CC BY
59
повреждением эндотелия, который при тяжелой сочетаннои травме и после перенесенного травматического шока особенно чувствителен к любым факторам агрессии [14, 15].
Значительную роль в процессах клеточного энергообмена играет карнитин, являющийся основным переносчиком в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии [8]. В митохондриях происходит их Р-окисление до ацетил-КоА с последующей его утилизацией в цикле Кребса. Это энергозатратный процесс, требующий как минимум 2 свободных молекулы АТФ, дефицит которой при критических состояниях может покрыть субстратные антигипоксанты. В более древних органеллах - оксисомах и пероксисомах -карнитин обеспечивает и челночный механизм по доставке ацетил-КоА в цитоплазму для пластических целей. Из молодых органелл митохондрий, мембрана которых в обратном направлении непроницаема для карнитина, транспорт ацетил-КоА в цитоплазму осуществляется с помощью цитрата, а поступающий в митохондрии карнитин декарбоксилируется до Р-метилхолина с последующим удалением [9]. Это во многом объясняет положительный результат использования комплексного метаболического препарата ремаксол для купирования метаболических нарушений при тяжелой сочетанной травме.
Вторичный дефицит карнитина встречается часто при критических состояниях и связан с расстройствами тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Полученный положительный результат влияния ремаксола на динамику метаболических нарушений в острый период травматической болезни может быть следствием активного восполнения дефицита эндогенного карнитина за счет его синтеза в печени из экзогенно вводимого метионина. Восстановление функционирования цикла Кребса и дыхательной цепи за счет других метаболически активных веществ, входящих в состав препарата - сукцината, рибоксина, никотинамида, позволяет восстановить транспорт СЖК в клетку и включить их в метаболические процессы энергопродукции. Снижение продолжительности гиперлактатемии также можно отнести в пользу антигипоксических механизмов терапевтического действия применяемого инфузионного препарата ремаксола.
Частота СЖЭ в I группе больных (281 человек) составила 4,98%, во II группе (263 пациента) - 3,04%. При этом во II группе не регистрировались случаи позднего развития СЖЭ спустя 72 ч после перенесенной травмы.
Заключение
Таким образом, в условиях глобулемии и гиперлипиде-мии, развивающихся в первые сутки после тяжелой сочетан-ной травмы, раннее применение ремаксола способствует не только восстановлению метаболизма свободных жирных кислот и аэробного метаболизма, но и предупреждению развития синдрома жировой эмболии.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2, 3, 10-13, 15 см. REFERENCES)
1. Шифман Е.М. Жировая эмболия: клиническая физиология, диагностика и интенсивная терапия. Петрозаводск; 2000: 32 с.
4. Борисов М.Б. Синдром жировой эмболии при тяжелой сочетанной травме. Вестник хирургии. 2006; 5: 68-71.
5. Корнилов Н.В., Кустов В.М. Жировая эмболия. СПб.; 2001.
6. Чечеткин А.В., Цыбуляк Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия при синдроме жировой эмболии. Трансфузиология. 2003; 2: 42-51.
7. Корнилов Н.В., Вятович А.В., Кустов В.М. Диагностика жировой эмболии при травме и ортопедических операциях. СПб.; 2000.
8. Кузин В.М. Карнитина хлорид (25 лет клинического применения). Русский медицинский журнал. 2003; 10: 6-19.
9. Николаева Е.А. Общие принципы коррекции нарушений энергообразования и дефицита карнитина у детей. В кн.: Современные технологии детской хирургии: Материалы 1 Всероссийского конгресса. М.; 2002: 129.
14. Вельков В.В. Свободные жирные кислоты - новый маркер инсулинорезистентности и ишемии. Клинико-лабораторный консилиум. Научно-практический журнал. 2008; 5 (24): 4-16.
REFERENCES
1. Shifman E.M. Fat Embolism: Clinical Physiology, Diagnostics and Intensive Care. [Zhirovaya emboliya: klinicheskayafiziologiya, diagnostika i in-tensivnaya terapiya]. Petrozavodsk; 2000. (in Russian)
2. Parisi D.M., Koval K., Egol K. Fat embolism syndrome. Am. J. Orthop. 2002; 31 (9): 507-12.
3. Pape H.C., Krettek C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of "damage control orthopaedic surgery". Unfallchirurg., 2003, Feb, 106 (2).
4. Borisov M.B. Fat embolism syndrome at the severe combined injuries. Vest-nikkhirurgii. 2006; 5: 68-71. (in Russian)
5. Kornilov N.V., Kustov V.M. Fat Embolism. [Zhirovaya emboliya]. St. Petersburg; 2001. (in Russian)
6. Chechetkin A.V., Tsybulyak G.N. Infusion-transfusion therapy of fat embolism syndrome. Transfuziologiya. 2003; 2: 42-51. (in Russian)
7. Kornilov N.V., Voytovich A.V., Kustov V.M. Diagnostics of a Fat Glob-ulemiya at Injuries and Bone Operations. [Diagnostika zhirovoy embolii pri travme i ortopedicheskikh operatsiyakh]. St. Petersburg; 2000. (in Russian)
8. Kuzin V.M. Carnitine chloride (25 years in clinical practice). Russkiy medit-sinskiy zhurnal. 2003; 10: 619. (in Russian)
9. Nikolaeva E.A. The common principles of correction of a power failure and deficiency of a carnitine at children. In: The modern technologies in pediatrics and children's surgery: Proceedings of 1st All-Russian congress. Moscow; 2002: 129. (in Russian)
10. Aras O., Dilsizian V. Targeting ischemic memory. Curr. Opin. Biotechnol. 2007; 18: 46-51.
11. Van der Vusse G.J., Van Bilsen M., Glatz J.F. et al. Critical steps in cellular fatty acid uptake and utilization. Mol. Cell. Biochem. 2002; 239: 9-15.
12. Byrne C.D., Wareham N.J., Brown D.C. et al. Hypertriglyceridaemia in subjects with normal and abnormal glucose tolerance: relative contributions of insulin secretion, insulin resistance and suppression of plasma non-esterified fatty acids. Diabetologia. 1994; 37: 889-96.
13. Delarue J., Magnan C. Free fatty acids and insulin resistance. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2007; 10 (2): 142-8.
14. Vel'kov V.V. Free fatty acids - a new marker of insulin resistance and ischemia. Kliniko-laboratornyy konsilium. Nauchno-prakticheskiy zhurnal. 2008; 5 (24): 4-16. (in Russian)
15. Toborek M., Lee Y.W., Garrido R., Kaiser S., Hennig B. Unsaturated fatty acids selectively induce an inflammatory environment in human endothelial cells. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75: 119-25.
Поступила 12.02.2016 Принята в печать 25.03.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 618.714-005.1-02:616-056.257
Маршалов Д.В.1, Шифман Е.М.2, Салов И.А.1, Дробинская А.Н.3
ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА МАССИВНОГО ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
'ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов; 2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва; 3ФГБОУ ВПО Новосибирский национальный исследовательский университет, Новосибирск
Введение. Ни одного метаанализа, посвященного изучению связи акушерских кровотечений с ожирением, до настоящего времени не проводилось. Публикации, представляющие результаты крупных исследований по данной проблеме появились недавно. Только проведение многофакторного анализа позволит сделать обоснованный вывод о причинах, влияющих на исход, и оценить степень одновременного влияния на него этих, нередко взаимосвязанных, причин. Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование течения беременности и исходов родов 24 634родильниц. В зависимости от исходного индекса массы тела (ИМТ) пациенток, были выделены 2 группы: основная — 2140 женщин с ожирением и контрольная —17 937 пациенток с исходным ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. С целью определения значимости ожирения как фактора риска массивной акушеркой кровопотери выполнялся многофакторный статистический анализ, включая кластерный анализ, множественную корреляцию, линейную и нелинейную регрессию, статистический контроль качества с применением контрольных графиков.
283
Результаты. Гипотония матки была основным фактором развития массивной кровопотери. Для реализации гипотонического маточного кровотечения была необходима совокупность условий, взаимодействующих с другими причинными факторами, влияющих на исход. Минимальным сочетанием таких факторов являлась комбинация «ожирение» + «соматическая патология» + «стимуляция родов», при которой OR развития массивного послеродового кровотечения составил 8,57 [CI95% 6,13—36,28], р < 0,001. Также существенными факторами риска были макросомия плода, многоплодие, абдоминальный метод родоразрешения, степень ожирения, метод обезболивания и продолжительность операции. OR для ожирения как изолированного фактора риска реализации массивной кровопотери составлял 1,18 [95% CI: 0,78—1,27], р > 0,05.
Обсуждение. Влияние ожирения, как изолированной причины массивной акушерской кровопотери, было минимальным, но являлось мощным потенцирующим фактором, влияющим на исход.
Заключение. Анализ причин осложнений в родах не подтвердил возможности рассмотрения ожирения в качестве независимого фактора риска массивной кровопотери.
Ключевые слова: ожирение; фактор риска; массивное послеродовое кровотечение.
Для цитирования: Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Дробинская А.Н. Ожирение как фактор риска массивного послеродового кровотечения. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 283-289. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-283-289
Marshalov D.V.1, Shifman E.M.2, Salov I.A.1, Drobinskaya A.N.3 OBESITY AS A RISK FACTOR FOR MASSIVE POSTPARTUM HEMORRHAGE
Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University,
410017, Saratov, Russian Federation; 2Department of anesthesiology and critical care medicine, The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area «Moscow's regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy», 129110, Moscow, Russian Federation; 3Depatment of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, Novosibirsk State National Research University, 630090,
Novosibirsk, Russian Federation. Introduction. No mat analysis devoted to the study of obstetric hemorrhage due to obesity has not yet been carried out. Publications of the results of major studies on the subject have appeared recently. Only the multivariate analysis will make a reasonable conclusion about the causes that affect the outcome and assess the extent of the simultaneous influence on him of often interrelated reasons.
The aim: To estimate the significance of obesity as an independent risk factor for serious obstetric haemorrhage. Materials and methods. A retrospective cohort study of pregnancy and childbirth outcomes of24634 women in childbirth. Depending on the initial body mass index (BMI) of the patients were allocated two groups: basic - 2140 obese women with control -17937 patients with an initial BMI of 18.5 to 24.9 kg / m2. In order to determine the significance of obesity as a risk factor of massive blood loss midwife performed multivariate statistical analysis, including cluster analysis, multiple correlation, linear and non-linear regression, statistical quality control using control charts.
Results. Hypotension uterus has been a major factor in the development of massive blood loss. For the implementation of hypotonic uterine bleeding was necessary set of conditions, interacting with other causal factors affecting the outcome. The minimum combination of these factors is the combination of "obesity" + "somatic pathology" + "induction of labor," in which the OR ofpostpartum hemorrhage was 8,57 [CI 95% 6,13-36,28], p < 0.001. It is also significant risk factors were fetal macrosomia, multiple pregnancy, abdominal method of delivery, the degree of obesity, the method of anesthesia and duration of the operation. OR to define obesity as an isolated risk factor for the implementation of massive blood loss was 1.18 [95% CI: 0,78-1,27], p > 0.05.
Discussion. The impact of obesity as an isolated causes massive obstetric hemorrhage was minimal, but is powerful potentiating factor in the outcome.
Conclusion. Analysis of the causes of complications in childbirth did not confirm the possibility of considering obesity as an
independent risk factor for massive blood loss.
Keywords: obesity, risk factor; massive postpartum hemorrhage.
For citation: Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Drobinskaya A.N. Obesity as a risk factor for massive postpartum hemorrhage.
Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 283-289. (In Russ.).
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-283-289
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 22.01.2016
Accepted 25.03.2016
Введение. По современным данным, осложнения гестаци-онного процесса и родов у женщин с ожирением отмечаются в несколько раз чаще по сравнению с пациентками, имеющими нормальную массу тела [1-6]. Однако обобщенный анализ всех имеющихся систематических обзоров и метаанализов, посвященных проблеме ожирения при беременности, не вы-
Для корреспонденции:
Маршалов Дмитрий Васильевич, канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов. E-mail: [email protected] For correspondence:
Dmitriy V. Marshalov, Candidate of Medical Sciences, Lecturer at the Department of Obstetrics and Gynecology V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, 410017, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Marshalov D.V., http://orcid.org/0000-0002-8774-0700 Shifman E.M., http://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Salov I.A., http://orcid.org/0000-0002-1926-5418 Drobinskaya A.N., http://orcid.org/0000-0002-2374-2344 Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Drobinskaya A.N.
284
явил достоверных данных, подтверждающих, что ожирение является независимым фактором риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [7].
Ни одного метаанализа, посвященного изучению связи акушерских кровотечений с ожирением, до настоящего времени не проводилось. Публикации, представляющие результаты крупных исследований по данной проблеме, появились только в последние годы [8, 9]. Большинство исследователей указывают на гипотоническую природу массивных послеродовых кровотечений при ожирении [10-13]. Связь массивной кровопотери при ожирении с патологией плаценты не выявлена. Другие исследователи подтвердили отрицательную корреляцию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с ожирением [14-16].
Поскольку в исходах беременности и родов важную роль играют организация лечебного процесса, соблюдение стандартов лечения, наличие необходимого медицинского оснащения, штаты и квалификация персонала, в анализ должны быть включены и эти факторы, определяемые как управляемые. Проведение многофакторного анализа позволит сделать АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
001: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-283-289 Оригинальная статья
обоснованный вывод о причинах, влияющих на исход и оценить степень одновременного влияния на него этих, нередко взаимосвязанных, причин.
Цель исследования - оценить значимость ожирения как независимого фактора риска массивной акушерской кровопотери.
Материал и методы. С целью определения значимости ожирения как фактора риска массивной акушеркой кровопотери проведено ретроспективное когортное исследование, состоявшее в изучении медицинской документации 24 634 родильниц. Пациенток включали в него методом сплошной выборки архивных материалов историй родов за период с 1991 по 2010 г.
Все пациентки в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), регистрируемого до 6 нед беременности, были разделены на две группы: основную группу составили 2140 (8,69%) женщин с диагнозом «ожирение», у которых исходный ИМТ превышал 29,9 кг/м2, контрольная группа состояла из 17 937 (72,81%) пациенток, у которых исходный ИМТ находился в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2.
Из общего числа проанализированных случаев родов были исключены 4557 пациенток с дефицитом и избыточной массой тела.
Пациентки основной группы в зависимости от тяжести ожирения согласно критериям ВОЗ (1997) были разделены на три подгруппы: подгруппа I - пациентки с ожирением I степени (n = 1958); подгруппа II - пациентки с ожирением II степени (n = 112); подгруппа III - пациентки с ожирением III степени (n = 70).
Величина кровопотери определялась гравиметрическим методом.
При статистической обработке использовали пакет программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 10.0). Результаты описания количественных признаков, эмпирические распределения которых не показали статистически значимого отличия от нормального закона распределения, представлены в виде (М±а), где М -выборочная средняя величина, а - выборочное стандартное отклонение; в том случае, когда отличие эмпирического распределения от нормального закона было статистически значимым, - в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [Q1; Q3]), где Ме -медиана; Q1-1 (25%) квартиль; Q3-3 (75%) квартиль). Риск развития события определяли с помощью отношения шансов (OR) с их 95% доверительными интервалами (95% CI). Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий х2 с поправкой Йетса в связи с малыми значениями сравниваемых частот. Связь между количественными показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмана (r), между качественными - коэффициента ассоциации Юла (Ка). Выполнялся многофакторный статистический анализ, включая кластерный анализ, множественную корреляцию, линейную и нелинейную регрессию, статистический контроль качества с применением контрольных графиков. Уровень значимости для проверки статистических гипотез на достоверность различия был принят равным 0,05.
Результаты исследования. Данные проведенного анализа показали, что практически все женщины обследуемых подгрупп (97,01%) имели алиментарную форму ожирения. При этом у пациенток со II и III степенью ожирения достоверно чаще диагностировали конституционально-наследственную форму ожирения (х2 5,53; F 0,019) и (х2 6,6; F 0,013). Симптоматические формы ожирения встречались исключительно у пациенток подгрупп II и III. В этих подгруппах преобладал андроидный тип распределения жировой ткани по сравнению с пациентками подгруппы I (х2 9,99; F 0,002) и (х2 5,28; F 0,02). По характеру течения во II и III подгруппах достоверно чаще встречался регрессирующий вариант течения ожирения (х2 122,79; F 0,000) и (х2 507,99; F 0,000), при этом у пациенток с III степенью ожирения регрессирующее течение наблюдалось достоверно чаще и по сравнению с пациентками подгруппы II (х213,77; F 0,000). В отличие от регрессирующего течения ожирения, которое констатируется на основании снижения массы тела беременной, однозначно говорить о прогрессирующем характере ожирения, ориентируясь лишь на патологическую прибавку, нельзя. В связи с этим сведения о количестве случаев прогрессирующего течения беременности мы определили как сомнительные. В дальнейшем во избежание некорректно полученных результатов фактор «прогрессирующее течение ожирения» не использовали. Частота возникновения ожирения в течение жизни и во взрослом возрасте между под-
группами достоверно не различалась, однако в подгруппе II ожирение достоверно чаще возникало до 1-й беременности (X2 5,17; F 0,028) и реже после 2-х родов (х2 9,15; F 0,001) по сравнению с пациентками подгруппы I. У пациенток подгруппы III ожирение чаще развивалось после повторных родов, хотя различия были достоверны только по сравнению с подгруппой II (х2 7,49; F 0,007).
Средний возраст женщин составил 26,1±5,4 года (от 16 до 44 лет). Большинство женщин находились в возрастной группе 21-30 лет.
Средний возраст пациенток с ожирением превышал таковой в группе контроля на 4,8 года, однако из-за большой разницы в численности сравниваемых групп, достоверных различий по возрасту между группами выявлено не было (р > 0,05). Согласно результатам анализа в подгруппах женщин с ожирением процент пациенток в возрасте 16-20 лет был достоверно ниже (х2 134,9; F 0,000), а в возрасте 31-44 лет - достоверно выше (х2 412,25; F 0,000) по сравнению с пациентками, имеющими нормальную массу тела. Пациентки подгрупп II и III в основном относились к возрастной категории 31-35 лет.
Анализ генеративной функции показал, что большинство из обследованных женщин обеих групп являлись первородящими. У пациенток с ожирением количество первых родов было достоверно меньше на 8,71% (х2 59,3; F 0,000), а повторных больше на 5,61% (х2 32,28; F 0,000) по сравнению с группой контроля, что можно объяснить межгрупповыми различиями в возрасте. Межгрупповая разница по количеству первых родов у повторнобеременных составила 3,1% (х2 267,08; F 0,000). Отягощенный акушерский анамнез имели 489 (22,85%) беременных основной группы, а в группе контроля 2820 (15,72%) пациенток.
Согласно результатам анализа зависимости метода родо-разрешения от ИМТ, выявлена высокая частота оперативного метода родоразрешения в группе пациенток с ожирением. Так, у пациенток с нормальной массой тела роды путем операции кесарева сечения завершились в 15,57% случаев (п = 2792), а у пациенток с ожирением - в 79,95% (п = 1711). Межгрупповые различия достоверны при х217,15; F 0,000. Частота родов через естественные родовые пути в основной группе соответственно оказалась достоверно меньшей (х2 71,8; F 0,000). Частота инструментальных родов (с помощью акушерских щипцов) в основной группе была незначительно выше в группе пациенток с ожирением (3,55% против 2,99%).
Анализ сроков родоразрешения в зависимости от тяжести ожирения показал достоверное увеличение количества преждевременных родов с повышением уровня ИМТ пациенток. В 5,53% случаев роды были завершены операцией кесарева сечения в группе контроля (п = 886) и в 59,09% - в основной группе (п = 634). Показаниями к изменению плана ведения родов являлись развитие асфиксии плода в родах, выявление симптомов клинически узкого таза, отсутствие эффекта от проводимой коррекции нарушений сократительной деятельности матки.
Родовозбуждение и родостимуляция, согласно историям родов, в основной группе проводили в 32,90%, в группе контроля в 20,02% случаев (х2 202,12; F 0,000). В группе пациенток с ожирением амниотомия с целью родостимуляции производилась у 241 (11,26%) роженицы, в контрольной группе в 4,81% случаев (п = 863) (х2 153,08; F 0,000). При этом шейка матки была оценена как зрелая у 151 (62,65%) пациентки основной группы и 662 (76,71%) контрольной. Утеротониче-ские препараты для родовозбуждения и родостимуляции были использованы у 473 (22,10%) пациенток основной группы и у 2728 (15,21%) группы контроля (х2 67,8; F 0,000).
Средняя масса плода в группах распределялась следующим образом: в группе контроля 3318,42±367,28 г, в основной -3447,41±363,89 г (При I степени ожирения 3458,31±361,23 г, II степени 3416,40±340,48 г, при III степени - 3441,00±422,80 г). Межгрупповые различия недостоверны. В группе контроля проблема макросомии регистрировалась у 757 (4,20%) пациенток, в основной группе - у 143 (6,68%), различия хотя и не существенны, но достоверны при х2 27,06; F 0,000. При I степени ожирения у 128 (6,54%) пациенток, II степени - у 11
285
Дискоординация родовой деятельности Крупный плод Стимуляция родов Многоплодие ХВГП
Гестационный пиелонефрит ПЭ умерен Гинекологические заболевания Ожирение Гестационный диабет Гестационная гипертензия Степень ожирения Возраст ФПН ЗРП
Повторные роды Тип ожирения Соматическая патология Преждевременные роды Ожирение в течении жизни Угроза СВ ПЭ тяжел
Преждевременное излитие ОПВ Ожирение в течение жизни
Ш//////////^^^^ 63,015
'///////////////////////////л 23,8302 У/////////////Ш^т 20,84581 ^^ 8,74736 ^^ 7,0983 Ш 5,597532 Ш 5,024419 Ü4,658448 223 4,57083 ^ 4,403233 Z23 4,356919 ^ 4,240747 ^ 4,223664 2 3,445481 12,220989 12,185712 2,056844 2,034683 1,851849 1,533401 0,903248 0,8926776 0,0745442 0.0449355
ХВГП -ЗРП
р=0,05
f-Value (for Coefficient; Absolute Value)
Рис. 1. Степень влияния различных факторов на развитие слабости родовой деятельности. хроническая внутриутробная гипоксия плода, ПЭ - преэклампсия, ФПН - фетоплацентарная недостаточность, - задержка роста плода, СВ - самопроизвольный выкидыш, ОПВ - околоплодные воды - здесь и на рис. 2, 3.
(9,82%), при III степени - у 4 (5,71%). Многоплодная беременность в группе контроля отмечалась у 127 (0,71%), в основной группе - у 14 (0,65%), различия недостоверны (х2 0,01; F 0,999). При II и III степени ожирения случаев многоплодной беременности не наблюдалось. У 2089 (97,62%) женщин основной группы роды произошли в головном предлежании, у 43 (2,00%) в тазовом и у 8 (0,37%) беременных диагностировали поперечное положение плода. Различия между группами были недостоверны.
При сравнении контрольной и основной групп по срочности оперативного родоразрешения отмечалась достоверно большая частота срочных и экстренных операций в группе пациенток с ожирением на 2,21 и 26,49% (х2 9,46; F 0,000) и (х2 301,29; F 0,000). Достоверность различий определялась в основном за счет высокой частоты экстренного родоразреше-ния пациенток подгруппы I.
Анализ срочности кесарева сечения в зависимости от степени ожирения определил обратную зависимость. Женщины с выраженным ожирением оперировались достоверно чаще в плановом порядке (на 22,41% чаще по сравнению с подгруппой I). Различия между контрольной группой и пациентами с III степенью ожирения были статистически недостоверны.
Следует отметить, что в контрольной группе основным показанием к плановому абдоминальному родоразрешению явился рубец на матке - в 72,41% случаев (n = 1223), а в основной группе это показание встречалось в 50,92% (n = 277). У пациенток с выраженным ожирением среди показаний к оперативному родоразрешению в плановом порядке значительный процент составил гестоз легкой и средней степени тяжести - 35,48% (n = 193). При этом анализ историй родов этих случаев выявил гипердиагностику в 64,2%. Крайне высокая частота экстренного оперативного родоразрешения пациенток подгруппы I также не нашла объективного обоснования. В 38,9% случаев пациентки родоразрешались по совокупности показаний (возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие соматической патологии, осложненное течение беременности, хроническая гипоксия плода и др.) при вступлении в роды либо при дородовом из-литии околоплодных вод. Экстренность операции обосновывается короткими сроками дородовой госпитализации этих пациенток (2,3±0,5 сут), что в ряде случаев не позволяло проведения планового обследования и подготовки женщины к операции. В понятие экстренности в данном случае угроза жизни матери и плода не подразумевалась. Сроки госпитализации пациенток подгрупп II и III были существенно больше (14,6±2,2 сут), межподгрупповые различии достоверны (p < 0,05). Обращал внимание высокий процент - 24,6%
(п = 247) смены плана ведения родов на оперативный в случаях продолжительного I периода родов (раскрытие шейки матки за 8 ч не более 4 см). В этих случаях оперативное вмешательство также интерпретировалось как экстренное.
Анализ материала показал, что количество амниотомий достоверно возрастало с увеличением тяжести ожирения. Частота амниотомий в подгруппе рожениц со II степенью ожирения превышало показатели контрольной группы на 20,1% (X2 22,63; Р 0,000). Как описывалось выше, в большинстве случаев амниотомия у пациенток основной группы выполнялась с целью родовозбуждения. Отсутствие достоверных различий по сравнению с подгруппой III объяснялось малым количеством самопроизвольных родов. С увеличением тяжести ожирения также возрастала частота выполненных эпизиотомий. Достоверность межгрупповых различий наблюдалась в основном за счет высокой частоты данного оперативного пособия у рожениц со II степенью ожирения (X2 24,39; Р 0,000). Повышенный объем кровопотери в родах у пациенток с ожирением привел к достоверному увеличению количества ручного обследования полости матки (х2 3,98; Р 0,04) и наложению швов на шейку матки (х2 4,79; Р 0,04). В связи с высокой частотой родового травматизма у пациенток основной группы отмечалось увеличение пособий, связанных с разрывами влагалища и шейки матки (х2 4,54; Р 0,04). С увеличением тяжести ожирения существенно возрастала частота ампутаций матки. При I степени ожирения вероятность (OR) ампутации составляла 2,81 [95% И: 1,71-4,62], при II -2,48 [95% а: 1,45-4,25], при III - 5,16 [95% а: 1,25-21,34]; р < 0,01. В 60% случаев ампутаций матки была связана с фибромиомой матки. Существенное увеличение частоты стерилизации в основной группе (при I степени ожирения - 6,51 [95% а: 4,4-9,62], при II - 6,0 [95% а: 3,98-9,04], при III -8,34 [95% а: 2,57-27,01];р < 0,01) наблюдалось в связи с различиями в возрасте, количеством родов, наличием сопутствующей соматической и гинекологической патологии.
Коэффициент распространения соматических заболеваний в подгруппе беременных с I степенью ожирения равнялся 1,12 на 10 000 населения, со II степенью - 2,05 и в III - 2,56 на 10 000 населения. Межгрупповые различия достоверны (р < 0,05). Коэффициент распространения соматических заболеваний в группе контроля соответствовал 0,72 на 10 000 населения, а в основной группе достигал 1,21 на 10 000 населения. Таким образом, распространенность соматических заболеваний в основной группе превышала показатели группы контроля на 40,5%.
При анализе гинекологических заболеваний достоверные межгрупповые различия выявлены по всем нозологиям. Ко-
286
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-283-289 Оригинальная статья
Дискоординация родовой деятельности.
Многоплодие Крупный плод_ Слабость родовой деятельности.
Стимуляция родов.
КС экстр. ПЭ тяжел КС план
Гинекологические заболевания Метод обезболивания.
Ожирение. Угроза СВ. ЗРП
Гестационный пиелонефрит Повторные роды Тип ожирения ФПН
Соматическая патология ПЭ умерен. Возраст. Степень ожирения. Преждевременные роды Ожирение в течении жизни. Гестационная гипертензия Гестационный диабет Преждевременное излитие ОПВ ХВГП
эффициент распространения гинекологических заболеваний в группе контроля соответствовал 0,38 на 10 000 населения, а в основной группе достигал 0,51 на 10 000 населения. Распространенность гинекологических заболеваний при ожирении выше таковой в группе контроля на 25,49%.
В структуре осложнений беременности у женщин с ожирением достоверно повышалась вероятность развития угрозы самопроизвольного выкидыша, хронической гипоксии плода, гестационной гипертензии, гестационного диабета, гестационного пиелонефрита, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов. Вероятность развития эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и антенатальной гибели плода достоверно возрастала в подгруппе II и снижалась в I. Однозначный вывод о высокой вероятности развития эклампсии и ПОНРП при увеличении степени ожирения делать преждевременно, поскольку в подгруппе II регистрировалось только по 1 случаю этих осложнений, а при III степени ожирения случаев развития данных осложнений не наблюдалось. Вероятность раннего токсикоза, синдрома задержки роста плода и преждевременного излития околоплодных вод снижалась, хотя различия по сравнению с группой контроля были недостоверны. Единственным осложнением беременности, частота которого при ожирении была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой являлась анемия беременных. Вероятность данного осложнения уменьшалась с увеличением тяжести ожирения на 4,19; 16,92; 19,77% соответственно (p < 0,001).
Анализ частоты и структуры осложнений родов показал достоверное превышение встречаемости у пациенток с ожирением слабости родовой деятельности (2,38% в группе контроля, 9,41% - I, 31,43% - во II и 31,58% - в III подгруппе) и послеродовых гипотонических кровотечений (1,32, 1,94, 4,46 и 5,71%). Различия по частоте развития массивной кровопо-тери оказались достоверными только между пациентками контрольной группы и родильницами с выраженным ожирением (0,74% в группе контроля, 1,12% в I, 2,68% во II и 2,85% в III подгруппе).
Для выявления каузальности связей осложненных исходов с признаком "ожирение" на втором этапе решения поставленной цели был применен метод многофакторного анализа.
Одним из факторов, влияющих на объем послеродовой кровопотери, являлось нарушение сократительной деятельности матки - дискоординация и слабость родовой деятельности. Наибольшая сила связи прослеживалась с факторами «преждевременное излитие околоплодных вод» и «стимуляция родов». Так как частота преждевременного излития околоплодных вод при ожирении встречалась достоверно реже, чем в группе контроля, основным фактором нарушения сократительной деятельности матки в группе пациенток с ожирением служила «стимуляция родов» (рис. 1). Поскольку родовозбуждение проводилось по определенным показаниям (чаще по их совокупности), определить выраженность риска данного конкретного фактора не представлялось возможным. Минимальным сочетанием факторов для развития массивного послеродового кровотечения являлась комбинация: «ожирение» + «соматическая патология» + «стимуляция родов», при которой OR для данного осложнения составил 8,57 [CI 95% 6,13-36,28]; р < 0,001. Также существенными факторами риска были макросомия плода и многоплодие. Несмотря
38,02276
'/////////////////¿Шь 16,32207
У////////////Л 11,1724
'////////////Л 11,8011768
^^ 7,066008
6,592223
Ш 4,838844
Ш 4,736958
32,64497
Ш 4,450788 Ш 4,113171 3,911493 3,780089 3,688626 3,644096 3,154288 2,153507 2,134166 2,057196 1,991123 1,768542 1,619308 1,568356 1,365779 1,086589 0,3724568 0,300936
р=0,05
f-Value (for Coefficient; Absolute Value)
Рис. 2. Степень влияния различных факторов на развитие гипотонии матки. КС , КС - кесарево сечение по экстренным и плановым показаниям.
экстр' план г г
на огромную выборку, оценить изолированное влияние выше указанных факторов также не удалось. Коэффициент корреляции (г) общего эффекта факторов со слабостью родовой деятельности составил 0,59.
На рис. 1 представлен график Pareto, показывающий степень влияния различных факторов на оцениваемый исход.
На развитие гипотонии матки оказывали влияние те же факторы, что и на слабость родовой деятельности (рис. 2). В меньшей степени влияние оказывали абдоминальный метод родоразрешения и наличие тяжелой формы преэклампсии.
Общий эффект, представленных на рис. 2 факторов, с развитием гипотонии матки имел сильную положительную корреляционную связь - г = 0,72.
В свою очередь гипотония матки стала основным фактором развития массивной кровопотери (рис. 3). Также большое влияние на объем кровопотери оказывали абдоминальный метод родоразрешения, степень ожирения, метод обезболивания и продолжительность операции. OR для ожирения как изолированного фактора риска реализации массивной кровопотери составлял 1,18 [95% CI: 0,78-1,27]; р > 0,05. г общего эффекта -0,76.
На рис. 4 приведен контрольный график для объема кро-вопотери в зависимости от рассматриваемых критериев. Каждый столбец этого графика показывает зависимость факта развития массивной кровопотери от стоящего в этом столбце фактора (критерия). В столбце "метод анестезии" цифрами 1, 2, 3 обозначены общая, спинальная и эпидуральная анестезии. Как видно на рисунке, вероятность массивной кровопо-тери возрастала при общей анестезии и снижалась при регионарных методах обезболивания. Во втором столбце показана прямая зависимость увеличения объема кровопотери от длительности операции.
Уровень максимальной кровопотери в группах представлен на рис. 5.
Именно за счет превышения объема интраоперационной кровопотери у пациенток основной группы межгрупповая разница средних значений также оказалось достоверной (р < 0,01). В контрольной группе средние значения объема кровопотери составили 477,92±268,84 мл, в группе пациенток с ожирением I степени - 545,73±271,76 мл, со II степенью -621,13±348,33 мл, с III - 680,86±299,06 мл.
Для реализации массивная кровопотери на ведущее место вышла совокупность условий, взаимодействующих
287
'////////////////Л 12,0003
/////////Л 7,93773
M 7,463976
6,378662
ТШ^ 5,937909
^^ 5,812325
m^l 5,8011768
Ш 4,08007
Гипотания матки Многоплодие .22 КС экстр КС план_ ПЭ тяжел .22 Стимуляция родов Степень ожирения. 222 Слабость родовой деятельности.^ Дискоординация родовой деятельности _/22
Метод обезболивания,3,259452 I операции ^3 3,220601 Ожирение 2,538551 Возраст.^ I 2,214959 Гестационный диабет.22 2,003101 ФПН ^ 1,929542 ПЭ умерен"22 1,877946 Гестационная гипертензия_22 1,853346 Крупный плод.^ 1,651898 ПОНРП.^ 1,64509 Соматическая патология .221 1,596107 Преждевременные роды _ 23 1,591165 Гинекологические заболевания.^ 1,589617 Тип ожирения_23 1,398934 ЗРП ] 0,4125744 Угроза СВ0,3500585 Повторные роды.I 0,2664753 Преждевременное излитие ОПВ_1 0,2132145 Ожирение в течении жизни. 0,131118 Гестационный пиелонефрит. 0,0934448 ХВГП__0.07252
34,913
р=0,05
f-Value (for Coefficient; Absolute Value)
Рис. 3. Степень влияния различных факторов на развитие массивной кровопотери.
с другими причинными факторами, влияющими на исход. Под условиями прежде всего подразумеваются внешние факторы: трудности диагностики, стаж и категория врачей, выбор тактики ведения родов, метода родоразрешения и обезболивания. Анализ причин данных осложнений не подтвердил возможность рассмотрения ожирения в качестве независимого фактора риска массивной акушерской кровопотери.
Поскольку основными причинами неблагоприятных исходов у пациенток с ожирением являются внешние причины (условия), нашей следующей задачей было выявление и пред-
упреждение возникновения этих условий (управляемых факторов).
Рассмотрение полученных результатов исследования причинно следственных отношений между массивной акушерской кровопоте-рей и ожирением позволило выделить несколько управляемых факторов, повлиявших на исход.
Одним из ведущих факторов, повлекших увеличение частоты абдоминального родоразрешения, являлась низкая информативность кардиотокографии (КТГ) у пациенток с андроидным типом и высокой степенью ожирения. В этих группах пациенток достоверно чаще регистрировалась сомнительная КТГ как во время родов, так и на этапе пре-натальной диагностики. В родах сомнительная КТГ отмечалась чаще, однако только в группе контроля различия были достоверны (р < 0,05).
В результате снижения проводимости ультразвукового сигнала при чрезмерно выраженном ожирении на кардиотокограмме также страдало качество отображения сократительной деятельности матки, что часто интерпретировалось как родовая слабость.
В группе пациенток с ожирением обращала на себя внимание высокая частота амниотомий с целью родовозбужде-ния при незрелых родовых путях 19,58% (п = 158) против 12,69% (п = 620) в группе контроля, р < 0,001). Показаниями к родовозбуждению являлись сопутствующие ожирению соматические заболевания и "гестоз" (чаще отечный и гипертен-зивный вариант). Необоснованное родовозбуждение в 24,05% (п = 38) являлось наиболее вероятной причиной нарушений родовой деятельности и как следствие высокой частоты экстренного абдоминального родоразрешения и перинатальных осложнений.
Profiles for Predicted Values and Desirability
Метод обезболив ания
t операции
1,4000
,15170
-.4000
-'-г-
,15170
_J—
41,025
68,43
Степень ожирения —I-1-■-
Desirability
1,0000 Q-
,50000
0,0000 я
Рис. 4. Контрольный график распределения объема интра-операционной кровопотери в зависимости от степени ожирения, метода обезболивания и продолжительности операции.
288
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-283-289 Оригинальная статья
Ii
га it
1
x m
i °
s CL
2 * <D
ё О
2400 n 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400
Median 25-75% Min-max
Контроль Ожирение II
Ожирение I Ожирение II
Группы
Рис. 5. Межгрупповые различия интраоперационной кровопотери.
В 2009-2010 гг. в практику родильного отделения были внедрены новые методы фармакологической подготовки шейки матки с использованием антигистогенов и простагланди-нов E2 (мифепристона и динопростона). У пациенток с выраженным ожирением фармакологическая подготовка шейки матки проводилась лишь в 5 случаях: у рожениц со II степенью ожирения в 3 и с III степенью в 2 случаях. Во всех случаях роды были завершены оперативным методом в связи с развитием нарушений родовой деятельности и выраженной гипоксии плода. Был выполнен анализ эффективности подготовки шейки матки у пациенток контрольной группы и с ожирением I степени. Несмотря на то что частота осложненных исходов при ожирении была выше, достоверных различий по сравнению с показателями группы контроля не было из-за малого количества наблюдений в обеих группах.
Анализ партограмм показал, что у рожениц с ожирением достоверно удлинялась латентная фаза раскрытия шейки матки и укорачивалась фаза замедления.
При низкой информативности методов оценки сократительной деятельности матки, продолжительная латентная фаза в данной группе пациенток расценивалась как первичная слабость родовой деятельности. В 74,59% (n = 602) при ожирении амниотомия была выполнена с целью стимуляции родов. Анализ архивного материала показал, что частота осложнений родов у пациенток с артифициальной потерей амниотической жидкости была в 3,5 раза выше по сравнению с выжидательной тактикой ведения родов у пациенток с ожирением (77,73 и 22,27% соответственно). При этом лечение дискоординации маточной деятельности (эпидуральная анальгезия) проводилось всего лишь у 6 (16,67%) пациенток с ожирением.
У 5 (18,52%) рожениц при развитии вторичной слабости родовой деятельности (удлинении активной фазы раскрытия шейки матки) утеротоники не назначались и роды было решено завершить путем операции кесарева сечения. В 48,15% (n = 13) на фоне инфузии повышенных доз окситацина (более 0,0125 ЕД/мин) отмечалось появление КТГ признаков страдания плода, что также являлось показанием к оперативному родоразрешению. В 11,11% (n = 3) случаев инфузия оксито-цина продолжалась, несмотря на патологические изменения КТГ. Анализ историй родов выявил прямую зависимость перинатальных осложнений от дозы вводимого окситоцина (г = 0,48). В основной группе средние дозы окситоцина достоверно превышали показатели контрольной группы (6,2±0,01 ЕД против 4,3±0,01 ЕД, p = 0,048).
Обсуждение. Таким образом, влияние ожирения как изолированной причины массивной акушерской кровопотери было минимальным, но являлось мощным потенцирующим фактором, влияющим на исход. Рассмотрение причинности осложненных исходов с позиции поликаузальности позволило выявить основные этиологические факторы и их взаимодействие. В большинстве случаев необходимым условием реализации осложненного исхода являлось совокупное действие различных факторов и условий. У пациенток с ожире-
нием отмечалась чрезвычайная высокая частота амниотомии, родовозбуждения и родостимуляции. Причиной этому служило отсутствие четких представлений о физиологии родов у данной категории пациенток. Низкая информативность пре- и интранатальной диагностики состояния плода приводила к увеличению частоты срочных и экстренных кесаревых сечений. Констатирована проблема недостаточной теоретической подготовки и опыта ведения пациенток с выраженным ожирением. Представляется, что устранение вышеперечисленных факторов позволили бы избежать осложнений в большинстве случаев.
Заключение
Анализ причин осложнений в родах не подтвердил возможность рассмотрения ожирения в качестве независимого фактора риска массивной кровопотери.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-6, 8-17 см. REFERENCES)
7. Салов И.А., Маршалов Д.В., Петренко А.П., Шифман Е.М, Ташухожаева Д.Т. Ожирение как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений: анализ с позиций доказательной медицины. Рос. педиатр. журн. 2013; (3): 35-42.
REFERENCES
1. Van Eerden P. Obesity in pregnancy. S. D. Med. 2011; Spec No: 46-50.
2. Vinter C.A., Tanvig M.H., Damm P., Naver K.V., Andreasen K.R., Andersen L.L. et al. Obese pregnant women and complications in relation to pregnancy and birth. Ugeskr. Laeg. 2012; 174 (16): 1079-82.
3. Crane J.M., Murphy P., Burrage L., Hutchens D. Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35 (7): 606-11.
4. Triunfo S., Lanzone A. Impact of overweight and obesity on obstetric outcomes. J. Endocrinol. Invest. 2014; 37 (4): 323-9.
5. Al-Obaidly S., Parrish J., Murphy K.E., Maxwell C. Maternal pre-gravid body mass index and obstetric outcomes in twin gestations. J. Perinatal. 2014; 34 (6): 425-8.
6. Myatt L., Maloyan A. Obesity and placental function. Semin. Re-prod Med.. 2016; 34 (1): 42-9.
7. Salov I.A., Marshalov D.V., Petrenko A.P., Shifman E.M, Tashuhozhaeva D.T. Obesity as a risk factor for obstetric and perinatal complication, from the positions of evidence-based medicine. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2013; (3): 35-42. (in Russian)
8. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet. and Gynecol. 2011; 118 (3): 561-8.
9. Grane J.M., Murphy P., Burrage L., Hutchens D. Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynae-col. 2014; 34 (5): 373-82.
10. Fyfe E.M., Thompson J.M., Anderson N.H., Groom K.M., McCow-an L.M. Maternal obesity and postpartum haemorrhage after vaginal and caesarean delivery among nulliparous women at term: a retrospective cohort study. J. Obstet. Gynaecol. 2014; 34 (5): 373-82.
11. Silva J.C., Amaral A.R., Ferreira B.D., Petry J.F., Silva M.R., Krel-ling P.C. Obesity during pregnancy: gestational complications and birth outcomes. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 35 (7): 606-11.
12. Maged A.M., Hassan A.M., Shehata N.A. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage after vaginal delivery in high risk women. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2014; 36 (11): 509-13.
13. Gollop N.D., Childs C.A., Coupe B., MacFarlane S., Burrell J., Kumar B. Body weight, body image and primary postpartum haemorrhage: a review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth. 2012; 12: 112.
14. Behery M.M., Sayed G.A., Hameed A.A., Soliman B.S., Abdel-salam W.A., Bahaa A. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in obese nulliparous women undergoing emergency cesarean delivery. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2015; 2: 1-4.
15. Becker T., Vermeulen M.J., Wyatt P.R., Meier C. Maternal obesity and the risk of placental vascular disease. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 30 (12): 1132-6.
16. Aliyu M.H., Alio A.P., Lynch O., Mbah A., Salihu H.M. Maternal pre-gravid body weight and risk for placental abruption among twin pregnancies. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2009; 22 (9): 745-50.
17. Salihu H.M., Lynch O., Alio A.P. Extreme obesity and risk of placental abruption. Hum. Reprod. 2009; 24 (2): 438-44.
Поступила 22.01.2016 Принята в печать 25.03.2016
289
