CC BY
12
мерных нормальных распределений // Актуальш про-блеми автоматизацп та iнформацiйних технологш. -Д.: Вид-во Днiпропетр. ун-ту, 2004. - Т 8. - С. 20-31.
11. Приставка П.О. Полiномiальнi сплайни при обробщ даних: Монографiя. - Д.: Вид-во Дншропетр. ун-ту, 2004. - 236 с.
12. Рекомендацп Украшсько! асощацд кардюлопв з профiлактики та лiкування артерiальноl ппертензп:
Посiбник до Нацюнально! Програми профiлактики i л1кування артерiальноl ппертензп. - К., 2004. - 83 с.
13. Семке Б.Я. К Типологии личности, страдающей истерическим неврозом и истерической психопатией // Журн. невропатологии и психиатрии. -1975. - №12. - С.1838-1842.
14. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина,1978.- 400с.
♦
УДК 616.37-002.1:613.2.03-08
М. О. Кутовий ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 РАННЬОГО
ЗОНДОВОГО ХАРЧУВАННЯ В Л1КУВАНН1 ТЯЖКИХ ФОРМ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Резюме. Проведено наблюдение и специальное обследование 52 больных тяжелой формой острого панкреатита в возрасте от 22 до 79 лет. 32 из них в комплексном лечении применялось раннее энтеральное питание смесью «Пептамен» фирмы Нестле. Течение заболевания оценивали при помощи шкалы APACHE II. При обследовании больных использовали: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень общего белка, альбумина и трансферрина в плазме крови, вычисляли суточную экскрецию азота с мочой и катаболический индекс, оценивали всасывательную способность кишечника. Оценивались число гнойно-септических осложнений и летальность, продолжительность лечения. Было установлено, что использование раннего энтерального питания у больных тяжелой формой острого панкреатита приводит к уменьшению эндогенной интоксикации и продолжительности лечения, более быстрой нормализации белкового состава плазмы крови, уменьшению катаболического индекса и повышению всасывательной активности кишечника, к снижению частоты гнойно-септических осложнений с 45% до 21,9%, а летальности - с 20% до 12,5%.
Summary. 52 patients with severe acute pancreatitis aged from 22 to 79 years were observed. 32 of them in the course of a complex treatment underwent early enteral nutrition with Peptamen (Nestle). The disease course was estimated by means of APACHE II scale. Investigation of patients included: leukocytic index of intoxication, level of total protein, albumin and transferrin in blood plasma, daily excretion of nitrogen with urine and catabolic index were calculated, intestine ability was estimated. The number of septic complications and lethality, duration of the treatment were estimated. It was established, that early enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis results in decrease of an endogenic intoxication and duration of treatment, faster normalization of protein level in blood plasma, decrease of catabolic index and rising of intestinal absorption, decrease of frequency ofpurulent-septic complications from 45 % to 21,9 %, and lethality -from 20 % to 12,5%.
Днтропетровсъка державна медична академiя кафедра факулътетсъко'1' хiрургiï та хiрургiï iHmepHie (зав. - д. мед. н., проф. Я. С. Березницъкий)
Ключовi слова: гострий панкреатит, тяжка форма, ранне ентералъне харчування, шкала APACHEII, всмоктувалъна здаттстъ кишечника Key words: acute pancreatitis, severe form, early enteral nutrition, APACHE II scale, intestinal absorption ability
Гострий панкреатит (ГП) залишасться актуальною проблемою сучасно! абдомшально! xi-
pypriï. В останш роки спостертаеться зростання захворюваносп на ГП i питомого числа дес-
труктивних форм як в Укра!ш [1], так i за кордоном [3,10]. У той самий час вщсутне íctot-не полшшення результат при тяжких формах гострого панкреатиту (ТФГП), незважаючи на застосування найсучаснíших методíв дíагностики i лшування.
ТФГП, вíдповíдно до класифшаци, прийнято! в Атлантí в 1992 рощ, характеризуеться наяв-нíстю 3 i бшыше критерив шкали Ranson або 8 i бшыле балíв за шкалою APACHE II i клшчно проявляеться розвитком функщоналыно! недос-татносп двох i бíлыше життево важливих систем або органíв [7].
Зпдно з сучасними даними про патогенез ТФГП, на раншх етапах захворювання спосте-рíгаетыся розвиток синдрому гíперметаболíзму (гíперкатаболíзму, аутоканíбалíзму) внаслíдок сумарно! метаболíчно! вíдповíдí органíзму на генералiзовану запалыну реакцíю [2]. Це е одшею з провíдних патогенетичих ланок при формуван-нí синдрому полюрганно! недостатностí (СПОН). Виникаюты умови, за яких порушуютыся адекватна перфузiя та оксигенацíя шлунково-кишко-вого тракту (ШКТ), що веде до ушкодження клíтин кишкового епíтелíю з порушенням бар'ерно! функцп [8]. Крiм того, цí порушення збшы-шуютыся при тривалíй вíдсутностí нутрiентiв у просвíтí ШКТ, тому що кттини слизово! обо-лонки кишок одержуюты поживнí речовини в основному безпосередныо з хíмусу [5]. Порушення бар'ерно! функцп кишок супроводжуетыся транслокацíею ентералыних бактерíй i токсишв у лíмфо- та кровообíг, що приводиты до шфь кування вогнищ панкреонекрозу та погíршуе прогноз перебпу захворювання. Проведенí до-слíдження доводяты, що порушення бар'ерно! функци кишково! стíнки розвиваютыся доситы рано й проявляютыся вже на 4 добу вщ початку ТФГП [8]. Все це стало передумовою для вико-ристання ранныого ентералыного харчування (РЕХ) у лшуванш хворих на ГП.
Отримавши теоретичне обгрунтування, РЕХ в останш роки все часпше знаходиты мíсце в комплексному лшуванш ТФГП. При цыому зали-шаютыся невирíшеними питання строкíв, обсягу й режиму проведення РЕХ, к^м того, не визна-ченí достовíрнí критерп лабораторного контролю його ефективностí.
Метою дослщження е аналíз резулытатíв вико-ристання РЕХ у комплексному лшуванш хворих на ТФГП, вивчення вмюту загалыного бíлка й окремих бшюв гостро! фази (алыбумíну й транс-ферину), азотистого балансу, а також всмок-тувалыно! активностí тонко! кишки при про-веденнí РЕХ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У клшщ факультетсько! хiрургii на базi 6 мюько! лiкарнi РЕХ було проведено 32 хворим на ТФГП у вщ вщ 22 до 79 роюв (I група хворих) зпдно з рекомендащями Свропейсько! асоцiацii з питань ентерального та парентерального харчування [9]. Як нутрieнт використо-вували поживну сумiш «Пептамен» виробництва Нестле. Для введення сумiшi використовували назоеюнальний зонд, який проводили в почат-ковий вiддiл порожньо! кишки через канал фiброгастродуоденоскопу. При цьому проведення зонда iз низхщного вiддiлу дванадцятипа-ло! кишки (ДПК) у нижнiй горизонтальний ви-конувалось пiд контролем зору. З метою свое-часного виявлення утворення петель дисталь-ними вiддiлами зонда, перед тим як витягти фiброгастродуоденоскоп, у зонд вводили 20 мл 0,9% розчину №С1. Якщо в дшянщ зв'язки Трейца зонд згортався у петлю, розчин надходив у ДПК. Перед початком ентерального харчування проводився рентгенолопчний контроль розташування дистального вiддiлу зонда. Вве-денню «Пептамену» передувала тдготовка ШКТ до ентерального харчування, яку починали з першо! доби перебування хворих у клшщ. Вона включала заходи, спрямоват на полiпшення перистальтики кишок (проведення тривало! ет-дурально! анестези, призначення прозерину, ме-токлопрамiду або церукалу), введення в зонд глюкозо-електрол^них розчинiв (400 мл 0,9% №С1, 400 мл 5% розчину глюкози) зi швидкiстю 30-120 мл/год. Застосування «Пептамену» починали при аускультативнш реестраци кишкових шумiв i зниженш внутрiшньокишкового тиску до 10 см i нижче водяного стовпа. Частше це вiдповiдало 2-3 добi перебування пащенпв у клiнiцi. Введення поживно! сумiшi починали з 800 мл 5% розчину, поступово збiльшуючи дозу на 4-5 добу до вщповщно! енергетичним вит-ратам органiзму (2-2,5 л 10% сум^ «Пептамен»). Через кожш 6 годин контролювався за-лишковий обем поживно! сумiшi в кишках та вимiрявся внутршньокишковий тиск. При рiвнi залишкового обему «Пептамену» в тонкiй кишцi понад 100 мл або перевищенш внутршньокиш-кового тиску 10 см водяного стовпа швидюсть введення сумiшi знижували, додатково призна-чали прокiнетики.
Крiм оцiнки клiнiчного перебiгу ТФГП в умовах застосування РЕХ при госпшашзаци та на 5 й 10 добу вимiрювали рiвень загального бiлку, альбумшу, трансферину в сироватцi кровi, обчислювали добову екскрецiю азоту iз сечею (№) та катаболiчний iндекс (К1) за формулами:
N = сечовина сеч1 (ммоль/л) • д1урез (л) • 0,035
К1 = N- (ЕА+3), де ЕА - екзогенний азот д1ети в грамах.
Оцшка всмоктувально! функци тонко! кишки проводилася за допомогою проб ¡з навантажен-ням D-ксилозою [6]. З метою контролю динамши ендогенно! штоксикацп обчислювали лейкоци-тарний шдекс штоксикацп (ЛИ) за Каль-Кал> фом. Контрольну групу склали 20 хворих на ТФГП, що отримували часткове парентеральне харчування (II група хворих). Статистична об-робка отриманих даних виконана за стандартною методикою [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При проведенш РЕХ з використанням «Пеп-тамену» на еташ вщпрацювання режиму його використання ми спостерпали наступш неспри-ятлив1 симптоми: здуття живота у 3 (9,38%) хворих, диспептичш розлади - у 6 (18,75%), нудота
Бальна оцшка за шкалою АРАСНЕ II проде-монструвала статистично достов1рт вщмшносп (р<0,05) у хворих р1зних груп на 10 добу л1ку-вання в клшищ. Так, у хворих I групи середне значення склало 2,3±0,7 проти 4,6+1,9 у II. У хворих першо! групи з приводу ГСУ виконано 10 (31,25%) операцш, у хворих друго! групи - 11 (55%). Середня тривалють перебування хворих першо! та друго! груп у стацюнар1 вщповщно склала 19,7 та 26,5 доби. У кожнш груш померло по 4 хворих, таким чином, летальшсть склала 12,5% у першш груш та 20% - у другш.
Дослщження р1вня загального бшку сиро-ватки кров1 у хворих першо! та друго! груп не виявило статистично достов1рних розб1жностей, хоча в1дм1чена тенденщя до його скоршого зростання у хворих, що отримували РЕХ (табл.
- у 4 (12,5%). Кр1м того, у 2 (6,25%) хворих мала мюце м1гращя дистального кшця зонду до шлун-
ку.
У хворих першо! групи в1дм1чено зниження загального числа гншно-септичних ускладнень (ГСУ) до 7 (21,9%) у пор!внянш з 9 (45%) у хворих II групи. Так, ТФГП у хворих 1 групи ускладнився розвитком розлитого гншного пери-тошту у 4 (12,5%) хворих, у друго! - в 5 (25%); формуванням абсцешв шдшлунково! залози та шдщафрагмального простору у 2 (6,25%) проти 1 (5%); флегмоною заочеревинного простору у 1(3,13%) проти 2 (10%) вщповщно. Кр1м того, в 1(5%) хворого контрольно! групи мало мюце нагноення псевдокюти шдшлунково! залози. При дослщженш р1вня лейкоцит1в у сироватщ кров! та розрахунку ЛИ була виявлена скорша нормал1защя цих показниюв у хворих першо! групи (табл.1)
1
',6±1,5 7,9±1,2*
1,3±1,7 10,7±2,3*
1,4+2,3 1,4±0,8*
,6+2,6 2,9±1,2*
2). Середш значення кшькосп альбум1ну сягнули статистично достов1рно! р1знищ у хворих першо! (31,4±1,2) г/л та друго! (25,2±1,9) г/л груп на 10 добу дослщжень (р<0,05). Р1вень трансферину протягом лшування достов1рно швидше зростав у хворих першо! групи й складав (2,84+0,33) г/л на 5 добу та (3,42+0,24) г/л на 10 добу проти вщповщних показниюв - (2,27+0,37) г/л й (2,58+0,31) г/л - у хворих друго! групи. При обчисленш добово! екскреци азоту !з сечею у хворих першо! та друго! груп суттевих вщ-мшностей не виявлено. Але катабол1чний !ндекс у хворих першо! групи на 5 та 10 добу складав 6,2+1,2 та 3,9+1,4, що було значно менше вщповщних показниюв у хворих друго! групи -29,6+3,4 та 15,8+5,2 (р<0,05).
Таблиця
Середш значення лейкоцитозу та Л11 у хворих ¡з ТФГП (М±т)
Показники Групи хворих Етапи досл1дження
1 доба 5 доба 10 доба
Юльюсть лейкоцитш (*109/л)
Л11
I
II
I
II
12,7+2,3 12,5+2,8
7,1+1,9 6,8+1,6
9 11
5
7
Прим1тка: - статистично достов1рна вщмшшсть результата у хворих I та II груп (р<0,05)
Таблиця 2
Середш значення показникчв троф1чного статусу у хворих ¡з ТФГП (М±т)
Показники Групи хворих Доба дослвдження
1 доба 5 доба 10 доба
Загальний б1лок, г/л I 61,9±4,8 59,5±3,2 60,2±2,6
II 63,3±5,3 56,2±3,7 56,1±3,4
Альбум1н, г/л I 30,7±1,9 26,5±2,4 31,4±1,2*
II 31,4±2,3 26,3±3,1 25,2±1,9*
Трансферин, г/л I 1,97±0,36 2,84±0,33* 3,42±0,24*
II 2,05±0,43 2,27±0,37* 2,58±0,31*
Добова екскрец1я азоту 1з I 13,9±1,7 13,4±1,4 12,8±0,8
сечею, г/добу
II 14,3±1,3 13,7±2,1 13,5±1,6
Катабол1чний шдекс, од. I 32,4±6,1 6,2±1,2* 3,9±1,4*
II 31,9±5,7 29,6±3,4* 15,8±5,2*
Прим1тка: - статистично достов1рна вщмшшсть результата у хворих I та II груп (р<0,05)
Концентращя Д-ксилози в сечi хворих першо! вiдповiдно (р<0,05) (рис.). Це свщчить про шд-
групи була достовiрно вища на п'яту та десяту вищення всмоктувально! активносп слизово!
добу лiкування, нiж у хворих друго! групи, та оболонки тонко! кишки у хворих на ТФГП, що
становила 30,8 % i 37,9 % проти 27,6 % i 30,7 % отримували РЕХ.
40 38 36 34
П
° 32
£
О
О 30 28 26 24
• 37,9
30,8 ' в
30,7
27,6
27,3 в ■
26,7
1 5
- -•- - Перша група1-
10
доба
■Друга група
Змши р1вня D-ксилози сеч1 у хворих на ТФГП
ВИСНОВКИ
1. Проведення раннього ентерального харчу-вання у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту мае добрий лшувальний ефект: покра-щуе загальний стан хворих, знижуе кшьюсть ускладнень гншно-септичного характеру, змен-шуе тривалють лшування та летальшсть.
2. Ранне ентеральне харчування забезпечуе адекватну компенсaцiю енерговитрат i призво-дить до нормaлiзaцiï бiлкового складу сироватки кровь
3. Ha фош проведення раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту покращуеться всмоктувальна здат-нiсть слизово!' оболонки кишечника.
Cn^GK ЛITЕРATУРИ
1. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н. Мифы панкреатологии (голод или энтеральное чрез-зондовое питание при лечении больных острым панкреатитом?) // Хiрургiя Украши. - 2006. - №3. - С.7-12.
2. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф, Косульников С.О. и др. - Днепропетровск: Нова 1деология, 2006. - 130с.
3. Диагностика и хирургическое лечение пан-креонекроза / Бурневич С.З., Куликов В.М., Сергеева Н.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №4. - С.10-15
4. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистика в науке и бизнесе. - К.: МОРИОН, 2002. - 640с.
5. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Пособие по клиническому питанию в интенсивной медицине. - СПб.; Екатеринбург: Фарм инфо, 2003. -210с.
6. Рафес Ю.И., Шелекетина И.И., Чебыкина Н.В. Применение Д-ксилозы для оценки всасывательной функции кишечника // Врачеб. дело.-1969.-№6.-С.13-14
7. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis //Arch. Surg. - 1993. - Vol.128. - P.586-590
8. Evaluation of intestinal mucosal permeability function in patients with acute pancreatitis / Nagpal K., Minocha V.R., Agrawal V., Kapur S. // Amer. J. Surg. -2006. - Vol.192. - P.24-28
9. Meier R. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Pancreas // Clin. Nutrition. -2006. - Vol. 25, N2. - P.275-84
10. Nathens A.B. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Critical Care Med. -2004. -Vol. 32, N12. - P. 2524-36.
♦
УДК 616.12 - 008.331.1:577.113:612.115
Л.П. Сидорчук ВПЛИВ ЛЖУВАННЯ НА ФШРИНОЛ^ИЧНУ
СИСТЕМУ У ХВОРИХ В ЕСЕНЦШНОЮ ГШЕРТЕНЗГСЮ, ВЗАеМОЗВ'ЯЗОК в ПОЛШОРФВМОМ ГЕНШ
Буковинський державний медичний утверситет
кафедра с1мейно1 медицини
(зав. - д.мед.н., проф. С.В. Бшецький)
м. Чернгвц!
Резюме. Исследовано влияние лечения на плазмовый фибринолиз у больных с эссенциальной гипертензией (ЭГ) и взаимосвязь с полиморфизмом А1166С в гене ангиотензина II рецептора первого типа, А^38901у в гене в 1-адренорецептора, 1/Б в гене АПФ, Рго12А1а в гене РРАК-у2 рецептора, Т8940 в гене эндотелиальной Ы0-синтазы. Наличие I аллеля гена АПФ у больных с ЭГ сопровождалось снижением активности эн-зиматического лизиса фибрина плазмы крови. Наблюдали повышение неферментативной и снижение общей фибринолитической активности (за счёт суммарного и ферментативного фибринолиза). Назначение ги-потиазида/рамиприла и метопролола в течение 6 месяцев содействует незначительному росту суммарного, уменьшению интенсивности неферментативного и увеличению энзиматического фибринолиза, но не нормализирует последние.
Ключовi слова: есенцшна
гiпертензiя, лкування, полiморфiзм
генiв, фiбринолiз
Key words: essential hypertension,
treatment, genes polymorphisms,
fibrinolysis
