CC BY
63
РАЗДЕЛ IV
ЕЮ
УДК Б1Б-00Б.1-08:Б1Б.3Б-008.811.Б
патогенетическая коррекция нарушений гемостаза при остром обтурационном холестазе
А.Н. Беляев, С.А. Беляев, С.В. Костин, Д.В. Мельникова,
С.И. Хвастунов, А.В. Бухаркин, С.И. Церковнов,
кафедра обшей хирургии и анестезиологии им. Н.И. Атясова, Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева, г. Саранск
Беляев Александр Назарович - e-mail: [email protected]
В эксперименте на 32 наркотизированных собаках изучалась эффективность коррекции гемостаза при остром обтурационном холестазе внутривенными инфузиями озонированного 0,9% раствора натрия хлорида. На основе изучения коагуляционных сдвигов, антикоагуляционной активности крови и показателей тромбэластограммы получено, что применение озона с целью коррекции нарушений системы гемостаза при обтурационном холестазе способствует значительному повышению коагуляционного и фибринолитического потенциала крови на фоне нормализации детоксикационной, белоксинтезируюшей и конъюгационной функций печени.
Ключевые слова: обтурационный холестаз, озон, печень.
In experiments on 32 narcotized dogs with acute obstructive cholestasis was studied the efficiency of intravenous of infusions of the ozonized saline solution in the correction of hemostasis. On the basis of coagu-
latory disorders examination (increase of the blood anticoagulatory activity and changes of the thromboelas-tographic parameters) was received that the ozone application at the mechanical jaundice promotes the substantial increase of the blood coagulation and the fibrinolytic activity against a background of protein synthetic and conjugation capacity normalization of lever.
Key words: obstructive cholestasis, ozone, hemostasis, liver.
В последние годы отмечается заметный прогресс в хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы [1, 2, 3]. Вместе с тем болезни печени доминируют среди патологии желудочно-кишечного тракта, занимая
2-4-е место по частоте случаев госпитализации. При этом механическая желтуха (МЖ), как осложнение многих заболеваний, встречается в 17-23% случаев [4, 5]. Частыми осложнениями при механической желтухе являются геморрагические, в виде петехиальных кровоизлияний, острых пептических поражений слизистой гастродуоденальной зоны, желудочно-кишечных кровотечений, а также тромботические нарушения, преимущественно возникающие в виде тромбофлебитов нижних конечностей, инфарктов миокарда, селезенки, тромбозов воротной и печеночной вен, эмболии легочной артерии [6, 7, 8].
В общих процессах повреждения и активации системы гемостаза большое значение имеют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [9, 10, 11, 12]. Активация ПОЛ приводит к структурным повреждениям клеток, повышению проницаемости клеточных мембран и усилению реакции высвобождения прокоагулянтов, в частности тромбопластина. Наряду с этим происходит повреждение эндотелиоцитов, угнетение выработки ими простациклина, являющегося основным защитником сосудистой стенки от активированных тромбоцитов. Поэтому повышение эффективности лечения больных МЖ зависит не только от предоперационной декомпрессии и оперативного вмешательства, но и от патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемостаза.
Цель исследования. Оценка эффективности озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в коррекции нарушений гемокоагуляции при остром обтурационном холестазе.
Материалы и методы
Выполнены эксперименты на 32 беспородных собаках массой от 12 до 36 кг под тиопентал-натриевым наркозом (40 мг/кг внутриплеврально) на модели обтурационного холестаза, которую вызывали путем наложения лигатуры-удавки на общий желчный проток.
В зависимости от условий эксперимента животные были разделены на 4 серии. В 1-й серии проводили моделирование обтурационного холестаза, удаление лигатуры не проводилось. Во 2-й серии, на третьи сутки, при развитии выраженных клинических и лабораторных признаков механической желтухи, осуществляли декомпрессию желчевыводящих путей. В 3-й серии после выполнения декомпрессии желчевыводящих путей проводили внутривенное введение
0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора
- ФР) в объёме 20 мл/кг в течение 4 суток. В 4-й серии после декомпрессии холедоха проводили внутривенное введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида в объёме 10 мл/кг и 0,9% раствора натрия хлорида (ОФР) (10 мл/кг). ОФР получали путём барботирования 0,9% раствора натрия хлорида озонокислородной смесью, с помощью озонатора АОН-01-Арз. Концентрация озона в озонокислородной смеси на выходе озонатора составляла 2500 мкг/л.
Определение активности аспартатаминотранферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме крови
проводили с помощью набора реактивов «ЭКОлаб - АсАТ» и «ЭКОлаб - АлАТ» унифицированным динитрофенилги-дразиновым методом Райтмана-Френкеля [13, 14].
Содержание общего (Ро.бил.) и прямого (Рп. бил.) билирубина определяли по общепринятой методике [13, 14]. Активность каталазы плазмы определяли по М.А. Королюк
(1988). Определение уровня малонового диальдегида (МДА) в плазме крови осуществляли по Конюховой С.Г.
(1989) [15].
Оценка коагуляционных сдвигов проводилась по времени свертывания (Ли - Уайт); времени рекальцификации плазмы (по Bergerhof Roka); тромбиновому времени плазмы (по R.M. Biggs, R.G. Macfarlane); протромбиновому времени (по A.J. Qu^k); активированному парциальному тромбопла-стиновому времени свертывания плазмы (АПТВ) (J. Gaen et al.); количеству фибриногена (по Р.А. Рутберг).
Антикоагуляционная активность крови оценивалась по содержанию антитромбина III (по U. Abilgaard et al.). Фибринолитическую активность крови изучали по индуцированному стрептокиназой эуглобулиновому фибринолизу (И.К. Слобожанкина; З.Д. Федорова); ХПа-калликреин-зависимому фибринолизу (Г.Ф. Еремин; А.Г. Архипов); индексу резерва плазминогена.
Для оценки выраженности тромбинемии применяли ортофенантролиновый тест (количественное определение растворимых фибринмономерных комплексов в плазме крови (РФМК) - по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту).
Инструментальный метод исследования состояния системы гемостаза включал графическую запись тромбоэласто-граммы (ТЭГ) на гемокоагулографе ГКГМ4-02 с анализом следующих показателей: R, K, T, t, S, Ma, E, I [16] (рис. 1).
РИС. 1.
Показатели тромбоэластографии в норме (объяснение в тексте).
Время реакции ^) - расстояние от начала записи до расширения ветвей ТЭГ на 2 мм соответствует времени свертывания и в целом характеризует состояние I и начало II фазы свертывания. Увеличение R свидетельствует о гипокоагуляции, уменьшение - о гиперкоагуляции.
Время образования сгустка (К) - расстояние от расширения ветвей ТЭГ на 2 мм до расширения на 20 мм соответствует времени формирования фибринового сгустка; характеризует начало III фазы свертывания; зависит от скорости образования тромбина. Увеличение свидетельствует о гипокоагуляции, уменьшение - о гиперкоагуляции.
R/K - константа использования протромбина.
R+K - константа коагуляции, выражает общую длительность свертывания крови. Удлинение R+K может быть связано с дефицитом любых плазменных факторов, кроме VII и XII, или увеличением уровня антикоагулянтов в плазме.
Максимальная амплитуда Ма - наибольшее расстояние между ветвями ТЭГ характеризует содержание фибриногена и активность тромбоцитов в процессе уплотнения сгустка (III фаза свертывания).
Максимальная эластичность сгустка Е характеризует конечную стадию формирования сгустка и вычисляется по формуле:
100 х Ма
Е=
(100 - Ма)
При его увеличении наблюдается гиперкоагуляция, при уменьшении - гипокоагуляция.
Тромбоэластографический индекс I вычисляется по формуле:
Я х К
I =
Ма
При наклонности к гиперкоагуляции индекс уменьшается, гипокоагуляции - увеличивается.
Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий биохимических показателей определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) и по отношению к значению на 3-и сутки эксперимента (р1). При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Результаты экспериментов показали, что лигирование общего желчного протока уже на 3-4-е сутки сопровождалось выраженными изменениями биохимических показателей функций печени с повышением уровня маркера холеста-за - прямого билирубина - почти в 40 раз. Наряду с этим наблюдалось повышение активности энзимов гиалоплазмы
- АсАТ, АлАТ до 2,18 и 4,19 ммоль*ч/л (при исходных значениях 0,2 и 0,18 ммоль*ч/л, р<0,001).
Из динамики параметров гемостазиограммы следовало, что внепеченочный холестаз уже к 3-4-м суткам от начала полной обтурации холедоха сопровождался развитием выраженной гипокоагуляции. Подтверждением этому было повышение времени свертывания по Ли-Уайту и АПТВ в 2 раза, протромбинового времени - почти в 5 раз, а также равномерное увеличение показателей тромбоэластограм-мы: времени реакции ^), тромбоэластографического индекса (I) - до 241,5% и 150,5% и константы коагуляции
РАЗДЕЛ IV
РАЗДЕЛ IV
ЕЮ
(К+К) - на 169,9% относительно исходных данных.
Увеличение времени лизиса фибринового сгустка в 2,5 раза и уменьшение индекса резерва плазминогена на 70% указывали на прогрессирующее снижение концентрации плазми-на. Повышение РФМК уже к 3-м суткам в 4,4 раза свидетельствовало не только о возрастании концентрации тромбина, но и развитии диспротеинемии с накоплением парапротеинов и нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина. Также было обнаружено значительное снижение эластичности и плотности сгустка, сопровождающееся достоверным уменьшением максимальной амплитуды и коэффициента эластичности сгустка уже к 3-м суткам полной обструкции желчных путей на 29,9% и 54,8%, а к 15-м суткам - на 55,87% и 78,43%.
Изучение прооксидантно-антиоксидантного статуса организма при МЖ выявило резкую интенсификацию процессов свободнорадикального окисления в печени с одновременным прогрессирующим угнетением антиоксидантной системы (АОС). Содержание малонового диальдегида (МДА) на
3-, 7- и 10-е сутки холестаза эксперимента увеличивалось соответственно в 4,2; 7,4 и 9,1 раза, в то время как уровень антиоксидантного фермента - каталазы - прогрессивно снижался, составляя 60,64; 55,03 и 47,22% (р<0,001) соответственно.
Таким образом, обтурационная желтуха сопровождалась не только острой печеночной недостаточностью и выраженным окислительным стрессом, но и развитием яркой картины гипокоагуляции вследствие истощения резерва систем свертывания и противосвертывания с преобладанием процессов паракоагуляции и образованием дефектного тромба на фоне нарушения синтеза К-витаминзависимых факторов коагуляции. Основной причиной геморрагий и кровоизлияний, видимо, следует считать нарушение физических характеристик фибринового сгустка. Кроме этого, рыхлые комплексы фибринмономеров вызывают нарушение кровотока на уровне микроциркуляции, усугубляя течение основного заболевания.
Снятие лигатуры с общего желчного протока у животных
2-й серии сопровождалось снижением содержания общего билирубина (в 3,4 раза), уменьшением содержания в крови АсАТ и АлАТ в 1,25 и 1,26 раза соответственно. Эти изменения подтверждают сохраняющиеся нарушения функций печени и, как следствие, коагуляционного потенциала крови. То есть, выполнение декомпрессии билиарного тракта не позволяет полностью купировать ишемические расстройства в печени, обусловленные отёком паренхимы органа, нарушением гемореологии и микроциркуляции, подтверждаемые морфологическими изменениями [17]. Сохраняющаяся ишемия сопровождалась высоким уровнем свободнорадикальных реакций в печени, усугубляющейся нестабильностью клеточных мембран и продолжающейся гибелью гепатоцитов, несмотря на восстановление пассажа желчи.
После инфузионной терапии 0,9% раствором хлорида натрия (3-я серия) изменения в системе гемокоагуляции отражали нарушенную функциональную активность печени. Длительность образования кровяного сгустка несколько укорачивалась, но оставалась намного выше должной. Время свертывания по Ли-Уайту сократилось до 131,89% от исходных значений. Индекс коагуляции (I), увеличенный в 2,7 раза, также свидетельствовал в пользу гипокоагуляцион-ного сдвига. Длительность тотального свертывания (Т) оставалась значительно выше исходных значений (123,25%, Р<0,05). Показатели, характеризующие изменения начального этапа свертывания - АПТВ, протромбиновое время и время реакции ТЭГ, были повышенными до 160,3; 188,6 и 120,4% от исходных величин.
Константа синерезиса (С) и тромбиновое время, превышающие должные величины на 29% и 74%, указывали на дефицит плазменных факторов и удлинение образования фибринового сгустка, а снижение максимальной амплитуды и индекса эластичности на 13 и 27% подтверждали нарушение его физических параметров.
В фибринолитическом звене наблюдалось угнетение индуцированного стрептокиназой эуглобулинового фибри-нолиза, увеличенного до 162,9%, в то время как длительность ХНа-зависимого фибринолиза составляла 124,2% от должного значения. Содержание плазминогена снижалось до 61,38%, что и определило депрессию лизиса фибрина. Кроме того, эти изменения могут быть связаны с парапроте-инемией (концентрация РФМК к этому времени составляла 5,75±0,35 мг%). Сниженная активность АТ III на 18,9% указывала на угнетение антикоагулянтной способности крови.
Параллельно этому процессу содержание растворимых комплексов мономеров фибрина превышало исходные значения в 1,5 раза, подтверждая паракоагуляционные сдвиги.
Инфузии озонированного 0,9% раствора №С1 приводили к значительному восстановлению детоксикационной и белоксинтезирующей функций гепатоцитов. К 7-м суткам эксперимента содержание общего билирубина снижалось с 298,75±2,99 до 9,9±0,66 мкмоль/л (р<0,001), непрямой его фракции - с 48,25±0,78 до 1,3±0,07 мкмоль/л (р<0,001). Уровень прямого билирубина оставался повышенным лишь на 41,27% (р<0,01).
Важнейшим моментом в лечении явилось восстановление баланса прооксидантно-антиоксидантного статуса организма. В ответ на введение ОФР содержание каталазы в печени увеличивалось с 64,7 до 105,8% относительно исходного состояния, что приводило к повышению её активности в системном кровотоке до 83%.
В системе гемокоагуляции наблюдалась четкая тенденция к нормализации изучаемых показателей. Так, время свертывания в пробе Ли-Уайта к 7-м суткам укорачивалось до 220 секунд (106,02%). Продолжительность начальной фазы свертывания снижалась с 188 до 145,6% по результатам АПТВ и с 205,6 до 139,4% по данным протромбинового
времени. Подобная динамика наблюдалась и при регистрации параметров конечного этапа коагуляции. Тромбиновое время, константы свертывания крови и синерезиса уменьшились до 153,27; 108,1 и 117,1%, свидетельствуя о быстром формировании фибринового сгустка. Содержание РФМК после 4-х суток инфузионной терапии снижалось с 430,3 до 119,7% (Р<0,001) (рис. 2). Антикоагулянтная активность крови также восстанавливалась, что подтверждалось повышением АТ III до 92,77%.
мг%
20п 18 16 14 12 10
□ Физ.раствор
Озон.физ.раствор
2 —
Исходное
состояние
ЛЕЧЕНИЕ
ОБТУРАЦИЯ РИС. 2.
Концентрация растворимых фибринмономерных комплексов при лечении механической желтухи внутривенными вливаниями физиологического (ФР) и озонированного 0,9% физиологического раствора (ОФР). Х- достоверное различие величин.
Время реакции (Ю, также характеризующее начальную стадию свертывания, и время образования сгустка (К) уменьшались, составляя к 7-м суткам 109,02 и 127,87% от исходных значений (рис. 3).
РИС. 3.
Динамика тромбэластограмм при обтурационном холестазе и после внутривенных инфузий физиологического и озонированного физиологического раствора.
1 - исходное состояние; 2 - сутки холестаза; 3 - инфузии физиологического р-ра; 4 - инфузии озонированного физиологического р-ра.
При анализе гемостаза у животных с внутривенной терапией озонированным 0,9% раствором хлорида натрия в фибринолитическом звене выявлялись практически полное
восстановление фибринолиза по внешнему пути (до 98,07%) и сохраняющаяся недостаточность его внутреннего механизма, что подтверждалось угнетением лизиса сгустка эуглобу-линов (до 140,74% от исходных значений), отражающего и
снижение уровня плазминогена на 29% до конца эксперимента.
Следует отметить, что внутривенное введение озонированного физиологического раствора приводило к постепенной нормализации гемокоагуляции, что определялось увеличением плотности и эластичности сгустка, отражающегося в достоверном повышении Е до 75,58%. Кроме того, снижение тромбоэластографического индекса (I) до 155,62% указывало на повышение коагуляционной активности крови.
Выводы
1. Обтурационный холестаз приводит к снижению свертывающей способности крови и угнетению ее антикоагулянт-ной активности с преимущественным поражением фибри-нолитического звена.
2. Декомпрессия желчевыводящих путей и последующие инфузии 0,9% раствора хлорида натрия не способствуют существенному восстановлению показателей функционального состояния печени и системы гемостаза, что подтверждается высокими показателями пигментного обмена транса-миназной активности, продуктов деградации фибрина и дефицитом факторов свертывания.
3. Применение озона с целью коррекции нарушений
системы свертывания при механической желтухе способствует значительному повышению коагуляционного и фибринолитического потенциала крови на фоне нормализации детоксикационной, белоксинтезирующей и конъюга-ционной функций печени. ЕЗ
литература
1. Зулин Я.В. Печеночный кровоток при хирургической коррекции синдрома желчной гипертензии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 2000. 19 с.
2. Голубев А.Г. Пункционная декомпрессия желчного пузыря при остром обтурационном холецистите. Анналы хирургической гепато-логии: Материалы Х Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. М. 2003. Т. 8. № 2. С. 281282.
3. Portincasa Р. Parallel intestinal and liver injury during early cholestasis in the rat: modulation by bile salts and antioxidant. Free Radic. Biol. Med. 2007. Vol. 42. P. 1381-1391.
4. Слесаренко С.С. и др. Принципы хирургической тактики и лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза. Анналы хирургической гепато-логии. 2003. Т. 8. № 2. С. 111-115.
5. Гальперин Э.И. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита. Механическая желтуха: тезисы докладов конференции. М. 1993. С. 19-20.
6. Никифоров Б.И. Принципы лечения гемокоагуляционных нарушений у больных с обтурационной желтухой. Хирургия. 1989. № 1. С. 37-42.
7. Упырев А.В. и др. Острые пептические поражения слизистой гастродуоденальной зоны у больных с обтурационной желтухой. Хирургия. № 1. 1989. С. 42-46.
8. Батвинков Н.И. и др. Хирургическое лечение больных с механической желтухой. Хирургия. 1993. № 1. С. 17-21.
8
6
4
0
РАЗДЕЛ IV
РАЗДЕЛ IV
ЕЮ
9. Мачабели М.С. Новое в лечении тромбогеморрагического синдрома и гипотезы о значении структуры сурфактанта в его развитии. // Всесоюз. конф. «Физиология и патология гемостаза»: Тез докл. Полтава. 1991. С. 206-207.
10. Thomson P.D., Till G.O., Smith DJ. Modulation of IgM antibody formation by lipid peroxidation products from burn plasma. Arch. Surg. 1991. № 126. P. 973976.
11. Assimakopoulos S.F. et al. Evidence or intestinal oxidative stress in patients with obstructive jaundice. Eur. J. Clin. Invest. 2006. Vol. 36. P. 181-187.
12. Comert М. et al. Obstructive jaundice leads to accumulation of oxidized low density lipoprotein in human liver tissue. World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 21. № 12 (31). P. 5094-5095.
13. Колб В.Г. и др. Справочник по клинической химии. 2-е изд. Мн.: Беларусь, 1982. 366 с.
14. Медицинские лабораторные технологии (в 2 томах). Справочник. Т 2.: под редакцией А.И. Карпищенко. СПб: «Интермедика», 1999. 654 с.
15. Конюхова С.Г. и др. Перекисное окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах. Лаб. дело. 1989. № 9. С. 40-46.
16. Балуда В.П. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск. 1980. 309 с.
17. Лапшин А.Е. Коррекция морфофункциональных нарушений печени при внепечёночном холестазе озонированным физиологическим раствором: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27; 14.00.15. Саранск. 2004. 16 с.
