CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №6, с. 91-98
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206191
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 6, pp. 91-98 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206191
Параллельное экстракорпоральное кровообращение при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов кардиохирургического профиля. Клинический случай
© В.А. ВОЛЧКОВ1, 2, М.М. ЖУРАВЛЕВ2, Б.Н. ШАХ1, 2, А.А. БОЯРКИН1, 2
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия;
2СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия РЕЗЮМЕ
Более чем у 50% пациентов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST выявляется многоуровневое многососудистое поражение коронарных артерий. Некоторым из них отказывают как в открытой хирургической операции на сердце, так и в эндоваскулярном лечении, поскольку имеется высокий риск того, что в ходе вмешательства может возникнуть срыв адаптационно-компенсационных механизмов, приводящий к дальнейшему снижению сердечного выброса, усилению ишемии, исходом которой может стать кардиогенный шок или злокачественная желудочковая аритмия. Эта группа лечится консервативно, что сопровождается высокой летальностью и низким качеством жизни. Опубликованные результаты чрескожных коронарных вмешательств с экстракорпоральной поддержкой кровообращения у пациентов данной группы обнадеживают и показывают, что параллельная перфузия в условиях остановки сердца или жизнеугрожающих аритмий способна полностью протезировать насосную функцию сердца. Наличие в контуре оксигенатора может быть полезной опцией при наличии дыхательной недостаточности. В статье представлен случай успешного применения параллельного искусственного кровообращения при чрескожном коронарном вмешательстве у пациента кардиохирургического профиля с тяжелым поражением коронарного русла и заведомо высоким риском летального исхода.
Ключевые слова: экстракорпоральная поддержка, острый коронарный синдром, многососудистое поражение, чрескожное коронарное вмешательство, параллельное искусственное кровообращение.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волчков В.А. — https://orcid.org/0000-0002-5664-7386 Журавлев М.М. — https://orcid.org/0000-0002-9328-8335 Шах Б.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8389-7516 Бояркин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5910-6200
Автор, ответственный за переписку: Журавлев М.М. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Волчков В.А., Журавлев М.М., Шах Б.Н., Бояркин А.А. Параллельное экстракорпоральное кровообращение при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов кардиохирургического профиля. Клинический случай. Анестезиология и реаниматология. 2022;6:91-98. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206191
Parallel extracorporeal circulation during endovascular interventions in cardiac surgery patients
© V.A. VOLCHKOV1- 2, M.M. ZHURAVLEV2, B.N. SHAKH1- 2, A.A. BOYARKIN1- 2
1 St. Petersburg State University, St. Petersburg- Russia;
2St. Petersburg City Multi-field Hospital No. 2- St. Petersburg- Russia
ABSTRACT
Over 50% of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome have multiple-vessel coronary artery disease. Some patients are denied in open cardiac surgery and endovascular treatment due to high risk of breakdown of adaptation and compensation mechanisms following intervention. These events can lead to further reduction of cardiac output- progressive ischemia with subsequent cardiogenic shock or malignant ventricular arrhythmia. These patients underwent therapy with high mortality and low quality of life. Data on percutaneous coronary interventions with extracorporeal support in these patients demonstrate encouraging clinical results. Indeed- mechanical circulatory support (parallel perfusion) is able to replace heart function in case of cardiac arrest or life-threatening arrhythmias. Available oxygenator can be useful for respiratory failure. The authors report parallel cardiopulmonary bypass in cardiac surgery patient with severe coronary artery disease and high risk of mortality.
Keywords: extracorporeal support, acute coronary syndrome, multiple-vessel lesion, percutaneous coronary intervention, parallel cardiopulmonary bypass.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Volchkov V.A. — https://orcid.org/0000-0002-5664-7386
Zhuravlev M.M. — https://orcid.org/0000-0002-9328-8335
Shakh B.N. — https://orcid.org/0000-0002-8389-7516
Boyarkin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-5910-6200
Corresponding author: Zhuravlev M.M. — e-mail: e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Volchkov VA, Zhuravlev MM, Shakh BN, Boyarkin AA. Parallel extracorporeal circulation during endovascular interventions in cardiac surgery patients. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology =Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;6:91-98. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206191
Введение
Многососудистое поражение (МП) коронарных артерий при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (OKC6nST), встречается более чем у 50% больных [1, 2]. Нередко формируется группа пациентов с OKC6nST с МП [3], которым консилиум специалистов не решается установить показания к хирургической или эндоваску-лярной реваскуляризации ввиду высокого риска интра-операционных осложнений. Как правило, этим больным проводят консервативное лечение. Кардиохирурги отказывают им в выполнении коронарного шунтирования на основании высокого риска операции, отражаемого шкалой Euroscore II, а специалисты эндоваскулярной хирургии воздерживаются от чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), опираясь на высокий уровень показателя SYNTAX score (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery).
Калькулятор SYNTAX Score облегчает выбор оптимального метода лечения путем выявления пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий после возможного ЧКВ. Он также отражает запредельный риск неблагоприятного исхода на фоне технической сложности его выполнения. Консервативное лечение больных с ОKСбпST и многососудистым поражением, которым отказано в реваскуляризации, сопровождается их высокой госпитальной летальностью — около 28% и низким качеством жизни [4].
Предварительные сообщения о ЧКВ высокого риска с экстракорпоральным кровообращением пациентам с ОKСбпST и многососудистым поражением, которым консилиум профильных специалистов отказал в традиционных способах реваскуляризации, свидетельствуют об обнадеживающих клинических результатах. Показатель летальность/смертность в течение 12 мес авторы оценивают в 5,5—6,2%/8,7—11% [5].
Системы экстракорпоральной поддержки, применяемые в настоящее время, достаточно разнообразны (внутри-аортальная баллонная контрпульсация (intra-aortic balloon pump — IABP), Impelía (2,5; 3,5; 5,0), TandemHeart, iVAC 2L, но кровообращение и оксигенацию способно поддерживать только параллельное искусственное кровообращение (ИК) [6, 7].
В нашей работе использована экстракорпоральная поддержка при помощи аппарата искусственного кровообращения (АИК). Существует два варианта его интраопера-ционного применения. Первый вариант — полное ИК, характеризуется полным замещением сердечного выброса; второй вариант — частичное замещение, при котором эф-
фективный собственный сердечный выброс частично сохранен (параллельное ИК). В таком случае объемная скорость перфузии регулируется с учетом гемодинамики и метаболических потребностей. В данной работе применялось параллельное ИК.
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 84 года, житель Санкт-Петербурга, госпитализирован в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной и одышку при ходьбе по ровной поверхности в пределах 20—30 м, купирующиеся в покое в течение 3—5 мин, а также чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении, уменьшающееся в положении сидя. После обследования сформулирован диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (ИМ) неизвестной давности, повторный ИМ в декабре 2018 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени. Склероде-генеративный порок сердца, тяжелый аортальный стеноз. Митральная недостаточность II степени, аортальная недостаточность I степени. Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Атеросклероз аорты и церебральных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после ангиопластики и стентирования правой коронарной артерии (ПКА) в декабре 2018 г. Осложнения: легочная гипертензия 2-й степени, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Пб стадии IV функционального класса (ФК). Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, вне обострения. Гастроэзофагеальная ре-флюксная болезнь. Хронический гастрит. Нарушение толерантности к глюкозе. Оперативное лечение базальнокле-точного рака кожи лба от 29 июня 2018 г. Анемия легкой степени. Диффузный узловой токсический зоб. Эутиреоз».
При эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечена диффузная гипокинезия всех стенок левого желудочка. Сократимость миокарда значительно снижена (фракция выброса (ФВ) по Симпсону 28%). Аортальный стеноз III степени (на аортальном клапане (АоК) скорость 4,2 м/с, максимальный градиент 80 мм рт. ст., средний градиент 44 мм рт.ст., площадь отверстия 0,7 см3, давление в легочной артерии (ЛА) 46 мм рт.ст.).
Выполнена коронароангиография, которая позволила выявить стеноз устья левой коронарной артерии (ЛКА) 80%, субокклюзию проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), диффузные изменения на всем
ее протяжении, субокклюзию устья диагональной ветви (ДВ) 1-го порядка, субокклюзию средней трети огибающей ветви (ОВ), стеноз проксимальной трети 60% ветви тупого края (ВТК) (рис. 1).
При выработке тактики ведения пациента учтены возраст (84 года), характер поражения коронарного русла (тяжелое многососудистое многоуровневое поражение коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА), тяжелое состояние, характер сопутствующих заболеваний и осложнений (ИМ неизвестной давности, ИМ в декабре 2018 г., состоявшийся менее чем за 90 дней до настоящего оперативного вмешательства, постинфарктный кардиосклероз), состояние после стентирования ПКА в декабре 2018 г., тяжелый аортальный стеноз (скорость 4,2 м/с, максимальный градиент 80 мм рт.ст., средний градиент 44 мм рт.ст., площадь отверстия 0,7 см3) со сниженной фракцией выброса (28%), недостаточность митрального клапана II степени, недостаточность аортального клапана I степени. Острое нарушение мозгового кровообращения в августе 2018 г., легочная гипертензия 2-й степени, ХСН 11б стадии IV ФК, нарушение толерантности к глюкозе, анемия легкой степени, снижение скорости клубочковой фильтрации (CKD-EPI 50 мл/мин/1,73 м2). Пациенту отказали как в традиционном эндоваскулярном вмешательстве (по шкале SYNTAX score оценка тактики реваскуляризации 33 балла (тяжелый), оценка риска в рамках PTCA 16 баллов (высокий риск)), так и в открытой операции на сердце из-за высокого риска неблагоприятного исхода (риск по шкале Euroscore II 40,76%).
В связи с высокой летальностью при консервативной терапии и наличием жизненных показаний к реваскуляризации миокарда запланирована операция стентирования ствола ЛКА, ПМЖВ, огибающей артерии, баллонная валь-вулопластика аортального клапана (АоК) под общей комбинированной анестезией в условиях параллельного ИК с периферическим подключением. Наличие тяжелого системного заболевания, постоянной угрозы для жизни и высокого риска внезапной сердечной смерти явилось основанием для отнесения пациента по шкале ASA к классу IV.
Периоперационная тактика ведения пациента спланирована с учетом объективного статуса, основного и сопутствующих заболеваний, данных инструментальных исследований и лабораторных анализов. При ее планировании мы учли две особенности. Первая заключается в том, что возможность влияния преднагрузки на ударный объем (УО) ограничена тяжелым атеросклерозом и чрезмерная нагрузка могла привести к дилатации левых камер сердца, левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ), расширению кольца митрального клапана и увеличению фракции регургитации. С учетом этого планировали восполнять внутрисосудистый объем в соответствии с целевыми гемодинамическими показателями и клинической реакцией на волемическою нагрузку. Вторая особенность — необходимость поддержания частоты сердечных сокращений (ЧСС) в довольно узких пределах (60—80 уд/мин), поскольку высокая частота сопровождается снижением коронарной перфузии, а низкая — ограничением сердечного выброса у больного с фиксированным УО. Важно было поддерживать синусовый ритм, чтобы обеспечить достаточное систолическое время изгнания через сте-нозированный аортальный клапан.
При выборе метода анестезии мы руководствовались следующими обстоятельствами. У пациентов с гемодина-мически значимым аортальным стенозом не может быть увеличен сердечный выброс в ответ на снижение ЧСС. Для предотвращения падения уровня артериального дав-
Рис. 1. Коронарография. Стеноз устья левой коронарной артерии 80%, субокклюзия проксимальной трети передней межжелудочковой ветви, диффузные изменения на всем ее протяжении, субокклюзия устья ДА 1 -го порядка, субокклюзия средней трети ОВ, стеноз проксимальной трети 60% ВТК. ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия; ДА — диагональная артерия; ОВ — огибающая артерия; ВТК — ветвь тупого края.
Fig. 1. Coronarography. Stenosis of the left main coronary artery 80%, subocclusion and diffuse lesions of the proximal third of the left anterior descending artery, subocclusion of the first diagonal artery, subocclusion of the middle third of circumflex artery, proximal stenosis 60% of the obtuse marginal artery.
ления (АД), которое может обусловливать развитие внезапной смерти, им показано раннее назначение агонистов альфа-адренергических рецепторов. Это вызвано тем, что большую часть постнагрузки для ЛЖ составляет сам сте-нозированный аортальный клапан, поэтому эта составляющая остается постоянной. При снижении уровня АД отмечается лишь незначительное уменьшение постнагрузки на ЛЖ. Таким образом, в ответ на введение большинства анестетиков может быстро развиться артериальная гипо-тензия. При этом гипертрофированный миокард подвергается большому риску ишемии, так как коронарный кровоток зависит от системного диастолического давления. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелой митральной регургитацией развивается легочная гипертензия, обусловленная увеличением давления в ЛП и легочного сопротивления. При повышенном легочном сосудистом сопротивлении следует избегать гиперкапнии, применения закиси азота и поверхностной анестезии, которые могут вызвать реактивную легочную вазоконстрикцию. Поэтому использован метод тотальной внутривенной анестезии. Анестезиологическая тактика имеет ряд особенностей (рис. 2).
Проведенная накануне легкая пероральная премедика-ция гидроксизина гидрохлоридом в дозе 25 мг позволила обеспечить спокойствие пациента и профилактику тахикардии.
При поступлении в операционную у пациента отмечены нормальная ЧСС и легкая артериальная гипотензия (АД=90/60 мм рт.ст.) без клинических признаков гипопер-фузии, что соответствует стадии В по пирамиде классифи-
Sp02,%
Норадреналин
САД
ДАД
ЧСС
^ÇiT^'MT!?". ^ÇîVi'MT!?". 'fîT'Dfî
200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
97
>-3->
0,(12
98 ->-
>-1>-Э->
0,113
*>9
>—>—S—>-->-->99 ->—?—>->-->--> 9 9->—>—>-->99
0, )5
t
> 0,16
>0,
D6
-o-m
Этапы анестезии и лечебные мероприятия
Рис. 2. Анестезиологическая карта. Fig. 2 Anesthetic card.
& ï & g
5
S
кации клинических стадий кардиогенного шока [8]. Однако при расчете доставки (DO2) и потребления (VO2) кислорода выявлена задолженность по кислороду: соотношение D02/V02=490 мл/мин:190 мл/мин=2,5:1,0 (при норме 5:1). Индекс экстракции составил 39% (при норме 20—25%), что также свидетельствовало о недостаточной перфузии тканей и подтверждало необходимость проведения ИК. В операционной присутствовали опытные хирург и перфузиолог, готовые к экстренному началу ИК при развитии выраженных гемодинамических нарушений.
В асептических условиях под местной анестезией заведен интродьюсер в правую бедренную артерию с целью измерения уровня прямого АД. Инвазивный мониторинг АД необходим для немедленного распознавания и коррекции гемодинамических сдвигов во время индукции, а также для серийного забора проб газов артериальной крови.
Исследование крови до операции: WBC 5,06 1 09 Ед/л, Neu 3,4-109 Ед/л, Hb 112 г/л, Ht 35,1%, RBC 3,62-1012 Ед/л, PLT 190 109 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, АлАТ 24 Ед/л, креати-нин 86 мкмоль/л, билирубин общий 19,5 мкмоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, глюкоза 6,24 ммоль/л, активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ) 33,9 с, МНО 1,06, протромбин 95%, протромби-новое время 11,8 с. Газовый состав артериальной крови: pH=7,249, рСО2=45,7 мм рт.ст., рО2=53,6 мм рт.ст., ВЕ=-7, НСО3=18,5 ммоль/л, SpO2=82,7%.
Пациент введен в анестезию, интубирован, подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для поддержания анестезии использованы пропофол и фен-танил. Внутривенно вводили пропофол по целевой концентрации (TCI) 2 мкг/мл, фентанил — со скоростью 5 мкг на 1 кг массы тела в час. Глубокую миорелаксацию обеспечивали болюсным внутривенным введением пипекурония бромида по 2 мг каждые 40 мин.
ИВЛ проводили в режиме CMV, Vte=500 мл, f=12/min, MV=6,0 l/min, Peep=5 см вод.ст., Ppeak=19 см вод.ст., Pplato=12, I:E=1:2, Fi02=50%. Во время ИК параметры корригировали с учетом кислотно-основного состояния (КОС) артериальной и смешанной венозной крови. Гемодинамику во время анестезии поддерживали постоянной внутривенной инфузией норадреналина (0,03—0,06 мкг на 1 кг массы тела в минуту). Анемию, вызванную интраоперационной кро-вопотерей и гемодилюцией, компенсировали переливанием эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы.
Под УЗИ-навигацией установили центральный венозный катетер, используя доступ через внутреннюю яремную вену, электрод для временной электрокардиостимуляции (ВЭКС) провели до верхушки правого желудочка. Для подключения АИК канюлировали бедренные артерию и вену слева.
В связи с кратковременностью операции и экономической целесообразностью принято решение о проведении вмешательства с использованием АИК. На основании ро-сто-весовых характеристик выполнен расчет должной объемной скорости перфузии: 4,9 л/мин.
Заполнение АИК выполнили стерофундином изотоническим 500 мл, раствором натрия хлорида 0,9% 500 мл, раствором бикарбоната натрия 3% 150 мл, маннитолом 15% 400 мл; в прайм добавлены фуросемид 20 мг, гепарин 5000 Ед, калия хлорид 10% 10 мл. Общий объем заполнения составил 1550 мл.
Вспомогательное кровообращение проводили в режиме поверхностной гипотермии (?=35°С) со стандартной гемодилюцией (Ш=25—28%) и скоростью объемной перфузии 36—60% от расчетной (1,8—3,0 л/мин) для поддержания уровня целевого систолического АД 60—70 мм рт.ст. При этом во время ИК среднее АД составляло 50—80 мм рт.ст., центральное венозное давление 0—5 мм рт.ст., 8р02=95—100%. Гепаринизацию проводили введением нефракционированного гепарина (гепарина натрия) из расчета 300 Ед/кг на начало ИК (общий объем введенного гепарина натрия 23 тыс. Ед), далее — под контролем активированного времени свертывания крови, целевое значение — выше 400 с (табл. 1, 2).
На первом этапе операции в условиях параллельного ИК выполнены: ПМЖВ — баллонная ангиопластика зоны стенозов, имплантировано 2 стента; ОВ — баллонная ангиопластика зоны стенозов, имплантирован 1 стент; имплантация 1 стента в устье ствола ЛКА; постдилатация баллоном. На рис. 3 показана контрольная ангиограмма Т1М1 III.
При сохраняющемся параллельном ИК на фоне стимуляции ПЖ ВЭКС с ЧСС 180/мин выполнена баллонная вальвулопластика АоК (рис. 4).
После стабилизации уровня АД пациент переведен в режим нормотермической перфузии. Далее выполняли постепенное снижение поддержки ИК. Ориентирами адекватного самостоятельного сердечного выброса служили уровень АД, ЧСС, отсутствие признаков гипоперфузии (диурез, периферический кровоток, лабораторные данные). Показатели артериального газового состава крови к моменту остановки ИК (объемная скорость перфузии 1 л/мин): рН=7,326, рСО2=38 мм рт.ст., рО2=156 мм рт.ст., ВЕ=-6,3, НСО~=19,1 ммоль/л, 8р02=99,2%. Инвазивный мониторинг демонстрировал стабильные цифры АД=100/60 мм рт.ст. на фоне альфа-адреномиметической поддержки норадрена-лином в дозе 0,06 мкг на 1 кг массы тела в минуту. ЭхоКГ — признаков кровотечения в перикардиальную полость не было. АИК остановлен, выполнена нейтрализация гепарина протамина сульфатом 230 мг. Общее время ИК составило 185 мин, баланс жидкости во время ИК (+) 950 мл.
После резкого снижения градиента давления на АоК наблюдали немедленное снижение конечного диастоли-ческого давления в левом желудочке с одновременным увеличением УО. Уровень давления в ЛП и ЛА снизился. Функция миокарда быстро улучшалась, хотя гипертрофированному желудочку для нормального функционирования все еще требовалась как дозированная преднагрузка, так и постнагрузка.
В раннем послеоперационном периоде отмечали артериальную гипотензию и потребность в вазопрессорной поддержке норэпинефрином в снижающейся дозе от 0,10 до 0,05 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Повышение уровня тропонина I с максимумом на 3—4-е сутки, не сопровождавшееся электрокардиографическими изменениями и появлением новых зон гипокинезии и акинезии, обусловлено объемом оперативного вмешательства. В первые сут-
Таблица 1. Параметры искусственного кровообращения в течение операции Table 1. Intraoperative parameters of cardiopulmonary bypass
Время
Скорость перфузии, л/мин
АД, Центральное венозное давление, мм рт.ст. см Н2О
FiO,
Активированное время свертывания крови, с
11:48 12:34 13:35 14:31
3,0 2,8 2,0 1,8
90/50 100/60 95/60 100/60
0
+5 +2 +1
0,7 0,7 0,7 0,7
702 453 470 412
Таблица 2. Значения показателей газового анализа артериальной и венозной крови в течение операции
Table 2. Intraoperative arterial and venous blood gases
Время pH pO2, мм рт.ст. pCO2, мм рт.ст. BE SB K+, ммоль/л Ht, %
Кислотно-основное состояние артериальной крови
11:48 7,44 359 29 -3,5 21,5 4,2 26
12:34 7,48 378 24 -4 21 4,2 24
13:35 7,51 372 28,5 -4 18 4,3 25
14:31 7,52 368 31 -6 19 4,8 25
Кислотно-основное состояние венозной крови
11:48 7,42 56,8 31 -3,8 21 4,2 26
12:34 7,43 55 29 -4 21 4,2 24
13:35 7,41 46 29,5 -4 19 4,3 25
14:31 7,37 47 30 -6 19 4,8 25
Рис. 3. Передняя межжелудочковая артерия, баллонная ангиопластика зоны стенозов, имплантировано 2 стента.
Огибающая артерия — баллонная ангиопластика зоны стенозов, имплантирован 1 стент. Устье ствола левой коронарной артерии — имплантирован 1 стент, постдилатация баллоном. На контрольной ангиограмме — TIMI III (Thrombolysis In Myocardial Infarction — оценка коронарного кровотока по шкале TIMI).
Fig. 3. Balloon angioplasty of the left anterior descending artery with implantation of 2 stents.
Balloon angioplasty of the circumflex artery with implantation of 1 stent. Stenting of the left main coronary artery with 1 stent and post-dilatation with a balloon. TIMI III.
ки после операции наблюдали ажитацию, дезориентацию в пространстве и времени, отсутствие продуктивного контакта (+3 балла по шкале возбуждения-седации Richmond). Решено продолжить седацию пропофолом в дозе 100 мг/ч в условиях респираторной поддержки в течение суток. Экс-тубация пациента с применением протокола RSBI выполнена на 2-е сутки после операции, после оценки уровня сознания пациента и выраженности ажитации по шкале Richmond (0 — (+) 1).
Исследование крови в ОРИТ: WBC 13,9109 Ед/л, Neu 12,9109 Ед/л, Hb 82 г/л, Ht 23,1%, RBC 2,661012 Ед/л, PLT 122 109 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, АлАТ 20 Ед/л, креати-нин 119 мкмоль/л, билирубин общий 25 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, глюкоза 9,0 ммоль/л, тропо-нин I 946,8 пг/мл, АЧТВ 39,6 с, МНО 1,35, протромбин 66%, протромбиновое время 15,1 с. КОС артериальной крови: pH=7,35, рСО2=33 мм рт.ст., рО2=128 мм рт.ст., ВЕ=—6,7, НСО3=18,2 ммоль/л, SpO2=99%, натрий 138 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л; кальций 1,07 ммоль/л.
Основной проблемой послеоперационного периода являлись анемия, нестабильность гемодинамики, а также преходящие явления ажитации по шкале Richmond (до +3). За время лечения в ОРИТ пациенту произвели трансфузию трех доз крови, одной дозы плазмы (перед переводом в отделение Hb=95 г/л, Ht=28,3%). Отмену гемодинамической поддержки осуществили на 4-е сутки после операции. В ходе наблюдения проводили постоянную оценка сознания. Отмечали волнообразное изменение сознания по шкале возбуждения-седации Richmond (от 0 до +3). Проводили мероприятия по организации режима сон/бодрствование
Рис. 4. Стимуляция правого желудочка с помощью внешнего электрокардиостимулятора с частотой сердечных сокращений 180 в минуту с одновременной баллонной вальвулопластикой аортального клапана на фоне продолжающегося искусственного кровообращения.
Fig. 4. Right ventricular pacing by external pacemaker (180 per a minune) with simultaneous balloon aortic valve valvuloplasty under cardiopulmonary bypass.
(седация только в ночное время), пациента посещали родственники, был налажен постоянный контакт персонала с пациентом как по лечебным, так и по бытовым вопросам. На 6-й день пребывания в реанимации отмечали нормализацию сознания. Пациент контактен, дружелюбен, полностью ориентирован в пространстве и собственной личности, готов к сотрудничеству с персоналом. На фоне проводимой терапии его состояние улучшилось. Через 7 дней после операции пациент переведен в профильное отделение. Ангинозные боли не рецидивировали, явления недостаточности кровообращения регрессировали. Пациент выписан домой через 21 день после операции.
По инструментальным данным: ФВ по Симпсону увеличилась с 28% до 48%, повысилась сократимость ЛЖ, конечный диастолический объем уменьшился с 210 мл до 110 мл, средний градиент на АоК снизился с 44 мм рт.ст. до 23 мм рт.ст., уровень давления в ЛА снизился с 46 мм рт.ст. до 29 мм рт.ст. Кроме того, снизились скорость на АоК — с 4,2 м/с до 3,3 м/с, максимальный градиент на АоК — с 80 мм рт.ст. до 47 мм рт.ст., средний градиент на АоК — с 44 мм рт.ст. до 33 мм рт.ст. Площадь АоК увеличилась с 0,7 см3 до 2,3 см3.
Через месяц выполнен второй этап оперативного лечения — чрескожное транскатетерное протезирование АоК.
Обсуждение
Известно, что пациенты кардиохирургического профиля с многососудистым многоуровневым поражением коронарного русла, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском периоперационной смерти имеют сниженные адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы. В ходе оперативного вмешательства может возникнуть цепочка патологических процессов, приводя-
щая к дальнейшему снижению сердечного выброса и усилению ишемии, исходом которых являются кардиогенный шок или злокачественная желудочковая аритмия. В ряде случаев кардиогенный шок развивается до оперативного вмешательства.
Механическая поддержка кровообращения (в данном случае параллельное ИК) в условиях остановки сердца или жизнеугрожающих аритмий способна полностью протезировать насосную функцию сердца. Наличие в контуре оксигенатора может потребоваться пациентам с респираторной дисфункцией. К недостаткам метода можно отнести повышение постнагрузки, что может стать критичным в условиях сниженной сократимости ЛЖ, например при кардио-генном шоке. Этот недостаток можно нивелировать путем оптимизации степени поддержки кровообращения, регулируя объемную скорость перфузии, или более инвазивно — пункцией межпредсердной перегородки с целью разгрузки левых камер сердца.
В литературе имеются сообщения о положительном влиянии экстракорпорального кровообращения, которое обеспечивает кардиопульмональную поддержку пациентов как с рефрактерной остановкой сердца, так и с кардио-генным шоком.
Р. Radsel и соавт. собрали данные трех сценариев: экстракорпоральная поддержка до вмешательства, в процессе и после операции, когда гемодинамическая нестабильность прогрессирует. В своем исследовании авторы пришли к выводу, что как у пациентов с рефрактерной остановкой сердца, которым проводится закрытый массаж сердца, так и у пациентов с кардиогенным шоком, невосприимчивым к стандартной терапии, экстренная веноартериальная экстракорпоральная поддержка обеспечивает немедленную стабилизацию гемодинамики и экономит время для проведения ЧКВ. Авторы сообщают, что успех ЧКВ составил 83%, и описывают успешное проведение транскатетерного протезирования аортального клапана (ТАУ!) 4 пациентам с низкой ФВ ЛЖ в условиях экстракорпорального кровообращения. Описывается случай успешного выполнения радиочастотной абляции с последующей имплантацией постоянного кардиостимулятора во время экстракорпоральной поддержки. Общая госпитальная выживаемость по данным сообщения составила 44% [9]. Н. Такауата и соавт. в своих работах показали выживаемость пациентов с кардиогенным шоком 49% при экстракорпоральной поддержке. Однако авторы отмечают, что 50% выживших пациентов в дальнейшем требуется трансплантация сердца [10].
И.Е. Верещагин и соавт. сравнили результаты ЧКВ высокого риска у пациентов с острым коронарным синдромом при поддержке экстракорпоральной мембранной ок-сигенации и внутриаортальной баллонной контрпульсации. В исследование включены 34 пациента, из них 18 пациен-
там выполнено ЧКВ в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации, а 16 пациентам — при поддержке внутриаортальной баллонной контрпульсации. Отдаленные (12 мес) результаты показали преимущество первого метода интраоперационной гемодинамической поддержки [11].
На данный момент нет четких рекомендаций, которые определенно давали бы ответ на вопрос о необходимости применения экстракорпорального кровообращения при остром коронарном синдроме. Представленный клинический случай демонстрирует возможность успешного применения параллельного ИК в лечении пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом, нуждающихся в ЧКВ.
Заключение
Данное клиническое наблюдение подтверждает, что применение искусственного кровообращения в процессе эндоваскулярных вмешательств позволяет успешно проводить операции пациентам кардиохирургического профиля с тяжелым поражением коронарного русла и заведомо высоким риском летального исхода. Основными особенностями периоперационной интенсивной терапии в данной ситуации были: необходимость разнонаправленной коррекции внутрисосудистого объема на разных этапах операции и искусственного кровообращения в соответствии с целевыми гемодинамическими показателями и клинической реакцией на волемическую нагрузку; своевременная коррекция анемии и кровопотери; изменение параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от производительности аппарата искусственного кровообращения под контролем кислотно-основного состояния; раннее интраоперационное применение альфа-адреноми-метиков; необходимость тщательного контроля коагуля-ционных показателей и хирургического гемостаза на фоне тотальной гепаринизации во время искусственного кровообращения и после реверсии действия гепарина; тщательный кардиореспираторный мониторинг на всех этапах интенсивной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Волчков В.А., Журавлев М.М., Шах Б.Н., Бояркин А.А. Сбор и обработка материала — Журавлев М.М. Написание текста — Волчков В.А., Журавлев М.М., Шах Б.Н., Бояркин А.А.
Редактирование — Волчков В.А., Журавлев М.М., Шах Б.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment eleva-
tion of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119-177.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 2. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute cor-
onary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289-1367. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
3. Барбараш Л.С., Ганюков В.И., Попов В.А., Тарасов Р.С., Торгуна-ков С.А., Кочергин Н.А., Барбараш О.Л. Госпитальные результаты лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST при многососудистом поражении коронарных артерий в зависимости от метода и стратегии реваскуляризации. Кардиологический вестник. 2013;8(2-20):17-23.
Barbarash LS, Ganyukov VI, Popov VA, Tarasov RS, Torgunakov SA, Kochergin NA, Barbarash OL. Hospital results of treatment of acute coronary syndrome without ST-segment elevation in multivessel coronary artery disease, depending on the method and strategies of revascularization. Kardio-logicheskij vestnik. 2013;8(2-20):17-23. (In Russ.).
4. Ганюков В.И., Тарасов Р.С., Неверова Ю.Н., Кочергин Н.А., Барбараш О.Л. Отдаленные результаты различных подходов к реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и множественном коронарном атеросклерозе. Терапевтический архив. 2017;89(4):29-34.
Ganyukov VI, Tarasov RS, Neverova YuN, Kochergin NA, Barbarash OL. Long-term results of different approaches to revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and multiple coronary atherosclerosis. Terapevticheskij arkhiv. 2017;89(4):29-34. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/terarkh201789429-34
5. Корнелюк Р.А., Верещагин И.Е., Шукевич Д.Л., Ганюков В.И. Механическая поддержка кровообращения при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(4S):54-65.
Kornelyuk RA, Vereshchagin IE, Shukevich DL, Ganyukov VI. Mechanical circulatory support in high-risk percutaneous coronary intervention.
Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevanij. 2018;7(4S):54-65. (In Russ.).
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-4S-54-65
6. Kar S. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices for High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. Current Cardiology Reports. 2018;20(1):2.
https://doi.org/10.1007/s11886-018-0946-2
7. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А., Ко-кашкин М.В., Кобзев Е.Е. Экстракорпоральная поддержка с исполь-
зованием стандартного оксигенатора как составляющая сердечно-легочной реанимации при госпитальной остановке сердечной деятельности у пациентов кардиохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:53-59.
Bazylev VV, Rosseikin EV, Evdokimov ME, Pantyukhina MA, Kokashkin MV, Kobzev EE. Extracorporeal support using a standard oxygenator as a component of cardiopulmonary resuscitation in hospital cardiac arrest in patients with cardiac surgery. AnesteziologiyaiReanimatologiya. 2018;5:53-59. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805153
8. Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhofff D, Hall SA, Henry TD, Hollenberg SM, Kapur NK, O'Neill W, Ornato JP, Stelling K, Thiele H, van Diepen S, Naidu SS. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019;94(1):29-37.
https://doi.org/10.1002/ccd.28329
9. Radsel P, Goslar T, Bunc M, Ksela J, Gorjup V, Noc M. Emergency venoarterial extracorporeal membrane 3 oxygenation (VA ECMO)-support-ed percutaneous 4 interventions in refractory cardiac arrest and 5 profound cardiogenic shock. Resuscitation. 2021;160:150-157. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.11.028
10. Takayama H, Truby L, Koekort M, Uriel N, Colombo P, Mancini DM, Jorde UP, Naka Y. Clinical outcome of mechanical circulatory support for refractory cardiogenic shock in the current era. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2013;32(1):106-111. https://doi.org/10.1016/j.healun.2012.10.005
11. Верещагин И.Е., Ганюков В.И., Кочергин Н.А., Корнелюк Р.А., Барбараш О.Л. Результаты чрескожного вмешательства при остром коронарном синдроме в зависимости от вида механической гемодинамиче-ской поддержки кровообращения. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(1 Прил. 1):34-43.
Vereshchagin IE, Ganyukov VI, Kochergin NA, Kornelyuk RA, Barbarash OL. Results of percutaneous intervention in acute coronary syndrome depending on the type of mechanical hemodynamic circulatory support. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2019;23(1 Suppl 1): 34-43. (In Russ.).
https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-1S-S34-S43
Поступила 30.06.2022 Received 30.06.2022 Принята к печати 13.07.2022 Accepted 13.07.2022
