CC BY
24
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.39-092-002-06:612.014.464 Код специальности ВАК: 14.01.01
ОЗОНОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
А.В. Тюнина1, Г.О. Гречканев1, Т.М. Мотовилова1, Т.В. Котова2, Н.Н. Никишов3, Г.Е. Аникина1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2Поликлиника Российского государственного Социального Университета, г. Москва,
3ГАУ КО «Региональный перинатальный центр», Медицинский институт БФУ им. И. Канта, г. Калининград
Гречканев Геннадий Олегович - e-mail: [email protected]
Обследованы 80 пациенток с диагнозом: беременность 8-10 недель и сопутствующая патология в виде бактериального вагиноза или неспецифического смешанного кольпита, которым было выполнено прерывание беременности путем операции мед. аборта. Все пациентки получали местное противовоспалительное лечение. 40 женщин параллельно получали курс озонотерапии в виде вагинальных инсуффляций озоно-кислородной смеси. 40 пациенток озонотерапию не получали. У пациенток, получавших стандартную подготовку к операции, было выявлено усиление интенсивности перекисного окисления липидов и ослабление антиоксидантной системы защиты в ответ на хирургический стресс в виде мед. аборта, в 10% случаев возникло осложнение в виде эндометрита. При условии использования озонотерапии усиления интенсивности липопероксидации этого не наблюдалось, а течение послеабортного периода у всех пациенток было гладким.
Ключевые слова: аборт, аэробный вагинит, бактериальный вагиноз, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система защиты.
The study involved 80 patients with a diagnosis of pregnancy 8-10 weeks and concomitant pathology in the form of bacterial vaginosis or nonspecific mixed vaginitis, which was performed the termination of pregnancy by surgical abortion. All the patients received local antiinflammatory treatment. 40 women in parallel received a course of ozone therapy in the form of a vaginal insufflation of ozone-oxygen mixture. 40 patients ozone therapy not received. In patients receiving standard preparation for surgery revealed the intensity of the lipid peroxidation and the weakening of antioxidant activity in response to surgical stress, in 10% of cases had complication in the form of endometritis. Assuming the use of ozone therapy enhances the intensity of lipid peroxidation this was not observed, and the follow-up period in all patients was favorable.
Key words: abortion, aerobic vaginitis, bacterial vaginosis, lipid peroxidation, antioxidant protection system.
Введение
Рациональная профилактика воспалительных осложнений медицинского аборта (ВОМА) остается одной из актуальных задач современной гинекологии в связи с сохраняющейся высокой частотой данного вмешательства в повседневной практике [1, 2]. Несмотря на появление новых мощных средств антибактериальной терапии, частота ВОМА продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, что усугубляет негативные последствия аборта, может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, а в ряде случаев представляет непосредственную угрозу для жизни женщины [3].
Одним из аспектов неблагоприятного влияния аборта на организм женщины наряду с механической травмой, гормональным стрессом, иммунной дезадаптацией, отрицательным воздействием на микрофлору нижнего отдела полового такта является мощный перекисный стресс, истощающий антиоксидантную систему защиты (АОСЗ) и без того находящуюся в состоянии напряжения при беременности [4].
Учитывая данное обстоятельство, целесообразно использовать такие методы профилактики воспалительных осложнений медицинского аборта, которые бы вклю-
чали коррекцию перекисного окисления липидов (ПОЛ). Наиболее предпочтительным является способ профилактики ВОМА, оказывающий адекватное влияние на все звенья патогенеза с одновременным снижением медикаментозной нагрузки на организм [5].
Одним из терапевтических средств с разнонаправленными лечебными векторами является озонотерапия [6]. Ранее нами было показано, что используемая в плане подготовки к мед. аборту озонотерапия оказывает положительное воздействие на факторы локального иммунитета и микробиоценоз [7], что само по себе ценно и способствует снижению частоты воспалительных осложнений.
Цель исследования: установить степень воздействия мед. аборта на систему «перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита» и возможность его снижения за счет использования озонотерапии.
Материал и методы
Нами обследовано 80 пациенток с диагнозом: беременность 8-10 недель и сопутствующая патология в виде бактериального вагиноза или аэробного кольпита, которым было выполнено прерывание беременности путем операции мед. аборта (хирургического).
▲1
5щ
Все пациентки получали местное лечение, направленное на коррекцию воспалительного процесса или дисбиоза (соответственно, свечи с хлоргексидина биглюконатом или клиндамицином курсом 5-7 дней).
40 женщин (I группа) параллельно получали курс озоно-терапии в виде вагинальных инсуффляций озоно-кислородной смеси. Данный вид озонотерапии был выбран ввиду его высокой санационной активности, коррекция ПОЛ-АОСЗ являлась дополнительной задачей.
40 пациенток (II группа) озонотерапию не получали.
Вагинальные инсуффляции озоно-кислородной смеси включали в себя следующие этапы:
1) предварительная обработка влагалища дистиллированной водой для предотвращения высушивания его стенок потоком озоно-кислородной смеси;
2) введение во влагалище зеркала Куско соответствующего номера со специальной насадкой и наконечником из поливинилхлорида, обеспечивающих циркуляцию озоно-кислородной смеси.
В качестве озоногенераторной установки (озонатора) использовался серийный отечественный аппарат озоноте-рапии «Медозонс БМ» производства Арзамасского приборостроительного завода.
Подача озонокислородной смеси с концентрацией озона 5000 мкг/л во влагалище осуществлялась в течение 5 минут от озонатора через трубки из поливинилхлорида, отвод отработанной озоно-кислородной смеси происходил активно, при помощи вакуумного насоса. Курс состоял из семи процедур, проводимых ежедневно.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру сопутствующей гинекологической и экстрагени-
тальной патологии и другим факторам, определяющим риск развития ВОМА.
Влияние предоперационной подготовки на течение послеабортного периода оценивалось клинически и при помощи лабораторных тестов.
Оценка интенсивности свободно-радикального окисления складывалась из двух этапов, первым из которых был скрининговый метод индуцированной хемилюминесцен-ции сыворотки крови. В качестве активаторов использовали 0,05М раствор сульфата железа и 2% раствор перекиси водорода. Измерение интенсивности свечения осуществляли в течение 30 секунд на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек., tg2a, где:
I max - максимальная интенсивность свечения - характеризует потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ;
S - светосумма за 30 секунд - в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи ПОЛ, данный показатель обратно пропорционален антиоксидантной активности пробы;
tg2a - параметр, характеризующий скорость спада процессов ПОЛ, который обратно пропорционален активности АОСЗ.
Для наиболее полной оценки интенсивности ПОЛ исследовали содержание первичных молекулярных продуктов -диеновых конъюгатов (ДК) в метанол-гексановой липид-ной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233 нм. Полученные результаты представлены в единицах оптической плотности на мг общих липидов (ОЛ). Количество конечных продуктов ПОЛ - полимерных флуоресцирующих
ТАБЛИЦА 1.
Влияние озонобактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на показатели биохемилюминометрии
Группы пациенток I mаx,mv/сек S^v/сек tg2a
До аборта После аборта Через 10 дней До аборта После аборта Через 10 дней До аборта После аборта Через 10 дней
I (п=40) 1,97±0,11 2,29±0,15 1,89±0,12 13,94±0,16 14,32±0,18 14,00±0,09 0,36±0,04 0,41±0,04 0,38 ±0,02
II (п=40) 2,04±0,09 3,72±0,11* ** 3,59 ±0,14* ** 14,28±0,19 19,22±0,06* ** 16,19±0,08* ** 0,39±0,05 0,72±0,04* ** 0,78±0,07* **
Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы.
ТАБЛИЦА 2.
Влияние подготовки к медицинскому аборту с использованием озонотерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на уровень молекулярных продуктов ПОЛ
Группы пациенток ДК, ед.опт.плотн./мг ОЛ ТК, ед.опт.плотн./мг ОЛ ОШ,отн.ед./мг ОЛ
До аборта После аборта Через 10 дней До аборта После аборта Через 10 дней До аборта После аборта Через 10 дней
I (п=40) 0,22±0,03 0,21±0,02 0,22±0,02 0,24±0,04 0,23±0,05 0,25±0,03 16,22±0,14 15,47±0,19 16,32±0,11
II (п=40) 0,23±0,03 0,32±0,02* ** 0,35±0,02* ** 0,26±0,03 0,42±0,04* ** 0,41±0,05* ** 15,07±0,06 28,25±0,08* ** 36,13±0,12 * **
Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы.
ТАБЛИЦА 3.
Влияние подготовки к медицинскому аборту с использованием озонотерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов больных ХВЗПМ
Группы больных Каталаза, Ед/г Нв в мин СОД, Ед/г Нв в мин.
До аборта После аборта Через 10 дней До аборта После аборта Через 10 дней
I(п=40) 525,5±14,9 505,3±12,7 530,2±17,3 680,3±22,8 662,5±29,3 670,7±25,4
II (п=40) 519,8±10,6 368,8±15,9* ** 401,5 ±18,3* ** 691,3±18,5 549,2±19,8 * ** 560,3±20,1* **
Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному, ** - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
оснований Шиффа (ОШ), анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм. Полученные результаты представлены в относительных единицах на мг общих липидов. Содержание ОЛ в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов «Lachema».
Активность антиоксидантного фермента каталазы определяли спектрофотометрически в эритроцитах по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - ед./г Нв в мин., супероксиддисмутазы (СОД) - в тесте с нитро-синим тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.
Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ, программы Статистика 6. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента, за достоверные признавали различия при p<0,05.
Исследования осуществляли троекратно: до мед. аборта, после него и через 10 дней.
Результаты и их обсуждение
Клиническая оценка показала преимущества использования озонотерапии в комплексе подготовки к медицинскому аборту. Так, у пациенток I группы течение после-абортного периода было гладким в 100% случаев. Во II группе эндометрит был отмечен в 10% случаев.
Нами было установлено, что изучаемые показатели био-хемилюминометрии обеих групп женщин исходно достоверно не различались (таблица 1).
Так, показатель I max, отражающий активность ПОЛ, был равен 1,97±0,11 mv/сек - в I группе и 2,04±0,09 mv/сек. во II группе (р>0,05). В норме изменения показателя колеблются в пределах 1,50-2,0 mv/сек. Показатель S соответственно был 13,94+0,16 и 14,28+0,19 mv/сек. (р>0,05). Норматив находится в пределах от 12,5 до 15,5 mv/сек.
Характеризующий антиоксидантную защиту показатель tg 2а в I группе составлял в среднем 0,36+0,04, во II группе 0,39+0,05 (р>0,05) при норме от 0,28 до 0,55.
Выяснилось, что после медицинского аборта произошло существенное усиление активности липопероксидации во II группе пациенток, в то время как в I группе все исследуемые показатели оставались стабильными (таблица 1).
Так, Imax во II группе вышел за пределы верхней границы нормы, увеличившись в 1,82 (p<0,05) раза и составив в среднем 3,72+0,11 mv/сек. При анализе индивидуальных показателей выяснилось, что Imax во II группе превышал норму у 80% женщин.
Уровень S во II группе увеличился до 19,22+0,06 mv/сек (p<0,05), т. е. в 1,32 раза (p<0,05), и превышал норму у 60% женщин.
Показатель tg 2а также достоверно увеличился во II группе до 0,72+0,04 (p<0,05), т. е. в 1,84 раза, превысив норму у 40% пациенток.
Таким образом, по данным биохемилюминометрии хирургическое всешательство в виде медицинского аборта вызывало резкий сбой в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная система защиты». Напротив, подготовительные мероприятия с использованием озоно-терапии предотвратили рост интенсивности липоперокси-дации - он оказался минимальным.
Анализ уровня молекулярных продуктов ПОЛ в динамике продемонстрировал аналогичные тенденции (таблица 2).
Исходно содержание ДК, ТК и ОШ в плазме крови пациенток обеих групп не отличалось и не выходило за рамки нормы. Во II группе в ответ на мед. аборт отмечался резкий рост всех показателей: ДК увеличились в 1,39 раза до 0,32±0,02 ед.опт.плотн./мг ОЛ (р<0,05); ТК - в 1, 62 раза, до 0,42±0,04 ед.опт.плотн./мг ОЛ (р<0,05), ОШ - в 1,86 раза, до 28,25±0,08 отн.ед./мг ОЛ (р<0,05). Превышение нормативных значений имело место у 80% женщин.
В I группе значимых изменений изучаемых параметров не отмечалось.
По истечении 10 дней во II группе сохранялись повышенные уровни молекулярных продуктов липопероксидации,
РИС. 1.
Динамика активности каталазы эритроцитов после озонотерапии (I группа) и традиционной подготовки (II группа) к медицинскому аборту.
РИС. 2.
Динамика активности супероксиддисмутазы после озонотерапии (I группа) и традиционной подготовки (II группа) к медицинскому аборту.
▲1
SSM
а содержание ОШ дополнительно возросло, достигнув 36,13±0,12 отн.ед./мг ОЛ (р<0,05).
В I группе, как и ранее, содержание продуктов ПОЛ в плазме крови не выходило за рамки нормальных значений.
Для выяснения механизмов данного эффекта исследовали в динамике активность двух ферментов, обладающих антиоксидантной активностью - каталазы и суперок-сиддисмутазы.
Оказалось, что данные показатели исходно не имели отличий в группах пациенток (таблица 3).
После выполнения медицинского аборта активность каталазы в I группе пациенток изменилась недостоверно (р>0,05), в то время как во II группе она снизилась в 1,41 раза (рис. 1), достигнув 368,8±15,9 Ед/г Нв в мин (р<0,05). Аналогично после мед. аборта наблюдался и спад активности супероксиддисмутазы (рис. 2) до 549,2±19,8 Ед/г Нв в мин, т. е. в 1,25 раза (р<0,05).
В I группе активность каталазы через 10 дней после операции мед. аборта составила 530,2±17,3 Ед/г Нв в мин (рис. 1), что не отличается от исходных значений. Во II группе данный показатель продолжал оставаться на низких цифрах - 401,5±18,3 Ед/г Нв в мин, что меньше, чем в I группе в 1,32 раза (р<0,05).
Исследование, выполненное через 10 дней после мед. аборта, выявило у женщин I группы стабильно высокие показатели активности СОД, которые находились на уровне 670,7±25,4 Нв в мин, во II группе активность данного антиокислительного фермента по-прежнему оставалась сниженной и была меньше, чем в I группе в 1,2 раза, составляя 560,3±20,1 Ед/г Нв в мин (р<0,05).
Резюмируя вышесказанное, полагаем существенной роль усиления интенсивности ПОЛ и ослабления АОСЗ в ответ на хирургический стресс в виде мед. аборта, что определяет повышенный риск развития осложнений данного оперативного вмешательства наряду с наличием у этих женщин воспалительного или дисбиотического процесса во влагалище. Подтверждением этому служит реализация данного риска в виде послеабортного эндометрита у 10% пациенток II группы.
Принятие дополнительных мер профилактики данного осложнения в виде процедур вагинальной озонотерапии послужило нивелированию данного осложнения - течение послеабортного периода у всех пациенток было гладким.
Заключение
Таким образом, наши наблюдения показали, что в основе благоприятного течения послеабортного периода у пациенток, получавших медицинский озон, лежит его способность достаточно быстро нормализовать нарушенный хирургическим стрессом гомеостаз, что подтверждается стабилизацией процессов липопероксидации и повышением уровней антиоксидантной защиты. Напротив, отмеченная после стандартной подготовки нестабильность в системе прооксиданты-антиоксиданты в ответ на оперативное вмешательство, по-видимому, является существенным фактором риска развития воспалительных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Журавлева В.И. Аборты в России. Практическая медицина. 2009. № 2 (34). С. 29-33.
Radzinskiy V.E., Juravleva V.I. Aborty v Rossii. Praktitcheskaya meditcina. 2009. №2 (34). S.29-33.
2. Дикке Г.Б. , Ерофеева Л.В., Яроцкая Е.Л. Аборты и контрацепция в России на фоне демографического кризиса. Эффективная фармакотерапия. 2013. № 51. С.4-11.
Dikke G.B., Erofeeva L.V., Yarotckaya E.L. Aborty i kotratceptciya v Rossii na fone demografitcheskogo krizisa. Effektivnaia farmakotrapiya. 2013. № 51. S. 4-11.
3. Дикке Г.Б. «Безопасного аборта не бывает»: ограничения, стереотипы и ошибки в медицинской практике при непланируемой беременности. Доктор. ру. 2012. № 7. С. 49-57.
Dikke G.B. «Bezopasnogo aborta ne bivaet»: ogranitcheniya, stereotipi i oshibki v meditcinskoy praktike pri neplaniruemoy beremennosti. Doctor.ru. 2012. № 7. S. 49-57.
4. Плотко Е.Э. Может ли хирургический аборт быть безопасным? Уральский медицинский журнал. 2011. №4. 003-106.
Plotko E.Ae. Mojet li chirurgitcheskiy abort bit bezopasnim? Uralskiy meditcinskiy zhurnal. 2011. №4. S.103-106.
5. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2016. 384 с.
Grechkanev G.O. Technologii ozonoterapii v akusherstve I ginekologii. N. Novgorod: Izd-vo NizhGMA, 2016.384 s.
6. Тюнина А.В., Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М. и др. Озонотерапия в профилактике осложнений медицинского аборта у больных бактериальным вагинозом. Медицинский альманах. 2015. № 4 (39). С.43-45.
TyuninaA.V., GrechkanevG.O., Motovilova T.M. Ozonoterapiya vprofilaktike oslozhneniy meditcinskogo aborta. Meditcinskiy almanach. 2015. № 4 (39). S. 43-45.
7. Полякова. В.А., Винокурова Е.А., Карпова И.А. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантная активность при медицинском аборте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 2. С. 12-13.
Polyakova V.A., Vinokurova E.A., Karpova I.A. Protcessi perekisnogo okislniya lipidov I antioksidantnaya aktivnost pri meditcinskom aborte. Rossiyskiy vestnik akuchera-ginekologa. 2007. № 2. С. 12-13.
