CC BY
60
УДК 616.342-002.44-005.1-06:616.12-008.331]-06:616.839-02:613.863]-008.6
ПАРАМЕТРЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ОСТРЫЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОДЫ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
В. В. Щекотов, Т. Ю. Кравцова, Н. Г. Алеева
Сочетание двух или нескольких заболеваний у одного больного — скорее правило, чем исключение в практике врачей различных специальностей. Особенности сочетан-ной патологии — нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения [11, 12, 18, 19]. Общим для артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) является не только их широкое распространение, но и важное медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений [6, 15, 16]. В структуре летальности при ЯБ первое место занимает кровотечение, которое, в свою очередь, создает условия для реализации сосудистых катастроф [2]. Высокий уровень послеоперационной летальности при язвенном гастродуоденальном кровотечении (ЯК), составляющий 3,5—35% [1, 3, 5, 14, 18], свидетельствует о необходимости совершенствования диагностической и лечебной тактики у данной категории больных [8]. ЯБ осложняется кровотечением чаще у лиц старшей возрастной группы с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [10]. Неблагоприятные исходы определяются нарушениями функций ведущих систем и обусловлены гипоксемией, неустойчивой гемодинамикой [4]. Своевременное выявление нарушений ритма и проводимости сердца при кровопотере у больных АГ весьма актуально.
Цель исследования — охарактеризовать параметры холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) у больных АГ в острый период ЯК, а также через 3 и 6 месяцев реабилитации.
Материал и методы
исследования
Проведено контролируемое открытое параллельное обследование 63 больных, перенесших ЯК, преимущественно (84,85%) с кровопотерей легкой и средней степени тяжести, в возрасте 49,0±14,95 г. В зависимости от наличия сопутствующей АГ больные разделены на две группы. Первая группа (сравнения) состояла из 33 больных ЯБ, осложненной острой кровопотерей, с нормотен-зивными значениями артериального давления (АД). Во вторую (основную) группу включены 30 больных с ЯК в сочетании с АГ. ХМ ЭКГ проведено портативным кардиоре-гистратором фирмы «КТ-4000» (Россия) с последующим автоматизированным анализом на IBM PC — совместимом компьютере. Для прогностической оценки экстрасисто-лии использована система градаций, разработанная B. Lown и M. Wolf (1971) [9].
Всем больным назначали лечение, направленное на элиминацию хеликобактер-ной инфекции, непрерывную поддерживаю-
щую терапию омепразолом в дозе 20 мг на ночь в течение полугода [13]. Лицам с АГ проводили унифицированную гипотензивную терапию, включавшую эналаприл (ренитек; MSD) в дозе 20 мг/сут. Больных с сочетанным течением ЯК и АГ рандомизировали на две подгруппы. Дополнительно к основному курсу терапии 14 больным основной группы наряду с базовой терапией через 3 недели от момента кровопотери назначали милдронат («Grindex», Латвия) — лекарственный препарат с кардиопротективным действием — в дозе 1000 мг/сут в течение 4 недель [7]. Остальные 16 больных с сочетанным течением ЯК и АГ милдронат не получали.
Критерии включения в исследование: больные с ЯК без АГ, больные с ЯК с АГ 1—2-й степени, II стадии, высокой группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений; письменное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: ише-мическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий, хроническая сердечная недостаточность выше I ФК, кардиомиопатии, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые заболевания печени и почек.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Biostat и Statistica 6.0. В работе показатели представлены в виде средних величин (М) и стандартного отклонения (о). Для выявления различий применяли непараметрический критерий z. При р<0,05 различия считались статистически достоверными.
Результаты исследования
Одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ОНЖЭС) выявлены у всех нормотен-зивных обследованных с ЯК, причем больных с редкими экстрасистолами (93,93%) было существенно больше, чем с частыми (6,06%; р<0,001). Кроме того, ОНЖЭС регист-
рировались чаще одиночных желудочковых экстрасистол (ОЖЭС) (р<0,001), парных над-желудочковых экстрасистол (ПНЖЭС) (р<0,001) и групповых наджелудочковых экстрасистол (ГНЖЭС) (р<0,001). Из желудочковых экстрасистол редкие ОЖЭС, регистрируемые у 36,36% больных, преобладали (р<0,001) над частыми (табл. 1). Реже, в сравнении с ОЖЭС, определялись парные желудочковые экстрасистолы (ПЖЭС) (р=0,01) и групповые желудочковые экстрасистолы (ГЖЭС) (р=0,002). Нарушения проводимости сердца представлены синоатриальными (СА) блокадами у 18,18% больных. Паузы за счет синусовой аритмии отмечены в 39,39% наблюдений (табл. 2).
При кровопотере легкой степени (n=8) ОНЖЭС зафиксированы у всех больных, редкие экстрасистолы преобладали над частыми (р<0,001). ОНЖЭС выявлены значительно чаще ПНЖЭС (р=0,002), ГНЖЭС (р=0,04) и ОЖЭС (р=0,04). Ишемические изменения сегмента ST не зафиксированы. Средняя степень кровопотери (n=20) так же, как и легкая, характеризовалась большим числом больных с редкими экстрасистолами (р<0,001). У 10% больных ОНЖЭС выявлены с аномальными значениями. ПНЖЭС и ГНЖЭС зарегистрированы значительно реже ОНЖЭС (р<0,001) — у 30 и 15% больных соответственно. ОЖЭС, как и при легкой кровопоте-ре, выявлены реже ОНЖЭС (р=0,002), редкие преобладали над частыми (р<0,001). ПЖЭС и ГЖЭС III класса по B. Lown и M. Wolf отмечены у 15 и 5% больных соответственно. Синусовые аритмии (СА) блокады 2-й степени зарегистрированы у 15% пациентов. Паузы за счет синусовой аритмии выявлены у 40% больных. Ишемические изменения сегмента ST не определены.
У всех больных с тяжелой степенью кровопотери (n=5) зафиксированы ОНЖЭС; редкие экстрасистолы преобладали над частыми (р=0,01). ПНЖЭС выявлены в 25% наблюде-
ний, значительно реже — ОНЖЭС (р=0,05). СА блокады 2-й степени зарегистрированы у 40% пациентов. Ишемических изменений ST—T не обнаружено. Таким образом, независимо от степени тяжести кровопотери у больных с нормотензивными значениями АД выявлены наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы различных градаций.
В условиях острой кровопотери в группе больных АГ, так же как и в группе сравнения, редкие ОНЖЭС преобладали над частыми (93,33 и 6,66% соответственно; р<0,001). Аналогичные данные получены в отношении ОЖЭС (р=0,008) (табл. 1). ПНЖЭС зафиксированы у 46,67%, ГНЖЭС — у 36,66%, ПЖЭС — у 26,66%, ГЖЭС — у 10,0% и СА блокады — у 10,0% больных (табл. 2). Паузы за счет синусовой аритмии выявлены в 50,0% наблюдений. У 16,67% больных с ЯК в сочетании с АГ, в отличие от лиц без АГ (р=0,04), зарегистрирована преходящая депрессия ST
на 1 мм с продолжительностью до 1 минуты при тахикардии.
У больных АГ с кровопотерей легкой степени (п=12) выявлены ОНЖЭС, ОЖЭС, ПЖЭС и ГЖЭС. Редкие ОЖЭС отмечены у 100% больных. ПЖЭС зарегистрированы у 33,33%, ГЖЭС — у 16,67% больных. В 16,67% наблюдений нарушения проводимости сердца выявлены по типу СА блокады 2-й степени. У 8,33% больных зафиксирована транзиторная депрессия 8Т на 1 мм продолжительностью до 1 минуты при максимальной частоте сердечных сокращений.
При средней степени кровопотери (п=17) ОНЖЭС отмечены у 88,23%, ПНЖЭС — у 52,94%, ГНЖЭС — у 35,29%, ОЖЭС — у 47,06°%, ПЖЭС — у 17,65°%, паузы за счет синусовой аритмии — у 52,94% больных. Нарушения проводимости не выявлены. Ише-мические изменения 8Т отмечены у 23,53% (п=4) обследуемых в виде горизонтальной
Таблица 1
Доля больных с ЯК в сочетании с АГ с ОНЖЭС и ОЖЭС при динамическом наблюдении (¿-критерий, %)
Группы больных ОНЖЭС ОНЖЭС ОЖЭС ОЖЭС
Параметры менее 30 в час более 30 в час менее 30 в час более 30 в час
ЯК без АГ; исходно (п=33) 93,93 6,06 36,36 0
Р1—2<0,001 Р3—4<0,001
ЯК без АГ; через 3 мес (п=18) 66,66 11,11 33,33 0
Р1—2=0,002 Р3—4=0,02
ЯК без АГ; через 6 мес (п=9) 77,77 11,11 44,44 0
Р1—2=0,001 Р3—4=0,08
ЯК с АГ; исходно (п=30) 93,33 6,66 43,33 10,0
Р1—2<0,001 Р3—4=0,008
ЯК с АГ; через 3 мес (п=18) 88,89 11,11 44,44 11,11
Р1—2<0,001 Р3—4>0,05
ЯК с АГ; через 6 мес (п=11) 81,82 0 45,45 0
Р1—2<0,001 Р3—4>0,05
Примечание. Р — достоверность различий.
Таблица 2
Доля больных с нарушениями ритма и проводимости сердца при динамическом наблюдении (¿-критерий, %)
Группы больных ЯК без АГ ЯК без АГ ЯК без АГ ЯК с АГ ЯК с АГ ЯК с АГ
Параметры исходно (П=33) через 3 мес (П=18) через 6 мес (П=9) исходно (П=30) через 3 мес (П=18) через 6 мес (П=11)
ОНЖЭС 100 77,77 88,88 100 100 81,82
ПНЖЭС 24,24 22,22 22,22 46,67 61,11 27,27
Р2—5=0,04
ГНЖЭС 15,15 5,55 11,11 36,36 27,78 18,18
ОЖЭС 36,36 33,33 44,44 53,33 55,55 45,45
ПЖЭС 9,09 0 0 26,66 16,67 27,27
ГЖЭС 3,03 0 0 10,0 5,56 9,09
СА блокада 18,18 22,22 22,22 10,0 16,67 0
Паузы 39,39 55,55 77,77 50,0 27,78 18,18
Р3—6=0,02
Депрессия ST—Т 0 0 0 16,67 5,56 0
Р1—4=0,04
Примечание. Р — достоверность различий.
депрессии ST на 1 мм продолжительностью до 1 минуты, возникшей при тахикардии.
Таким образом, у больных АГ в условиях острой кровопотери, так же как и у больных с нормотензивными значениями АД, нарушения ритма сердца представлены экстрасистолами различных градаций. В отличие от группы нормотензивных больных, при АГ в острый период ЯК зарегистрирована транзи-торная депрессия сегмента ST (р=0,04). Достоверных различий показателей ХМ ЭКГ в сравниваемых группах больных в зависимости от тяжести кровопотери не выявлено.
Через 3 месяца после кровопотери обследовали 18 больных с нормальным уровнем АД и 18 больных с АГ, через 6 месяцев — 9 и 11 больных соответственно.
У больных с ЯК без АГ через 3 и 6 месяцев динамического наблюдения по-прежнему редкие ОНЖЭС и ОЖЭС преобладали над частыми (р=0,02—0,001) (табл.1). Сохраня-
лось превалирование ОНЖЭС над ПНЖЭС, ГНЖЭС и ОЖЭС (р=0,01—0,001).
У больных с ЯК в сочетании с АГ, не принимавших милдронат (п=10), через 3 месяца после кровопотери ОНЖЭС, ОЖЭС, ПНЖЭС, ГНЖЭС выявлены с прежней частотой, ГЖЭС не отмечены. У 1 больной зарегистрирована преходящая депрессия сегмента ST на 1 мм в отведениях V4—V6 в течение 1 минуты при тахикардии, не сопровождавшаяся субъективными ощущениями. Через 6 месяцев лечения (п=4) показатели ХМ ЭКГ существенных изменений не претерпевали; депрессия сегмента ST не выявлена.
Через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения у больных с ЯК в сочетании с АГ, принимавших милдронат (п=8 и 7 соответственно), ОНЖЭС, ГНЖЭС, ОЖЭС, ПЖЭС сохранялись в прежнем количестве. Нарушения функции проводимости сердца представлены СА блокадами у 25,0% больных. Ишеми-
ческие изменения в виде депрессии сегмента 8Т не выявлены. Таким образом, назначение милдроната у обследованных нами больных не способствовало появлению межгрупповых различий в показателях нарушения ритма и проводимости сердца.
В целом основная группа (ЯК в сочетании с АГ) через 3 месяца после кровопотери отличалась от группы сравнения (ЯК без АГ) большим числом больных с ПНЖЭС (р=0,04). Через полгода паузы за счет синусовой аритмии у гипертензивных больных, в сравнении с нормотензивными больными, стали выявляться реже (у 18,18 и 77,77% обследованных соответственно; р=0,02) (табл. 2), что, возможно, объясняется большей симпатоадре-наловой активностью при АГ.
Таким образом, нарушения ритма сердца в обеих группах больных представлены экс-трасистолией различных градаций. У всех больных с нормальными значениями АД выявлены ОНЖЭС, причем лиц с редкими экстрасистолами было существенно больше, чем с частыми. Парные и групповые экстрасистолы регистрировались реже ОНЖЭС. ОЖЭС преобладали над парными и групповыми экстрасистолами, редкие ОЖЭС превалировали над частыми. Нарушения проводимости сердца представлены СА блокадами. У больных АГ, как и в группе больных без АГ, редкие ОНЖЭС и ОЖЭС преобладали над частыми. СА блокады определены в том же процентном отношении, что и у больных с нормо-тензивными значениями АД. Ассоциация ЯК с АГ, в отличие от нормотензивных больных (р=0,04), способствовала развитию преходящей депрессии сегмента 8Т на 1 мм продолжительностью до 1 минуты при максимальной частоте сердечных сокращений. Выявленные нами изменения могут быть обусловлены развитием острой миокардиодистро-фии при кровопотере на фоне АГ. Идентичные данные, полученные при обследовании больных обеих групп, могут свидетельство-
вать о достаточной электрической стабильности миокарда в условиях ЯК. К концу 3-го месяца наблюдения больные с ЯК в сочетании с АГ отличались от больных с ЯК без АГ увеличением ПНЖЭС. Через полгода паузы за счет синусовой аритмии у гипертензивных больных, в сравнении с нормотензивными больными, стали выявляться реже, что, по-видимому, объясняется активацией симпато-ад-реналовых влияний при АГ.
Библиографический список
1. Багненко С. Ф, Синенченко Г. И, Вербицкий В. Г., Курыгин А А. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуо-денальных кровотечениях в клинической практике//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2007.— Т. 166.— № 4.— С. 71—75.
2. Вахрушев Я. М, Ефремова Л. И, Ефремова Е. А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы//Тер. арх.— 2008.— № 2.— С. 26—29.
3. Винокуров М. М, Капитонова М. А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоде-нальным кровотечением//Хирургия.— 2008.— № 2.— С. 33—36.
4. Герасименко М. И, Невзорова В. А, Барано-вич Т. В, Герасименко Я. А, Логинова В. И, Семененко Н. В. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в гастроэнтерологической клинике городской клинической больницы № 1 г. Владивостока//РЖГКГ.— 2005.— Приложение 26. Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели, 10—12 октября 2005 г.— № 5.— С. 7.
5. Гостищев В. К., ЕвсеевМ. А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуо-денальных язвенных кровотечениях//Хи-рургия.— 2007.— № 7.— С. 7—11.
6. Гребенев А Л., Шептулин А. А, Салтыков Б. Б. О механизмах развития гастро-дуоденальных язв у больных гипертонической болезнью//Клин. мед.— 1983.— № 10.— С. 89—92.
7. Дамулин И. В, Антоненко Л. М, Кобер-ская Н. Н. Влияние милдроната на двигательные расстройства при дисциркуля-торной энцефалопатии//Российский медицинский журнал.— 2006.— № 1.— С. 1—4.
8. Климов А. Е, Лебедев Н. В, Войташев-ская Н. В, Малкаров М. А, Бархударова Т. В., Абуладзе И. О. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями//Российский медицинский журнал.— 2007.— № 2.— С. 16—18.
9. Кушаковский М. С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп./М. С. Кушаковский.— СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2004.— 672 с.
10. Кривошеев А Б, Хван Л. А Язвенная болезнь. Факторы риска гастродуоденаль-ных кровотечений//РЖГКГ.— 2005.— Приложение 26. Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели, 10—12 октября 2005 г.— № 5.— С. 573.
11. Крылов А. А К проблеме сочетаемости за-болеваний//Клин. мед.— 2000.— № 1.— С. 56—59.
12. Лазебник Л. Б, Дроздов В. Н. Генез поли-морбидности//Клин. геронтология.— 2001.— № 2.— С. 3—5.
13. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.— Приказ № 125 от 17.04.1998 г.
14. Репин В. Н., Костълев Л. М, Возго-мент А. О., Ткаченко И. М, Тенсин Д. И. Хирургическая тактика и причины леталь-
ности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Проблемы хирургии в современной России. Всероссийская научно-практическая конференция, 31 октября - 1 ноября 2007 г.- С. 146-149.
15. Смирнов Ю. В, Ослопов В. Н, Билич И. Л. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни//Тер. арх.— 1990.— № 2.— С. 48—52.
16. Смирнова Е. Л. К проблеме коморбидно-сти язвенно-эрозивных поражений гаст-родуоденальной зоны и артериальной гипертонии//Клин. мед.— 2003.— № 3.— С. 9—15.
17. Успенский Ю. П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтеро-логии//Гастроэнтерология.— 2005.— № 3—4.— С. 33—36.
18. Witte K, Engelhardt S, Janssen B. J. et al. Orcadian and short-term regulation of blood pressure and heart rate in transgenic mice with cardiac overexpression of the beta1-adrereceptor//Chronobiol Int.— 2004.— Vol. 21.— № 2.— P. 205—216.
V. V. Shchekotov, T. Yu. Kravtsova, N. G. Aleeva
PARAMETERS OF DAY ELECTROCARDIOGRAM MONITORING IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AT ACUTE AND REMOTE PERIODS OF ULCEROUS GASTRODUODENAL HEMORRHAGE
The aim of investigation was to characterize parameters of electrocardiogram Holter monitoring (HM) in patients with arterial hypertension (AH) at the acute period of ulcerous hemorrhage (UH) and after 3 and 6 months of rehabilitation. Controlled open parallel
examination of 63 patients at the acute UH period with hemorrhage of mild and average degree of severity was carried out. Patients were randomized into two groups depending on presence of concomitant AH: the first group included 33 normotensive patients, the second — 30 patients with UH accompanied by arterial hypertension. Holter monitoring of ECG was fulfilled with portative cardioregister («KT-4000» Company, Russia). Disturbances of cardiac rhythm in both groups of patients were presented by extrasystolia of different gradations. Appearance of transient depression of ST segment per 1 mm was typical for AH patients in tachycardia. The reason of the given changes can be interpreted as manifestation of myocardiodystrophy acutely developing against the background of hemorrhage. Three months after the hemorrhage, the difference between the first group and the second one consisted in a great number of patients with
paired supraventricular extrasystoles (p=0,04). In sixmonths, the pauses began to occur rarely (p=0,02) at the expense of sinus arrhythmia in hypertensive patients versus normotensive ones that can be regarded as activation of sympathoadrenal effects in arterial hypertension.
Keywords: hypertensive disease, acute ulcerous gastroduodenal hemorrhage, cardiac rhythm and conduction disturbances.
Контактная информация: Щекотов Владимир Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 с курсом ВПХ Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А Вагнера;
614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 248-16-39
Материал поступил в редакцию 12.01.2009
