CC BY
44
Парадигма
гуманитарной психиатрии:
становление и перспективы
Резюме. Раскрываются особенности этических и аксиологических поворотов в области исследований психики человека. Утверждается, что гуманитарная парадигма психиатрии рассматривает ее как сложноорганизованную психомерно-синергетическую систему, соотнесенную с конкретным уникальным субъектом, социокультурным и нравственным опытом общества, идеями гуманизма и моральными ценностями. Ключевые слова: гуманитарная психиатрия, принципы медицины, психическое здоровье, психосинергетика, синергетическая методология, трансдисциплинарность.
Динамичное развитие современной биологии и медицины, использование биомедицинских, генетических и нанотехнологий, включение ценностно-смысловых структур в механизмы и результаты объективно-истинного изучения человека существенно изменяют наши знания о жизни, живой природе, границах нормы и болезни, расширяют возможности медицины, биологии, биоэтики, позволяя им выполнять функции лидеров научного познания, обосновывать новую систему ценностей и идеалов.
В процессе диалога дисциплинарного знания, жизненного мира, повседневной практики и морально-этической оценки открытых человекоразмерных проблем рождается феномен трансдисциплинарной постнеклассической рациональности. Наряду с междисциплинарными стратегиями одно из центральных мест в пост-неклассической науке в целом, в биомедицинских, генетических испытаниях, изучении психики человека занимает синергетическая методология, соотнося моделирование саморазвивающихся систем с их открытостью, нелинейностью, многовариантностью. В контексте современного антропологического поворота в исследовании человекомерных систем синергетика сегодня формирует синергетическую методологию как особый метауровень культуры, совокупность методов междисциплинарной коммуникации и моделирования реальности [1].
Принципы, сформированные в рамках медицины, биоэтического дискурса, задают высокую планку другим наукам и используются в более ши-
Ядвига Яскевич,
директор Института
социально-
гуманитарного
образования
Белорусского
государственного
экономического
университета,
доктор философских
наук, профессор
роком контексте, наряду с такими классическими критериями научного знания, как объективность, истинность, обоснованность, доказательность, системность. К ним относятся принципы: автономии личности - единство прав врача и пациента; информированного согласия - соблюдение права больного знать всю правду о состоянии своего здоровья (или механизмы участия в испытании лекарственных средств и т.п.); конфиденциальности -строгое сохранение врачебной тайны; справедливости - равные права каждого на единые стартовые возможности и шансы на достойную жизнь; доверия - симметричность, взаимность отношений врача и пациента, при которых последний отдает себя в руки доктора с верой в его профессионализм и добрые намерения; «не навреди» - высокая степень ответственности тех, кто принимает решения в условиях риска в медицине и биологии, выстраивает прогнозы и осуществляет свою профессиональную деятельность. Такие гуманистические подходы вместе с высшими моральными ценностями биоэтики - «добро», «сострадание», «моральная ответственность», «долг», «совесть», «достоинство», «милосердие» - мощно внедряются в трансдисци-плинарно-синергетическую методологию, определяя тем самым ее концептуально-теоретическое ядро и обеспечивая радикальный поворот к нравственно-аксиологическим измерениям. Проблема ответственности ученого перед обществом за результаты научных исследований, за их использование на благо или во вред человеку является одним из наиболее показательных моментов взаимосвязи генетики, медицины и морали.
Подобные нравственные и правовые проблемы возникают сегодня и в связи с глобальными
достижениями психиатрии, нейрохирургии и нейробиологии, благодаря проникновению науки вглубь психики и структуры сознания личности, в связи с возможностью вмешиваться в эту структуру и влиять на нее с помощью современных био-, фармо- и психотехнологий. Радикальные повороты постнеклассической науки, связанные с включением в ее арсенал идей глобального эволюционизма, синергетических принципов нелинейности, открытости, многовариантности, этических и аксиологических аргументов, оказали сильнейшее влияние на теоретико-методологические изыскания в области психики человека.
В динамике концептуальных моделей психиатрии можно зафиксировать механизмы формирования ее социогуманитарного образа, построенного на трансдисциплинарном взаимодействии и синергетической кооперативности медицинского профессионализма и этического гуманизма. Именно в таком ракурсе следует рассматривать становление гуманитарной психиатрии, способствующей развитию биоэтики как междисциплинарной науки, поскольку фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения, как замечает профессор РАМН А. Я. Иванюшкин, во многом предвосхищают современную биоэтику [2].
Особую роль на протяжении всей истории психиатрии играла «сквозная» для всей биоэтики дилемма патерналистского и непатерналистского подходов. Первая модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, а этическая позиция врача однозначно учитывает принцип «Благо больного - высший закон», и полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Вторая модель исходит из главенства моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория его прав.
В свое время утверждение патерналистских взаимоотношений врача и психически больного способствовало самоопределению психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, формированию отношения общества к «помешанным» как к нездоровым людям, чему предшествовало полицейское отношение к ним в западноевропейских странах (в 80-е гг. XVIII в. в Лондоне можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе). Восприятие их как пациентов начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии.
Принятая ООН вскоре после войны Всеобщая декларация прав человека (1948 г.) становится вы-
ражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Она стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав и свобод личности. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% случаев помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольных началах.
В законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, то есть является основополагающим и свидетельствует о либерализации психиатрической службы. В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосу-ществления лиц с душевными расстройствами тождественно реализации в максимально возможной мере их гражданских прав, важнейшее из которых -право на лечение.
В чем состоит социальный и гуманистический подход во взаимоотношениях общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами - получающих помощь добровольно и недобровольно. Гибкость этого механизма проявляется прежде всего в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Они выступают в качестве производных от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл - «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с медицинскими службами.
Перечень прав психически нездорового человека в тексте закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно считать революционным с точки зрения защиты интересов пациента, включая права: на получение в доступной для него форме и с учетом его состояния информации о характере существующих у него расстройств и применяемых методах лечения; на предварительное согласие перед началом лечения и на отказ от него (за исключением случаев, предусмотренных в законе). В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение
исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты. Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» - обязанность доктора; предоставляемая пациенту информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все его вопросы; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного следующие: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов; согласие должно быть добровольным и осознанным, то есть полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.
Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно утрачивает право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых из них могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и умение судить о болезни (феномен так называемой анозо-гнозии - отрицания болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).
В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект - защиты от избыточного лечения. Происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переоценивается традиционная модель одномерного взгляда на постановку диагноза и лечение.
Философско-методологический анализ научных представлений, постнеклассические методологические установки «высветили» роль самоорганизующихся структур психической системы (среды), позволив к 90-м гг. ХХ в. исследовать психику человека как синергетический объект, гиперсистему си-нергетического порядка с совокупностью фазовых
состояний различных видов самоорганизующихся процессов. В основу изучения были положены принципы сложности, системности, необратимости, многовариантности и самоорганизации, а целостность психики выступила в системном описании ее множества измерений - информационных и энергетических, индивидуального прижизненного и трансличностного коллективного бытия и становления, субстратных и процессуальных, соотносимых с уровнями живого, неживого и виртуального.
Сохранение целостности человеческой личности, душевного и духовного равновесия в жестких социокультурных условиях и отлаженных мани-пуляционных механизмах социальной динамики XXI ст. становится одной из глобальных проблем философской и трансдисциплинарной рефлексии. Экология психики, или эколого-психологического состояния человека, формирует сегодня социальный заказ на необходимость разработки открытой, концептуальной, гиперсложной модели поведенческой организации в единстве с психомерной средой как важнейшим фактором, влияющим на процесс становления и характер поведения индивида, вектор развития рискогенного общества и цивилизации в XXI веке.
Экология психики, синергетическая модель психики радикально расширяют горизонты исследования тайн человеческого духа, взрывают его традиционные интерпретации через призму «функционирования» сознания, «деятельностного подхода», в рамках которого порой нивелируется специфика психической деятельности, выводят фи-лософско-методологическую рефлексию на решение не только чисто теоретических проблем феномена психики, но и в область практической философии и методологии науки. Речь идет о решении проблемы социальной и интеллектуальной адаптации в быстроменяющемся мире, о сохранении духовного баланса в среде социальных конфликтов и необходимости разработки принципов самоорганизации системы психической реальности. В контексте системно-синергетического и человекоразмерного научных подходов психика рассматривается с позиций и организменно прижизненного уровня (уровня живого), соотносимого с периодом жизни индивида, его социальной реализацией, функционированием его мозга и нервной системы, и с точки зрения над-организменного уровня, когда мораль, нравственность, культура, оказывающие влияние на психику человека, выступают как результаты надорганиз-менной эволюции, как процессы развития сложных систем [3].
В этом контексте понятен и предмет новой научной дисциплины - психосинергетики, в качестве которого выступает круг психомерных сред как открытых нелинейных самоорганизующихся
систем, в формировании и существовании которых значимым фактором становится психика человека, ее состояние и структура, определяемые возрастом и скоростью составляющих ее субъединиц разного уровня, их отношениями, связями и др. Психомерная система, далекая от равновесия, теряет свою устойчивость, может переходить к одной из многих возможных фаз, причем никак не связываемых с логикой наличной ситуации, «здесь и теперь». А порой такой переход (к соответствующему состоянию, хранящемуся в памяти) может осуществиться и в очень отдаленной во времени и пространстве фазе ее существования, в отличие от других сложных систем. Когда психомерная система находится в крайнем неравновесии, ее «судьбу» и «разрешимость» могут определять очень малые события (флуктуации), на которые обычно, то есть в устойчивом положении, она не реагирует. Следует иметь в виду, что крайняя неравновесность играет важнейшую роль в поведении психомерных сред [3].
Экология психики в глобальном ее измерении, в отличие от общеэкологической, достаточно хорошо разработанной проблематики, требует для своего развития коммуникативного прорыва со стороны самых различных специалистов и ученых.
Междисциплинарно-синергетическая методология сегодня во многом определяет биомедицинский дискурс в мировоззренческом осмыслении статуса и перспектив современной гуманитарной психиатрии. Такая парадигма демонстрирует гуманистические ценности относительно душевнобольных людей, отказ от жестких инструментов обоснования диагноза, учет различных действующих на психическую систему человека параметров и обращение к выявлению роли случайных, вероятностных процессов. Кризис советской клинической психиатрии, как отмечают исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, симптомы, течение, исход и анатомические изменения (то есть одна причина дает одинаковый эффект). Такая «жесткость» в постановке клинического диагноза, с позиций гуманитарной психиатрии, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных [4]. Трактовка психической болезни вне нравственного измерения, «без личностной интерпретации», на основе «непогрешимо-объективного», «непредвзятого» клинического метода несостоятельна не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность его претензий на индуктивное выведение законов (ибо в данном случае система постановки диагноза - не что иное, как суждение по аналогии,
или индуктивное доказательство, когда с опорой на повторяемость симптомов и синдромов конструируется представление о законе, нозологической форме), но и в морально-психологическом плане, поскольку лечение адресуется не личности, а болезни, то есть излечивается «болезнь, а не больной».
Ориентация на личностно-моральные требования, обращение к нравственным аргументам и теориям случайных процессов, отход от одно-линейности и жесткости, несомненно, приведет к обновлению психиатрии, так как понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев - принципиально непредсказуемым. Появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о норме и болезни, размывание «границы» между ними широким спектром адаптационных реакций, а суждение о «нормальном» будет меняться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины, наполняя ее гуманистическими подходами.
Осознание чрезвычайной сложности и целостности объекта изучения ставит современную психиатрию перед необходимостью включения в ее аргументационную систему описаний различного уровня (биохимического, поведенческого, социального), подобно принципу дополнительности Н. Бора, гибкости и многовариантности в постановке диагноза, ориентации на определенного человека, во имя фундаментального правила медицины - «лечить конкретного больного» и во избежание этических «перекосов» (гипердиагностики и, наоборот, презумпции болезни и т.п. ). Нынешний уровень исследований в медицине не может ограничиваться лишь аналитическим изучением отдельного явления без учета взаимосвязи с более сложной динамической системой. Целостный подход предполагает понимание болезни как внутренне динамичной системы, функционирование которой определяется широким диапазоном факторов - от генетических до социальных. Важно принимать во внимание все свойства живого организма как при медико-биологических испытаниях, так и в условиях лечения.
Синергетический и экзистенциональный характер биомедицинских проблем требует учета в их решении этических ценностей и моральных норм, вносящих дополнительное измерение к истинности и достоверности предмета изысканий, ибо жизнь, жизненное, соотнесенное с конкретным обладателем этого качества,- это не только выживание, но и проживание и переживание, указывающие на различные и наиболее очевидные модусы жизни. Отсюда введенные исследователями концепты «биологос», «биорациональность», которые выступают как средства представления того, что вкладывается в понимание жизненного, когда жизнь, «сама по себе», присутствующая в биологии
(био-) как некая непредставимая предпосылка, как выживание, дополняется новым качеством при ее сопоставленности с конкретным носителем в ее различных модусах и состояниях, проживаниях и переживаниях. Многомерность и неоднозначность трактовки жизни (биологоса) обусловлена не только ее особым неповторимым индивидуальным опытом, но и спецификой применяемых теоретико-методологических средств, включающих теоретические реконструкции в конкретно-дисциплинарном ракурсе, дополненные историческим описанием необратимо случившегося и морально-нравственными регулятивами и оценками биомедицинского эксперимента [5].
С методологической точки зрения, в биоэтике наблюдается интересный феномен, связанный, с одной стороны, с наличием преемственности в плане обращения к рациональным процедурам обоснования моделей социального консенсуса, благодаря публичным институтам выработки решений, онтологическим основаниям и постулатам определенной картины мира, с другой стороны, открытость, проблематичность, парадоксальность решаемых в биоэтике и медицине вопросов требует сегодня «прояснения» онтологической базы, учитывая существование плюральных образов и картин мира, систем ценностей, культурно-исторической специфики. Одной из важнейших задач современной методологической рефлексии в области психиатрии и биоэтического дискурса является подтверждение принципов достижения рационального согласия по морально-этическим открытым вопросам в условиях проблематичности, неопределенности и многообразия онтологических причин. В качестве обосновывающейся мысли здесь не обойтись без открытости к радикально иному, вне диалога отдельных культур и ценностей; без согласования этического и прагматического; без разумного сочетания парадигмы выживания, ориентированной на природные потребности человека, и парадигмы желания, расширяющей возможности в плане преобразования природы людей, технологического пересиливания любых ее ограничений; без этического обоснования и преодоления абсолютизации любых используемых средств (фармакологических, технологий по изменению пола и т.д.), оказывающих радикальное воздействие на психику индивида.
Этика психического здоровья обеспечивает гуманистическую экспертизу использования инновационных технологий в исследовании природы человека и их влияния на самочувствие. При этом индивидуальное здоровье является показателем конкретного индивидуума и разделяется на три компонента: биологическое (физическое) - как уровень саморегуляции в организме и способность
к адаптации в окружающей среде; психическое -как степень душевного комфорта, отражающаяся в адекватных поведенческих реакциях; социальное - как система ценностей, установок и мотивов поведения индивида в социуме. Общественное здоровье представляет собой свойство популяции, обеспечивающее ее демографическое развитие, максимально возможную продолжительность жизни и трудовую активность большинства граждан, формирующиеся при комплексном воздействии биологических, социокультурных, экономических факторов и условий. В связи с тем, что общественное здоровье основывается на здоровье конкретных индивидуумов, ученые выделяют в нем аналогичные три составляющие: физическое здоровье и его показатели - ожидаемая продолжительность жизни, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, прирост населения, уровни смертности, заболеваемости, инвалидности; психическое здоровье, которое характеризуется статистикой самоубийств, наркомании, алкоголизма; социальное здоровье, измеряющееся степенью распространения тревог и депрессий, количеством браков и разводов, приоритетами общества и отношением к социальным институтам (семья, образование, работа и т.д.) [6].
Таким образом, в современных междисциплинарных исследованиях психики человека осуществляются нравственно-аксиологические повороты, происходит реальный диалог социально-гуманитарного, философского и биомедицинского знания, направленный на включение в арсенал науки о психическом здоровье идеалов гуманизма, нравственности, справедливости, принципов и постулатов открытой, синергетической методологии. В ракурсе гуманитарной парадигмы психиатрии психика человека предстает как сложноорганизованная пси-хомерно-синергетическая модель, сопоставленная с конкретным ее носителем, субъектом, его уникальными переживаниями и состояниями в неразрывном единстве с генетической памятью, социокультурным и нравственным опытом общества. ЕЛ
See: http://innosfera.by/2015/09/humanitarian_psychiatry
Литература
1. Буданов В.Г. Синергетическая методология // Вопросы философии. 2006, №5. С. 79-94.
2. Иванюшкин А.Я. Этические проблемы оказания психиатрической помощи // Введение в биоэтику / отв. ред. Б.Г. Юдин.- М., 1998. С. 318-336; его же: Биоэтика и психиатрия // Вопросы философии. 1997, №3. С. 18-22.
3.Ершова-Бабенко И.В. Место психосинергетики в постнеклассике // Постнеклассика: философия, наука, культура / отв. ред. Л.П. Киященко, В.С. Степин.- СПб., 2009. С. 460-490.
4. Яскевич Я.С. Философия и наука: время диалога, ответственности и надежды: избранные труды.- Мн., 2014. С. 483.
5. Киященко Л.П. Биологос: динамика хронотопа // Философские науки. 2009, №1. С. 30-32.
6. Окрепилов В.В. Развитие экономики здоровья для повышения качества жизни человека. Электронный ресурс: http://o krepil ov.ru/?p=365.
