CC BY
65
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ПАЛАТА ПРОБУЖДЕНИЯ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ АКТИВНОСТИ
И ПРОПУСКНОЙ СПОСОБНОСТИ ОПЕРАЦИОННЫХ
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Каримов Х.М. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
По мере развития хирургии и анестезиологии возросли количество, объем и травматичность операций, значительно сузились противопоказания к оперативному лечению. В связи с этим стала актуальной проблема интенсивной терапии больных в раннем послеоперационном периоде (РПП). Решение ее было возложено на отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Однако они не могли полностью удовлетворить растущие потребности хирургии. В результате поиска адекватного решения этой проблемы появились новые формы организации помощи больным в раннем послеоперационном периоде (РПП).
В большинстве развитых стран Европы и Америки более 50 лет назад началось создание блоков послеоперационного наблюдения (БПН). Вначале были организованы палаты для наблюдения за пробуждением больных в течение 1-2 часов, затем, особенно в крупных госпиталях в связи с постоянным увеличением числа хирургических вмешательств и ограниченными возможностями, палаты пробуждения (ПП) были преобразованы в блоки посленаркозного наблюдения, где больные стали находиться до полного устранения остаточных эффектов анестезии (Vimlati L. et al., 2009; Barone C.P.et al., 2003; Radford M., 2003).
Открытие ПП в структуре отделения анестезиологии позволяет своевременно диагностировать развитие хирургических осложнений в РПП, не ухудшая качество оказываемой медицинской помощи. За счет возможности вывоза не пробудившегося еще больного в ПП увеличивается время полезной нагрузки операционных. Неотъемлемым условием успешной работы ПП является ее адекватное оснащение (мониторы, респираторы, устройства для подогрева больных), а также наличие опытного среднего персонала и оперативной связи с анестезиологами.
В настоящее время ПП рассматривается как неотъемлемая часть структуры отделения анестезиологии. ПП развернуты и успешно работают в большинстве крупных хирургических клиник России и за рубежом.
Созданный по Указу Президента Республики Узбекистан1 в ноябре 1998 г. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) сегодня является ведущим учреждением по оказанию экстренной медицинской помощи на территории страны. В связи со спецификой осуществляемой деятельности в РНЦЭМП проводится большое количество хирургических вмешательств в экстренном порядке, что указывает на особую актуальность интенсивной терапии больных в раннем послеоперационном периоде, повышения анестезиологической оперативности и пропускной способности операционных. Учитывая мировой опыт, в ноябре 2012 г. руководство РНЦЭМП приняло решение об открытии ПП в составе отделения
1Указ Президента Республики Узбекистан УП-2107 от 10 ноября 1998 г. «О государственной программе реформирования системы здравоохранения».
операционно-анестезиологического блока. За 8 месяцев своей деятельности ПП продемонстрировала достаточную эффективность в решении описанных проблем. Так, за время функционирования ПП через нее прошли 1865 (45%) больных, которым были проведены различные оперативные вмешательства с применением наркоза. Это положительно сказалось на повышении пропускной способности операционных, позволило уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений в профильном отделении, что проявилось в росте общего числа операций в РНЦЭМП. Так, если с апреля по середину ноября 2012 г., до организации ПП было проведено 6180 операций то с момента создания ПП, с середины ноября 2012 г. по июль 2013 г., было осуществлено 6346 операций. Анализ статистической отчетности по РНЦЭМП показывает также, что за период деятельности ПП анестезиологическая оперативность возросла более чем на 4,1%: с 3977 анестезиологических пособий с апреля по середину ноября 2012 г. до 4142 с середины ноября 2012 г. по июль 2013 г.
При этом число оперированных больных, переведенных в реанимационное отделение, уменьшилось на 17,2%: с 723 с апреля по середину ноября 2012 г. до 599 случаев с середины ноября 2012 г. по июль 2013 г. Это связано со своевременным устранением нарушений жизненно важных функций у больных в РПП, проводимых в палате пробуждения. Из числа больных, переведенных в ПП, 37 больных переведены в реанимационное отделение, что было обусловлено, главным образом, развитием различных хирургических осложнений, тяжестью основной патологии и сопутствующих заболеваний.
На основании результатов клинико-статистического мониторинга 1865 оперированных больных в период пребывания в ПП время полного восстановления сознания, самостоятельного дыхания, температуры тела, стабилизации гемодинамики у большинства больных происходило в течение 2 часов пребывания в ПП. Средняя длительность пребывания оперированного больного в ПП составила 175±1,2 мин, в том числе после эндотрахеальной анестезии и экстубации в операционной 149±2,4 мин, на продленной интубации -171±6,8 мин и на продленной ИВЛ - 205±4,5 мин., что позволило повысить пропускную способность операционной за счет уменьшения её занятости переводом больных в ПП.
Практические рекомендации. 1. При создании системы послеоперационного наблюдения не следует ограничиваться частичным решением проблемы. Организация ПП обеспечивает послеоперационную интенсивную терапию в полном объеме. 2. Оснащение ПП оборудованием необходимо проводить в соответствии с рекомендациями ESA, обеспечить каждого больного непрерывным мониторингом сатурации, измерением центральной температуры тела, неинвазив-ным измерением АД, лабораторными исследованиями. 3. С учетом частоты осложнений в РПП в условиях ПП каждый больной должен быть обеспечен респи-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
27
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
раторной поддержкой и/или оксигенотерапией, активным согреванием, своевременным купированием нарушений гемодинамики, болевого синдрома и явлений послеоперационной тошноты и рвоты. 4. Принципиально важно определение возможности перевода больного из ПП в профильные отделения.
Рекомендуем использовать для этого предложенный протокол перевода больных из ПП в профильные отделения:
- полное восстановление сознания по шкале CookPalma;
- отсутствие нарушения дыхательных функций, при самостоятельном дыхании воздухом сатурация более 90%;
- стабильность гемодинамики, показатели АД и
ЧСС не должны отличаться от исходного уровня более чем на 30%;
- достаточная аналгезия;
- отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту;
- общая температура тела выше 36°С;
- моторный блок по шкале Вгата§е полностью отсутствует.
5. По нашему мнению, эффективность ПП возрастает за счет возможности перевода послеоперационных больных на продленной интубации и продленной ИВЛ. Это позволяет увеличить анестезиологическую оперативность и пропускную способность операционных.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРАПЛЕВРАЛЬНОИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАД ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Махмудов М.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
В торакальной хирургии достигнуть адекватного обезболивания традиционными методами общей анестезии удается не всегда в связи с наличием в плевре большого количества нервных окончаний, в том числе болевых рецепторов. Часто применяется сочетание общей и эпидуральной анестезии. В качестве альтернативы при торакальных оперативных вмешательствах в последнее время применяют сочетание интраплев-ральной или паравертебральной блокад с общей эн-дотрахеальной анестезией.
Цель исследования. Оценка эффективности интра-плевральной и паравертебральной блокад, применяемых в сочетании с общей эндотрахеальной анестезией во время операций и в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Обследованы 90 больных с травматическими повреждениями грудной клетки, которым производилась торакотомия. Больные разделены на 2 группы. В 1-й (контрольной) группе, состоявшей из 47 пациентов, в премедикацию добавлен кетонал по принципу превентивной аналгезии. Проводилась общая эндотрахеальная анестезия с включением кетамина как блокатора NMDA-рецепторов и интраплеврального введения анестетиков (ИПА) бу-пивакаина или лидокаина через установленный в ин-траплевральном пространстве катетер. 2-ю (основную) группу составили 43 пациента, которым после такой же премедикации проводилась общая эндотрахеаль-ная анестезия с включением кетамина как блокатора NMDA-рецепторов и перед индукцией в анестезию производилась одностороння торакальная параверте-бральная блокада (ТПВБ) на уровне ТИ -ТИ бупивака-ином с последующей катетеризацией паравертебраль-ногот пространства.
Послеоперационное обезболивание больным 1-й группы проводили через интраплевральный катетер, больным 2-й группы - через паравертебральный катетер. При необходимости в обеих группах добавляли кетонал в дозе 300 мг в сутки или промедол.
Результаты. Больные обеих групп поступали в операционную с имеющейся дыхательной недостаточностью, обусловленной повреждениями каркаса грудной клетки, гемо- и пневмотораксом; ОДН сопровожда-
лась гипертензией и тахикардией, что расценивалось как реакция организма на боль в результате травмы. Проведенная премедикация полностью не снимала болевой фактор, и при поступлении в операционную все больные ощущали боль, равную 7-8 баллам по ВАШ, что соответствует сильной боли.
После регионарных блокад у пациентов обеих групп отмечается достоверное снижение показателей АДср, ЧСС и ОПСС. На исходном этапе после регионарной анестезии различий в показателях гемодинамики между группами не выявлено. В травматичный момент операции в группе, где применялась ИПА, наблюдались умеренная гипертензия с повышением АДср на 25,5%, учащение ЧСС на 26,1%, повышение ОПСС на 22 %, что сопровождалось уменьшением УО на 24,6% и ФВ на 13 % по сравнению со 2-й группой. При этом не было достоверных различий между группами ни в объеме хирургических вмешательств, ни в величине кровопотери и инфузии. Во 2-й группе в результате развития сегментарной симпатической блокады показатели АДср, ЧСС и ОПСС не выходили за рамки нормальных величин. Расчёт фентанила, потребляемого в интраоперационном периоде, показал, что в группе с применением ТПВБ потребность в фентани-ле была на 20% меньше чем в группе с применением ИПА.
В послеоперационном периоде пациенты 1-й группы сразу же после экстубации жаловались на боль, оценка которой по ВАШ в покое составляла 6-7 баллов. У больных 2-ой группы интенсивность болей по ВАШ была оценена в 3-4 балла. При этом время первого требования аналгетика в 1-й группе было почти в 2 раза короче, чем во 2-й. У пациентов 2-й группы длительность послеоперационного обезболивания была продолжительнее, выше и эффективнее, чем у пациентов 1-й группы. Общий расход препаратов, использованных для послеоперационного обезболивания, во 2-й в группе меньше на 66,7%.
Выводы. 1. Оба метода регионарной анестезии адекватно и безопасно купируют болевой синдром у пострадавших с травмой грудной клетки до начала оперативного вмешательства. 2. При торакоскопи-
28
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
