CC BY
039). Соловьева И. Л. Особенности вакцинального процесса и способы повышения эффективности вакцинации против гепатита В, кори, эпидемического паротита у детей с измененным преморбидным фоном. Дисс. доктора мед. наук. Москва 2006, 313 с.
УДК 616-006
40). Кухаркина О. В. Получение и изучение свойств препаратов фактора переноса против некоторых вирусных и бактериальных инфекций животных. Афтореф. дисс. канд. биол. наук. Владимир 2003, 28 с.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА
ЯИЧНИКОВ
Рапиева С.А.
Ошский межобластной центр онкологии при МЗ Кыргызской Республики,
Кыргызская Республика, г Ош Жумабаев А.Р.
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, Кыргызская Республика, г Бишкек
PALLIATIVE CARE WITH ADVANCED OVARIAN CANCER
S.A. Rapieva
Osh Interregional Oncology Center Ministry of Health of the Kyrgyz Republic,
Kyrgyz Republic, Osh city A.R Zhumabaev Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Advanced Training named after S.B. Daniyarov, Kyrgyz Republic, Bishkek DOI: 10.31618/NAS.2413-5291.2023.3.89.752
АННОТАЦИЯ
Приведен анализ оказываемой паллиативной помощи в специализированном онкологическом учреждении больным с запущенным раком яичников. Поздняя диагностика рака яичников в 119 (66,8%) случаях была обусловлена скрытым, бессимптомным течением заболевания и незнанием признаков болезни, в 13 (7,3%) наблюдениях связана с низким уровнем жизни женщин и отсутствием материальных средств, у 17 (9,5%) больных результатом длительного обследования и слабой онкологической настороженностью медицинских работников. Оказание паллиативной помощи в специализированном онкологическом учреждении позволило улучшить качество жизни у 25 % больных с запущенным раком яичников.
ABSTRACT
An analysis of the palliative care provided in a specialized oncological institution to patients with advanced ovarian cancer is given. Late diagnosis of ovarian cancer in 119 (66.8%) cases was due to the latent, asymptomatic course of the disease and ignorance of the signs of the disease, in 13 (7.3%) cases it was associated with the low standard of living of women and the lack of material resources, (9.5%) of patients are the result of a long examination and weak oncological alertness of medical workers.
The provision of palliative care in a specialized oncological institution improved the quality of life in 25% of patients with advanced ovarian cancer.
Ключевые слова: паллиативная помощь, рак яичников, качество жизни, злокачественные опухоли, метастазы, заболеваемость.
Key words: palliative care, ovarian cancer, quality of life, malignant tumors, metastases, morbidity.
Паллиативная помощь призвана помочь решению одной из важнейших медико-социальных проблем современного здравоохранения -повышению качества жизни пациентов с запущенными формами новообразований [1]. Основными целями паллиативной помощи являются: поддержание у больного стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса; ортотаназия; обеспечение уменьшения боли и смягчение других, беспокоящих больного, симптомов; психологическая и
духовная поддержка больного; обеспечение системы мер, поддерживающих у больного способности как можно более длительно вести активную жизнь, вплоть до самой смерти; обеспечение мер оказания помощи семье больного во время его болезни, а также его кончины.
Среди всех опухолей женской репродуктивной системы на долю рака яичников приходится 32% [2]. Ежегодно им заболевают 165000 женщин в мире и более 100000 умирают. В России диагностируется более 12000 новых случаев рака яичников в год, а каждые 2 часа от этого недуга
умирает одна пациентка. Доля пациенток с поздними стадиями составляет 70-80% (3,4,5). При таком распространенном процессе 7 из 10 женщин умирают в течение 5 лет, несмотря на самые современные методы лечения [3,4,5].
В США рак яичников является вторым наиболее распространенным гинекологическим раком (затрагивающая около 1/70 женщин). У женщин он является 5-й ведущей причиной смертельных случаев, связанных с раком, и предполагается, что в США в 2022 году он приведет в 19880 новым случаям и 12810 смертям [American Cancer Society: Key Statustics for Ovarian Cancer].
Одним из направлений помощи для пациентов с запущенными стадиями рака яичников является паллиативное лечение и уход, которые могут быть оказаны как в условиях стационара, так на амбулаторном уровне.
Цель исследования - провести анализ причин запущенности больных раком яичника и вопросы предоставления специализированной
паллиативной помощи.
Материалом для исследования послужили данные о 178 больной с запущенными формами рака яичников, получавших паллиативное и симптоматическое лечение в ОМОЦО при МЗ КР в 2015-2021 гг., включавшее циторедуктивную операцию и химиотерапию первой и последующих линий современными препаратами. В зависимости от применения метода лечения с паллиативной целью, больные с прогрессирующим раком яичников были распределены на основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 129 пациентов. В этой группе химиотерапию "спасения" получили 60 больных, паллиативные операции и химиотерапию - 69. Группу сравнения составили 49 больных, у которых проводилась только симптоматическая терапия (анальгетики, спазмолитики, седативные препараты, витамины, кортикостероиды). Большинство пациенток было в возрасте от 41 до 69 лет (78,1%). Средний возраст в основной группе - 50,1 ±3,8 лет, в группе сравнения - 52,3±3,6 лет. Возрастной состав исследуемых групп (основной и сравнения) был идентичен. У большинства пациенток определялась (при первичной диагностике) III стадия заболевания -105 (58,9%) и IV - 73 (41,1%). У значительного числа больных - 43,2% преобладал резистентный РЯ (прогрессирование заболевания ранее 6 месяцев). У 82(46,3%) больных диагноз был подтвержден морфологическим исследованием, цитологическим заключением- 84 (47,5%) и только клиническое подтверждение -11 (6,2%).
Гистологическое исследование структуры опухоли выявило в большинстве случаев (69,9%) серозную цистаденокарциному яичника. У 11,9% больных были обнаружены редкие морфологические формы опухоли, такие как злокачественные смешанные эпителиальные опухоли - 17 (6,3%) и недифференцированные карциномы - 15 (5,6%), светлоклеточный рак - 20 (15,5%). Программа обследования больных
включала несколько этапов и была реализована с применением клинического, инструментальных, клинико-катамнестического и статистических методов.
В качестве химиотерапии «спасения» нами применялись препараты гемзар, паклитаксел: I подгруппа (41 больных) - гемзар + карбоплатин, II подгруппа (28 больных) -
паклитаксел+карбоплатин. Интервал между курсами 2-3 недели. Всего проведено 208 курсов лечения с гемзаром и 87 с паклитакселом. Оценка эффективности проводилась после каждого курса, причиной прекращения лечения были признаки прогрессирования заболевания или выраженная токсичность.
В группу сравнения вошли 49 больных, прошедших только один из методов паллиативного лечения. Обследование и лечение, а также оценка результатов проводилась в соответствии с принятыми методиками и программами, согласно стандартам ВОЗ. Объем обследования для каждой больной: бимануальный гинекологический осмотр; ультразвуковая томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; ирригоскопия; гастроскопия; цистоскопия; ректороманоскопия; R-графия грудной клетки; определение биохимических и клинических показателей крови, мочи; ЭКГ. По показаниям: компьютерная томография, в/в урография, лапароскопия. Оценка эффективности и побочных проявлений химиотерапии осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000 г.): полная регрессия - исчезновение всех поражений; частичная регрессия - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов; стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%; прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или проявление новых поражений. Оценка токсичности химиотерапии проводилась согласно критериям СТС - NCIC (Clinical Trial Center National Cancer Institute Canada).
Оценка послеоперационных осложнений проводилась на основании клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования. О динамике накопления жидкости в брюшной полости косвенно судили по объему живота, данных ультразвукового исследования, а в плевральной полости - по данным перкуссии, аускультации и рентгенодиагностики. В процессе проведения лечения проводилась оценка общего состояния пациенток (Perfomance status). Для этого использовались шкалы Карновского и рекомендации ECOG-BO3. Для оценки качества жизни использовали анкету QLQ-C30, разработанную Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTC). Учет главного критерия эффективности лечения в онкологии - выживаемости больных проводился с помощью интервального метода путем построения
таблиц дожития "Life table", рекомендованных международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения (1979 г.), а также с помощью программы PARADOX по методу Каплан-Мейер. Для расширения представлений о кинетике выживаемости использовалась медиана выживаемости. Медиана определялась как показатель времени, в течение которого умирает половина больных исследуемой группы. Статистический анализ результатов исследования проводился с применением t-критерия Стьюдента. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.
Результаты и обсуждение
Возрастное распределение больных показало, что пик заболеваемости приходится на возраст 5069 года, средний возраст больных составил 57,5 лет.
Из общего числа больных (178) 109 (61,2%) имели низкий социально-экономический статус с доходом ниже прожиточного минимума и относились к категории бедных. Большинство пациенток - 84,7% проживали в сельской местности и 15,2% из них характеризовали материально-бытовые условия проживания, как неудовлетворительные.
Анализ протоколов запущенности больных показал, что поздняя диагностика рака яичников в 119 (66,8%) случаях была обусловлена скрытым, бессимптомным течением заболевания и низкой информированностью женщин, и незнанием признаков болезни. Низкий уровень жизни женщин и отсутствие материальных средств также способствовали поздней обращаемости и соответственно запущенности процесса в 13 (7,3%) наблюдениях. Причиной поздней диагностики заболевания у 17 (9,5%) больных явились длительные обследования и низкая онкологическая настороженность медицинских работников.
Отбор больных для оказания паллиативной помощи осуществлялся как в амбулаторных, так и стационарных условиях ОМОЦО при МЗ КР после проведения консилиума следующих специалистов: онколога-хирурга, радиолога и химиотерапевта. Паллиативная помощь предоставлялась дифференцированно с учётом пожеланий пациентов и членов их семей, а также по показаниям.
В результате отбора из 129 пациенток в группу нуждающихся в оказании паллиативной помощи: из них 47(36,4%) с продолженным ростом опухоли, 35(27,1%) с рецидивом заболевания, с метастазированием опухоли в различные органы -18(13,9%) больных (в печень 8, в лёгкие 3, в забрюшинное пространство 3, в кости 2, в прямую
кишку 1, в мочевой пузырь 1). Больные, которые обратились за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания от одного до шести месяцев, составили - 55%, через год - 13%, и имели длительность более одного года - 11%. Основные жалобы больных: увеличение живота за счет асцита - 67,4%, общая слабость -14,2%, дискомфорт в эпигастрии и отсутствие аппетита - 33.7%, тошнота -9,7%, дизурические расстройства - 8,7%, запоры - 7,5%, повышение температуры - 6,7%, одышка - 3,9%, рвота -2,9%, кашель - 2,1%.
Комплексное обследование больных с запущенными формами рака яичников показал, что в купировании боли нуждаются - 10,2% пациенток. Для рационального купирования болевого синдрома, согласно рекомендациям ВОЗ, использовались три ступени фармакотерапии. При слабой боли (первая ступень) применялись неопиоидные анальгетики, при усиленной боли их дополняли «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэффективности данной комбинации назначали сильнодействующие анальгетики (третья ступень). В целом такая тактика позволила достичь удовлетворительного обезболивания в 93% случаев. Устранение симптомов асцита и экссудативного плеврита путём лапароцентеза (44,9%), торакоцентеза (2,9%) позволило улучшить общее состояние больных, снизить высокое давление брюшной полости, устранить чувства дискомфорта и болей в животе.
Оказание паллиативной помощи в специализированном онкологическом учреждении позволило улучшить качество жизни 25 % больных с запущенным раком яичников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Parkin D.M. - CA Cancer J. Clin., 2005, v. 55, № 2, pp. 74-108.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). -М.: МНИОН им. П.А. Герцена, 2018, -250с.
3. Chan J.K., Chenig M.K., Husain A. Et.al. Patterns and progress in ovarian cancer over 14 years. //Obstet Gynecol. 2006.-Vol.10. №3. -P.521-528.
4. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statics, 2018// CA Cancer J Clin.-2018.Vol.68.№1. -P.7-30
5. Wentzensen N., Poole E.M., Trabert B. Et al. Ovarian cancer risk factors ty histologic subtype: an analysis from the Ovarian Cancer Cohort Concortium// J Clin Oncol. -2016.-Vol.34, №24. -P.2888-2889.
