CC BY
34
Совершенно серьезно
Ответ на главный
вопрос
Владислав КРЫЛОВ
В!
рач-аллерголог слышит этот вопрос по несколько раз в день. Его задают люди с любыми аллергическими заболеваниями: с астмой, с атопическим дерматитом, с поллинозом, с ринитом. Этот вопрос - можно ли лечиться без гормонов?
Очень часто приходится отвечать - нет. На сегодняшний день гормоны - самые эффективные средства для лечения аллергических (и некоторых других) заболеваний. Конечно, существует много разных гормонов (адреналин, инсулин и др.), но сейчас мы говорим о глюкокортикостероидах. Это лекарства, аналогичные собственным гормонам, которые в организме вырабатываются надпочечниками. Их действия разнообразны, но для аллергологии главной является их способность подавлять процессы воспаления и реакции аллергии, независимо от их выраженности и локализации. Поэтому гормоны используют при всех аллергических болезнях: от дерматита до астмы.
Но у эффективности гормонов есть и оборотная сторона: они могут вызывать серьезные нежелательные явления (эрозии желудка, увеличение массы тела, изменения кожи и сосудов).
"Две большие разницы"
Так сказали бы в Одессе по поводу системных (таблеток, инъекций, капельниц) и местных (ингаляторов, мазей) гормональных препаратов. Перечисленные выше побочные эффекты возникают при использовании системных гормонов - длительном или в высоких дозах. Назначение гормональных таблеток (преднизолон, полькор-толон, дексаметазон) на длительный срок (месяцы и годы) - обычно вынужденная крайняя мера, обусловленная тяжестью заболевания, хотя встречаются и откровенные врачебные ошибки.
Сейчас при большинстве хронических аллергических болезней обходятся без приема гормональных
таблеток, которые заменены мест-нодействующими формами гормонов. При бронхиальной астме это гормональные ингаляторы, при аллергическом насморке - спреи для носа, при аллергическом конъюнктивите - капли для глаз, при атопическом дерматите - гормональные мази. Все эти лекарства действуют непосредственно в месте применения: в коже, в слизистых оболочках бронхов, носа, глаз, благодаря чему практически исключены побочные эффекты со стороны организма в целом. Тем не менее, возможны местные нежелательные явления, а при использовании высоких доз - даже системные.
Так или иначе, но эти "две большие разницы" часто путают, и в результате обоснованная боязнь гормональных таблеток перекинулась на местные формы гормонов, которые и эффективны, и достаточно безопасны.
С другой стороны, любой врач согласится, что лучше бы обойтись вообще без гормонов. Только чем их заменить?
Бронхиальная астма: работаем в паре
Одно из возможных решений вопроса при астме - инталовые препараты (интал, кропоз, тай-лед). Эти ингаляционные лекарства обладают высокой безопасностью, но их эффективность оставляет желать лучшего. Максимум на что они способны - обеспечивать профилактику приступов при самых легких формах астмы. Если приступы возникают раз в неделю или чаще, уже нужен гормональный ингалятор.
Антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр) также не мо-
гут стать заменой гормонам: сфера их использования - в основном легкая астма. Кроме того, они особенно показаны при аспириновой астме, связанной с избыточным образованием лейкотриенов. Поскольку аспириновая астма обычно протекает тяжело, то их обязательно сочетают с гормональными ингаляторами.
Серьезным прорывом стало изобретение длительнодействую-щих бета-агонистов. Эти ингаляционные бронхорасширяющие препараты (форадил, оксис, сере-вент) по своей структуре схожи с сальбутамолом. Однако они расширяют бронхи на целых 12 часов и применяются 2 раза в сутки. А главное - длительнодействующие бе-
Сейчас при большинстве аллергических болезней обходятся без приема гормональных таблеток, которые заменены мест-нодействующими формами гормонов.
12
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2004/2
Ученые постоянно ищут альтернативу гормональным мазям при атопическом дерматите.
та-агонисты способны усиливать противовоспалительные эффекты гормонов. Если добавить к лечению форадил (или аналогичный препарат), то контроль над течением астмы удается достичь меньшими дозами гормонов. Сочетание длительнодействующего бета-агониста с гормональным ингалятором - наиболее перспективная схема лечения, вошедшая во все международные рекомендации, и реальный путь к снижению дозы гормонов.
Атопический дерматит: только ли гормоны?
Как и в случае бронхиальной астмы, при атопическом дерматите наиболее эффективны местные гормональные препараты. Гормональные мази условно делят по степени активности на слабые (гидрокортизон, преднизолон), средние и сильные (адвантан, элоком, флуцинар, целестодерм) и очень сильные (дермовейт).
Среди нежелательных последствий терапии гормональными мазями (особенно бесконтрольного самолечения) - инфекции кожи, ее атрофия (истончение), образование стрий, угрей, расширение сосудов, нарушение пигментации, а также синдром отмены - выраженное обострение дерматита, возникающее при их резкой отмене. При использовании больших
доз гормональных мазей возможны системные побочные эффекты: гормоны всасываются с поверхности кожи в кровь (в большей степени - при сильном воспалении и мокнутии кожи). Особенно это характерно для фторированных мазей, а новые препараты (адвантан, элоком) более безопасны.
Особую осторожность надо соблюдать, если гормональные мази наносятся на лицо и естественные складки кожи, а также у детей. Гормональные мази всегда назначают по возможности на короткий срок, затем постепенно снижая дозу до полной отмены.
Реальной альтернативы гормонам не было (широко применяемые при атопическом дерматите антигистаминные средства сильно уступают им по эффективности), пока не был создан новый препарат для местного применения, тормозящий синтез и высвобождение молекул воспаления. Препарат пи-мекролимус уже исследован и активно используется в практике в виде 1%-ного крема элидел.
Элидел подавляет процессы аллергического воспаления, тормозя активность Т-лимфоцитов (эти клетки играют ключевую роль при атопическом дерматите). Препарат действует только в пределах кожи, почти не проникая в общий кровоток.
Обладая противовоспалительным действием, элидел содействует нормализации барьерной функции кожи, способности противостоять факторам микробной агрессии. Он также не угнетает основные клетки кожи, поэтому переход на использование крема элидел вместо местных гормональных препаратов способствует восстановлению структуры и толщины кожи, атрофированной под влиянием гормонов.
Элидел способен останавливать развитие обострений атопического дерматита. Для этого крем наносят на очаги начавшегося воспаления 2 раза в день до стихания обострения, а затем возвращаются к средствам поддерживающей терапии. Поскольку элидел не вызывает побочных явлений, характерных для гормональных мазей, то его можно использовать на все поражен-
Совершенно серьезно
ные участки кожи, включая лицо и складки кожи.
Нет, медицина не отказывается от гормональных мазей, сохраняющих свое значение, особенно при тяжелых формах атопического дерматита и других заболеваниях кожи. Но появление элидела можно считать добрым предзнаменованием: возможно, и при других формах аллергии гормоны постепенно уступят место еще более безопасным лекарствам.
—
Справочник
ФОРАДИЛ (формотерола фумарат) - брон-хорасширяющий препарат длительного действия. Выпускается в порошке для ингаляций, который помещен в капсулу. Вдыхание производится через специальный ингалятор аэролайзер, в который помещается капсула, прокалывается, и порошок вдыхается через мундштук аэролайзера. Применяется для лечения бронхиальной астмы, как правило, вместе с ингаляционными глю-кокортикостероидами, для профилактики бронхоспазма, вызываемого аллергенами, холодным воздухом или физической нагрузкой. Используется для лечения хронической обструктивной болезни легких (хронического обструктивного бронхита). Действует около 12 часов. Побочные действия очень редки и аналогичны тем, которые наблюдаются у других лекарств такого класса (например, у сальбутамола, беро-тека, беродуала): сердцебиение, ощущение дрожи, головная боль.
Справочник
ЭЛИДЕЛ (пимекролимус) - негормональный препарат для лечения атопического дерматита. Крем наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день до стихания обострения.
1
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2004/2 13
