CC BY
10
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 20, № 4. 2022
УДК 611.728.3:615.814.1
А.И. ЛАТЫ1НЦЕВА, Е.А. ШОМИНА
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Оценка возможности использования акупунктуры в постоперационном периоде эндопротезирования коленного сустава
Контактная информация:
Латынцева Анна Ивановна — ординатор кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф Адрес: 127473, г. Москва, Делегатская ул., 20, стр. 1, тел.: +7-968-979-97-93, e-mail: [email protected]
На данном этапе развития медицины тотальное эндопротезирование коленного сустава является наиболее эффективным методом лечения артрозов и артритов. Оно позволяет заменить поврежденный сустав на искусственный и восстановить его изначальные функции без существенных рисков и осложнений. Однако сохраняющийся болевой синдром оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациента. Устранение данной проблемы улучшает двигательную функцию, сокращает время реабилитации, и потому является приоритетной задачей в постоперационном периоде. При неизбежности эндопротезирования этого можно достигнуть через поиск дополнительных методов обезболивания. Исследован опыт зарубежных и отечественных коллег, определены перспективы внедрения акупунктуры. Приведены примеры рецептов.
Ключевые слова: эндопротезирование, акупунктура, обезболивание.
(Для цитирования: Латынцева А.И., Шомина Е.А. Оценка возможности использования акупунктуры в постоперационном периоде эндопротезирования коленного сустава. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 56-59)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-56-59
A.I. LATYNTSEVA, E.A. SHOMINA
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow
Estimating the use of acupuncture in post-operative period of knee endoprothesis
Contact details:
Latyntseva A.I. — resident doctor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Medicine
Address: 20 Delegatskaya St., building 1, Moscow, Russian Federation, 127473, tel.: +7-968-979-97-93, e-mail: [email protected]
At the modern stage of medicine development, the most effective treatment of the knee arthrosis is total endoprosthesis. It allows replacing the damaged joint for an artificial one and restoring its original functions without significant risks and complications. However, the remaining pain syndrome has a significant negative influence on the patient's life quality. Eliminating this problem improves the mobility function, reduces the time for rehabilitation and becomes the priority task in post-operative period. If endoprosthesis is inevitable, it can be achieved through additional anesthetic methods. The foreign and Russian experience was studied, the prospects of introducing acupuncture were defined. The examples of recipes are given. Key words: endoprosthesis, acupuncture, pain relief.
(For citation: : Latyntseva A.I., Shomina E.A. Estimating the use of acupuncture in post-operative period of knee endoprothesis. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 56-59)
На данном этапе развития медицины, тотальное эндопротезирование коленного сустава является наиболее эффективным методом лечения артрозов и артритов. Данные исследований доказывают: этот сустав больше прочих подвержен износу и его воспаление или любого рода травмы могут существенно повлиять на общее самочувствие пациента, причинив ему ощутимый дискомфорт даже при выполнении обыденных действий. Эндопротезирование позволяет заменить поврежденный сустав на искусственный и восстановить его изначальные функции без существенных рисков и осложнений. Однако до 34% пациентов остаются неудовлетворенными результатом операции по причине сохраняющегося болевого синдрома [1]. Данный факт ухудшает качество жизни, оказывает негативное влияние на психологическую составляющую и мешает наладить прежнее активное времяпровождение тем людям, которые привыкли к стабильным физическим нагрузкам. Наличие неприятных ощущений также мешает ускоренному восстановлению после операции, поскольку пациенту сложнее возобновить движение в нижней конечности. Лечение болевого синдрома проводится с помощью медикаментозных препаратов, нередко имеющих ряд нежелательных побочных эффектов. К сожалению, стандартные методики реабилитации, которые включают в себя использование медикаментов, не всегда приводят к ожидаемому результату, и стоит рассмотреть существующие альтернативы. В качестве альтернативы предлагается метод акупунктуры, позволяющий если не отказаться от медикаментов полностью, то по меньшей мере снизить их дозировку. Как показывает практика, его применение помогает снизить интенсивность болевой реакции и улучшить двигательную функцию во время реабилитации. Поэтому стоит рассмотреть акупунктуру как неотъемлемую часть лечения после установки протеза.
Целью данной статьи являлась оценка возможности применения методов акупунктуры в стационарной и амбулаторной практике после эндопро-тезирования коленного сустава, изучить влияние методов акупунктуры у пациентов после эндопро-тезирования коленного сустава. Изучить опыт зарубежных и отечественных коллег на примере литературных источников и статей, выяснить, насколько действенным и безвредным является этот способ восстановления и сопоставить их с полученными в ходе исследований данными.
Результаты
Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов, из них 29 мужчин и 21 женщина в возрасте от 42 до 59 лет (51,7 ± 1,8 лет). Все пациенты дали письменное информированное добровольное согласие на диагностическое обследование и обработку персональных данных.
Критерием исключения являлись психические и аутоиммунные заболевания, а также беременность на момент исследования.
Все пациенты были поделены на 2 группы. 1 группа — основная (30 человек: 10 женщин, 20 мужчин) получали комплексное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия и рефлексотерапия. 2 группа — контрольная (20 человек: 11 женщин, 9 мужчин): ЛФК, массаж, физиотерапия. Распределение в группах было рандомизировано. Физиотерапия у обеих групп включала в себя электрофорез, УВТ и импульсные токи.
Показаниями для назначения лекарственной те-
рапии в обеих группах являлись боли в постоперационном периоде средней, сильной и очень сильной интенсивности. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов: 0 — нет боли (соответственно 0-1 баллов ВАШ); 1 — боль умеренная (2-3 баллов ВАШ); 2 — средняя боль (4-5 баллов ВАШ); 3 — сильная боль (6-7 баллов ВАШ); 4 — очень сильная боль (8-10 баллов ВАШ). Основными обезболивающими являлись такие препараты, как Найз и Кеторол в таблетированной форме.
Лечебная физкультура проводилась каждый день по 30 мин, была направлена на улучшение трофики в области эндопротеза, активизации кровообращения, профилактики отеков и тромбообразования. Применялись упражнения на сокращение четырехглавой мышцы, сгибание-разгибание стопы, сгибание колена с опорой на кровать, выпрямление колена. В дальнейшем в программу реабилитации входил спуск и подъем по лестнице. Ранняя форсированная мобилизация применялась в обеих группах. Все упражнения проводились под контролем инструктора.
Массаж шейно-воротниковой зоны проводился в количестве 10 процедур, на 5 день был добавлен лимфодренажный массаж. Импульсные токи и маг-нитотерапия проводились в соответствии с назначениями специалиста по восстановительному лечению. Ударно-волновая терапия была направлена на сокращение воспаления и стимуляцию обменных процессов в послеоперационном периоде.
Курс иглорефлексотерапии проводился в течение 10 дней. Время воздействия в среднем — 20 мин. Все манипуляции выполнялись со строгим применением асептики и антисептики под контролем визуальных показателей до предусмотренных ощущений. Объективизация исследования проводилась с помощью шкалы ВАШ. Процедуры проводились каждый день. Точки у всех пациентов подбирались индивидуально, но общий рецепт был направлен на снижение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия и трофики близлежащих тканей. Основными точками являлись: E35, E36 (прямое введение, глубина 3,5-5 см), RP9, VB31, VB41, V40 (до 2,5 см, учитывая расположение артерии), V62. Также от пациента к пациенту применялись точки E34 (пункция под углом 45 градусов вверх, до 5 см), VB33, VB34, PC145. Аурикулярно использовались точки 51, 55, 34, 25, 29, 83, 13.
Расположение точек относительно анатомических образований было локализовано с помощью индивидуальных мерных отрезков. В исследовании использовались одноразовые иглы с направителем. В области наибольшей болезненности применялся тонизирующий метод, на противоположной конечности в соответствующем анатомическом отрезке применялся метод седативной интенсивности воздействия. Учитывался возраст и пол больных, а также сочетание акупунктуры с другими методами лечения.
До начала лечения каждому пациенту из исследуемой группы проводился пробный сеанс иглоукалывания, в котором применялись точки E36 и GI11 перекрестно, в течение 10 мин с целью определить степень восприимчивости больного к данному методу. Каждый день до и после процедуры проводился опрос больного с объективизацией данных по ВАШ. Рецептура точек составлялась в среднем на первые 4-5 дней, в дальнейшем менялась после повторного проведения акупунктурной диагностики.
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 20, № 4. 2022
Таблица 1. Table 1.
Параметр Значение параметра
Возраст не младше 18, не старше 75
Пол значения не имеет
Хронические инфекционные заболевания отсутствуют
Злокачественные новообразования отсутствуют
Декомпенсированные болезни сердца и лёгких отсутствуют
Таблица 2. Table 2.
Симптом Основная группа Контрольная группа
Боль по шкале ВАШ на 1 день 7-8 баллов 7-8 баллов
Боль по шкале ВАШ на 3 день 4-5 баллов 6-7 баллов
Боль по шкале ВАШ на 10 день 2-3 балла 4-5 баллов
На 10-15-й мин сеанса иглы поворачивались повторно, в течение 5-10 с. Извлекались иглы в среднем на 20-й мин после прекращения предусмотренных ощущений в точках.
Проведенный курс оказался достаточно эффективным методом лечения. Объективное исследование ВАШ показало снижение болевого синдрома на 5-7 день, в среднем к моменту повторной акупун-ктурной диагностики. В дни смен рецептурных точек применялась аурикулярная терапия: в точках (51, 55, 34, 25, 29, 83, 13, в зависимости от пациента) оставлялись микроиглы или цубо, закрепленные пластырем, которые пациенту необходимо было массировать утром и вечером в течение 2-3 мин. При проведении курса осложнений не было выявлено ни в одном случае.
Обсуждение
По полученным результатам мы видим, что болевой синдром значительно уменьшался у пациентов основной группы, начиная с 3-4 дня лечения, и пропорционально уменьшался до конца лечения. Похожие данные мы видим у наших коллег.
Ссылаясь на опыт коллег, стоит отметит, что применение данного метода позволило не только добиться удовлетворительных результатов в краткие сроки, но и закрепить их в долговременной перспективе. У пациентов, которым проводились сеансы акупунктуры, сокращался и проходил легче период реабилитации [2]. Они отмечали, что быстрее адаптируются к повседневной жизни, возвращают
былую физическую активность и ощущают меньше ограничений, связанных с поэтапным восстановлением функции прооперированной конечности. Кроме того, акупунктура при помощи игл превосходила эффективность электропунктуры как адъювантного лечения сразу же после операционного вмешательства [3].
Применение акупунктуры позволяло снизить постоперационный отек и воспаление, стимулировало восстановление тканей, что было подтверждено сравнением исследуемой группы с контрольной. Обезболивающий эффект усиливался, если процедуры начинались еще до эндопротезирования как минимум за день. Аурикулярная терапия оказала положительное влияние на снижение количества применяемой при операции анестезии [4]. Также она проявила себя как эффективный метод в борьбе со стрессовым состоянием организма и помогла в улучшении его работы. Основные точки для кор-поральной акупунктуры в данном случае являются гетерогенными, разнящимися от пациента к пациенту, учитывающими его потребности, историю болезни и другие индивидуальные особенности. Так, у пожилых пациентов применялась низкоуровневая лазеропунктура с целью снизить негативный эффект от приема морфия. Тошнота, рвота и болевой синдром у контрольной и исследуемой групп был значительный после 10 и 24 ч после операции [5]. Подобная терапия имела накопительный эффект, достигая пика к 72 ч после тотального эндопроте-зирования коленного сустава.
Важную роль в механизме работы рефлексотерапии занимают серое вещество и ядра шва. При воздействии акупунктурных игл и электропунктуры активируются те же нейроны, что и при введении морфина. Также было установлено, что применение прямой электростимуляции центрального серого вещества повышает количество эндорфинов в цереброспинальной жидкости до 7 раз. Механизм антиноцицептивной системы, активирующейся при интенсивном болевом воздействии в локальных точках, активирует и пролонгирует эффект рефлекторного обезболивания [6].
Помимо этого, было установлено, что стимуляция точки Е36 вызывает выработку норандреналина, андреналина и дофамина из хромаффинных клеток надпочечников, зависящих от блуждающего нерва. Активация оси «блуждающий нерв — надпочечники» может подавлять как системное, так и локальное воспаление, которое вызвано липополисахари-дом через эффект катехоламинов. Так, активируя точку Цзу-Сан-Ли у лабораторных мышей, ученые отмечали снижение индукции провоспалительных цитокинов. В исследовании выброса данных гормонов не наблюдалось у особей со сниженной функцией нейронов РЯОКЯ2-Сге. Применение электроакупунктуры и акупунктуры для снижения местного воспаления, а соответственно и снижения болевого синдрома без подавления иммунной системы в целом показывает себя довольно перспективным методом лечения и реабилитации [7].
Среди вариантов предложенных точек торакальной акупунктуры при эндопротезировании коленного сустава предлагается применять следующие: Е35, Е36, ЯР9, VB31, VB41, V40, V62, Е34, VB33, VB34, РС145. Аурикулярно рекомендуется использовать точки 51, 55, 34, 25, 29, 83, 13. Важно отметить, что рецепт рекомендуется подбирать в соответствии с индивидуальными запросами пациента и менять на 5-7 день курса, объективно исследуя болевой синдром. Данные точки давали наиболее положительный эффект в исследовании в сравнении с предложенной в некоторых источниках рецептурой.
Выводы
Применение методов акупунктуры в постоперационном обезболивании имеет большой потенциал, они безопасны и эффективны. Более того, данный метод позволяет существенно снизить дозировку медикаментов и ускорить процесс выздоровления пациента, тесно связанный с восстановлением опорной и локомоторной функций оперированного коленного сустава. Нами было установлено, что добавление акупунктурных рецептов к послеоперационному реабилитационному периоду оказало положительное влияние как на самочувствие пациентов, так и на дальнейшее восстановление функций коленного сустава.
Литература
1. Dirk Zajonz, Johannes K.M. Fakler, Anna-Judith Dahse, Fujiaoshou Junping Zhao et al. Evaluation of a multimodal pain therapy concept for chronic pain after total knee arthroplasty: a pilot study in 21 patients // Patient Saf Surg. - 2017. - Vol. 11. - P. 22. DOI: 10.1186/s13037-017-0137-x
2. Ilana Levy, Samuel Attias, Lior Cohen, Nadav Stoppelmann et al. Postoperative analgesia by adding acupuncture to conventional therapy, a non-randomized controlled trial // Journal of Complementary and Integrative Medicine. DOI: 10.1515/jcim-2018-0028
3. Ming-Shun Wu, Kee-Hsin Chen, I-Fan Chen, Shihping Kevin Huang et al. The Efficacy of Acupuncture in Post-Operative Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One. — 2016. — Vol. 11 (3). — P. e0150367. DOI: 10.1371/journal. pone.0150367
4. Hsing Fang Ko, Ching-Hsiu Chen, Kai-Ren Dong, Hsien-Chang Wu. Effects of Acupuncture on Postoperative Pain After Total Knee Replacement: Systematic Literature Review and Meta-Analysis. PMID: 34152398. DOI: 10.1093/pm/pnab201
5. Chiung-Hui Huang, Mei-Ling Yeh, Fang-Pey Chen, Daphne Wub. Low-level laser acupuncture reduces postoperative pain and morphine consumption in older patients with total knee arthroplasty: A randomized placebo-controlled trial. DOI: 10.1016/j. joim.2022.04.002
6. Табеева Д.М. Практическое руководство по иглорефлексоте-рапии. Гл. 2: клинико-физиологический анализ лечебного воздействия рефлексотерапии. — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
7. Shenbin Liu, Zhifu Wang, Yanshuai Qiu et al. A neuroanatomical basis for electroacupuncture to drive the vagal-adrenal axis // Nature. — 2021. DOI: 10.1038/s41586-021-04001-4
