CC BY
51
© Зел\нський О. О., Домакова Н. В. УДК 618. 3/7-06:618. 346-007. 251]-07 Зел'шський О. О., Домакова Н. В.
ОЦ1НКА ВИСОТИ СТОВПА АМНЮТИЧНО'Г Р1ДИНИ У ПР0ГН03УВАНН1
ПЕРИНАТАЛЬНИХ НАСЛ1ДК1В ПРИ НЕД0Н0ШЕН1Й ВАГ1ТН0СТ1,
УСКЛАДНЕН1Й ПЕРЕДЧАСНИМ Р03РИВ0М ПЛ0Д0ВИХ 0Б0Л0Н0К
0деський нацюнальний медичний ушверситет (м. 0деса)
Дана робота е фрагментом НДР «Патогенетич-н\ механ\зми формування, проф\лактики \ л\кування патологи кютково! тканини у ж\нок в зв'язку з\ станом 1х репродуктивного здоров'я», № держ. реестраци 0106Ш10827.
Вступ. У сучасн\й науц\ критерп оц\нки результа-т\в полог\в для плоду залишаються безперечними. Розвиток технолопй виходжування глибоко недоно-шених д\тей призв\в до зниження летальност\ д\тей з низькою \ екстремально низькою масою при наро-дженн\ [6,8,11].
Перинатальна смертнють при пролонгован\й недоношен\й ваптност\, ускладнен\й передчасним розривом плодових оболонок (ПРПО), коливаеться в\д 5,7 % до 67,7 %, а неонатальна смертнють скла-дае 7,6 % - 40 %. Смертнють напряму залежить вщ гестац\йного терм\ну \ маси т\ла при народженн\. Пе-редчасний розрив плодових оболонок - одна з най-част\ших причин в ¡нщаци пологово! д\яльност\, яка складае вщ 20 % до 55 % вс\х передчасних полог\в [9,10].
У заруб\жн\й л\тератур\ наводяться р1зн1 повщо-млення вщносно насл\дк\в для новонароджених з екстремально низькою масою тта, насамперед це стосуеться виживання. Оды автори стверджують, що пролонгац\я вагггност\ при ПРПО збтьшуе виживання д\тей, шш\ - заперечують цьому [1,6,9,10]. Виживання д\тей при ПРПО прогресивно зростае з\ збтьшенням термшу ваг\тност\, тобто безпосеред-ньо пов'язано з тривалютю латентного пер\оду [5]. В той же час дослщження свщчать про те, що п\сля за-стосування оч\кувально! тактики ведення ваптност\ в терм\н\ 22-28 тижн\в, перинатальн\ втрати значно зростають. У б\льшост\ д\тей, що вижили за таких умов, залишаються серйозн\ порушення, що при-зводять в подальшому до швалщизаци [1,5,6,8,11]. При ПРПО пюля 28 тижн\в, в середньому гестац\й-ному терм\н\ при народженн\ 25 ± 4,1 тижня у 35,0 % новонароджених розвиваеться бронхо-легенева дисплаз\я, й в\д 28,7 % мають важку невролог\чну патолог\ю, ¡нвалщ1зуюч1 ускладнення [5].
Перинатальна смертнють в терм\н\ гестаци до 34 тижн\в при тривалому безводному пер\од\ \ дося-гае, за даними р\зних автор\в, в\д 17,6 % до 31,6 % [5,6,8].
Питання прогнозування переб\гу вагггност\ та насл\дк\в для плоду при ПРПО насьогодн\ залишаються дуже суперечливими, як \ оц\нка стану плоду.
Бтьшють дослщниюв вважае, що визначення обся-гу амнютично! р\дини е важливим показником стану плоду \ водночас маркером р\зних ускладнень ваг\т-ност\ [4,6,8].
У сучасн\й л\тератур\ е дек\лька дослщжень, як\ свщчать про взаемозв'язок низьких показник\в \н-дексу амнютично! р\дини або висоти стовпа ам-нютичного р\дини (ВСАР) в оц\нц\ прогнозування ппоплази леген\в плоду, \нфекц\йних ускладнень у матер\ та новонародженого при ПРПО. Комплексна оц\нка ВСАР пов'язана з прогнозуванням як ризику мертвонародження, унаслщок компресп пуповини, так \ народження глибоко недоношеного плоду, що свщчить про необхщнють вироблення критерпв прогнозування постнатальних наслщюв, заснованих на комплексна оц\нц\ характеристик не\нвазивних ме-тод\в пренатально! д\агностики.
Метою даного дослщження була розробка ультрасонограф\чних критерив прогнозування пе-ринатальних насл\дк\в при недоношен\й ваг\тнос-т\ ускладнен\й передчасним розривом плодових оболонок.
0б'ект I методи дослщження. За пер\од 20072012 рок\в проведено комплексне рандом\зоване кл\н\ко-лабораторне обстеження 148 ваг\тних \ ново-народжених, вивчено переб\г ваг\тност\ та полог\в, стан новонародженого у ж\нок з ПРПО в терм\н\ 22-35 тижн\в ваг\тност\. Дослщження проводилося на баз\ спец\ал\зованого пологового будинку № 5 м. Одеси по невиношуванню ваг\тност\ та пологам до строку.
Тактика ведення ваг\тних з ПРПО полягала в мак-симальн\й пролонгац\! ваг\тност\ за в\дсутност\ про-типоказань. Ваг\тн\ велися вщповщно до наказу МОЗ Укра!ни в\д 09.01.2014 № 7 «Про внесення зм\н до наказу МОЗ Укра!ни в\д 15 липня 2011 року № 417 «Про орган\зац\ю амбулаторно! акушерсько-пнеко-лог\чно! допомоги в Укра!н\» та до наказу МОЗ Укра!-ни № 782 в\д 29.12.2005, м. Ки!в «Про затвердження кл\н\чних протокол\в з акушерсько! та пнеколопчно! допомоги». Кл\н\чний контроль за станом матер\ \ плоду м\стив оц\нку ознак системно! запально! ре-акц\!, зокрема лабораторне досл\дження к\лькост\ лейкоцит\в, лейкоцитарно! формули кожн\ 24 години, пос\в вм\сту з церв\кального каналу \ бактер\оскоп\ч-не досл\дження вид\лень \з п\хви щодобово, вим\-рювання температури т\ла ваг\тно! та пульсометр\я дв\ч\ на добу. Спостереження за станом плода зд\й-снювалося методом запису кардютокографи з 28
тижыв BariTHOCTi. Паралельно стан плоду оцЫювався за допомогою фето- i плaцентометрiI з визначенням висоти стовпа aмнiотичноI рщини. До 34 тижнiв ва-птносп при розкриттi шийки матки менш, нiж 3 см, вiдсутностi амнюнгга, прееклaмпсiI, кровотечi, задо-вiльному стан плода проводили токолiз. Tоколiтичнa тератя призначалася на срок 48 годин, необхщних для проведення антенатально! профтактики РДС глюкокортико!дами, та при необхщносп переведен-ня вariтноI на вищий рiвень надання допомоги. Комплекс терапевтичних зaходiв передбачав введення ыфидепшу 10 мг сублiнrвaльно кожнi 15 хвилин впро-довж першо! години до припинення схваток, потiм призначали 20 мг 3 рази на добу в залежност вщ мат-ково! aктивностi; 2. бетa-мiметик, (пыпрал, рiтодрин та !х аналоги). Через 2 години тсля початку токолiзу пiдтверджувaли дiarноз передчасних полоriв кон-стaтaцieю згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчaснi пологи професували - токолiз при-пиняли. Дaлi пологи вели зriдно партограми. Про-фiлaктику респiрaторноrо дистрес-синдрому плода проводили з 24 до 34 тижыв: при зarрозi передчасних полопв внутрiшном'язово вводили дексаметазон по 6 мг кожн 12 годин на курс 24мг чи бетаметазон по 12мг кожн 24 години, на курс 24мг [2].
3 метою виключення впливу ряда чинниюв на акушерськ ускладнення, з дослiдження були ви-ключен вariтнi з важкою ендокринною патолопею: прееклампЫею, бaraтоплiдною ваптнютю а також новонaродженi з вродженими вадами розвитку. Протипоказаннями для пролонгування вariтностi являлись прояви хорiоaмнiонiту. При неефектив-ностi терaпiI спрямовано! на збереження ваптносп, пологи велися консервативно за загальноприйняти-ми принципами ведення передчасних полопв МО3 Укра!ни вщ 09.01.2014 № 7 [3].
3неболення проводили за показаннями з ви-користанням Ыгаляцмно! аналгезп та репонально! анестези. Стан новонародженого оцiнювaли з моменту його народження на пiдстaвi вiдповiдностi маси плоду rестaцiйному вку, з урахуванням оцш-ки за шкалою Апгар, нaявностi симптомiв генерал^ зовано! внутршньоутробно! шфекцм та уроджено! пневмонп, а також розвитку синдрому дихальних розлaдiв за шкалою Сильвермана. Реаымацмы заходи, при необхщност^ проводилися вiдрaзу пiсля народження з подальшим спостереженням у вщщ-ленн реаымацп новонароджених вiдповiдно до кл^ нiчноrо протоколу, затвердженого наказом МО3У вщ 21.08.2008 № 484 «Про затвердження ключного Протоколу надання допомоги новонародженм дити-нi з дихальними розладами».
Як було зазначено ранше, основними визначаль-ними чинниками, що впливають на перинатальн на-слщки, е rестaцiйний вiк i маса плоду при народжен-нi. У зв'язку з цим, обстежених ваптних роздiлили на 3 групи залежно вщ термiну вariтностi на момент вилиття навколоплщно! рiдини. Результати ваптнос-тi оцiнювaлися в кожнiй гестацмнм rрупi, aнaлiзу-валися по вЫх трьох пiдrрупaх мертвонародження, постнатальна загибель, виживання новонароджених з урахуванням aнaлiзу першого року життя. Вк
вariтних у всiх rестaцiйних трупах був в межах 16-45 роюв, складаючи в середньому 29,3 ± 0,8 роки.
Статистична обробка проводилася методами дисперсмного aнaлiзу iз використанням програм-ного забезпечення Statistica 7. 0 (StatSoft Inc., США) [7].
Результати дослщжень та Тх обговорення.
Анaлiз екстрагеытально! пaтолоri! у вЫх спостере-жуваних вariтних показав високу частоту хронiчних соматичних захворювань. Захворювання шлунково-кишкового тракту та сечовивщно! системи зустрiчa-лися з рiвною частотою у всiх rестaцiйних трупах i не мали достовiрноrо впливу на постнатальы нaслiдки. Haйчaстiше зустрiчaлaсь ЛОР-пaтолоriя (хронiчний тонзилiт, хронiчний фаринпт). Ендокринна пaтолоriя була переважно представлена захворюваннями щитовидно! залози, частше - ппотиреозом, а також ri-перандрогенним станом, якi спостерiraлися вщ 21 % до 24 % у вЫх rестaцiйних трупах.
У ваптних, що мали несприятливий результат, часпше зус^чалася хронiчнa aртерiaльнa ппер-тензiя, вона, за даними рiзних дослiджень, чaстiше формуе первинну плацентарну дисфункцю, яка сполучаеться з подальшим розвитком синдрому затримки розвитку плоду (СЗРП). У рядi випадюв (по 2 випадки в кожнм пщгрупО був дiarностовaний aнтифосфолiпiдний синдром (АФС), результати до-слiдження даного контингенту жшок, пiдтверджують патогенетичну дiю на стан плоду який залежить вщ функцп плаценти, в якiй частше спостерiraються тромбози судин з утворенням Ыфаркпв та подаль-шими розладами в мiкроциркуляцi!. При вивченнi анамнезу у спостережуваних було з'ясовано, що у бтьшос^ з них мала мюце висока частота запальних захворювань. Практично у 2/3 жшок спостеркалися висою титри IgM i IgG до iнфекцiй групи TORCH. Пщ-твердження хронiзaцi! процесу, розцiнювaлось як несприятлива прогностична ознака.
Оцiнкa бiофiзичноrо профiлю плоду, розrорненi кaрдiотокоrрaфiчнi дослщження, як i загальна оцiнкa ктькосп нaвколоплiдно! рiдини е обов'язковим компонентом до^дження вariтних жiнок з недоноше-ною вariтнiстю та ПРПО.
Нами проведено aнaлiз обсягу навколоплщних вод при ПРПО залежно вщ постнатальних нaслiд-кiв з використанням методики визначення висоти амнютично! рщини в мм. Результати дослщження показали достовiрний зв'язок мiж несприятли-вим постнатальним результатом i висотою стовпа амнютично! рщини менш 100 мм.
При цьому антенатальна загибель плоду досто-вiрно часпше спостеркалася при критичних значен-нях ВСАР до 40,0 мм в 22-28 тижыв ваптносп, що, мабуть, обумовлено бтьшими компенсаторними можливостями плоду на бтьш пiзнiх термiнaх геста-ци (табл.).
Важливим результатом даного дослщницько-го aнaлiзу може бути висока прогностична цЫнють кiлькiсноrо визначення висоти стовпа амнютично! рщини при ПРПО. Вважаеться, що основною з причин зarибелi плоду при ПРПО, зокрема при комп-реси пуповини, е украй виражене маловоддя. Ряд
Таблиця
Висота стовпа амнютично'Г рiдини у групах дослiдження (мм)
Терм1н гестацп, тижжв < 24 годин < 48 годин >72 годин
22-28 33,0 ± 1,3 25,1 ± 2,4 15,8 ± 2,6
28-31 43,0±1,2 30,2 ± 2,1 24,7 ± 2,2
опублiковaних даних (автори) пщтверджуе зв'язок тривалого маловоддя при ПРПО з термшом вапт-ност 22-28 тижнiв з дисплaзieю легеыв плоду, комп-респ пуповини, антенатальною смертнютю.
Отримaнi дaнi показують, що ВСАР менш 40,0 мм до 28 тижыв, 37.0 мм в 28-31 i пiзнiшi термiни е кри-тичними i визначають високий ризик неонатально!, антенатально! i постнатально! зarибелi новонаро-джених. Вважаеться, що важливим результатом да-ного дослщницького aнaлiзу може бути висока про-гностична цiннiсть кiлькiсноrо визначення висоти стовпа амнютично! рiдини при ПРПО. Таким чином, що основною з причин зarибелi плоду при ПРПО, зокрема при компресп пуповини, е виражене маловоддя. Ui дан пiдтверджують, що монiторинr ВСАР при ПРПО мае високу прогностичну цшнють щодо перинатальних результaтiв вariтностi.
ие пов'язано насамперед з тим, що ехоrрaфiчне визначення об'ему залишково! амнюнально! рiдини,
особливо у динaмiцi тривалост безводного промiжку дозволяе дiйти висновку про iснувaння певних за-кономiрностей. Якщо за норму прийняти середы вертикалью дiaметри вiльних дiлянок амнюнально! рiдини у здорових вariтних в термшах гестацп 28-34 тижнi (в середньому 43,0 ± 1,2 мм), то у ваптних з ПРПО вже через 48 годин тсля початку безводного промiжку передн води не визначаються. Подiбнa динамка спостер^аеться i у вiдношеннi задых i бо-кових дiaметрiв втьних дiлянок амнюнально! рiдини якi через 48 годин ПРПО зменшуються вдвiчi - до 30,2 ± 2,1 мм, а через 72 години - до 24,7 ± 2,2 мм (р < 0,05), а в подальшому аж до повно! вщсутносп ультразвуково! вiзуaлiзaцi! амнюнально! рщини.
Висновки. В результaтi проведених дослщжень встановлено, що виявлена критична висота стовпа амнютично! рщини може бути показанням для тер-мшового пологорозршення незалежно вiд термiну гестаци для попередження неонатально! смертностi.
Перспективи подальших дослiджень. В подальшому плануеться поеднати зaпропоновaнi ультрaсоноrрaфiчнi критерп з до^дженням бток-синтезуючо! функцп плаценти для прогнозування перинатальних нaслiдкiв при недоношенм вапт-ностi усклaдненiй передчасним розривом плодових оболонок.
Л^ература
1. Кiндiй О. Л. ОбГрунтування диференцмовано! л^вально! тактики при зaгрозi передчасних полопв : автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство i пнеколопя» / О. Л. Кiндiй; Львiв. нац. мед. ун-т iм. Д. Галицького. - Л., 2007. - 19 с.
2. Наказ МОЗ вщ 29.12.2005 № 782 «Про затвердження кл^чних протоколiв з акушерсько! та пнеколопчно! допомоги» http://www. moz. gov. ua/ua/portal/dn_20051229_782. html.
3. Наказ МОЗ вщ 31.12.2004 № 676 «Про затвердження кл^чних протоколiв з акушерсько! та пнеколопчно! допомоги» http://moz. gov. ua/ua/portal/dn_20041231_676. html.
4. Рейтер Карен Л. УЗИ в акушерстве и гинекологии / Карен Л. Рейтер, Т. Кеми Бабагбеми; пер. с англ. под ред. А. И. Гуса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.
5. Сидельникова В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / Сидельникова В. М., Антонов А. Г. - М. : ГЭ-ОТАР Медиа, 2006. - 456 с.
6. Сидельникова В. М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов / В. М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 3. - С. 43-47.
7. Халафян А. А. tSTATISTICA 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. - М. : ООО Бином-Пресс, 2008 - 420 с.
8. Шапошникова М. А. Состояние фетоплацентарной системы при преждевременных родах / М. А. Шапошникова, Н. В. Протопопова, В. П. Ильин // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2011. - Т. 105, № 6. - С. 116-119.
9. Шлейсснер Э. Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов. / Э. Шлейсснер // Вятский медицинский вестник. - 2010. - № 4. - С. 47-54.
10. Hallman M. Premature birth and diseases in premature infants: common genetic background? / M. Hallman // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2012. - Suppl. 1. - P. 21-24.
11. Terzic S. Assessing mortality risk in very low birth weight infants / S. Terzic, S. Heljic // Med. Arh. - 2012. - Vol. 66 (2). -P. 76-79.
УДК 618. 3/7-06:618. 346-007. 251]-07
ОЦ1НКА ВИСОТИ СТОВПА АМНЮТИЧНО'Г Р1ДИНИ У ПРОГНОЗУВАНН1 ПЕРИНАТАЛЬНИХ НА-СЛ1ДК1В ПРИ НЕДОНОШЕН1Й ВАГ1ТНОСТ1, УСКЛАДНЕН1Й ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК
Зелшський О. О., Домакова Н. В.
Резюме. Метою дослщження була розробка ультрaсоноrрaфiчних критерив прогнозування перинатальних наслщюв при недоношенм ваптнос^ ускладненм передчасним розривом плодових оболонок. Показано, що висота стовпа амнютично! рщини менш 40,0 мм до 28 тижыв, 37.0 мм в 28-31 i тзынн термЫи е кри-тичними i визначають високий ризик неонатально!, антенатально! i постнатально! зarибелi новонароджених. Обговорюеться прогностична цшнють юльюсного визначення висоти стовпа амнютично! рщини при перед-часному розривi плодових оболонок.
Ключовi слова: ваптнють, передчасний розрив плодових оболонок, дiarностикa.
УДК 618. 3/7-06:618. 346-007. 251]-07
ОЦЕНКА ВЫСОТЫ СТОЛБА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, УСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДОВЫХ ОБОЛОЧЕК
Зелинский А. А., Домакова Н. В.
Резюме. Целью исследования была разработка ультрасонографических критериев прогнозирования перинатальных последствий при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодовых оболочек. Установлено, что высоты столба амниотической жидкости менее 40,0 мм до 28 недель, 37. 0 мм в 28-31 и более поздние сроки являются критическими и определяют высокий риск неонатальной, антенатальной и постнатальной гибели новорожденных. Обсуждается прогностическая ценность количественного определения высоты столба амниотической жидкости при преждевременном разрыве плодовых оболочек.
Ключевые слова: беременность, преждевременный разрыв плодовых оболочек, диагностика.
UDC 618. 3/7-06:618. 346-007. 251]-07
Estimation of Height of Amniotic Fluid Column in Prediction of Perinatal Implications in Incomplete Pregnancy, Complicated by Premature Rupture of Membranes
Zelinskiy О. О., Domakova N. V.
Abstract. The purpose of the research was the development of ultrasonographic criteria of prediction of perinatal implications in incomplete pregnancy, complicated by premature rupture of membranes (PROM).
Materials and Methods. During the period of 2007-2012 a comprehensive randomized clinical-laboratory e x amination of 148 pregnant women and newborns was carried out, pregnancy course and childbirth, as well as state of newborn in women with PROM during the term of 22-35 weeks of pregnancy was studied. The investigation has been carried out using the facilities of Odessa maternity hospital No5, specialized in noncarrying of pregnancy and preterm birth. To e x clude the impact of number of factors onto obstetric complications, pregnant women with severe endocrine pathology: preeclampsia, multiple pregnancy and newborns with congenital defects of development have not been involved into study. Manifestations of chorioamnionitis were contraindications to prolongation of pregnancy. In case of insufficiency of the therapy, aimed at maintenance of pregnancy, a delivery has been conducted conventionally in compliance with common principles of preterm labor management, issued by MPH of Ukraine from 09.01.2014 No 7.
Results and Discussion. The analysis of e x tragenital pathology in all observed pregnant women showed high frequency of chronic somatic disease. Diseases of the gastrointestinal tract and urinary system were noted with equal frequency in all gestational groups and have not had a significant impact on the postnatal implications. ENT-pathology (chronic tonsillitis, chronic pharyngitis) has been noted the most frequently. Endocrine pathology was mainly represented by diseases of the thyroid gland, more often by hypothyroidism, as well as hyperandrogenic state, observed from 21 % to 24 % in all gestational groups.
An important outcome of the study analysis can be high prediction value of quantitative determination of the height of the amniotic fluid column in PROM. It is considered that the major cause of fetal death in PROM, umbilical cord compression, in particular, is an e x tremely apparent oligohydramnios. Number of published data (authors) gives evidence of the relationship between the prolonged oligohydramnios in PROM and term of pregnancy of 22-28 weeks with dysplasia of fetus lungs, umbilical cord compression, and antenatal mortality.
The obtained data have shown that the height of the amniotic fluid column less than 40,0 mm to 28 weeks, 37.0 mm in 28-31 and later terms are critical and define the high risk of neonatal, antenatal and postnatal mortality of newborns. It is considered that the important outcome of the study analysis can be high prediction value of quantitative determination of the height of the amniotic fluid column in PROM. Consequently, the major cause of fetal death in PROM, umbilical cord compression, in particular, is apparent oligohydramnios. These data proved that monitoring of the height of the amniotic fluid column in PROM is of great prediction value as for perinatal outcomes of pregnancy.
It is associated primarily with the ultrasound determination of volume of residual amniotic fluid, especially in the dynamics of the duration of anhydrous gap allows a conclusion about the e x istence of certain patterns. If the average vertical diameters of free areas of amniotic fluid are considered to be normal in healthy pregnant women in terms of gestation of 28-34 weeks (average 43,0 ± 1.2 mm), forewaters are not defined in 48 hours after the beginning of anhydrous gap in pregnant with PRPOM. The similar dynamics is observed with respect of the posterior and lateral diameters of free areas of amniotic fluid, which after 48 hours of PRPOM decrease twice to 30.2 ± 2.1 mm, and after 72 hours - up to 24.7 ± 2.2 mm (p < 0.05), and further up to the complete absence of ultrasound imaging of amniotic fluid.
Conclusions. The studies have established that the discovered critical height of the amniotic fluid column may be indication for urgent delivery regardless of the gestation term to prevent neonatal mortality.
Keywords: pregnancy, premature rupture of membranes, diagnostics.
Рецензент - проф. Л/хачов В. К.
Стаття надшшла 27. 02. 2015 р.
