-новому взглянуть на роль нарушений уродинамики со стороны нижних отделов мочевой системы по типу гиперрефлек-торного типа дисфункции мочевого пузыря в поддержании микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для оценки морфо-функционального состояния мочевой системы у 202 пациентов с гиперреф-лекторным типом дисфункции мочевого пузыря (гиперРТДМП) проведены следующие исследования: неинструментальная цистометрия с определе-
нием среднего эффективного объема мочевого пузыря (СЭО) и среднего числа мочеиспусканий за сутки (КМ), свидетельствующая о состоянии порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря; ультразвуковая цистометрия с определением объема мочевого пузыря при первом позыве (ОПП), максимального объема мочевого пузыря (МОМП), наличием остаточной мочи (ООМ), определяющая и характеризующая резервуарную функцию мочевого пузыря; урофлоуметрия, с регистрацией динамики скорости тока мочи во время мочеиспускания (СОСТМ) с целью определения суммарной сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента; динамическая гаммасцинтиграфия, позволяющая оценить функционально-морфологическое состояние почек, включая сосудистый компонент, функции проксимального отдела канальцев почек и эвакуаторную способность мочевых путей.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью дескриптивного, корреляционного, многофакторного регрессионного видов анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
Неинструментальная цистометрия показала увеличение КМ за сутки и уменьшение СЭО мочевого пузыря (р < 0,001), что обусловлено повышенной сократительной активностью мочевого пузыря, способствующее частому опорожнению
мочевого пузыря с уменьшением его объемов. Необходимо отметить, что с возрастом у мальчиков регистрируются более выраженные изменения: так, СЭО мочевого пузыря уменьшается в возрасте 12—15 лет в 2,9 раз по сравнению с показателями детей контрольной группы, в то время как у девочек только в 2 раза; среднее количество мочеиспусканий увеличивается в 1,9 раза, а у девочек — в 1,7 раза.
Ультразвуковая цистометрия определила достоверное уменьшение всех показателей, характеризующих объем мочевого пузыря при гиперРТДМП, как у мальчиков, так и девочек. Анализ результатов позволил выделить у пациентов так называемые критические периоды, в которые регистрируется максимальное уменьшение физиологических объемов мочевого пузыря. У мальчиков первый период
— возраст 8 — 11 лет: уменьшение ОПП — на 64 %; второй период — возраст 12—15 лет — уменьшение МОМП на 74 %. У девочек критический период приходится на возраст 8—11 лет, когда регистрируется максимальное уменьшение и ОПП на 56,2 %, и уменьшение МОМП на 61 %.
Оценивая нарушение накопительной функции мочевого пузыря и состояние деятельности детру-зора у детей с гиперРТДМП, необходимо обратить внимание на следующее: о сохранении гармоничности в изменениях объемов у девочек — уменьшение ОПП и МОМП в один и тот же возрастной период (8—11 лет), что на наш взгляд связано с началом гормональной перестройки в препубертатный период. В то время как у мальчиков в среднем возрастном периоде идет уменьшение ОПП, а в старший возрастной период — уменьшение МОМП, т.е. прослеживается этапность течения патологического процесса с возможным включением компенсаторных механизмов в возрасте 8 — 11 лет.
Таким образом, у пациентов с гиперРТДМП отчетливо выражено снижение резервуарной функции мочевого пузыря во все возрастные периоды, как у мальчиков, так и девочек, обусловленное повышением тонуса мочевого пузыря, порога рефлекторной возбудимости, сфинктеральной активности. В основе этого лежат нейрогормо-нальные расстройства [41], нейровегетативные нарушения [13], повышенная секреция и/или селективная чувствительность рецепторов к биологически активным веществам и медиаторам воспаления [9, 31, 32, 34], повышенная чувствительность рецепторов к ацетилхолину [9], нарушение биоэнергетики детрузора [23].
После микции каждому пациенту повторно проводили исследование мочевой системы с определением количества остаточной мочи в мочевом пузыре. У здоровых детей в единичных случаях допустимо определение 5 — 8 мл мочи после опорожнения мочевого пузыря [8, 10, 28]. Как у мальчиков, так и у девочек с гиперРТДМП во все возрастные периоды определяется остаточная моча (p < 0,001), что является прямым подтверждением нарушения сократительной функции мочевого пузыря с дизрегуляцией уретральных сфинктеров.
Имеющая место при гиперрефлекторном типе дет-рузорно-сфинктерная диссинергия с некоординированным сокращением мочевого пузыря ведет к неполному его опорожнению. И, как следствие этого, появление остаточного объема мочи, нового качественного показателя, характеризующего нарушение активной сократительной и изгоняющей способности детрузора.
Известно, что моча постоянно поступает порционно в мочевой пузырь из терминальных отделов мочеточников [25]. С увеличением наполнения мочевого пузыря прогрессивно снижается присасывающая сила детрузора, облегчающая поступление каждой порции мочи из мочеточников [26]. А наличие остаточной мочи в мочевом пузыре, высокая возбудимость и тонус детрузора, приводят к преждевременному рефлекторному повышению внутрипузырного давления, и соответственно, позыву к мочеиспусканию. Так, замыкается порочный круг.
Проводимая урофлоуметрия с определением суммарной сократительной способности детрузо-ра и сопротивления пузырно-уретрального сегмента показала, что у девочек средняя объемная скорость тока мочи (СОСТМ) увеличивается в каждый возрастной период практически в 1,5 раза, в то время, как у мальчиков, максимальное увеличение в 2,4 раза регистрируется в младший возрастной период, а в средний и старший периоды, соответственно, в 1,9 и в 1,5 раза, по сравнению с показателями здоровых детей, что свидетельствует о повышении сократительной функции детрузора у детей с ги-перРТДМП. Необходимо также отметить, что чем младше ребенок, тем более выражены патологические изменения, как в группе мальчиков, так и группе девочек, что согласуется с концепцией С.Я. До-лецкого (1976) о морфо-функциональной незрелости органов мочевой системы.
Известно, что сократительная активность мочевого пузыря зависит от состояния рецепторного аппарата единой функциональной системы нижних мочевых путей (ЕФС НМП), как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а именно холинэргических и ад-ренорецепторов [36, 37, 38]. В настоящее время признана ведущая роль адренергических рецепторов
— альфа-рецепторных структур в обеспечении функции замыкательного и сократительного аппарата, а бета-адренорецепторов — в активной диля-тации детрузора и определении его пластического тонуса в фазу наполнения [16, 27].
Зная, что изначально группу детей с ги-перРТДМП составили дети без органической ин-фравезикальной обструкции, можно утверждать, что полученные данные свидетельствуют об относительной функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной возбуждением рецепторов и спазмом замыкательного аппарата, т.е. дисфункции уретральных сфинктеров (наружного и внутреннего). Экспериментальные исследования у животных и клинические исследования
A. El^adam (1993) [32] показали увеличение коли-
чества нервного фактора роста в результате инф-равезикальной обструкции и, как следствие, гипертрофию нейронов парасимпатических ганглиев, частичную денервацию гладких миоцитов дет-рузора, повышение чувствительности мускарино-вых рецепторов детрузора и микроструктурные изменения гладких миоцитов детрузора в виде сближения клеточных мембран и образования межклеточных соединений. В таких условиях любое спонтанное или спровоцированное сокращение отдельных миоцитов в результате «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Следовательно, инфравези-кальная обструкция ведет к изменениям иннервации детрузора и его сократительных свойств, способствуя увеличению силы сокращений и распространению спонтанных сокращений на весь дет-рузор. В результате такие изменения проявляются детрузорной гиперактивностью [2, 18].
Таким образом, нарушение сократительной активности мочевого пузыря у детей с гиперРТ обусловлено, с одной стороны, раздражением и/ или возбуждением нервно-рецепторного аппарата, преимущественно бета-рецепторов детрузора и альфа-рецепторов уретральных сфинктеров медиаторами воспаления и биологически активными веществами на фоне микробно-воспалительного процесса [14, 31]. С другой стороны, повышение активности симпатической нервной системы, приводящей к сосудистому спазму, ведет к снижению органного и тканевого кровотока и, вследствие этого, патоморфологическим изменениям нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря [5, 7]. Таким образом, замыкается порочный круг.
Необходимо отметить, что в момент внезапной окклюзии мочеиспускательного канала обратный ток мочи может приводить к перемещению микроорганизмов из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, что также будет определять нарушения уродинамики, но уже по типу уретрально-пузырного рефлюкса [11, 21].
Суммируя вышеизложенное, можно сделать следующее заключение: у пациентов с ги-перРТДМП в первую очередь страдает сократительная функция детрузора на фоне дизрегуляции нервно-рецепторного аппарата с развитием детру-зорно-сфинктерной диссинергии, что подтверждается максимальным увеличением средней объемной скорости тока мочи в младшем возрастном периоде. В последующем, в возрасте 8 — 11 лет и старше, максимально проявляются нарушения и накопительной его функции.
Результаты динамической гаммасцинтигра-фии показали, что у детей с гиперРТДМП, как у мальчиков, так и девочек, получены достоверные изменения показателей максимального накопления радиофармпрепарата, периодов полувыведе-ния и эффективного почечного плазмотока правой и левой почек.
Рассматривая мочевой тракт как единую гидродинамическую систему [15, 25], можно понять механизмы изменений и со стороны верхних от-
делов мочевой системы. Нарушение уродинамики в нижних мочевых путях с некоординированным сокращением детрузора, повышением внутрипу-зырного давления приводит к антиперистальтике мочеточников с повышением внутримочеточнико-вого давления, забросом мочи из мочевого пузыря сначала в мочеточники, а затем в почку. Увеличение гидродинамического внутрилоханочного давления с последующим повышением давления внутри чашечек приводит к развитию интраре-нального (пиелотубулярного) рефлюкса [33, 35, 39, 40]. Следовательно, повышение гидродинамического давления является причиной нарушения гемодинамики в паренхиме почек, приводящее в дальнейшем к нарушению процессов фильтрации и реабсорбции, что в свою очередь и определяет нарушение секреторно-экскреторной ее функций.
Результаты проведенного многофакторного регрессионного анализа [6] подтвердили данные о том, что у пациентов с гиперРТДМП во все возрастные периоды прослеживается четкая согласованность изменений СЭО мочевого пузыря с изменениями в паренхиме почек, по-видимому, за счет гипертензии в верхних отделах мочевой системы на фоне повышения внутрипузырного давления и имеющейся детрузорно-сфинктерной дис-синергии.
Таким образом, полученные данные показали тесную биологическую и клиническую взаимосвязь между нарушением уродинамики нижних и верхних мочевых путей у детей с гиперРТДМП. На основании вышеизложенного становятся понятными причины сохраняющейся у пациентов дет-рузорно-сфинктерной диссинергии после купирования активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы при использовании только антибактериальной терапии. Это позволило пересмотреть имеющиеся представления и разработать гипотетическую схему включения патогенетических механизмов формирования гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы (рис. 1).
Представленные на схеме этиопатогенетичес-кие факторы можно объединить в несколько групп, ведущее место среди которых принадлежит инфекционному фактору. Необходимо отметить, что инфекционный фактор включает в себя не только бактериальные агенты, патогенная роль которых подробно представлена в работах
В.А. Гриценко (1998), А.А. Вялковой (1999),
Н.А. Коровиной (2000), А.В. Папаяна (2001), Л.С. Страчунского (2002). Но к инфекционному фактору относятся и вирусы [12], хламидии [17, 28], уреаплазмы [1], микоплазмы [19], грибы [27]. Возможны два варианта воздействия инфекционного фактора на макроорганизм: тропность к уро-телию, с последующей адгезией и нарушением ци-стоидной функции любого участка мочевой системы. Второй вариант — через выброс эндогенных биологически активных веществ: простагланди-нов, серотонина, гистамина и др., которые, воздей-
Рис. 1. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования гиперРТДМП и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей.
ствуя на нервно-рецепторный аппарат, могут вызывать и/или усиливать гиперрефлексию детрузора. На наличие в стенке мочевыводящих путей се-ротонин-реактивных структур М-, Д- и Т-типа указывают работы W. Saum и W. Groat (1973), Н-1 ги-стаминовых рецепторов, пептид-эргических нервов — работы H. Van Рорре1 с соавт. (1998), простагландинов — M. Bultitude (1980), гистамина, эндорфинов, вещества Р, энкефалина и др. —
S. Scultety et al. (1989) [28].
Фактор, определяющий нарушение нервной регуляции [4, 20], обусловлен морфо-функцио-нальной незрелостью мочевых путей, включая нервно-рецепторный, сосудистый и мышечный аппараты. Неблагоприятный акушерский анамнез с фетоплацентарной недостаточностью второй половины течения беременности определяет задержку созревания и замедление дифференцировки в первую очередь нервной системы, что в последующем проявляется диспропорциями роста сосудисто-нервно-рецепторных структур и повышенной чувствительностью холинэргических рецепторов детрузора, пузырно-сфинктерной диссинер-гией и диссинергией мышц тазового дна [9, 30].
Гормональный фактор свидетельствует о дисфункции гипоталамических нейроэндокринных центров, обусловливая незрелость микционных центров [3, 9]. Необходимо учитывать также и гормональное влияние на функцию мочевого пузыря через вегетативную нервную систему, когда в фазу пролиферации преобладает тонус парасимпатической нервной системы, а в фазу секреции
— симпатической нервной системы, соответственно этому в фазе пролиферации тонус детрузора выше, чем в фазу секреции [27]. Исследования школы Ю.А. Пытеля (1998 — 2005) показали, что для реализации избыточного воздействия гормонов на адренорецепторный аппарат мочевых путей необходимо не столько абсолютное повышение их уровня, сколько преобладание одного из них и/или изменение порога чувствительности адренорецеп-торов. У девочек в раннем возрасте в развивающихся яичниках имеется значительное количество фолликулов, содержащих эстрогены. Незрелость эндокринной системы в период становления, как следствие этого непостоянные и неадекватные альфа-адреномиметические воздействия эстрогенов на шейку, проксимальный отдел уретры и
сфинктеры обуславливают ответную гиперактивность холинэргических структур и появление гиперактивности, детрузор-сфинктерной, детрузор-уретральной диссенергии, активного ПМР, восходящего пиелонефрита. Косвенное подтверждение этому — исчезновение активных проявлений к половому созреванию. В старшем возрасте гипорефлексия, гипотония, снижение сократительной способности детрузора могут быть следствием запредельного торможения гормональных и вегетативных влияний при избыточной компенсации гиперактивности пузыря в детстве. Более вероятна сенсибилизация бета-адренореактивных структур к гестагенам на фоне уменьшения их чувствительности к альфа-адреномиметическому действию эстрогенов.
Важно отметить, что действие любого из этио-патогенетических факторов нельзя рассматривать изолированно от других, т.к. отчетливо прослеживается либо каскадность действия, либо синергизм влияния и взаимодействия этих факторов.
Особая роль в патогенезе принадлежит сосудистому комплексу — артериям и мочеполовому венозному сплетению, изменения которых взаимосвязаны с изменениями нервно-рецепторного аппарата.
Исследования Н.Б. Гусевой и Е.Л. Вишневского (2003) газового состава крови подвздошных вен выявили значительные изменения артерио-веноз-ной разницы напряжения по кислороду у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Известно, что недостаточное поступление кислорода в ткань органов сопровождается нарушением окислительных процессов и проявляется сдвигами метаболизма с гипоксическим повреждением органов, с последующей патологической перестройкой архитектоники магистральных артерий и капиллярной сети [22]. Таким образом, полученные результаты позволили констатировать гипок-семию детрузора, которая, наряду с нарушениями нейрогенной регуляции, определяет и его дисфункцию на фоне порока развития сосудистых структур стенки органа со вторичными приобретенными изменениями.
Экспериментальные исследования Ю.В. Васильева с соавт. (2001) по моделированию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы с перевязкой срединной крестцовой вены у группы животных (кроликов) и введением бактериальной взвеси эпидермального стафилококка из расчета 50 тыс. КОЕ на 1 кг массы тела животного показали, что при наличии транзиторной бактериемии на фоне нарушенной венозной гемодинамики в малом тазу развивается инфекционный процесс в органах мочеполовой системы — уретре, мочевом пузыре, мочеточниках, почках, предстательной железе, а при введении инфекта без нарушения венозной гемодинамики в малом тазу происходит элиминация бактериальной флоры, и воспалительный процесс не наблюдается.
Видно, что в последующем ведущие этиопато-генетические факторы воздействуют в первую
очередь на нервно-рецепторный аппарат детрузора, шейки мочевого пузыря и уретральные сфинктеры, а именно на расположенные в них альфа-и бета-рецепторы. Возбуждение рецепторов ведет к увеличению внутрипузырного давления и повышению уретрального сопротивления, что в совокупности с имеющейся гипоксией детрузора способствует нарушению основных функций мочевого пузыря — накопительной, присасывающей и сократительной. Безусловно, любая гипоксия определяет нарушения и энергетического метаболизма [24]. Нарушение функции мочевого пузыря проявляется в увеличении количества мочеиспусканий, уменьшении объема мочевого пузыря, появлению остаточной мочи, увеличению средней объемной скорости тока мочи, что и определяет гиперРТДМП.
Гипертензия нижних отделов мочевой системы в свою очередь ведет к нарушению уродина-мики верхних отделов мочевой системы. Гидродинамическая гипертензия верхних отделов определяет нарушение гемодинамики паренхимы с развитием в дальнейшем микробно-деструктивного процесса. Нарушение уродинамики на всех уровнях мочевого тракта с формированием антипери-стальтического компонента приводит к асептическим рефлюксам в паренхиме почек. Следует отметить, что реализация инфекционного фактора возможна на любом из этапов патогенеза. Непосредственное воздействие уропатогенных штаммов на фоне возрастающего внутрипочечного и внутрика-нальцевого гидростатического давления приводит к развитию иммунных воспалительных реакций на фоне ишемических процессов в паренхиме. Таким образом, замыкаются порочные патогенетические круги. Становится ясным, почему проводимая только эрадикационная антибактериальная терапия, а в последующем и поддерживающая терапия уро-септиками не дает полного выздоровления с элиминацией возбудителя в условиях сохраняющегося нарушения уродинамики всего мочевого тракта.
Следовательно, рассматривая микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы в первую очередь с позиций нарушения уродинамики со стороны нижних отделов мочевой системы, а именно нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу, возникает необходимость включения в комплекс реабилитации патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на выявленные ключевые звенья патогенеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аковбян В.А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем / В.А. Аковбян // Cons. Med. - 2000. - Т. 2, № 4. - С. 159-161.
2. Аль-Шукри С.Х. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин. - СПб., 1999. - 48 с.
3. Артюхина С.В. Оценка эффективности лечения детей с нейрогенной дисфункцией мочево-
го пузыря / С.В. Артюхина, О.И. Маслова // Российский педиатрический журнал. — 2003. — № 4.
- С. 30-32.
4. Билялов М.Г. Роль вегетативной нервной системы в генезе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по типу незаторможенности у детей и ее коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / КГМИ. - Казань, 1999. - 23 с.
5. Борисов В.В. Заболевания, скрывающиеся под термином «гиперактивный мочевой пузырь» / В.В. Борисов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень 24-27 мая, 2005 г. - Тюмень, 2005. - С. 365-367.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М., 1999. - 459 с.
7. Гусева Н.Б. Роль реоцистоцервикографии в диагностике состояния кровообращения мочевого пузыря у детей с пороками развития спинного мозга / Н.Б. Гусева, Л.Б. Иванов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень 24-27 мая, 2005 г. - Тюмень, 2005.
- С. 456.
8. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель,
A.В. Амосов. - М.: Медицина, 1989. - 112 с.
9. Джавад-Заде М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде,
B.М. Державин, Е.Л. Вишневский. - М.: Медицина, 1989. - 384 с.
10. Капустин С.В. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек /
C.В. Капустин, С.И. Пиманов. - М.: Медицинская литература, 2001. - 128 с.
11. Карпухин И.В. Консервативная терапия больных хроническим циститом / И.В. Карпухин, А.А. Ли // Урол. и нефрол. - 2002. - № 3. -С. 48-51.
12. Коровина Н.А. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: материалы научно-практической конференции. - Оренбург, 2001. - С. 171-183.
13. КремлингХ. Гинекологическая урология и нефрология / Х. Кремлинг. - М.: Медицина, 1985.
- 560 с.
14. Кузнецова А.А. Исследование функционального состояния почек и эффективности дес-мопрессина при лечении ночного энуреза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / ЛГМИ.
- Л., 1997. - 22 с.
15. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. - М., 1998. - Т. 1. - 302 с.
16. Лоран О.Б. Колебания максимального внутриуретрального давления у женщин (обзор литературы) / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Журн. урол. и нефрол. - 1997. - № 3. -С. 44-48.
17. Лупан И.Н. Роль хламидийной инфекции в развитии пиелонефрита у детей / И.Н. Лупан, Г.П. Минина, Н.И. Шмелева // Тез. I съезда нефрологов. - М., 1996. - 291 с.
18. Мазо Е.Б. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень 24-27 мая 2005 г. / Е.Б. Мазо. - Тюмень, 2005. - С. 247.
19. Мальцева Е.С. Клиническое значение ми-коплазменной инфекции при хронических пиелонефритах у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / КГМИ. - Казань, 1996. - 23 с.
20. Неврологические аспекты диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов, А.А. Ахунзянов, М.Г. Билялов, Р.С. Байбиков // Детская хирургия. - 2000. -№ 2. - С. 18-22.
21. Николаев С.Н. Особенности гомеостаза у детей с обструктивными уропатиями / С.Н. Николаев // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень 24-27 мая 2005 г.
- Тюмень, 2005. - С. 515-516.
22. Особенности кровоснабжения мочевого пузыря в условиях нейрогенных дисфункций / С.Н. Страхов, И.В. Казанская, Н.Б. Косырева,
А.А. Демидов // Новые технологии в педиатрии.
- М., 1995. - С. 176.
23. Постнов Ю.В. Патология клеточных мембран и роль почки при гипертонической болезни / Ю.В. Постнов // Тер. архив. - 1977. - № 10. -
С. 52-54.
24. Пушкарь Д.Ю. Обструктивное мочеиспускание и функция мочевого пузыря при ДГП / Д.Ю. Пушкарь // X съезд урологов РФ: Материалы сателлитного симпозиума: Новый взгляд на патогенез и лечение МНМП/ДГП. - М., 2002. -
С. 1-7.
25. Пытель Ю.А. Физиология человека. Мочевые пути / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов. - М., 1992. - 286 с.
26. Савченко Н.Е. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт // Матер. III Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - С. 18-25.
27. Салов П.П. Недержание мочи у девочек и женщин, у мальчиков и мужчин / П.П. Салов. -Новосибирск, 2001. - 124 с.
28. Салов П.П. Энурез. Микционная недостаточность или нейрогенные дисфункции мочеиспускания. Днем и ночью. Все о недержании мочи. От рождения. и до ... глубокой старости / П.П. Салов. - Таганрог: ТРТУ, 1999. - 204 с.
29. Соха Л.П. Значение субклинических форм герпетической и хламидийной инфекци в рецидивирующем течении пиелонефрита у детей: особенности лечения и реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - М., 1994. - 24 с.
30. Тазовое дно и дисфункции тазовых органов / И.В. Доманицкая, С.М. Конома, С.И. Штань-ко, П.П. Салов // Детская урология и перспективы развития: Тезисы научно-практической конференции. - М., 1999. - С. 7.
31. Bultitude M.I. Clinical and experimental studies on the action of prostaglangins and their synthesis inhibitors on detrusirs muscle in vitro and in vivo / M.I. Bultitude, N.H. Hills, K.E. Schuttleworth // Brit. J. Urol. - 1980. - Vol. 48, N 7. - P. 631-637.
32. El-Badawi A. Neumorphologic basis of vesicourethral fanction / A. El-Badawi, S.V. Yalla, N.M. Resnick // J. Urol. - 1993. - Vol. 150. -P. 1650.
33. Fivush B.A. Chronical renal insufficiency in children and adolescents: the 1996 annual report of NAPRTCS / B.A. Fivush, K. Jabs, A.M. Neu // Pediatr. Nephrol. — 1998. — Vol. 12, N 2. — P. 328-337.
34. Frolich G.L. Urinary prostaglangins: indication and origin / G.L. Frolich, T.W. Wilson,
B.G. Sweet // J. clin. invest. - 1973. - Vol. 53, N 4.
- P. 763-770.
35. Garin E.H. Primary vesicoureteral reflux: review of currens concepts / E.H. Garin, A. Campos, V. Garcia // Pediatr. nephrol. - 1998. - Vol. 12, N2.
- P. 249-256.
36. Khanna O.P. Cholinergic and adrenergic neuroreceptor in urinary tract of female dogs / O.P. Khanna, D. Heber, P. Gonick // Urology. -1976. - Vol. 5, N 5. - P. 616-623.
37. Mahony D.T. Integral storage and voiding reflexes. Neurofisiologic consept of continence and micturition / D.T. Mahony, R.O. Laferte, D.C. Blais // Urology. - 1977. - Vol. 9, N 105. - P. 95-106.
38. Melchior H. Urologische Functionsdiag-nostic. Lehrbuch und Atlas der Urodinamic / H. Melchior. - Stuttgard-New York, 1981. - 84 p.
39. Ransley P.G. The effects of vesicoureteric reflux on renal growth and functions as measured by GFR, plasma creatinine and urinary concentrating ability / P.G. Ransley, R.A. Risdon, M.L. Godley // Br. J. Urol.: An experimental study in the minipig. - 1987.
- Vol. 60, N 2. - P. 193-204.
40. Rubin R.H. Urinary tract infections, pyelonephritis and reflux nephropathy / R.H. Rubin, R.S. Cotran // The Kidney. B.M. Brenner, F.C. Rector.
- Philadelphia: W.B. Sauders Company, 1996. -Vol. 2. - P. 1597-1654.
41. Rutter M. Enuresis and behavioral deviance / M. Rutter // Bladder Control and Enuresis. Philadelphia. - 1973. - P. 137-147.
