CC BY
75
УДК 616.1-053.2
ОЦЕНОЧНЫЕ ТАБЛИЦЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ESTIMATION TABLES OF CHILDREN AND ADOLESCENTS’ CARDIOINTERVALOGRAPHY INDICES
Е. А. Калюжный, С. В. Михайлова,
Ю. Г. Кузмичев, А. С. Поляшова, Е. В. Погодина, Н. В. Жулин
E. A. Kalyuzhny, S. V. Mikhaylova,
Y. G. Kuzmichev, A. S. Polyashova, E. V. Pogodina, N. V. Zhulin
ФГБОУ ВПО «Арзамасский государственный педагогический институт им. А. П. Гайдара», г. Арзамас,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗСР РФ,
г. Нижний Новгород
Аннотация. Для углубленного и акцентированного анализа, дифференциации дистонии и дисфункции вегетативной нервной системы современных учащихся предлагается центильный метод оценки с дополнением девятью вариантами теоретических частот встречаемости комбинаций взаимоотношений симпатического и парасимпатического взаимодействия.
Abstract. The centile estimation method with nine variants of theoretical frequencies of occurrence of combinations of mutual relations of sympathetic and parasympathetic interactions is offered for the profound and accentuated analysis, differentiation of dystonia and dysfunction of vegetative nervous system of modern students.
Ключевые слова: кардиоттервалография, вегетативный гомеостаз, альтернативные отделы автономной нервной системы, асимметрия, дистония, дисфункция, центильные интервалы, оценочные таблицы, региональные стандарты.
Keywords: cardiointervalography, vegetative homeostasis, alternative parts of independent nervous system, asymmetry, dystonia, dysfunction, centile intervals, estimation tables, regional standards.
Актуальность исследуемой проблемы. Для практики эффективного контроля развития детей и подростков первостепенное значение имеет наличие широкого комплекса нормативных показателей (стандартов, эталонов), характеризующих этот процесс. Сессия Российских академий наук «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития российского общества и государства» (2006) определила важнейшим направлением в области фундаментальных исследований по проблемам здоровья и образования детей и подростков разработку современных возрастных нормативов развития, критериев оценки адаптации к учебным нагрузкам и воздействию факторов среды обитания.
Показатели деятельности сердечно-сосудистой системы традиционно используются в целях оценки адаптационных возможностей организма. Инструментально оцениваемая вариабельность сердечного ритма - единственный унифицированный неинвазивный метод оценки качества регуляции, определивший интерес специалистов к исследованию его характеристик у детей и подростков.
Цель исследования - обосновать и разработать оценочные таблицы показателей вариационной пульсометрии (КИГ) современных детей и подростков.
Материал и методика исследований. Критерии формирования референтных групп детей для разработки оценочных таблиц (табл. 1): 1) возраст 4-17 лет с выделением 4-х возрастных групп по ступеням общеобразовательных учреждений (ОУ); 2) дети 4-7 лет, посещающие ДОУ, учащиеся 1-11 классов ОУ; 3) 1-11 группы здоровья по результатам комплексной оценки и условно здоровые дети (III гр., при отсутствии обострений 1-2 хронических заболеваний в течение 1-2 лет до момента обследования в соответствии с рекомендациями приказов № 113 и 114 Министерства здравоохранения России от 21.03.2003 г. «Об утверждении отраслевой программы "Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы"»); 4) отсутствие острых (в течение 1 мес. до начала осмотра) заболеваний и клинически значимых признаков синдрома вегетативной дистонии; 5) синусовый ритм по данным электрокардиографического исследования.
Стандартную электрокардиограмму регистрировали на 12-канальном компьютерном электрокардиографе «Поли-Спектр-12» компании Нейрософт (г. Иваново, РФ) и «Кардиоэксперт 1» в соответствии с рекомендациями унифицированного метода оценки качества регуляции, принятого совместным заседанием Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии. Рассматривали следующие параметры: мода (Мо); амплитуда моды (АМо); вариационный размах (ВР); индекс напряжения (ИН), или стресс индекс (81), - суммарный показатель, отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением.
Результаты исследований и их обсуждение. Особенностью регуляции сердечного ритма современных школьников является отсутствие четко выраженного урежения с возрастом частоты сердечных сокращений (ЧСС). Слабая (г=0.17, р=0.01), но значимая связь с ЧСС установлена для Ишт. Этот факт указывает, что возрастная тенденция урежения имеется, но она в большей степени реализуется за счет минимальной составляющей сердечного ритма, отражающей уровень базального обмена. Максимальная составляющая вариабельности сердечного ритма значительно более изменчива, зависит от ситуационной обстановки регуляторного обеспечения. Поэтому она не сопряжена с возрастом, но обратно пропорционально связана с индексом напряжения регуляторных систем (ИН). Исходные показатели КИГ (Мо, АМо, ВР) характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью, обеспечивая тем самым высокую вариабельность производного параметра - индекса напряжения (ИН).
Установили также отсутствие статистически значимой ранговой корреляции показателей КИГ с полом, классом и ступенью обучения по всему массиву данных. Коэффициенты ранговой корреляции ИН с его составляющими: с АМо = 0.59, с Мо= -0.50 и с ВР = -0.88, т. е. изменчивость, следовательно, и информативность показателя индекса напряжения предопределены самим способом его вычисления. Изменчивость его характеризуется очень высокой чувствительностью уже при небольших изменениях исходных показателей КИГ.
Распределение признаков асимметрично (Аб 1.9-7.1) и характеризуется высокими коэффициентами вариации. Следовательно, применение параметрических статистических методов в целях научного анализа не корректно.
Для индивидуальной и групповой оценки предложили использовать центильные (перцентильные, процентильные) шкалы. Центильный метод не отягощен математической искусственностью и поэтому дает фактически фотографическую характеристику показателей эталонной группы в сжатом виде. По заданным условиям именно они (в традиционном параметрическом и центильном представлении) являются эталонными показателями (или оценочными, референтными, нормативными; табл. 1).
Таблица 1
Оценочные таблицы показателей вариационной пульсометрии (КИГ) у детей и подростков
Признак Статистические показатели Центили
М +о ±т С3 С5 С10 С25 С50 С75 С90 С95 С97
Дошкольники - 172
Мо, сек 0.65 0.063 0.004 0.53 0.54 0.56 0.60 0.64 0.70 0.74 0.76 0.80
АМо, % 27.0 10.80 0.718 9.00 12.0 14.0 18.0 25.0 33.0 44.0 47.0 49.0
ВР, сек 0.31 0.098 0.007 0.16 0.18 0.20 0.24 0.30 0.39 0.44 0.48 0.52
ИН, у.е. 57.0 29.20 2.039 17.0 20.0 22.0 35.0 49.0 75.0 101 110 121
1-я ступень - 163
Мо, сек 0.69 0.089 0.007 0.55 0.56 0.56 0.62 0.70 0.73 0.80 0.84 0.86
АМо, % 27.0 11.30 0.842 11.0 11.5 14.0 18.0 25.0 34.5 42.5 48.5 51.0
ВР, сек 0.35 0.120 0.009 0.18 0.18 0.20 0.26 0.32 0.44 0.54 0.56 0.60
ИН, у.е. 60.0 36.30 2.760 12.0 12.0 21.0 32.0 51.0 85.0 108 138 141
2-я ступень - 148
Мо, сек 0.83 0.130 0.009 0.62 0.64 0.68 0.74 0.82 0.92 1.02 1.06 1.10
АМо, % 19.0 6.400 0.447 9.00 10.0 11.0 14.0 19.0 23.0 28.0 30.0 31.0
ВР, сек 0.30 0.129 0.009 0.14 0.14 0.16 0.20 0.26 0.40 0.50 0.52 0.56
ИН, у.е. 44.0 30.40 2.211 9.00 10.0 12.0 20.0 35.0 60.0 95.0 103 117
3-я ступень - 157
Мо, сек 0.73 0.104 0.008 0.55 0.56 0.60 0.65 0.72 0.80 0.90 0.94 0.96
АМо, % 25.0 6.600 0.506 14.0 15.0 17.5 20.0 25.0 30.0 34.5 37.0 38.0
ВР, сек 0.28 0.085 0.007 0.14 0.15 0.18 0.20 0.28 0.35 0.40 0.44 0.45
ИН, у.е. 67.0 29.70 2.341 20.0 23.0 32.0 46.0 62.0 85.0 112 128 134
С момента внедрения в практическую деятельность возможностей метода КИГ он стал широко использоваться для суждения о типе исходного вегетативного тонуса у детей и подростков, но в меньшей степени - именно как стресс-индекс. Позже рядом авторов было выдвинуто обоснованное предложение различать понятия «дисфункция» и «дистония» для диагностики вариантов синдрома вегетативной дисфункции (СВД) [1]. Нами предложен практический способ его реализации на основании «разбиения» вариационного ряда показателей КИГ (АМо, Мо и ВР) на три диапазона: типичный и два крайних нетипичных для данной возрастной группы [2]. Учитывая статистический подход, была обоснована возможность индивидуальной оценки вариантов взаимодействия альтернативных (симпатического и парасимпатического) отделов автономной нервной системы детей (избыточное, недостаточное и нормальное) и их совместного влияния на величину ИН. АМо отражает симпатические влияния (СТ), а ВР - парасимпатические
(ПСТ). Прокодировали их индивидуальные величины тремя значениями: 1 - ниже типичных (недостаточное) для сверстников величин на основании центильных данных табл. 2 (<= С10), 2 - типичные (С10-С90) и 3 - выше типичных (избыточное, >=С90).
Теоретически число подгрупп с вариантами вектора взаимодействия СТ-ПСТ = 9 (3x3). Данные табл. 2 иллюстрируют структуру долей встречаемости вариантов оценки для референтной группы детей и подростков имеющейся у авторов базы данных: теоретическая доля (ТЧ) - это умножение долей оценок каждого признака на 100 %. Например, вариант № 1 = 0.1x0.1x100 = 1 %, № 5 = 0.8x0.8x100 = 64 % и т. д. Предполагая, что эталонная группа может иметь иную структуру, чем ТЧ, определили реальную встречаемость и сопоставили ее с данными всех учащихся. Индекс напряжения регуляторных систем (ИН) выражен средней величиной для каждой подгруппы.
Вариант № 1 характеризуется низкими относительно сверстников величинами обсуждаемых показателей КИГ, следовательно, содружественной «слабостью - депрессией» вектора СТ и ПСТ тонуса, № 5 - содружественностью типичных для сверстников значений АМо и ВР. Очевидно, это и есть оптимум вегетативной адаптации, т. е. истинный норматив для подростков. Вариант № 9 определяется нетипичными, т. е. высокими для сверстников значениями АМо и ВР (чрезмерная активация СТ-ПСТ). Остальные представляют промежуточные варианты.
Таблица 2
Характеристика ИН по вектору взаимодействия СТ-ПСТ (у.е.)
ТЧ, № Показатель Референтная группа Дети и подростки
в % п/п АМо ВР % ИН± т % ИН± т
1 1 <С10 <С10 0.3 74,5±16,50 0.25 31,2±11,39
8 2 <С10 >С10 - <С90 9.7 27,7±2,96 9.5 25,5±1,88
1 3 <С10 >С90 1.9 14,4±6,73 3,2 12,2±3,18
8 4 >С10 - <С90 <С10 10.3 102,2±2,87 11.2 109,2±1,69
64 5 >С10 - <С90 >С10- <С90 64.8 59,2±1,14 55.2 59,0±0,76
8 6 >С10 - <С90 >С90 6.7 37,6±3,56 9.1 29,4±1,88
1 7 >С90 <С10 0.6 110,8±11,67 1.9 172,8±4,11
8 8 >С90 >С10 - <С90 5.1 108,1±4,06 6.9 112,6±2,15
1 9 >С90 >С90 0.5 84,0±13,47 2.8 50,0±3,41
Резюме. Настоящее исследование является технологической реализацией поиска дифференцирования и диагностики таких важных характеристик вегетативного гомеостаза, как вегетативные дисфункция (СТ и ПСТ содружественно | или и дистония (СТ | и ПСТ ^ или наоборот). Согласно нашему предложению, дисфункция - варианты 1 и 9, дистония - варианты 3 и 7.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кушнир, С. М. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония / С. М. Кушнир, Л. К. Антонова. - Тверь : Губернская медицина, 2007. - 215 с.
2. Статистический подход к оценке симпатического-ваготонического баланса у детей и подростков по данным вариационной пульсометрии (КИГ) / Ю. Г. Кузмичев и др. // Актуальные вопросы педиатрии, пе-ринатологии и репродуктологии : межвузовский сб. научн. работ / под ред. А. В. Прахова и С. Б. Артифексо-ва. - Вып. 4. - Н. Новгород, 2010. - С. 115-117.
