CC BY
188
№ 2 (152) март, 2017
РЕМШиУМ
привслжье
[ Консилиум ]
НЕВРОЛОГИЯ / РЕВМАТОЛОГИЯ
Г.М. ДЮКОВА, д. м. н., профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва
Панические расстройства в практике невролога
Паника, панические расстройства связаны с именем древнегреческого бога Пана. Согласно мифам, неожиданно появившись, Пан вызывал такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не отдавая себе отчета в том, что само бегство может грозить гибелью.
Ядром панических расстройств являются панические атаки. Критерии панической атаки включают следующие пункты:
I. Приступ, в котором интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из 14 нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут:
1. Пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Затрудненное дыхание, удушье.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Головокружение, неустойчивость.
9. Слабость, дурнота, предобморочное состояние.
10. Ощущение онемения или покалывания (парестезии).
11. Волны жара и холода.
12. Ощущение дереализации, деперсонализации.
13. Страх смерти.
14. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
II. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).
III. ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как простые или социальные фобии, обсессивно-фобические расстройства, посттравматические стрессовые расстройства.
В структуре ПА 2/3 симптомов занимают вегетативные расстройства, которые носят полисистемный характер (каждая система представлена 1 или 2 пунктами). Таким образом, если больной называет требуемые в критериях 4 симптома, то фиксируются как минимум 2 вегетативно-соматические системы. Таким образом достигается диагностика полисистемности вегетативных расстройств в приступе.
Непременным условием диагностики приступа в качестве панической атаки является наличие эмоционального компонента. Таковой является паника, которая наиболее выражена в первых приступах, а затем может постепенно уменьшаться и исчезать по мере благо-
проф. Г.М. Дюкова
получного разрешения приступов. Паника первых приступов может трансформироваться в конкретные страхи: инсульта, инфаркта, утраты сознания, падения и т. д. Тематика конкретных страхов в значительной степени зависит от прошлого опыта, полученного в эмоционально напряженной ситуации. Например, инсульт у матери при высоких цифрах АД или инфаркт у отца после приступа болей в сердце и т. д.
Помимо тревожно-фобических симптомов в ПА могут быть и другие эмоциональные феномены: депрессия, раздражение или агрессия, чувство стыда и вины и пр. Нередко больные субъективно не ощущают каких-либо эмоций в приступе, но отмечают, что в этот период «почему-то текут слезы», что так же является показателем эмоционального
В пшшиим
_привслжье
№ 2 (152) март, 2017
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
напряжения. Больные, наблюдаемые в общей врачебной практике, нередко сообщают, что в приступе появляются боли в сердце или головные боли, ощущение «кома» в горле, латерализован-ные парестезии в лице и/или конечностях или в оральной области, затрудняющие речь, судороги в руках и ногах и пр. Эти симптомы, по сути, - проявление гипервентиляционного синдрома, который обнаруживается у подавляющего большинства больных в момент панической атаки.
Единичные панические атаки в течение жизни возникают у любого человека, не вызывая какой-либо дезадаптации. Таких людей называют «неклинические паникеры». Иная ситуация складывается в случае регулярного повторения ПА и развития, помимо панических приступов, других дезадаптирующих симптомов. В этих случаях говорят о паническом расстройстве (ПР).
Для установления диагноза ПР необходимо:
1. Повторное возникновение ПА и ожидание их.
2. Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов.
3. Изменение поведения в связи с приступами паники.
Повторение панических атак, как правило, приводит к развитию вторичных психо-вегетативных синдромов, которые проявляются постоянными или эпизодическими вегетативными нарушениями, например чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тошнотой, постоянным ощущением головокружения, неустойчивости, псевдокардиальными болями и пр. Закономерно нарушаются и биологические мотивации: аппетит, сон, сексуальная сфера, появляется постоянное чувство усталости и слабости.
У больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается т. н. агора-фобический синдром. Дословный перевод слова «агорафобия» означает страх открытых пространств (agora - рыночная площадь), однако, в случае панических больных, страх касается любой ситуации, потенциально «угрожаемой» развитием приступа. Такими ситуация-
ми могут быть: пребывание в толпе, в магазине, в метро или в любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание одному дома и т. д. Агорафобия обуславливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и, в конечном итоге, практически становятся полностью социально дезадаптированы, т. е. не могут существовать без присутствия кого-то из близких.
Выделяют 3 степени выраженности ограничительного поведения:
♦ 1-ая степень - страх отдельных ситуаций, но при необходимости преодолеваемый;
♦ 2-я степень - избегание отдельных ситуаций: метро, пребывания одному дома, дальних поездок и пр.;
♦ 3-я степень - полная невозможность передвигаться вне дома и оставаться одному дома.
Агорафобия и ограничительное поведение значительно ухудшают качество жизни больных: выполнение своих профессиональных обязанностей становится затруднительным, нарушаются социальные и семейные связи. Развивается т. н. «социальная деморализация», которая приводит в конечном итоге к вторичной депрессии, проявляющейся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна и сексуальных функций.
Этапы развития вторичной депрессии: паническая атака ^ ожидание повторной панической атаки ^ агорафобия (страх попасть в ситуацию беспомощности) ^ ограничительное поведение ^ социальная деморализация ^ вторичная депрессия.
Страхи больных с ПА могут касаться определенных заболеваний, с которыми, по мнению больного, связаны тревожащие его симптомы, например: страх инфаркта, инсульта и т. д. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять свой пульс, про-
верять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Речь в таких случаях идет о развитии навязчивых страхов или ипохондрического синдрома. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Ведение больных с паническими расстройствами подразумевает несколько этапов.
1. Прежде всего, врач должен убедиться сам и продемонстрировать больному, что его симптомы не связаны с каким-либо соматическим или неврологическим заболеванием. Для этого необходимо тщательное его обследование; иногда отрицательные результаты исследований сами по себе, без применения лекарств, могут на некоторое время купировать симптомы тревоги.
2. Убедившись, что стрессирующие больного симптомы не связаны с органическим страданием, врач приступает к информационно-образовательному этапу. На этом этапе необходимо снабдить больного соответствующей литературой (листовки и брошюры), рекомендовать познакомиться с определенными сайтами. Так, некоммерческий сайт о функциональных неврологических симптомах для пациентов www. neurosimptomy.moonfruit.com в доступной форме отвечает на тревожащие больного вопросы: правильно ли поставлен диагноз? как возникают подобные симптомы? насколько они опасны? какую роль играет «нервная почва»? как можно избавиться от этого страдания?
3. Следующий этап включает совместный выбор тактики лечения.
Основные задачи терапии:
♦ купирование выраженной тревоги, в том числе и приступов ПА, - транквилизаторы;
♦ предотвращение повторного возникновения ПА - антидепрессанты;
♦ редукция агорафобических расстройств и ограничительного поведения - антидепрессанты + психотерапия;
♦ социальная реадаптация - психотерапия;
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
№ 2 (152) март, 2017
ршшиим В
привслжье_
♦ профилактика рецидивов ПР -поддерживающая терапия антидепрессантами.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Купирование выраженной или острой тревоги как перманентной, так и пароксизмальной (ПА) осуществляется с помощью фармакотерапии.
В этом случае целесообразен прием транквилизаторов, которые осуществляют свое действие посредством гамма-аминомасляной кислоты. Установлено, что ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения. Предпочтение в том и другом случаях отдается т. н. атипичным бензо-диазепинам: клоназепаму, лоразепаму и альпразоламу. Однако в менее тяжелых случаях возможно применение типичных транквилизаторов: феназе-пама, реланиума, медазепама и пр. Задачей этого этапа является быстрое купирование выраженной тревоги и паники, стабилизация состояния на период отсроченного действия антидепрессанта, а также купирование воз-
можных нежелательных явлений начального этапа терапии антидепрессантами. Все это повышает ком-плаентность пациента к последующей терапии. Большинство исследователей рекомендует назначать бензодиазепи-новые транквилизаторы короткими курсами (до 3-4-х недель), чтобы минимизировать возможность формирования зависимости и толерантности - характерных негативных эффектов данной группы препаратов. Больной должен быть обязательно информирован, что назначение транквилизаторов - это временный этап, и через 3-4 недели они будут постепенно отменены.
Одновременно с назначением транквилизатора больному назначается терапия антидепрессантом. Очень важно объяснить больному для чего назначается антидепрессант, какова длительность его приема, отсроченность начала его действия и условия отмены. Наш опыт свидетельствует о том, что большинство пациентов с тревожными расстройствами
на разных этапах болезни принимали тот или иной антидепрессант, однако, как правило, лечение было неадекватным. Ошибки применения антидепрессанта могли касаться его дозировки (например, 1/4 таблетки ами-триптилина на ночь) или длительности приема («два месяца», «пока не кончилась упаковка», «когда прекратились приступы» и т. д.), или побочных явлений, которыми часто были либо симптомы, почерпнутые из сопроводительной инструкции или из интернета. Иногда тревога по поводу приема «опасного» и «тяжелого» препарата вызывала обострение до того существующей симптоматики и так же приводила к его отмене.
Сегодня спектр антидепрессантов, эффективных в отношении тревожных расстройств, значительно расширился и включает, по меньшей мере, 5 групп препаратов:
1. Трициклические антидепрессанты - имипрамин (Мелипрамин), ами-триптилин (Триптизол), кломипрамин (Анафранил).
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Нижегородское научное общество неврологов Министерство здравоохранения Нижегородской области
ПЕРВЫЙ СЪЕЗД НЕВРОЛОГОВ И ПСИХИАТРОВ РЕГИОНОВ СРЕДНЕВОЛЖСКОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО КЛАСТЕРА
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ НАУЧНОЙ ПРОГРАММЫ:
♦ Проблемы клинической неврологии
научный руководитель - Густое Александр Васильевич, профессор, зав. каф. неврологии, психиатрии и наркологии ИНМО НижГМА МЗ РФ, заслуженный врач России
Щй
т
16-201 20171
Н. НОВГОРОД
• Цереброваскулярная патология.
• Демиелинизирующие заболевания.
• Нейроальгология.
• Эпилепсия.
► Секция «Актуальные вопросы психиатрии»
научный руководитель - Касимова Л.Н., профессор, зав. каф. психиатрии и медицинской психологии НижГМА
г. Нижний Новгород, проспект Гагарина, д. 27, -конференц-зал «Ока Люкс» , ГК «ОКА».^
Тел.: (831) 411-19-83, доб (103), (831) 411-19-85 [email protected], www.medalmanac.ru
• Болезнь Паркинсона.
• Нейрогенетика.
• Орфанные заболевания.
Секция «Актуальные вопросы детской неврологии»
научные руководители - Карпович Е.И., главный детский невролог МЗ Нижегородской области, Чкалова С.А., профессор кафедры педиатрии и неонатология НижГМА
^Электронная форма регистрации размещена на сайте
лйш^^шт. www.remedium-nn.ru
Организационный и информационный партнер конференции -издательство «Ремедиум Приволжье»
24
PEMtOUUM
Р И в с л
№ 2 (152) март, 2017
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
ксефЬкаг*
порноюатши
ф ф ф ф ф
11II1111II111ПIМ1111 И 11
(
1 боль в ноль
БЫСТРЫЙ1* И МОЩНЫЙ3 НПВП ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
• Благоприятный профиль безопасности*'5
• Действует на ключевые механизмы развития воспаления и боли167
• Удобство применения - перорально, в/м, в/в, а также таблетки Ксефокам рапид1
1. Инструкция па применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксефокам 2. Radhofer-Welte S, et al. Clin Drag Investig 200В28Я45-51 3. Nirtiolt SE, Bt al. J Clin Pharmacol 1995;35:606-14.4. Parada L et al. Pain Manag. 2016 0ct;6(5):445-54,5. Miller PL, fltal. Clin DraD Invesflg 200828:757-66 6. Victor Gorsky et all Pancreas-Volume 44, Number 5, July 2015 824-830 7. Aranoa Manage pain нарт 2016 Ns 2:18-22
недостаточность, «парный диабет. Полная информация по применению содержится в инструкции по медицинскому применвнчю,
ООО «Такеда Фармвськгтикалс»: ул. Усачева, 2, стр.1.119048, Москва, Россия, тел.: (495) 933 5511, факс: (495) 5021625, www.xeforam.ru,www.takeda.com.nj. Дата выпуска рекламы: март 2017 Информация для специалистов здравоохранения
2. Четырехциклические антидепрессанты - миансерин (Леривон), миртазапин (Ремерон).
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотони-на (СИОЗС) - флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Авоксин), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс).
4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотони-на и норадреналина (СИОЗСН) - дулоксетин (Симбалта), венлафаксин (Велаксин), милнаципран (Иксел).
Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антидепрессивную, противотревожную и, в частности, антипаническую эффективность антидепрессантов с преимущественным влиянием на серотонинэргические системы мозга. Преимущества антидепрессантов касаются их воздействия на широкий спектр эмоционально-мотивационных, вегетативных и болевых расстройств (эмоции, агрессия, вегетативные симптомы, хроническая боль, нарушение пищевого поведения и т. д.). В отличие от транквилизаторов, они не вызывают привыкания и зависимости, а также не влияют на когнитивные функции. Трудности терапии антидепрессантами связаны с отсроченным эффектом действия и необходимостью длительной курсовой терапии.
Положительного эффекта удается достичь, применяя небольшие суточные дозы препартов: 75 мг амитриптилина, 25-50 мг кломипрамина, 30-60 мг миансерина, 10 мг эсцита-лопрама, 20 мг флуоксетина, ципрамила или паксила, 50 мг сертралина. Однако, при использовании АД, особенно три-циклических АД, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики - тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА. Побочные реакции на три-циклические АД в значительной степени связаны с холино-литическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, задержкой мочи, повышением внутриглазного давления, нечеткостью зрения, прибавкой веса. Вышеописанные симптомы на первых этапах могут приводить к вынужденному отказу от лечения. Значительно меньше побочных реакций наблюдается при использовании препаратов группы СИОЗС. Их лучшая переносимость, достаточность однократного суточного приема, возможность применения у соматически отягощенных больных и безболезненность быстрой отмены при окончании лечения сделали эти препараты лидерами в лечении ПР.
Длительность приема антидепрессантов не менее полугода, а отмена терапии желательна на фоне продолжающейся психотерапии. Существует точка зрения, что для профилактики рецидивов необходимы поддерживающие дозы антидепрессантов, однако ее разделяют не все клиницисты.
Таким образом, индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с таким распространенным и социально дезадаптирующим страданием, как панические расстройства.
