CC BY
16
УДК 616.127-005.4-089:612.123
ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФРАКЦИОННО-КОМПОНЕНТНОГО
СОСТАВА ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Н.Н. Аверко, Ф.В. Тузиков*, А.М. Чернявский, Н.А. Тузикова*, Т.В. Кузнецова, Л.Г. Князькова,
Р.В. Галимов*, Т.И. Рузанова, О.В. Осеева
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
* Институт катализа им. Г.К. Борескова СО РАН, Новосибирск
[email protected] Ключевые слова: коронарное шунтирование, липопротеиды.
Повышение уровня общего холестерина, липоп-ротеидов низкой плотности и уменьшение уровня липопротеидов высокой плотности были строго идентифицированы в исследовании Framingam как факторы риска ИБС, в связи с чем коррекция этих показателей признана как приоритетная цель первичной и вторичной профилактики ИБС и сокращения сердечно-сосудистого риска. Проведенный нами ранее анализ показателей расширенного липидного спектра крови с помощью метода малоуглового рентгеновского рассеяния (МУРР) у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования (КШ) показал, что хирургическое вмешательство вносит изменения в фракционный и субфракционный состав сывороточных липопротеидов больных ИБС [1]. При этом вопрос о механизмах происходящих изменений и их клинической значимости, а, следовательно, и необходимости коррекции остается неясным, что требует дальнейшего углубленного исследования для решения задач лечебного и прогностического плана. Цель работы - изучение субфракционного и компонентного состава сывороточных липопротеидов крови у больных ИБС после операции КШ на разных этапах послеоперационного периода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализировались показатели расширенного липидного спектра крови: общий холестерин, общие триглицериды, фракции липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) и субфракции (ЛПВП3, ЛПВП2, ЛПНП1-3, ЛППП, ЛПОНП1-2, ЛПОНП3-5) по холестерину.
Исследование проводилось перед операцией (за 1-2 дня до КШ) у 38 больных и на этапах послеоперационного периода - 11-16-е сутки после операции (38 больных) и в отдаленные сроки - от 4 мес. до 12 мес. (39 больных). Лиц мужского пола было 67, женского 10. Возраст больных колебался от 40 до 74 лет.
Хирургическое лечение выполнялось с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК). До операции всем больным проводилась
ceлeктивнaя кopoнapoгpaфия Ha aнгиoгpaфичecкoй ycтaнoвкe Advantex LS/LP General Electric (C0A) no мєтодикє Judkins тpaнcфeмopaльным дocтyпoм c ceлeктивным кoнтpacтиpoвaниeм rapoHapHbix apтepий no Ceльдингepy.
Cтeнoкapдия нaпpяжeния ФK 2-3 no CCS (197б) пepeд oпepaциeй былa выявлeнa y вcex бoльныx, paнняя пocтинфapктнaя cтeнoкapдия y 5 (13,2%) бoльныx, инфapкт миoкapдa (Q+) дo K0 nepeHec-ли 22 (57,9%) бoльныx. Пpeoблaдaлo тpexcocyди-CToe пopaжeниe кopoнapнoгo pycna (29 пaциeнтoв - 7б,3%). У 2B (73,7%) бoльныx былa диaгнocти-poвaнa coчeтaннaя apтepиaльнaя гипepтoния 4 cтeпeни pиcкa (BO3 MOAH 1999). Ocлoжнeннoe тєчєниє пocлeoпepaциoннoгo пepиoдa былo oтмe-чeнo y 9 (23,7%) бoльныx: нapyшeния pитмa y B чeлoвeк (21,2%), ocтpoe нapyшeниe кopoнapнoгo кpoвooбpaщeния c apитмиeй y oднoгo пaциeнтa (2,б%). Myльтифoкaльнoe aтepocклepoтичecкoe пopaжeниe cocyдиcтoгo pycna нaблюдaлocь y 25 (65,B%) пaциeнтoв, a y ocтaльныx 13 (34,2%) был изoлиpoвaнный кopoнapный aтepocклepoз (AC).
Из фaктopoв pиcкa AC Ha пepвoм мєстє no чac-тoтe были выявлeны нapyшeния липиднoгo oбмeнa, Ha втopoм - AГ, зaтeм oтягoщeннaя нacлeдcтвeннocть no cepдeчнo-cocyдиcтым зaбoлeвaниям, нapyшeния тoлepaнтнocти к yглeвoдaм, oжиpeниe, caxapный диaбeт. Oдин фaктop pиcкa выявлeн y 3 (7,9%), двa и бoлee фaктopoв - y 35 (92,1%) бoльныx.
Oпpeдeлeниe кoнцeнтpaции oбщeгo xoneCTep^ Ha, XC-nnBn и oбщиx ТГ cывopoтки кpoви дo и nocne пpoвeдeния K0 пpoвoдили Ha биoxимичec-кoм aнaлизaтope «Konelab».
Oпpeдeлeниe фpaкциoннo-кoмпoнeнтнoгo coctb-вa cывopoтoчныx липoпpoтeидoв (ЛП) кpoви npo-вoдили мeтoдoм мaлoyглoвoгo peнтгeнoвcкoгo pac-ceяния (MУPP) [4, б—B]. Измepeния peнтгeнoгpaмм MУPP aнaлизиpyeмыx oбpaзцoв пpoвoдилиcь Ha мaлoyглoвoм peнтгeнoвcкoм дифpaктoмeтpe co-вмecтнoгo пpoзвoдcтвa фиpм Siemens (Гepмaния), Anton Paaг и Hecus-Braun (Aвcтpия) c Manoymo-вoй кaмepoй Kpaтки c вoзмoжнocтью тepмocтaби-лизaции oбpaзцoв oт 0 дo 70 °C c тoчнocтью дo
±0,1 °С. Длина волны используемого излучения X = 1,54 А (СиКа), температура образцов при измерении рентгенограмм 20 °С. Рентгенограммы МУРР измеряли в угловом диапазоне: 0,010^<0,137 А-1, где h = 4п • sin(0)/A, 20 - угол рассеяния. В рентгенограммы МУРР вносили поправки на фоновое рассеяние, поглощение, проводили сглаживание. Вычисление концентраций компонентов сывороточных ЛП крови по данным МУРР выполняли с использованием алгоритмов и вычислительных программ [6-8] на компьютере Репйит.
Анализируемые липидные показатели у больных ИБС до и после КШ сравнивались с полученными методом МУРР значениями концентраций фракций и субфракций сыворотных ЛП крови (по ХС) у 120 здоровых людей (15).
У 59 больных ИБС проведено сопоставление результатов определения концентрации в крови основных липидов и ЛП, полученных методами биохимии (БХ) и МУРР.
Результаты работы обрабатывались методом вариационной статистики с применением t - критерия Стьюдента для средних арифметических (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В табл. 1 приведены сравнительные данные по концентрации основных липидов в крови, полученные методами биохимии и малоуглового рентгеновского рассеяния из которой следует, что в пределах доверительных интервалов значения концентрации основных показателей липидного обмена (общего ХС, ХС-ЛПВП и общих ТГ), определенных традиционным биохимическим методом и новым методом МУРР, можно считать хорошо соответствующими друг другу, что согласуется с данными предыдущих исследований [6-8].
В табл. 2 приведены полученные методом МУРР данные по концентрации фракций и субфракций сывороточных ЛП (по ХС), а также ОХС и ОТГ у здоровых людей и больных ИБС до и после КШ. Видно, что у больных ИБС, направленных на операцию реваскуляризации миокарда, имелись отклонения параметров липидного спектра от нормы, характерные для коронарного атеросклероза [2, 9]: повышение ОХС и ОТГ, ЛПОНП, ЛПНП и снижение ЛПВП. Следует отметить наибольшие отклонения показателей ЛПОНП от нормы у больных ИБС перед КШ (в 2,1 раза выше среднего показателя группы здоровых лиц, р<0,005). Аналогичный уровень различий зарегистрирован и для субфракций ЛПОНП1-2 и ЛПОНП3-5 (в 2,0 и в 2,1 раза выше нормы, соответственно, р<0,005).
По содержанию ЛППП до операции не выявлено достоверных отличий от здоровых лиц. Показатель атерогенной фракции ЛПНП в 1,4 раза превышал
норму, при этом наиболее выраженное различие по концентрации (в 1,5 раза выше по сравнению со здоровыми) обнаружены в субфракциях ЛПНП1-3), содержащих наиболее атерогенные мелкие и плотные ЛП частицы.
Содержание ЛПВП до операции было в 1,8 раза меньше по сравнению с группой здоровых лиц, причем в наибольшей степени эти отличия зарегистрированы в субфракции ЛПВП2 (в 2,7 раза), в то время как в содержании ЛПВП3 достоверных различий не отмечалось.
На 11-16-е сутки послеоперационного периода отмечается тенденция к снижению и приближению к нормальным значениям показателей ОХС, ОТГ, ЛПОНП и их субфракций - ЛПОНП1-2 и ЛПОНП3-5, доля которых достоверно не отличалась от группы здоровых лиц (табл. 2). При этом в наиболее атерогенных ЛПНП с большим содержанием холестерина не только не выявлено достоверного снижения по сравнению с дооперационными показателями, но, напротив, показатели фракции ЛПНП и субфракций ЛПНП1-3 после операции имели тенденцию к увеличению. В антиатерогенных фракциях и субфракциях липопротеинов (ЛПВП, ЛПВП2 и ЛПВП3) на 11-16-е сутки после операции зарегистрирована тенденция к повышению и приближению к нормальным показателям ЛПВП, ЛПВП2 и ЛПВП3. Следует отметить значительное преобладание (в 8,7 раза) степени снижения после операции ОТГ по сравнению с ОХС, которое составило в среднем по группе 20,7% по ОТГ и лишь 2,5% по ОХС.
При наблюдении в отдаленные сроки после операции отмечена вновь тенденция к увеличению содержания ОХС, ОТГ, ЛПОНП и их субфракций ЛПОНП1-2 и ЛПОНП3-5. Уровень же наиболее атерогенных субфракций ЛПНП1-3 возросший в послеоперационном периоде, в отдаленные сроки после операции снизился, приближаясь к доопе-рационному значению. Сохранилась наметившаяся в послеоперационном периоде тенденция к возрастанию показателей антиатерогенной фракции ЛПВП, субфракций ЛПВП2 и ЛПВП3. В целом, компонентный состав сывороточных липопротеидов у больных ИБС в отдаленные сроки после операции КШ соответствовал общепринятым параметрам, характерным для атеросклероза.
ОБСУЖДЕНИЕ
О нарушениях липидного спектра у больных ИБС после шунтирующих операций на коронарных артериях сообщает ряд авторов [5, 10, 11]. Наряду с уменьшением ОХС, ОТГ, ЛПОНП авторы наблюдали повышение уровня ЛПВП в первый день после операции, оценивая совокупность этих изменений как «оптимизацию» липидного профиля у оперированных больных [11]. Полученные нами
Таблица 1
Содержание сывороточных липидов в венозной крови пациентов (п=59)
по данным БХ и МУРР
Общий ХС Общие ТГ ХС-ЛПВП
Метод БХ МУРР БХ МУРР БХ МУРР
С, мг/дл 207,0±11,6 190,1±10,8 150,6±15,1 172,0±15,2 41,8±2,6 39,6±3,1
Таблица 2
Компонентный состав сывороточных липопротеидов мг/дл у здоровых людей и больных ИБС до операции коронарного шунтирования, на 11-16-е сутки после операции и в отдаленные сроки
Фракции и субфракции ЛП Контроль, здоровые люди, (п=120) До операции (п=38) 11-16-е сутки после операции, (п=38) Через год после операции, (п=39)
ЛПОНП 14,0±1,6 27,9±7,1* 17,2±4,3 23,5±5,7*
ЛПОНП1-2 1,2±0,1 2,4±0,6* 1,6±0,3 1,9±0,3*
ЛПОНПз-5 12,8±1,6 25,5±6,6* 15,6±4,1 21,6±5,6*
ЛППП 23,3±3,3 24,0±6,1 20,9±6,0 29,1±6,3
ЛПНП 91,5±5,1 123,0±10,6* 128,0±13,2* 128,9±11,7*
ЛПНП1-3 68,1±5,0 99,2±10,6* 107,1±12,4* 99,8±11,6*
ЛПВП 66,2±4,1 35,6±3,5* 36,8±3,5* 39,1±4,3*
ЛПВП2 46,7±3,7 17,9±4,0* 18,2±5,0* 22,6±5,0*
ЛПВПз 19,6±3,0 17,7±2,9 18,6±3,5 16,4±2,8
Общ. ХС 171,7±6,8 186,5±13,0 181,9±14,3 191,4±11,9
Общ. ТГ 131,9±6,9 175,6±24,0* 137,5±14,2 169,2±17,4*
* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой здоровых людей
данные по динамике расширенного липидного спектра у больных ИБС после коронарного шунтирования сопоставимы с литературными, а также с опубликованными нами ранее [1], где после операции отмечено снижение уровня ОХС, фракции ЛПОНП, субфракций ЛПОНП1-2 и ЛПОНП3-5. При этом в группах осложненного течения послеоперационного периода, у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и с мультифокальным атеросклерозом снижение фракции ЛПОНП и ее субфракций в послеоперационном периоде было выражено в большей степени, чем при неосложненном послеоперационном периоде, у больных без перенесенного ИМ и без мультифокального АС.
Механизм нарушения липидного обмена после операции КШ связывается с периодами острого и хронического стресса, сопровождающего кардиохирургическое вмешательство [10]. Снижение уровня ОТГ закономерно является следствием липолитичес-кой деградации ЛПОНП в связи со стимуляцией сим-патоадреналовой системы и эндогенного выброса катехоламинов в ответ на хирургическую травму, что инициирует также снижение ОХС, который в экстремальных условиях расходуется как субстрат перекисного окисления липидов, как антиок-
сидант, фактор стабилизации клеточных мембран [11], компонент для синтеза стероидных гормонов [18] и формирования ЛПНП, осуществляющих транспорт в клетку полиненасыщенных жирных кислот для обеспечения адаптации к повреждающему действию факторов операционного стресса [3, 10]. Воспалительные цитокины, оказывая влияние на активность рецепторов ЛПНП ведут к усиленному поступлению ХС в клетки, уменьшая его содержание в крови [10]. Очевидно, что уровень гипохоле-стеринемии и гипотриглицеридемии, отражая степень повреждения, напряженность адаптационных механизмов и их эффективность, является маркерным показателем полноты адаптации к воздействию перенесенного операционного стресса. В пользу такого понимания патофизиологической сущности наблюдаемых нарушений липидного спектра после КШ говорит то, что гипохолестеринемия в раннем послеоперационном периоде отмечена не только после реваскуляризирующих вмешательств у больных ИБС, но и после кардиохирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, независимо от вида анестезиологического обеспечения (искусственное кровообращение или бесперфузионная гипотермия) [10].
Извєст^, что ^ижєниє ypoвня XC и ^ c no-мoщью лeкapcтвeнныx пpeпapaтoв ctoco6ho ocna-бить пpoгpeccиpoвaниe aтepocклepoзa и умєнь-шить pиcк cepдeчнo-cocyдиcтыx coбытий.
Oднaкo дo нacтoящeгo вpeмeни ocтaeтcя нє-яcным вoпpoc, нacкoлькo пoкaзaнa xoлecтepин-cнижaющaя тepaпия в paHHeM пocлeoпepaциoннoм пepиoдe бoльным ИБ^ пepeнecшим K0, и кaкиe cpo^ nocne oпepaции являютcя нayчнo o6ocho-вaнными для eё вoзoбнoвлeния. Цeлecooбpaз-нocть xoлecтepин cнижaющeй тepaпии в nocne-oпepaциoннoм пepиoдe вызывaeт ^мнєния вcлeдcтвиe тoгo, чтo к 11-16-є cyткaм nocne one-paции y чacти бoльныx мoгyт coxpaнятьcя aдaп-тaциoнныe нapyшeния липиднoгo мeтaбoлизмa, включaющиe cнижeниe OXC и OTГ, HnOHn и иx cyбфpaкций. И xoтя He oпpeдeлeнa для этиx ли-пидoв гpaницa, нижє кoтopoй cyщecтвoвaлa бы oпacнocть paзвития пaтoлoгичecкиx peaкций, no-видимoмy, пoкaзaния к кoppeкции диcлипoпpoтe-идємии y дaннoй кaтeгopии бoльныx xoлecтepин cнижaющими пpeпapaтaми дoлжны peшaтьcя ин-дивидyaльнo c учєтом пoкaзaтeлeй липиднoгo cпeктpa кpoви.
ВЫВОДЫ
1. Coдepжaниe липидoв в кpoви и кoмпoнeнтный cocтaв cывopoтoчныx липoпpoтeидoв у бoльныx ИБC дo oпepaции K0 xapaктepизyeтcя пoвышeнным ypoвнeм OXC, OTH фpaкции HnOHn, ЛПНП и тод-фpaкций HnOHn1-2, HnOHn3-5, ЛПНП1-3, a тaкжe ^и-жeнным coдepжaниeм HnBn, пpeимyщecтвeннo зa cчeт пoдфpaкции HnBn2.
2. Ha 11-16-e cyтки nocne oпepaции пoкaзaтeли OXC, OTH HnOHn и иx cyбфpaкций имєли тєндєн-цию к cнижeнию, a HnBn и HnBn2 - к пoвышe-нию, чтo oтpaжaeт aдaптивный xapaктep nepe-cтpoйки липиднoгo мeтaбoлизмa в oтвeт Ha пoвpeждaющee вoздeйcтвиe фaктopoв xиpypгичec-кoй aгpeccии и He мoжeт paccмaтpивaтьcя кaк no-зитивный кpитepий тєчєния aтepocклepoзa. Уpoвeнь ЛПНП и ЛПНП1-3 Ha 11-16-e cyтки nocne oпepaции имєл тєндєнцию к пoвышeнию.
3. B oтдaлeнныe cpoки oт 4 Mec. дo 1 гoдa o^ мeчaeтcя вoccтaнoвлeниe aтepoгeннoгo xapa^e-pa липиднoгo пpoфиля у oпepиpoвaнныx бoльныx.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aвeркo H.H., Тузиков Ф.B., Чернявский A.M. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007. № 4. С. 11-15.
2. Карпов Р. С., Дудко B.A. Ameрoсклeрoз. Патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск: SST. 1999. 656 с.
3. Климов A.H., Hикyльчeва HT. Обмен липидов и ли-попротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. M. Харьков. Mинск: Питер, 1999. 505 с.
4. Свергун Д.И., Фейгин Л.А. Рентгеновское и нейтронное малоугловое рассеяние. М.: Наука. 1986, 279 с.
5. Седов В.М., Мирчук К.К., Седлецкий Ю.И. и др. // Вестник хирургии. 2001. № 2. С. 13-17.
6. Tuzikov F.V., Tuzikova N.A., Galimov R.V. et al. // Med. Sci. Monit. 2002. V. 8 (6). № 6. P. 79-88.
7. Тузиков Ф.В., Рагино Ю.И., Тузикова Н.А. и др. // Вопросы медицинской химии. 2002. Т. 48. № 1. С. 84-93.
8. Тузиков Ф.В., Тузикова Н.А., Галимов Р.В. и др. // Всероссийская конференция «Фундаментальные науки - медицине». Новосибирск, 4-8 сентября 2005 г. 112 с.
9. Холодова Ю.Д., Чаяло П.П. Липопротеины крови. Киев: Наукова думка, 1990. 208 с.
10. Цветовская Г.А., Сергеева Г.И., Князькова Л.Г. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. № 3. С. 3-12.
11. Щербакова Л.Н., Чернышева Г.Г., Никифоров Ю.В., Молчанова Л.В. // Общая реаниматология. 2008. Т. IV. № 2. С. 33-37.
EVALUATION OF FRACTION/COMPONENT VARIABLES OF BLOOD LIPOPROTEINS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
N.N. Averko, F.V. Tuzikov, A.M. Cherniavsky N.A. Tuzikova, T.V. Kuznetsova, L.G. Kniazkova,
R.V. Galimov, T.I. Ruzanova, O.V. Osseyeva Purpose: to study the component composition of serous lipoproteins (LP) in ischemic patients at various post-operative levels after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Methods: 38 ischemic patients were examined to determine the concentration of total triglycerides (TTC), total cholesterol (TCS), cholesterol of high-density fractions (HDLP), low-density fractions (LDLP) and very low-density fractions (VLDLP), as well as LDLP1-3 , VLDLP1-2 , VLDLP3-5 fractions and immediate density lipoproteins (IDLP). The measurements were taken preoperatively, on the 11-16 day after operation and in 39 patients in the long-term period after operation. Serous LP were determined by using small-angle X-ray scattering (SAXRS).
Results: Preoperatively some deviations of the lipid spectrum variables typical for artherosclerosis (AS), namely, an increase in TTC, TCS, VLDF, LDF and a decrease in HDLP were observed. On the 11-16 day after operation the content of TCS, TTC and VLDLP with their sub-fractions tended to decrease and LDLP and LDLP1-3 tended to increase. In the long-term period there was again a tendency for TTC, TCS and VLDLP and their subfractions to increase and for LDLP1-3 to decrease.
On the whole, all lipid metabolism variables ap-proached the initial values, thus matching the generally accepted parameters observed under AS.
Conclusion: CABG introduces some changes in the composition of blood lipids and serous lipoproteins, which reflect an adaptive alteration of lipid metabolism as a response to surgical trauma. At the same time, a decrease in the level of TCS, TTC, VLDLP and their sub-fractions can not be considered as a positive criterion of atherosclerosis course.
Key words: coronary artery bypass grafting, lipoproteins.
