Паническое расстройство: Нозология или «Большой горшок» внутренней медицины? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Психиатрия, наркология,, психотерапия

Второй (основной) этап включал терапию, воздействующую на собственно истерическую симптоматику. Назначение препаратов осуществлялось дифференцировано в зависимости от ведущего психопатологического синдрома и типа истерического реагирования.

Для достижения вегетостабилизирующего, ан-ксиолитического, седативного эффектов всем больным с импрессивным типом истерического реагирования основной группы кратковременно назначались транквилизаторы в небольших дозах, в т.ч. и активирующего действия. При наличии депрессивной симптоматики пациенты также получали антидепрессанты. Данной группе больным по показаниям назначались психостимуляторы - ладостен, энерион, из активаторов растительного происхождения настойки элеутерококка, женьшеня, левзея и другие, из вегетоста-билизаторов - беллатоминал, пирроксан.

Больным с экспрессивным типом истерического реагирования вместе с транквилизаторами седативно-го действия назначались нейролептики - корректоры поведения, проводилась аутогемотерапия с малыми дозами аминазина в/м.

Наряду с рациональной психотерапией, использовали 5-10 сеансов психотерапии на фоне внутривенного вливания седуксена или реланиума.

Третий этап (поддерживающий) включает в себя элементы базисной терапии в небольших дозах в зависимости от состояния и типологической принадлежности. На этом этапе воздействия лекарственные формы ПФК сводились к минимуму и заменялись растительными стимулирующими адаптогенами и седативными фитосборами

В результате проведенного исследования мы пришли к выводу о том, что применение активной терапии церебрально-органической недостаточности делает последующее психофармакологическое лечение больных с истерическими состояниями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга более эффективным и относительно безопасным в плане возникновения побочных явлений и осложнений.

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО: НОЗОЛОГИЯ ИЛИ «БОЛЬШОЙ ГОРШОК» ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ?

Т.М. Полозова, Д.Л. Шаповалов

Воронежский ОКПНД

E-mail авторов: [email protected]

W.Cullen, вводя в 1776 г термин «невроз» в научный оборот, отнес к данной категории ряд заболеваний с неизвестным материальным субстратом, например, диффузный токсический зоб. Трактовка невротических расстройств как обусловленных взаимодействием «ключевой» психотравмирующей ситуации и специфической личностной структуры, относится к более позднему времени (II половина XIX века). Одновременно, по мере развития внутренней

медицины, шло сужение данной группы путем отделения от нее заболеваний с доказанным материальным субстратом (тиреотоксикоз, эпилепсия).

В настоящее время принято полагать, что невротические расстройства с достаточной степенью надежности отделены от соматических и неврологических заболеваний. Данное положение представляется сомнительным применительно к одному из распространенных состояний класса Б4 МКБ-10 - «паническому расстройству» (ПР - Б 41.0).

Поскольку ПР отнесено к категории невротических состояний, то при нем должна быть допустима возможность выздоровления. Однако, доступные литературные источники констатируют, что большинство пациентов с ПР не выздоравливают. В части случаев имеет место эпизодическое течение с ремиссиями, в структуре которых сохраняются вегетативная неустойчивость и субклиническая тревога. В других случаях имеет место «приступообразно - прогре-диентное» течение с утяжелением рецидивов и расширением спектра фобической симптоматики. Ассоциация между манифестацией ПР и психотравмой сама по себе не может доказывать психогенную природу ПР, так как подобная ассоциация нередко имеет место, например, и при первичном шизофреническом шубе.

Облигатным компонентом клинических проявлений ПР является «нейроциркуляторная дистония» -нестабильность показателей системного АД и пульса, часто - со склонностью к гипотонии и тахикардии. В современной диагностической систематике понятие «нейроциркуляторная дистония» отсутствует, а соответствующие проявления рассматриваются как вегетативные нарушения в рамках основного психического расстройства. Соответственно, стандарты лечения ПР предусматривают длительный прием антидепрессивных средств класса СИОЗС и психотерапию.

Однако повседневный опыт клинической работы позволяет отметить следующие факты (без претензий на статистическую доказательность). Интолерантность к СИОЗС у пациентов с ПР - не исключение, а правило. Рекомендованный режим терапии СИОЗС выдерживают не более 1/3 больных с ПР. Нередко отмечается и интолерантность к психотропным средствам других групп, что, по общепринятым в клинической психиатрии представлениям, указывает на наличие выраженного резидуально - органического фона. Формирование ремиссии при ПР сопровождается тем, что колебания системного АД и пульса сохраняются, но перестают сопровождаться аффектом страха. Применение ноотропных средств при ПР не имеет доказательной базы и вызывает нарекания ряда авторитетных специалистов, но пациенты на практике более комплаентны к ноотропам, чем к антидепрессантам.

Нарушения со стороны регуляторных систем организма при ПР у многих пациентов не ограничиваются регуляцией сосудистого тонуса, а затрагивают эндокринную систему. Может отмечаться гиперкор-тизолемия с соответствующими клиническими проявлениями (специфический тип ожирения, стрии). У мужчин обнаруживается низкий уровень тестостерона. У женщин клинически отмечаются альгодисмено-

33, 2012 Тюменский медицинский журнал

Психиатрия, наркология, психотерапия

рея и стигмы гиперандрогении, в части случаев ассоциированные с высоким уровнем прогестерона. Манифестация ПР часто ассоциирована с пубертатом и климактерием, а наступление постменопаузы ведет к значительному смягчению симптомов. Прием комбинированных оральных контрацептивов класса эстроген - гестагенов с антиандрогенной активностью у женщин с ПР приводит к значительному смягчению симптоматики и улучшению переносимости антидепрессивных средств. Отмена комбинированных оральных контрацептивов у женщин с ПР, напротив, часто приводит к срыву достигнутой терапевтической ремиссии. Отмена данных препаратов у женщин, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью, нередко приводит к манифестации ПР. Резистентность к фармакотерапии у больных ПР часто сопровождается усугублением эндокринной дизрегу-ляции- появлением акне, аменореей, болями в молочных железах, фармакогенной прибавкой массы тела.

Приведенные соображения позволяют предположить, что ПР является сборной диагностической группой, включающей ряд состояний с различным этиопатогенезом:

1. Последствия органического поражения головного мозга с первичной вегетативной неустойчивостью.

2.Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся сдвигом эстроген - гестаген - андрогенно-го баланса.

3. Первично - психогенные случаи ПР, с ведущей этиологической ролью эмоционального стресса.

Дифференцировка данной сборной диагностической группы представляется затруднительной в силу ограниченности уровня наших знаний. В то же время, эмпирическое изучение эффективности комбинированных оральных контрацептивов в случаях ПР у женщин, сопровождающихся клинически манифестными гормональными дисфункциями, представляется выполнимым и актуальным.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЛИЦ, ЛИШЁННЫХ ДЕЕСПОСОБНОСТИ

П. В. Ситчихин

Специализированная ПБ № 7, Краснодарски край Е-mail автора: [email protected]

Недееспособные лица (НЛ) согласно ст. 26 закона РФ от 02.07.1992г. №3185-1 «О психиатрической помощи...» подлежат «диспансерному наблюдению за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом - психиатром и оказания необходимой медицинской и социальной помощи». С целью объективного перспективного планирования объёмов различных видов психиатрической помощи необходимо знать, в том числе, длительность диспансерного наблюдения (Д-наблюдения) НЛ.

Цель исследования: изучить длительность диспансерного наблюдения лиц с психическими расстройствами с момента лишения их дееспособности до летального исхода (смерти) в зависимости от нозологической формы психического расстройства.

Материал и методы. В качестве материала использована группа всех НЛ, состоявших под диспансерным наблюдением (до 1992 - на спецучёте) у психиатра в Краснодарском городском психоневрологическом диспансере (территория обслуживания -г. Краснодар) с 1961 г. до 01.01.2011 г. (п=677). Для уточнения сведений (в том числе кодирования диагнозов по МКБ-Х) изучены оригиналы амбулаторных карт НЛ. Условия включения: решение суда о признании гражданина недееспособным и снятие с Д-наблюдения по причине смерти; условие исключения: признание НЛ дееспособным. Статистический анализ результатов выполнялся с применением 8ш1811ка 6. Использовался ^критерий для независимых выборок. Данные представлены в виде М ± т и доверительного интервала ±95,000% (д.и.). Статистически значимым считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты и обсуждение.

Средняя длительность Д-наблюдения с момента выявления необходимости данного вида психиатрической помощи до момента снятия с Д-наблюдения НЛ по причине смерти среди всей группы НЛ (п=677) составила 12,75±0,51 года (д.и. 11,75-13,75 года).

Средняя длительность Д-наблюдения после лишения граждан дееспособности составила: 8,41±0,36 года (д.и. 7,70-9,13 года). По отдельным нозологиям лица с психическими расстройствами после признания их недееспособными находились на Д-наблюдении в среднем: страдающие деменциями (Б00-Р03 - п=308) - 3,29±0,26 года (д.и. 2,77-3,80 г.), органическими расстройствами личности (Б07 -п=62) - 6,89±1,04 года (д.и. 4,81-8,96 г.), шизофренией ^20.0^20.8 - п=201) - 14,71±0,73 года (д.и. 13,2816,14 г.), умственной отсталостью (Б70-Р73 - п=93) -13,04±1,09 года (д.и. 10,87-15,21 г.).

Достоверны различия между средним временем Д-наблюдения НЛ после признания недееспособными: Б00-Р03 / Б07 (р<0,0001), Р00-Б03 / Р20.0-Б20.8 (р<0,0001), Р00-Б03 / Р70-Б73 (р<0,0001), Б07 / Б20.0-Б20.8 (р<0,0001), Б07 / Р70-Б73 (р<0,0002). Разница между средним временем Д-наблюдения НЛ Б20.0-Б20.8 и Р70-Б73 недостоверна (р=0,202).

Скончалось в течение 12 месяцев после лишения дееспособности 63 человека (9,3% от всех НЛ), из них НЛ с Р00-Б03 - п=52 (16,8% от всех НЛ с Б00-Б03), НЛ с Б07 - п=5 (8,1% от всех НЛ с Б07), НЛ с Р20.0-Б20.8 - п=3 (1,5% от всех НЛ с F20.0-F20.8X НЛ с F70-F73 - п=3 (3,2% от всех НЛ с F70-F73). Умерло в течение 5 лет после признания недееспособными 383 человека (56,6% от всех НЛ), из них НЛ с F00-F03 - п=260 (84,4% от всех НЛ с F00-F03), НЛ с F07 - п=41 (66,1% от всех НЛ с F07), НЛ с F20.0-F20.8 - п=47 (23,4% от всех НЛ с F20.0-F20.8X НЛ с F70-F73 - п=30 (32,3% от всех НЛ с F70-F73).

Состояли 20 и более лет на Д-наблюдении после лишения дееспособности 105 человек (15,5% от всех НЛ), из них НЛ с F02 - п=7 (2,3% от всех НЛ с F00-

Тюменский медицинский журнал № 1, 2342