CC BY
455
А. К. Хетагурова1, А. Я. Иванюшкин.2 ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА В СЕСТРИНСКОЙ ПРОФЕССИИ
’Медицинский колледж РАМН, Москва 2Кафедра философии РАМН, Москва
Сестринская профессия является самой массовой медицинской профессией — в России около
1.5 млн специалистов со средним медицинским образованием. Медицинские сестры играют большую роль в организации паллиативной помощи. Вследствие тесного контакта с больными медсестры идеально подходят для наблюдения и оценки результатов лечения.
Возникновение хосписов в нашей стране в 90-е гг. внесло существенные коррективы в организацию паллиативной медицинской помощи онкологическим больным.
Профессиональной «нишей», в которой могли бы успешно реализоваться цели и задачи современной реформы сестринского дела в нашей стране, является система паллиативной медицинской помощи.
Ключевые слова: паллиативное лечение, хоспис, болевой синдром, сестринское дело.
Nurses are the most numerous healthcare professionals, the number of nurses in Russia reaching
1.5 million. Nurses play an important role in palliation healthcare. Being in close contact with patients, nurses are ideal for monitoring and assessment of response to treatment. Initiation of hospices in this country in the nineties required significant correction of palliation healthcare in cancer. Palliation healthcare is a useful field to reform and update the nursing service in this country.
Key words: palliation healthcare, hospice, pain, nursing.
Сестринская профессия является самой массовой медицинской профессией — в России около 1 млн медсестер, а вместе с другими специалистами со средним медицинским образованием (акушерками и др.) — около 1,5 млн человек.
Около 10 лет назад в нашей стране началась реформа сестринского дела. Цели и задачи реформы следующие:
1) преодоление традиционной модели сестринского дела, сложившейся еще со времен Ф. Найтингейл и в основном сохранявшейся в России до конца XX в. (медсестра является помощником врача с крайне ограниченной профессиональной самостоятельностью);
2) внедрение в систему российского здравоохранения новых идей, методологических, этических и профессиональных подходов, возникших в сестринском деле за рубежом во второй половине XX в.;
3) проведение соответствующих системных преобразований в сестринском деле в России в области сестринской подготовки, в сестринской практике, в сестринских научных исследованиях, в профессиональном самоуправлении в сестринском деле (организация и развитие независимых сестринских ассоциаций);
© Хетагурова А. К., Иванюшкин А. Я., 2003 УДК 616-006.04-08-039.75:614.253.52
4) постепенное повышение профессионального и социального статуса медсестер в системе российского здравоохранения и российском обществе в целом;
5) изменение имиджа, повышение профессионального авторитета медсестер в больницах, поликлиниках и т. д., повышение самооценки самих медсестер, стимулирование мотивации выбора молодежью этой профессии.
Современная паллиативная медицина сформировалась в русле хосписного движения. История хосписов современного типа насчитывает 35 лет. Наряду с большими достижениями в области лечения хронической боли, эффективного лечения других тягостных симптомов, как правило, сопровождающих умирание, а также с достижениями в применении новых организационных форм помощи умирающим в паллиативной медицине накоплен богатый опыт решения этических проблем, которые в самом общем виде можно определить как этику смерти с достоинством. Основательница хосписов современного типа С. Сондерс (S. Saunders) писала еще в 1981 г.: «Сестринский уход остается краеугольным камнем в обслуживании пациентов приюта для умирающих» [17]. В дальнейшем мы и рассмотрим состояние и перспективы развития паллиативной медицины в России в связи с осуществляемой реформой сестринского дела.
Первый хоспис в России был открыт в 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста В. Зорза
и врача-психотерапевта А. В. Гнездилова при активной поддержке общественности, в частности академика Д. С. Лихачева (имевшего исключительно высокий авторитет в стране) и писателя Д. А. Гранина.
В России ежегодно от злокачественных новообразований умирают около 300 тыс. человек, 70% из них нуждаются в паллиативной медицинской помощи [9]. В настоящее время в стране открыто около 45 хосписов в 13 (из 89) субъектах федерации, в стадии организации находится еще 19 хосписов. В Санкт-Петербурге открыто 10 хосписов — это пока единственный мегаполис в стране, создана система паллиативной помощи терминальным больным. Первый хоспис в Москве начал действовать в 1994 г. — сначала как помощь на дому (выездная служба) онкологическим больным IV клинической группы, в 1996 г. был открыт стационар на 25 коек, а вскоре — дневной стационар. Сегодня в Москве функционируют 5 хосписов.
Кто бы ни посещал Первый московский хоспис, он обязательно покидал его под сильным впечатлением. Палаты для пациентов (на 1, 2 и 4 человека) просторны, оборудованы функциональными кроватями, средствами связи с сестринским постом, имеются душевые и туалетные комнаты, каждая палата имеет отдельный выход во дворик. Если больной не в состоянии передвигаться, то на своей кровати он может быть вывезен во дворик или (если он православный христианин) в красивую, видную со всех сторон в этом московском районе часовню. Главный врач хосписа В. В. Миллионщикова рассказывала об одной пациентке, которая в течение недели или двух спокойно засыпала только тогда, когда ее вывозили в часовню. Хотя при проектировании хосписа и были дискуссии о целесообразности строительства православной часовни (учитывая многоконфессиональность населения города), с нашей точки зрения, принятое решение все-таки правильное с учетом и того, что речь идет о первом хосписе в Москве, и то, что возможности для удовлетворения религиозных потребностей пациентов других конфессий здесь тоже созданы. Главный врач хосписа подчеркивает, что за все годы работы хосписа не было даже тени каких-либо межконфессиональ-ных противоречий. Родственники больных также имеют все условия, чтобы оставаться со своими близкими в палате или недалеко в отдельном помещении. Условия работы персонала отвечают всем требованиям: на 2-м этаже здания хосписа находятся конференц-залы, сестринские и врачебные офисы.
Несмотря на это, в хосписе существует проблема медицинских кадров. Сестринский персонал тоже полностью не укомплектован. Хоспис — бюджетное учреждение. С учетом благотворительных пожертвований хоспису зарплата медицинского персонала здесь выше, чем в большинстве других бюджетных лечебно-профилактических учреждений страны. И все равно проблема нехватки кадров остается. О кадровой проблеме в хосписе писал главный врач самого первого российского хосписа А. В. Гнездилов: «Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих... они, работающие «по сердцу», в основном и держат на себе всю деятельность хосписа» [4]. То, что современное российское общество не в состоянии решить кадровую проблему хосписной службы, есть серьезная проблема самого российского общества, выходящая за пределы сектора
здравоохранения. Лидеры хосписного движения в нашей стране в качестве ближайших задач ставят: 1) солидное повышение бюджетных ставок оплаты труда медсестер и врачей хосписов; 2) сокращение их рабочего дня; 3) снижение возрастной границы выхода на пенсию.
Помимо хосписов в России используются и другие организационные формы паллиативной медицинской помощи.
В 1991 г. Минздрав РФ организовал Центр паллиативной помощи онкологическим больным, основными задачами которого являются разработка современных технологий оказания медицинской помощи больным, нуждающимся в поддерживающей терапии, и организационно-методическая работа по совершенствованию паллиативной помощи онкологическим больным. Помимо этого создано 9 территориальных центров, еще 14 находятся на стадии организации. Помощь оказывается также в 53 кабинетах противоболевой терапии (15 таких кабинетов находятся в стадии организации) и в 23 отделениях паллиативной помощи в многопрофильных городских больницах (10 таких отделений находятся в стадии организации) [9]. Имеющееся в стране число названных специализированных амбулаторных кабинетов и стационарных отделений недостаточно, о чем можно судить по ситуации в Москве, где функционирует всего два таких стационарных отделения (на 40 и 20 коек). Наконец, в определенной мере задачи оказания паллиативной медицинской помощи решаются в больницах сестринского ухода, контингент пациентов которых преимущественно не онкологический, а гериатрический.
Таким образом, основная морально-этическая проблема заключается в недоступности для значительной части онкологических больных IV клинической группы квалифицированной паллиативной медицинской помощи. По некоторым данным литературы, потребность в такой помощи в 1999 г. удовлетворялась на 59% [9]. Положение окажется еще более серьезным, если принять во внимание, например, потребность в паллиативной медицинской помощи больных СПИДом.
В сфере распределения медицинских ресурсов России следует направлять на паллиативную помощь и обезболивание столько же средств, сколько и на радикальное лечение, как в последние годы практикуется в экономически развитых странах [22]. Речь идет об изменении приоритетов в политике здравоохранения, что повлечет за собой потребность в резком возрастании подготовки числа медсестер и врачей, специализирующихся в области паллиативной медицины.
Подготовка отечественных врачей и медсестер в области паллиативной медицины началась сразу же в первые годы самостоятельной деятельности петербургских хосписов №1 (с 1990 г.) и №2 (с 1992 г.), а также Первого московского хосписа (с 1994 г.), где неоднократно проходили школы и семинары по паллиативной медицине с участием преподавателей (врачей и медсестер) из Великобритании. Конечно, такие школы могли охватить лишь десятки отечественных медиков, получивших здесь первичную подготовку по паллиативной медицине. Такая подготовка систематически ведется на базе Республиканского Центра паллиативной помощи Минздрава РФ, по окончании учебы здесь выдается сертификат специалиста в области паллиативной медицины. Подготовка медсестер
началась в Медицинском колледже Российской академии медицинских наук, где по заданию Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава РФ подготовлена учебная программа по этой дисциплине.
Опыт работы российских хосписов свидетельствует, что среди их пациентов резко выделяются две группы пациентов: социально защищенные и социально незащищенные [2]. Как писал А. В. Гнездилов: «Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирают в стационаре, это «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище» [4].
Социально незащищенные терминальные больные, как правило, одинокие. Мы не говорим здесь об одиночестве умирающих больных в экзистенциальном смысле, о чем писал в повести «Смерть Ивана Ильича» Л. Н. Толстой: Иван Ильич испытывал совершенно новое чувство «одиночества среди многолюдного города... и многочисленных знакомых и семьи, — одиночества, полнее которого не могло быть нигде: ни на дне моря, ни в земле...» [18]. Это касается исключительно бытовой стороны жизни таких больных, когда умирающий больной не имеет любящих его родственников, некому взять на себя заботу об умирающем человеке, помочь ему пройти последний, зачастую мучительный, «путь к смерти».
Разумеется, развитие паллиативной медицины в России столкнулось с проблемами, какие были и в западных странах примерно два десятилетия назад. Возьмем проблему лечения хронической боли у терминальных больных. Важно подчеркнуть, что решение проблемы обезболивания у таких больных вытекает из философии современной паллиативной медицины, суть которой можно выразить словами: «Если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, качество жизни по логике вещей становится более важным, чем ее продолжительность» [20]. В плане лечения синдрома хронической боли это означает: умирающий пациент должен получать обезболивающих средств (при необходимости включая и опиаты) столько, сколько требует его состояние, столько, сколько ему нужно. Как известно, этот этический и одновременно клинический императив на первых этапах развития современной паллиативной медицины встречал сопротивление и кое-где на Западе: «Центры паллиативной помощи одними из первых продемонстрировали значение регулярного круглосуточного введения анальгетиков, особенно перорального введения морфия. В некоторых странах были созданы демонстрационные центры, однако при этом пришлось бороться с невежеством врачей, медицинских сестер, фармацевтов и общественности, иногда переходящим в активный антагонизм» [12].
Чаще всего именно онкологи и анестезиологи очень хорошо осознают клинические, фармакологические, а также социально-правовые проблемы обезболивания у своих пациентов. Может быть, в меньшей мере ими осознаются философские, богословско-конфессиональные, социокультурные и собственно этические аспекты обезболивания. О тех случаях, когда болевой синдром, в силу разных объективных и субъективных причин, неэффективно лечится у того или иного
конкретного умирающего больного, А. В. Гнездилов, может быть, излишне резко (но в целом справедливо) говорит: «...только наши больные сограждане имеют право на «легальные пытки»» [4]. Эти слова А. В. Гнездилова, как и вышеприведенный пример из области психиатрии, свидетельствуют не только о деформациях этического порядка, сложившихся в прошлые десятилетия у некоторой части отечественных медиков, но и о большой терпимости к болевому синдрому как к чему-то если не нормальному, то неизбежному. Когда медсестру из Великобритании, проводившую семинар по паллиативной медицине в Санкт-Петербурге, спросили, есть ли различия в отношении к боли у пациентов на ее родине и в России, она ответила: «Есть. Русские терпят боль» [7]. То есть не всегда надеются на своевременную и эффективную помощь медиков.
Что касается роли медсестер в решении проблем обезболивания у терминальных больных, то эта роль определена экспертами ВОЗ так: «Медицинские сестры играют большую роль в организации паллиативной помощи. Они несут особую ответственность за распространение информации, за дачу рекомендаций и просвещение пациента и его семьи, а также за то, чтобы дома больной продолжал получать ту же помощь, что и в больнице. Вследствие тесного контакта с больными медсестры идеально подходят для наблюдения и оценки результатов борьбы с болевыми и другими проявлениями болезни. Для гарантии эффективности применяемых мер необходимо, чтобы медицинские сестры имели право в любой момент варьировать лекарственную дозу в допустимых пределах с тем, чтобы она соответствовала потребностям больного» [12]. Изложенную здесь программу необходимо спроецировать на цели и задачи российской реформы сестринского дела и в соответствии с этим решать конкретные задачи в области сестринского образования, сестринских научных исследований, расширяя при этом юридически закрепленные профессиональные права и обязанности медсестер. В решении последней задачи особенно важна роль независимых профессиональных сестринских ассоциаций.
В отечественной литературе по паллиативной медицине собственно этические аспекты лечения хронической боли, с нашей точки зрения, обсуждаются недостаточно. Возьмем приведенный ранее этический императив современной паллиативной медицины: терминальные больные должны получать обезболивающих средств столько, сколько требует их клиническое состояние. В «Заявлении о политике в области лечения смертельных больных пациентов, испытывающих хроническую боль» (Всемирная медицинская ассоциаця), в частности, говорится: «Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь...» [5]. В целом, мы, конечно, согласны с приведенной этической рекомендацией «врачебного Олимпа» — (ВМА, 1990): нельзя делать терминальных больных «заложниками» борьбы врачей и общества с наркоманиями. Однако необходимо заметить: данная этическая установка требует от врачей, медперсонала предельной профессиональной, клинической компетентности.
Ошибки в прогнозе исхода заболевания даже у онкобольных IV клинической группы совсем исключить нельзя. Например, норвежский журналист, рассказывая на страницах одного из журналов ВОЗ поучительную историю болезни, умирания и смерти своей жены, страдавшей раком грудной железы более 20 лет, в частности, подчеркнул, что, когда опухоль уже дала обширные метастазы и, по прогнозам хирургов, больной осталось жить несколько месяцев, она прожила после этого еще более 10 лет [14]. Как не вспомнить здесь позицию Э. Кюблер-Росс (Elisabeth Kiibler-Ross), резко негативно относившейся к склонности некоторых врачей (а мы добавим — и медсестер) слишком легко давать прогнозы, сколько осталось жить больному [8]. Конечно, при лечении хронической болезни у подавляющего большинства терминальных больных риск ятрогенной наркозависимости практически равен нулю. В то же время этот риск нельзя исключить априори абсолютно у всех пациентов, находящихся на паллиативной терапии. Такова первая объективная морально-этическая дилемма в практике лечения хронического болевого синдрома у терминальных больных.
Другая морально-этическая дилемма, порождаемая современной тактикой лечения хронической боли у терминальных больных, связана с риском укорочения жизни таких больных от применения высоких доз средств обезболивания. Речь идет исключительно о тех случаях, когда использованию высоких доз анальгетиков нет клинической альтернативы. Как считают эксперты ВОЗ, такие клинические ситуации не должны оцениваться как «смерть от передозировки»: «Некоторое ускорение срока наступления смерти за счет мер, направленных на подавление боли, должно расцениваться таким образом, что больной больше не мог переносить терапию, которая необходима для того, чтобы сделать его жизнь сносной и достойной» [12].
К сожалению, в профессиональной медицинской печати в России пока почти совсем не обсуждаются на клиническом материале этические дилеммы обезболивания в паллиативной медицине, равно как и этическая дилемма остановки, прекращения экстраординарного лечения у терминальных больных при обязательном оказании им паллиативной медицинской помощи. Да и широкой известности среди основной массы российских врачей и медсестер эти новые этические идеи современной медицины не имеют. Исключение составляет лишь проблема смерти мозга, которая дискутировалась в философской и научно-медицинской литературе еще в конце 70-х гг. [11], а с 1984 г. это состояние признается эквивалентом смерти человека. В то же время это единственное клиническое состояние, когда в России допускается у безнадежно больного пациента прекращение жизнеподцер-живающего лечения. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 45. Запрещение эвтаназии) запрещают не только активную эвтаназию, но и «прекращение искусственных мер по поддержанию жизни». Этических комитетов в больницах и госпиталях, где врачи и медсестры приобрели бы опыт нахождения оптимального морального выбора при решении таких этических дилемм, в России пока нет. Этические комитеты появились в начале 90-х гг. во многих научно-исследовательских медицинских центрах, но исключительно с далью проведения этической экспертизы
биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта.
Отметив, что такие этические аспекты паллиативной медицины, как отказ от экстраординарного лечения у терминальных больных, риск сокращения продолжительности их жизни при современной тактике обезболивания («непрямая, косвенная эвтаназия»), пока недостаточно осознаны в российском профессиональном медицинском сообществе, перейдем к проблеме правдивого информирования таких больных. В дореволюционной (до 1917 г.) России большинство корифеев отечественной медицины (Г. А. Захарьин, С. П. Боткин и др.) занимали здесь ортодоксальную, восходящую еще к Гиппократу позицию: скрывать «от больного многое в своих распоряжениях» и не сообщать «больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т. е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены были до крайнего состояния» [3]. В то же время основоположник русской терапии М. Я. Мудров говорил в 1820 г.: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача» [10]. Свидетельством того, что многие русские врачи осознавали эту труднейшую моральную проблему врачевания как этическую дилемму, является то, что умиравшему после дуэли А. С. Пушкину врачи дважды сказали, что ранение его безнадежно.
В советской медицине именно отношение к проблеме правдивого информирования пациентов вообще, и в онкологии в особенности, стало выражением патернализма. Один из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии» (первое издание в 1944 г., пятое — в 1956 г.), в значительной мере определившей подходы к этической проблематике в советской медицине вплоть до 80-х гг., писал: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т. п.» [15]. Н. Н. Петров допускал сообщение диагноза рака, да и то как предположительного, лишь в ситуации отказа больного от хирургического лечения. Такого подхода в последующие десятилетия придерживались и все другие онкологи [1].
В современной российской медицине многие врачи и медсестры, в особенности работающие в онкологии, в общем знают об «этической революции» в области информирования пациентов, происшедшей сначала в США, а позднее (пусть не везде в такой радикальной форме) и в других западных странах, когда в результате критики патерналистской модели медицины во многих клинических ситуациях эта модель стала замещаться партнерской моделью, в основе которой — этика уважения прав пациента. При этом российские врачи и медсестры в большинстве своем не информированы о соответствующих международных этических стандартах — Лиссабонской декларации о правах пациента (ВМА, 1981, 1995); Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994); Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины; Конвенции о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г.).
Немногочисленные социологические исследования данной проблемы в нашей стране показали следующее. При опросе населения Москвы в 1992 г. 47.% респондентов ответили,
что безнадежно больные имеют право знать всю правду о состоянии своего здоровья, а 41 % — что этот вопрос должен решать врач. На вопрос врачам: «Информируете ли вы пациентов о диагнозе и прогнозе?» — 40% из них ответили — «почти всегда», 30% — «часто», 19% — «иногда». На вопрос: «Считаете ли вы, что пациент должен знать о безнадежном прогнозе?» — утвердительно ответили 27%, а отрицательно — 46% врачей. Наконец, на вопрос о действительном, фактическом информировании безнадежно больных 61% ответили «обычно нет», 11% — «иногда», 2% — «часто», 3,5% — «почти всегда» [21]. Таким образом, 27% опрошенных отечественных врачей в душе за правдивое информирование безнадежно больных (мы убеждены, что среди онкологов этот показатель значительно ниже). Однако только около 5% врачей придерживаются такой позиции в своей клинической практике.
Главное своеобразие проблемы правдивого информирования пациентов своими врачами в нашей стране заключается в том, что обычаи, нормы медицинской деонтологии вступают в резкое противоречие с действующим российским законодательством. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 31. Право граждан РФ на информацию о состоянии здоровья) предписывают: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения... В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация» [13]. С нашей точки зрения, эти предписания слишком категоричны. Ведь аналогичная проблема в Лиссабонской декларации о правах пациента ВМА (редакция 1995 г.) решается более мягко, компромиссно: «В виде исключения некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что, будучи сообщенными пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью» [23].
Конечно, большая часть сегодняшних российских онкологов решают проблему информирования своих пациентов по-прежнему традиционно, т. е. консервативно-патерналистски. Разумеется, диагноз «рак» сегодня сообщается пациенту (особенно при больших шансах на успех терапии) гораздо чаще, чем во времена Н. Н. Петрова. Но при информировании пациентов о неблагоприятном прогнозе исхода их заболевания, как правило, врачи (не все, но подавляющее большинство) придерживаются «оптимистической легенды» [19], а правдивую информацию о состоянии больного обязательно сообщают родственникам больного (как правило, без ведома последнего, то есть, нарушая врачебную тайну, что запрещается и медицинской этикой, и Законом — ст. 61. Врачебная тайна — «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
Возникновение хосписов в нашей стране в 90-е гг. внесло существенные коррективы (хотя бы в самих хосписах) в решение проблемы информирования пациентов с фатальным прогнозом, так как первоначальная подготовка первых отечест-
венных специалистов по паллиативной медицине проходила или за рубежом, или в России с приглашением преподавателей из-за рубежа. Первые печатные руководства по паллиативной медицине на русском языке были переводами соответствующих английских руководств. Например, в Первом московском хосписе, с работой которого авторы статьи хорошо знакомы, вопрос правдивого информирования его пациентов о состоянии их здоровья решается так: каждый пациент, кто этого хочет, кто к этому готов, имеет право знать всю правду. Данная этическая установка обязательно дополняется другой этической установкой: у пациента есть также право не знать правду. Немногочисленные публикации, обобщающие опыт российских хосписов, касаются и данной проблемы. Например, Л. А. Зельницкий, анализируя за 9 месяцев 1992 г. работу службы «Хоспис» в Санкт-Петербурге и отметив, что всеми формами хосписной помощи было охвачено 504 человека, далее подчеркивает: «В 100% случаев больные получили полноценную информацию о своем состоянии и заболевании. Случаев неадекватной реакции на дополнительные данные о своем заболевании и его названии не было» [6].
Анализируя опыт становления хосписной службы в России в начале 90-х гг., А. В. Гнездилов обращает внимание на парадоксально малое число в наших хосписах добровольцев (волонтеров), где оно исчисляется всего единицами, в то время как на Западе «на 20 больных приходится 100—150 волонтеров» [4]. Роль добровольцев в хосписном движении имеет глубокий философский подтекст. Обратимся опять к повести Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»: «Ивану Ильичу в иные минуты, после долгих страданий, больше всего хотелось, как ему ни совестно бы было признаться в этом, — хотелось того, чтоб его, как дитя больное, пожалел бы кто-нибудь. Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей». Слуга Ивана Ильича Герасим как бы выражает весь смысл, всю философию хоспис-ного дела: «Кабы ты не больной, а то отчего же не послужить?.. Все умирать будем, отчего же не потрудиться?» [18].
Добровольцы в хосписе — это еще одна гражданская инициатива, сродни экологической. Многие из добровольцев тяжело пережили потерю близкого человека, пройдя уже однажды вместе с ним «путь к смерти». Смерть человека — это крушение мироздания, микрокосма человеческой личности. Добровольцы в хосписе — это «коллективный Герасим» Толстого, словами которого можно исчерпывающе определить их моральную позицию: «Все умирать будем, отчего же не потрудиться?» Подвижники, они своим трудом как бы протестуют против тотальной медикализации смерти в наше время, препятствуют превращению умирания человека в просто биотехнологический процесс. Малое число добровольцев в российских хосписах — еще одна серьезная проблема самого сегодняшнего российского общества, конечно же, выходящая за пределы сектора здравоохранения.
Современная реформа сестринского дела в нашей стране более всего продвинулась в сестринском образовании. С1991 г. в стране началась подготовка медсестер с высшим образованием. Это был первый шаг к созданию системы многоуровневого сестринского образования: базовый уровень, повышенный уровень, высшее образование, ординатура и аспирантура. Вполне закономерно отечественные медсестры
новой формации все больше занимают «нишу» квалифицированных преподавателей сестринского дела в сотнях российских средних медицинских учебных заведений (еще 10 лет назад здесь среди преподавателей почти не было медсестер). Дальнейшее развитие реформы в сестринской практике и сестринских исследованиях во многом будет определяться тем, что лидеры системы здравоохранения, сами медсестры будут находить и другие профессиональные «ниши» карьерного роста медсестер новой формации.
Логично, что другой такой профессиональной «нишей» стала управленческая деятельность в лечебно-профилактических учреждениях страны.
С нашей точки зрения, еще одной такой профессиональной «нишей», в которой могли бы успешно реализоваться цели и задачи современной реформы сестринского дела в нашей стране, является система паллиативной медицинской помощи. В профессиональную подготовку работающих здесь медсестер должны быть внедрены многие научные достижения как клинической медицины в целом (которая, например, все больше ориентирована на изучение качества жизни пациентов), так и собственно паллиативной медицины — с ее опытом решения этических дилемм, эффективного лечения синдрома хронической боли, решения социальных проблем терминальных больных, оказания им и их близким психологической поддержки и т. д. Пока общество не создаст эффективную систему паллиативной медицинской помощи всем пациентам, нуждающимся в таковой, это общество нельзя считать в достаточной мере цивилизованным. Медсестры, которые свяжут свою жизнь, свой профессиональный рост с паллиативной медициной, уже потому заслуживают уважения, что станут первыми строителями этого важнейшего направления современного здравоохранения в нашей стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блохин Н. Н. Деонтология в онкологии. — М.: Медицина, 1977. — С. 70.
2. Вишняков И. И., Зельницкий Л. А. Опыт организации службы «хоспис» в крупном городе // Пробл. соц. гиг. и ист. медицины. — 1995. — №2. — С. 38-40.
3. Гиппократ. Избранные книги. — М.: Сварог, 1999. — С. 736.
4. Гнездилов А. В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. — СПб.: Клинт, 1995. — С. 136.
5. Заявление о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль // Уранов В. Н. (ред.). Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сб. официальных материалов — М.: ПАИМС, 1995. — С. 58-59.
6. Зельницкий Л. А. Хоспис — вчера, сегодня, завтра // С.-Петерб. врач, ведом. — 1993. — №4. — С. 63—66.
7. ИванюшкинА. Я. Новая медицинская этика приходит из хосписа// Человек. - 1994. - №5. - С. 108-115.
8. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании: Пер. с англ. — Киев: София, 2001.-С.317.
9. Медицинская картотека. — 2002. — №1. — С. 34.
10. Мудрое М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Заблудовский П. Е. (ред.) Хрестоматия по истории медицины. — М.: Медицина, 1968. — С. 78—103.
11. Неговский В. А. Некоторые методологические проблемы современной реаниматологии // Вопр. филос. — 1978. — №8. — С. 64—73.
12. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // Доклад Комитета экспертов ВОЗ. — Женева, 1992. — С. 76.
13. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан // Ведом. СНД и ВС РСФСР. - 1993. - №33. - С. 1318.
14. Педерсен К. Чтобы жить и умереть достойно, мало чисто технической поддержки // Всемирн. форум здравоохр. — 1991. — Т. 12, №4.-С. 14-15.
15. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. — 5-е изд. — JL: Медгиз, 1956. — С. 63.
16. Принципы медицинской этики // Хроника ВОЗ. — 1983. — Т. 37, №4. - С. 4.
17. Сондерс С. Помощь умирающим // Здоровье мира. — 1981. — №11. -С. 16-19.
18. Толстой Л. Н. Смерть Ивана Ильича. — Толстой Л. Н. Собр. соч. — М.: Художественная литература, 1982. — Т. 12 — С. 54—107.
19. Чиссов В. И., Дарьяяова С, Л. Проблема врачебной тайны в онкологии // Покровский В. И., Лопухин Ю. М. (ред.) Биомедицинская этика. — М.: Медицина, 1999. — С. 128—151.
20. Эбивен М. Умереть с достоинством // Всемирн. форум здравоохр. — 1991.-Т. 12, №4. -С. 3-8.
21. Юдин Б. Г., Ясная Л. В. Когда надежды нет // Биоэтика: принципы, правила, проблемы. — М., 1998. — С. 372—377.
22. Fallon М., O'Neil В. ABC of palliative care and pain control // BMJ Books, 1998. - P. 2.
23. Revised declaration of Lisbon on the rights of the patient // Bull. Med. Eth. — 1996. -N 1. -P. 8-10.
Поступила 14.04.2003
