CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2022, №1, с. 36-43
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201136
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 1, pp. 36-43 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201136
Оценка влияния сердечно-сосудистых заболеваний и их медикаментозной терапии на летальность пациентов с COVID-19, получавших лечение в отделении реанимации
© Л.В. ЕРМОХИНА1 2, Л.Б. БЕРИКАШВИЛИ1, М.Я. ЯДГАРОВ1, Н.И. ЧАУС2, А.А. БАЕВА1, Н.С. МЕЛЬНИКОВА2, С.Н. ПЕРЕХОДОВ2, А.Н. КУЗОВЛЕВ1
'Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия;
2ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Имеются многочисленные свидетельства негативного влияния коморбидности на результаты лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Однако недостаточно изучена роль заболеваний сердечно-сосудистой системы и особенно влияния вида медикаментозного лечения этой патологии на течение основного инфекционного процесса и развитие неблагоприятного исхода у данной категории пациентов.
Цель исследования. Оценить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и хронического применения ряда препаратов, используемых для их лечения, на госпитальную летальность пациентов с COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование пациентов с COVID-19, находившихся в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ» в период с 6 марта по 3 июня 2020 г. Систематизированы и проанализированы следующие данные: возраст, пол, сопутствующая патология в анамнезе, индекс коморбидности Чарлсона, терапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний, степень тяжести течения COVID-19, состояние пациентов по шкале NEWS и SOFA. Статистическую обработку проводили с использованием методов одномерного анализа с расчетом относительного риска (RR) и многофакторного анализа с использованием регрессионной модели.
Результаты. Проанализированы истории болезней 403 пациентов (231 мужчина — 57,3%), средний возраст — 62,4±15,3 года. Итоговая 30-дневная летальность составила 44,9% (181 из 403). Многофакторный анализ показал, что независимыми предикторами летального исхода в ОРИТ у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и COVID-19 являлись ишемическая болезнь сердца (adj. OR=2,459 [95% ДИ: 1,589—3,806], р<0,001) и гипертоническая болезнь (ГБ) (adj. OR=2,893 [95% ДИ: 1,667—5,019], р<0,001).
Заключение. Ишемическая болезнь сердца и ГБ являются независимыми предикторами наступления неблагоприятного исхода. Длительный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты или статинов в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями статистически значимо не влияет на клинический исход у пациентов с COVID-19, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: COVID-19, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота, статины.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ермохина Л.В. — https://orcid.org/0000-0002-0891-4937; e-mail: [email protected]
Берикашвили Л.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664
Ядгаров М.Я. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682
Чаус Н.И. — https://orcid.org/0000-0001-5891-3417
Баева А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5189-8602
Мельникова Н.С. — https://orcid.org/0000-0002-6671-8467
Переходов С.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6276-2305
Кузовлев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5930-0118
Автор, ответственный за переписку: Ермохина Л.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ермохина Л.В., Берикашвили Л.Б., Ядгаров М.Я., Чаус Н.И., Баева А.А., Мельникова Н.С., Переходов С.Н., Кузовлев А.Н. Оценка влияния сердечно-сосудистых заболеваний и их медикаментозной терапии на летальность пациентов с COVID-19, получавших лечение в отделении реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2022;1:36-43. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201136
Impact of cardiovascular diseases and their therapy on mortality of ICU patients with COVID-19
© L.V. ERMOKHINA1'2, L.B. BERIKASHVILI1, M.YA. YADGAROV1, N.I. CHAUS2, A.A. BAEVA1, N.S. MELNIKOVA2, S.N. PEREKHODOV2, A.N. KUZOVLEV1
'Federal Research and Clinical Center of Reanimatology and Rehabilitation, Moscow, Russia; 2Demikhov Moscow City Clinical Hospital, Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
There are various data on negative impact of comorbidities on treatment outcomes in patients with novel coronavirus infection (COVID-19). However, the impact of cardiovascular diseases and especially their therapy on the course of infectious process and unfavorable outcomes in COVID-19patients has not been sufficiently studied.
Objective. To assess the impact of concomitant cardiovascular diseases and chronic drug intake for their treatment on in-hospi-tal mortality in ICU patients with COVID-19.
Material and methods. A single-center retrospective cohort study of ICU patients with COVID-19 was carried out between March 6, 2020 and June 3, 2020 at the Demikhov Moscow City Clinical Hospital. We analyzed the following data: age, gender, previous comorbidities, Charlson comorbidity index, therapy of chronic cardiovascular diseases, severity of COVID-19, NEWS and SOFA scores. Univariate analysis included assessment of relative risk (RR). Multivariate analysis was carried out using regression model. Results. We analyzed medical records of 403 patients (231 (57.3%) men). Mean age of patients was 62.4±15.3 years. Overall 30-day mortality rate was 44.9% (n=181). Multivariate analysis showed that coronary artery disease (adj. OR 2.459, 95% CI 1.589—3.806, p<0.001) and hypertension (adj. OR 2.893, 95% CI 1.667—5.019, p<0.001) were independent predictors of mortality in ICU patients with COVID-19.
Conclusion. Coronary artery disease and hypertension are independent predictors of poor outcomes. Long-term use of angioten-sin-converting enzyme inhibitors, P-blockers, acetylsalicylic acid or statins for cardiovascular diseases does not significantly affect clinical outcomes in ICU patients with COVID-19.
Keywords: COVID-19, cardiovascular diseases, hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitors, ft-blockers, acetylsalicylic acid, statins.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ermokhina L.V. — https://orcid.org/0000-0002-0891-4937; e-mail: [email protected]
Berikashvili L.B. — https://orcid.org/0000-0001-9267-3664
Yadgarov M.Ya. — https://orcid.org/0000-0003-3792-1682
Chaus N.I. — https://orcid.org/0000-0001-5891-3417
Baeva A.A. — https://orcid.org/0000-0002-5189-8602
Melnikova N.S. — https://orcid.org/0000-0002-6671-8467
Perekhodov S.N. — https://orcid.org/0000-0002-6276-2305
Kuzovlev A.N. — https://orcid.org/0000-0002-5930-0118
Corresponding author: Ermokhina L.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ermokhina LV, Berikashvili LB, Yadgarov MYa, Chaus NI, Baeva AA, Melnikova NS, Perekhodov SN, Kuzovlev AN. Impact of cardiovascular diseases and their therapy on mortality of ICU patients with COVID-19. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;1:36-43. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201136
Введение
Пандемия СОУГО-19 поставила перед современной медицинской наукой множество проблем, без решения которых трудно надеяться на существенный прогресс в поисках эффективной терапии такого тяжелого инфекционного заболевания [1—3]. В частности, сегодня хорошо известно, что СОУГО-19 особенно тяжело протекает у пожилых пациентов [4—6], а коморбидность является одним из наиболее значимых предикторов наступления неблагоприятного исхода [7, 8].
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются важной медико-социальной проблемой и безотносительно к пандемии [9]. Поэтому вряд ли стоит удивляться тому факту, что пациенты с сопутствующими ССЗ составляют значительную группу больных СОУГО-19. По данным ретроспективного анализа 575 клиник для лечения пациентов с СОУГО-19 Китая (общее количество пациентов =1590), гипертоническая болезнь (ГБ) встречалась у 16,9%, другие ССЗ — у 53,7% и сахарный диабет (СД) — у 8,2% пациентов [4]. В итальянской когорте больных с СОУГО-19 («=22 512) ишемическая болезнь сердца (ИБС) обнаружена у 30% пациентов, фибрилляция предсердий (ФП) — у 24,5%, СД — у 35,5% [7]. Еще один анализ базы данных 5700 больных СОУГО-19, находившихся на лечении в 12 госпиталях Нью-Йорка, показал наличие ГБ у 56,6% пациентов, ИБС — у 11,1%, ожирения — у 41,7% и СД — у 33,8% [8]. Российские данные ближе к тем, что получены северо-
американскими коллегами: из 1007 больных с COVID-19, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сопутствующие ССЗ выявлены у 61,4% пациентов. При этом частота ГБ составила 56,3%, ИБС — 16,3%, ФП — 9,3% [10].
Большинство исследователей отмечают рост неблагоприятных исходов у пациентов с сопутствующими ССЗ. Так, по результатам анализа Chinese Center for Disease Control and Prevention у 44 672 пациентов с COVID-19 при наличии в анамнезе ССЗ летальность достигала 10,5% наблюдений, тогда как данный показатель в общей популяции составлял 2,3% [5]. В исследовании R. Inciardi и соавт. из Италии показано, что риск смерти при наличии сопутствующих ССЗ увеличивался в 2,4 раза (р=0,019) [6].
По-видимому, вирусная инфекция способствует дополнительному повреждению сердечно-сосудистой системы и повышает риск летальности пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. Таким образом, внимания исследователей заслуживает вопрос изучения особенностей течения COVID-19 у пациентов с сопутствующими ССЗ.
Однако взаимозависимость и взаимообусловленность ССЗ и течения COVID-19 этим не исчерпываются. Вскоре после идентификации возбудителя появились доказательства вовлеченности ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) в процесс проникновения вируса внутрь пораженной клетки [12—14]. В связи с этим высказана гипотеза
о том, что назначение ингибиторов АПФ [12, 13, 15] может быть ассоциировано с неблагоприятным исходом COVID-19.
По мере изучения этиологии, патогенеза, клинических проявлений COVID-19 сформировалось противоположное мнение о положительном эффекте препаратов группы, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) [13, 14, 16—19]. Так, по мнению R. Sarzani [20], связывание вируса с АПФ2 приводит к гиперактивации РААС и усилению повреждающего действия коронавируса на организм. Соответственно, препараты, уменьшающие активность РААС, будут ослаблять это действие [9, 21, 22].
Столь же противоречивые представления существуют и относительно необходимости применения антиагре-гантов: ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и т.д. [9, 13, 23], единого мнения о целесообразности и эффективности дополнительного назначения антиагрегантов достичь так и не удается. Обсуждается и оправданность применения статинов у пациентов с COVID-19. Так, S. Virani [24], A. Kollias и соавт. [25] предполагают, что эти лекарственные средства могут снижать тяжесть вирус-индуци-рованного повреждения миокарда и интенсивность цито-кинового шторма, поэтому терапию статинами у пациентов с COVID-19 они рекомендуют не прерывать. Подобного мнения придерживаются отечественные коллеги [26].
Учитывая важность изучения проблемы особенностей течения COVID-19 у пациентов с сопутствующими ССЗ и неоднозначность суждений о влиянии медикаментозной терапии ССЗ при COVID-19, трудно переоценить значение работы, посвященной этой проблеме.
Цель исследования — оценить влияние сопутствующих ССЗ и хронического применения ряда препаратов, используемых для их лечения, на госпитальную летальность пациентов с COVID-19 в ОРИТ.
Материал и методы
Дизайн исследования и участники
Выполнено одноцентровое ретроспективное когорт-ное исследование. Проведен анализ медицинской документации пациентов, госпитализированных в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ» (клиническая база НИИ ОР им. В.А. Неговского ФНКЦ РР) с 6 марта по 3 июня 2020 г.
Критерии включения: возраст 18 лет и более, пациенты, находившиеся на лечении в ОРИТ, с диагнозами: «COVID-19, вирус идентифицирован» (U07.1); «Предполагается COVID-19, вирус не идентифицирован» (U07.2). Критерии исключения: перевод для дальнейшего лечения в любой другой стационар; поступление в ОРИТ в состоянии клинической смерти; поступление в ОРИТ на период решения вопроса о переводе в профильное отделение без проведения специфического лечения COVID-19.
Данное исследование одобрено этическим комитетом ФНКЦ РР (32/21/1 от 16.04.21).
Сбор данных
Систематизированы и проанализированы следующие данные: возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний с оценкой индекса коморбидности Чарлсона, терапия хронических ССЗ (ингибиторы ангиотензипревраща-ющего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, в-адреноблокаторы, статины, антиагреганты), развитие неблагоприятных кардиоваскулярных (Major Adverse Cardiovascular Events (MACE): нефатальная остановка сердца, инфаркт
миокарда, реваскуляризация миокарда, сердечная недостаточность и впервые возникшие нарушения ритма) и церебро-васкулярных событий (Major Adverse Cardiac or Cerebrovascular Events (MACCE): MACE плюс ишемический инсульт) [11]. Оценивали также степень тяжести течения COVID-19 [1], состояние пациентов по шкале NEWS [27] и тяжесть полиорганной недостаточности по шкале SOFA при поступлении в ОРИТ [1], длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре.
Первичной конечной точкой исследования выбрана госпитальная летальность — количество пациентов, умерших в течение 30 сут от момента поступления в стационар по любой причине.
Вторичные конечные точки — длительность пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации, композитный исход: MACE и MACCE.
Статистическая обработка данных
Вся информация собрана из бумажной и электронной версий истории болезни «Эверест» в электронную базу данных с использованием таблиц Exel (Microsoft Corp., США) с максимальной стандартизацией значений для каждого параметра с целью проведения качественного анализа данных.
Все статистические процедуры проведены с использованием программного обеспечения SPSS версии 25 и статистического программного обеспечения MedCalc версии 19.5.6. Критический уровень статистической значимости установлен равным 0,05.
Тест Шапиро—Уилка использовали для оценки нормальности распределения данных. Количественные переменные приводили с использованием среднего и стандартного отклонения, при распределении, отличном от нормального — в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [IRQ]. Категориальные переменные описывали с использованием частоты и процентов. Межгрупповые различия (пациенты с летальным исходом/выжившие пациенты) исследовали с помощью U-критерия Манна—Уит-ни для непрерывных переменных (со значениями статистики критерия U и Z). Категориальные переменные при межгрупповом сравнении анализировали с использованием точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи между применяемым базисным лечением сердечно-сосудистых заболеваний и частотой развития неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии использовали одномерный и многофакторный анализ. Риск неблагоприятного исхода в одномерном анализе оценивали с использованием параметра OR (отношение шансов) и его 95% доверительного интервала (ДИ) для каждого изученного предиктора. В многофакторном анализе использована регрессионная модель с расчетом откорректированного отношения рисков (HR) и его 95% ДИ.
Результаты
Критериям включения/исключения соответствовали 403 пациента из 4645, госпитализированных с диагнозом COVID-19 (рисунок). Средний возраст пациентов составил 62,4+15,3 года (диапазон от 21 до 97 лет). Мужчин — 231 (57,3%). В состоянии средней степени тяжести течения COVID-19 в ОРИТ госпитализированы 149 (37,0%) пациентов, с тяжелым течением COVID-19 — 254 (63,0%). Общая летальность в отделении реанимации составила 44,91% (умер 181 из 403 пациентов).
Характеристика выживших и умерших пациентов ОРИТ с COVID-19 отражена в табл. 1.
Критерии исключения пациентов из исследования.
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение. Exclusion criteria.
Таблица 1. Описательная статистика: характеристики пациентов с COVID-19 и фоновая терапия Table 1. Characteristics of patients with COVID-19 and concomitant therapy
Параметр
Выжившие пациенты, n=222
Умершие пациенты, «=181
Пол (мужчины/женщины) Возраст, годы ИМ^ кг/м2
Индекс коморбидности Чарлсона
Оценка по шкале SOFA, баллы Оценка по шкале NEWS, баллы
104/77
68.0 [IQR: 60,0—79,0]
29.1 [IQR: 24,4—34,0] 6 [IQR: 4—8],
от 0 до 14
3,0 [IQR: 2,0—4,0] 8,0 [IQR: 7,0—10,5] 45/136
—21,0] 7,0]
9,0 [IQR: 5,55,0 [IQR: 3,0—
14,5] 9,0]
p-value
Медико-демографическая характеристика и коморбидность:
127/95 57,0 [ЩЯ: 48,0—66,0] 28,0 [ЩЯ: 24,9—32,9] 2 [ЩЯ: 1—5], от 0 до 11
Характеристика тяжести состояния при поступлении:
1,0 [ЩЯ: 1,0—2,0] 7,0 [ЩЯ: 5,0—8,0]
Течение СОУГО-19 при поступлении (среднетяжелое/тяжелое) 209/13
Длительность пребывания, сутки: В стационаре 16,0 [ЩЯ: 12,0
В ОРИТ 4,0 [ЩЯ: 3,0-
1,000 <0,001* 0,827 <0,001*
<0,001* <0,001* <0,001*
<0,001* 0,023*
Примечание. р-уа1ие — уровень статистической значимости; * — различия статистически значимые. Медиана [ЩЯ — индекс массы тела; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
- межквартильный интервал]. ИMT —
У пациентов наиболее часто встречались ГБ — 74,2% (n=299), цереброваскулярная недостаточность — 57,6% (n=232), ИБС — 41,4% (n=167), хроническая болезнь почек — 40,2% (n=162), ожирение 37,2% — (n=150) и сахарный диабет 2-го типа — 25,8% (n=104). Частота выявления отдельных коморбидных состояний во всей выборке, а также в группах пациентов выживших и умерших, отражена в табл. 2 (результаты одномерного анализа).
По результатам многофакторного анализа (коррекция на пол и возраст) независимыми предикторами летального исхода среди ССЗ оказались: ИБС (adj. OR=2,459 [95% ДИ: 1,589—3,806],p<0,001), АГ (adj. OR=2,893 [95% ДИ: 1,667—5,019], p<0,001).
Результаты одномерного анализа в группах пациентов, принимавших и не принимавших лекарственные препара-
ты (ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, антиагреган-ты, статины) для лечения хронических ССЗ, представлены в табл. 3. По результатам одномерного анализа прием вышеуказанных препаратов не влиял на риск летального исхода. Многофакторный анализ также не выявил статистически значимых взаимосвязей.
При многомерном анализе влияния ССЗ и препаратов, применяемых для их лечения, на длительность пребывания пациентов с COVID-19 в стационаре или в ОРИТ не выявлены статистически значимые взаимосвязи.
По результатам одномерного анализа не найдены статистически значимые различия в частоте композитного исхода MACE и MACCE между группами пациентов без терапии и на фоне приема препаратов для лечения сопутствующих ССЗ (табл. 4).
Таблица 2. Частота летального исхода при наличии/отсутствии коморбидных состояний у пациентов с COVID-19 Table 2. Mortality rate depending on comorbidity index in patients with COVID-19
Сопутствующее заболевание Число умерших/число пациентов, имеющих сопутствующие заболевания в анамнезе (%) Число умерших/число пациентов, не имеющих сопутствующие заболевания в анамнезе (%) RR: [95% ДИ] p-value
Гипертоническая болезнь 159/299 (53,2) 22/104 (21,2) 2,514 [1,709- 3,698] <0,001*
Инфаркт миокарда (в анамнезе) 79/134 (58,9) 102/269 (37,9) 1,555 [1,263- 1,915] <0,001*
Фибрилляция предсердий 49/77 (63,6) 132/326 (40,5) 1,572 [1,269- 1,947] <0,001*
Ишемическая болезнь сердца 103/167 (61,7) 78/236(33,1) 1,866 [1,501- 2,319] <0,001*
Хроническая сердечная недостаточность 90/143 (62,9) 91/260 (35,0) 1,798 [1,461- 2,214] <0,001*
Хроническая обструктивная болезнь легких 42/66 (63,6) 139/337 (41,2) 1,543 [1,235- 1,927] 0,001*
Цереброваскулярная недостаточность 143/232 (61,6) 38/171 (22,2) 2,774 [2,058- 3,737] <0,001*
Заболевания периферических артерий 175/334 (52,4) 6/69 (8,7) 6,025 [2,786- 13,032] <0,001*
Сахарный диабет 2-го типа 56/104 (53,8) 125/299 (41,8) 1,288 [1,031- 1,609] 0,039*
Хроническая болезнь почек 103/162 (63,6) 78/241 (32,4) 1,964 [1,582- 2,439] <0,001*
Печеночная недостаточность 13/20 (65,0) 168/383 (43,9) 1,482 [1,054- 2,084] 0,070
Язвенная болезнь желудка или двенадцати- 18/32 (56,3) 163/371 (43,9) 1,280 [0,924- 1,775] 0,198
перстной кишки
Гемиплегия 15/22 (68,2) 166/381 (43,6) 1,565 [1,151- 2,128] 0,028*
Злокачественные новообразования 22/39 (56,4) 159/364 (43,7) 1,291 [0,957- 1,742] 0,209
Ожирение 61/150 (40,7) 120/253 (47,4) 0,857 [0,679- 1,082] 0,214
Примечание. ИИ: [95% ДИ] — относительный риск (ИИ): [95% доверительный интервал].р-уа1ие — уровень статистической значимости; * — различия статистически значимые по результатам одномерного анализа.
Таблица 3. Частота летального исхода на фоне применения/отсутствия применения лекарственных препаратов для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с COVID-19
Table 3. Mortality rate depending on drug intake for cardiovascular diseases in patients with COVID-19
Лекарственный препарат Число умерших пациентов/ Число пациентов, принимавших препарат (%) Число умерших пациентов/ Число пациентов, не принимавших препарат (%) RR: [95% ДИ] p-value
Ингибиторы ангиотензин- 55/124 (44,4) 126/279 (45,2) 0,982 [0,776- 1,243] 0,914
превращающего фермента
в-адреноблокаторы 55/124 (44,4) 126/279 (45,2) 0,982 [0,776- 1,243] 0,914
Статины 43/114 (37,7) 138/289 (47,8) 0,790 [0,606- 1,030] 0,076
Антиагреганты (кроме 7/19 (36,8) 174/384 (45,3) 0,813 [0,447- 1,480] 0,638
ацетилсалициловой кислоты)
Ацетилсалициловая кислота 25/64 (39) 156/339 (46) 0,849 [0,612- 1,177] 0,339
Примечание. ИИ: [95% ДИ] — относительный риск (ИИ): [95% доверительный интервал].р-уа1ие — уровень статистической значимости.
Таблица 4. Частота исхода MACE и MACCE на фоне применения/отсутствия применения лекарственных препаратов для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с COVID-19
Table 4. Incidence of MACE and MACCE depending on drug intake for cardiovascular diseases in patients with COVID-19
Лекарственный препарат
MACE
MACCE
RR
95% ДИ
p-value
RR
95% ДИ
p-value
иАПФ 1,267 0,643- -2,497 0,498 1,379 0,776- -2,449 0,283
ß-адреноблокаторы 0,986 0,460- 2,114 0,283 0,804 0,381- 1,699 0,563
иАПФ + ß-адреноблокаторы 1,220 0,662- -2,249 0,526 1,410 0,850- 2,341 0,190
Статины 0,789 0,451- -1,380 0,493 1,143 0,735- -1,779 0,654
Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. ИИ: [95% ДИ] — относительный риск (ИИ): [95% доверительный интервал]. р-уа1ие — уровень статистической значимости.
Обсуждение
В результате исследования было обнаружено, что ГБ (adj. OR=2,893 [95% ДИ: 1,667—5,019],^<0,001) и ИБС (adj. OR=2,459 [95% ДИ: 1,589—3,806],^<0,001) существенно
ухудшают прогноз у пациентов с COVID-19, нуждавшихся в лечении в условиях ОРИТ. Эти данные не противоречат результатам других исследований. Так, в метаанали-зе F. Noor и M. Islam (58 исследований, «=122 191) также обнаружена статистически значимая связь между леталь-
ностью пациентов с COVID-19 и наличием в анамнезе ГБ (RR=2,08 [95% ДИ: 1,79; 2,43],p<0,001) и других ССЗ (RR 2,51, [95% ДИ:1,20; 5,26], p<0,05) [28].
В ретроспективном исследовании (n=191) F. Zhou и со-авт. показано, что наличие в анамнезе у пациентов с COVID-19 ИБС является статистически значимым предиктором неблагоприятного исхода (OR=2,14 [95% ДИ: 0,26—17,79], p=0,48) [29]. Несколько более высокие цифры летальности, полученные в настоящем исследовании, возможно, объясняются тем, что анализу подверглась когорта наиболее тяжелых больных — пациентов, получавших лечение в условиях ОРИТ.
В представленном исследовании анализ терапии, применяемой для лечения хронических ССЗ у пациентов с COVID-19, находящихся в критическом состоянии, не выявил заметного влияния на летальность. Таким образом, мы не можем подтвердить положительный побочный эффект блокаторов АПФ, статинов или антиагреган-тов, обнаруженный ранее рядом других исследователей [13, 14, 16—19]. Вместе с тем перечисленные препараты не оказывали и негативного влияния на исход COVID-19. В настоящее время Американская коллегия кардиологов, Европейское общество кардиологов, а также Российское кардиологическое общество:
— рекомендуют продолжить терапию блокаторами РА-АС у пациентов, хронически получающих их по показаниям (ГБ, ИБС, сердечная недостаточность (СН) с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт микарда, инсульт) [9, 11];
— считают, что пациенты, ранее получавшие ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тикагрелор, должны продолжать их прием, так как риск отмены этих препаратов может быть связан с увеличением риска сердечно-сосудистых событий [9].
Наши результаты не могут быть использованы для поддержки этих рекомендаций, вместе с тем их явно недостаточно для того, чтобы призывать изменить отношение к медикаментозной терапии сопутствующих ССЗ у пациентов с COVID-19, получающих лечение в ОРИТ. Авторы не зарегистрировали влияния назначения статинов на летальность при COVID-19 и не могут подтвердить рекомендацию по назначению указанных препаратов пациентам с COVID-19.
Ограничения
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, ретроспективный характер работы налагает
известные ограничения на обоснованность выводов и рекомендаций.
Во-вторых, представленная когорта больных набрана в период первой волны пандемии, что, с одной стороны, допускало использование традиционных схем лечения ССЗ без учета возможного (но на тот момент неизвестного) влияния на течение основного инфекционного заболевания; с другой стороны, в отсутствие клинических рекомендаций оставляло решение многих вопросов на усмотрение лечащего врача, что, в свою очередь, объясняет существование нескольких схем лечения одного и того же состояния в одном лечебном учреждении.
Заключение
Ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (по результатам многофакторного анализа с коррекцией на пол и возраст) — независимые предикторы летального исхода у пациентов с COVID-19, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Летальность в группе находившихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19, принимавших для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ß-блокаторы, ацетилсалициловую кислоту или статины, статистически значимо не различается с показателями в группе пациентов, не принимавших соответствующие препараты. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с COVID-19 и применяемые препараты для их лечения не повышают риск увеличения продолжительности пребывания в стационаре или в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Н. Кузовлев. Сбор и обработка материала — Ермохина Л.В., Ядгаров М.Я., Баева А.А., Переходов С.Н., Чаус Н.И., Мельникова Н.С.
Статистический анализ данных — Берикашвили Л.Б., Ядгаров М.Я.
Написание текста — Ермохина Л.В., Берикашвили Л.Б., Ядгаров М.Я.
Редактирование — Кузовлев А.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 01.06.21.
Vremennye metodicheskie rekomendacii. Profilaktika, diagnostika i lechenie no-vojkoronavirusnojinfekcii(COVID-19). Versiya 11 (07.05.2021). Ministerstvo zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii. Accessed June 01, 2021. (In Russ.). https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055/735/ original/B%D0%9C%D0%A0_C0VID-19.pdf
2. Белобородова Н.В., Зуев Е.В., Замятин М.Н., Гусаров В.Г. Этиотроп-ная терапия COVID-19: критический анализ и перспективы. Общая реаниматология. 2020;16(6):65-90.
Beloborodova NV, Zuev EV, Zamyatin MN, Gusarov VG. Causal Therapy of COVID-19: Critical Review and Prospects. Obshchaya reanimatologiya. 2020;16(6):65-90. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2020-4-0-1
3. Hariyanto T, Hardyson W, Kurniawan A. Efficacy and Safety of Tocilizum-ab for Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Drug Research. 2021;71(5):265-274. https://doi.org/10.1055/a-1336-2371
4. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, Liang HR, Chen ZS, Li YM, Liu XQ, Chen RC, Tang CL, Wang T, Ou CQ, Li L, Chen PY, Sang L, Wang W, Li JF, Li CC, Ou LM, Cheng B, Xiong S, Ni ZY, Xiang J, Hu Y, Liu L, Shan H, Lei CL, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Cheng LL, Ye F, Li SY, Zheng JP, Zhang NF, Zhong NS, He JX; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: A Nationwide analysis. The European Respiratory Journal. 2020;55(5):2000547. https://doi.org/10.1183/13993003.00547-2020
5. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
6. Inciardi RM, Adamo M, Lupi L, Cani DS, Di Pasquale M, Tomasoni D, Italia L, Zaccone G, Tedino C, Fabbricatore D, Curnis A, Faggiano P, Gor-ga E, Lombardi CM, Milesi G, Vizzardi E, Volpini M, Nodari S, Specchia C, Maroldi R, Bezzi M, Metra M. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for COVID-19 and cardiac disease in Northern Italy. European Heart Journal. 2020;41(19):1821-1829. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa388
7. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020;323(18):1775-1776. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683
8. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW; the Northwell COVID-19 Research Consortium, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Har-vin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020;323(20):2052-2059. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775
9. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., Арутюнов А.Г., Бау-тин А.Е., Бойцов С.А., Виллевальде С.В., Григорьева Н.Ю., Дупля-ков Д.В., Звартау Н.Э., Козиолова Н.А., Лебедев Д.С., Мальчико-ва С.В., Медведева Е.А., Михайлов Е.Н., Моисеева О.М., Орлова Я.А., Павлова Т.В., Певзнер Д.В., Петрова М.М., Ребров А.П., Ситни-кова М.Ю., Соловьева А.Е., Тарловская Е.И., Трукшина М.А., Федотов П.А., Фомин И.В., Хрипун А.В., Чесникова А.И., Шапош-ник И.И., Явелов И.С., Яковлев А.Н. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):129-148. Shlyahto EV, Konradi AO, Arutyunov GP, Arutyunov AG, Bautin AE, Boj-cov SA, Villeval'de SV, Grigor'eva NYu, Duplyakov DV, Zvartau NE, Kozio-lova NA, Lebedev DS, Mal'chikova SV, Medvedeva EA, Mihajlov EN, Moi-seeva OM, Orlova YaA, Pavlova TV, Pevzner DV, Petrova MM, Rebrov AP, Sitnikova MYu, Solov'eva AE, Tarlovskaya EI, Trukshina MA, Fedotov PA, Fomin IV, Hripun AV, Chesnikova AI, Shaposhnik II, Yavelov IS, Yakov-lev AN. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory diseases in the context of the COVID-19 pandemic. RossiJskiJ kardiologicheskij zhur-nal. 2020;25(3):129-148. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801
10. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н., Моисеев С.В., Яворов-ский А.Г., Бровко М.Ю., Умбетова К.Т., Алиев В.А., Буланова Е.Л., Бондаренко И.Б., Волкова О.С., Гайнитдинова В.В., Гнеушева Т.Ю., Дубровин К.В., Капустина В.А., Краева В.В., Мержоева З.М., Нура-лиева Г.С., Ногтев П.В., Панасюк В.В., Политов М.Е., Попов А.М., Попова Е.Н., Распопина Н.А., Роюк В.В., Сорокин Ю.Д., Трушен-ко Н.В., Халикова Е.Ю., Царева Н.А., Чикина С.Ю., Чичкова Н.В., Акулкина Л.А., Буланов Н.М., Ермолова Л.А., Зыкова А.С., Китба-лян А.А., Моисеев А.С., Потапов П.П., Тао Е.А., Шоломова В.И., Ще-палина А.А., Яковлева А.А. Клиническая характеристика 1 007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(2):21-29. Glybochko PV, Fomin VV, Avdeev SN, Moiseev SV, Yavorovskij AG, Brovko MYu, Umbetova KT, Aliev VA, Bulanova EL, Bondarenko IB, Volkova OS, Gajnitdinova VV, Gneusheva TYu, Dubrovin KV, Kapustina VA, Krae-va VV, Merzhoeva ZM, Nuralieva GS, Nogtev PV, Panasyuk VV, Poli-tov ME, Popov AM, Popova EN, Raspopina NA, Royuk VV, Sorokin YuD, Trushenko NV, Halikova EYu, Careva NA, Chikina SYu, Chichkova NV, Akulkina LA, Bulanov NM, Ermolova LA, Zykova AS, Kitbalyan AA, Moiseev AS, Potapov PP, Tao EA, Sholomova VI, Shchepalina AA, Ya-kovleva AA. Clinical characteristics of 1007 intensive care unit patients with SARS-CoV-2 pneumonia. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2020;29(2):21-29. (In Russ.). https://doi.org/10.32756/0869-5490-2020-2-21-29
11. ESC European Society of Cardiology. ESC guidance for the diagnosis and management of CV disease during the COVID -19 pandemic. Accessed June 01, 2021.
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
12. Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. Journal of Travel Medicine. 2020;27(2):taaa041. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa041
13. Kuster GM, Pfister O, Burkard T, Zhou Q, Twerenbold R, Haaf P, Widmer AF, Osswald S. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin-angioten-
sin system be withdrawn in patients with COVID-19? European Heart Journal. 2020;41(19):1801-1803. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235
14. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, Yang P, Sarao R, Wada T, Leong-Poi H, Crackower MA, Fukamizu A, Hui CC, Hein L, Uhlig S, Slutsky AS, Jiang C, Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005;436(7047):112-116. https://doi.org/10.1038/nature03712
15. Feng Y, Ling Y, Bai T, Xie Y, Huang J, Li J, Xiong W, Yang D, Chen R, Lu F, Lu Y, Liu X, Chen Y, Li X, Li Y, Summah HD, Lin H, Yan J, Zhou M, Lu H, Qu J. COVID-19 with Different Severities: A Multicenter Study of Clinical Features. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2020;201(11):1380-1388. https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0445OC
16. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet. 2020;395(10231):1225-1228. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9
17. Sparks MA, South A, Welling P, Luther JM, Cohen J, Byrd JB, Burrell LM, Batlle D, Tomlinson L, Bhalla V, Rheault MN, Soler MJ, Swaminathan S, Hiremath S. Sound Science before Quick Judgement Regarding RAS Blockade in COVID-19. Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN. 2020;15(5):714-716. https://doi.org/10.2215/CJN.03530320
18. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Авдеев С.Н., Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Афончиков В.С., Афу-ков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., Буланов А.Ю., Васильев Я.И., Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Гри-цан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Иванова Г.Е., Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин Р.Е., Лейдерман И.Н., Лень-кин А.И., Мазурок В.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., Петриков С.С., Ройтман Е.В., Роненсон А.М., Сметкин А.А., Соколов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова Н.Д., Хоронен-ко В.Э., Царенко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого-реанимацион-ное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;S1:9-143. Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Lebedinsky KM, Protsenko DN, Avdeev SN, Andrenko AA, Arsent'ev LV, Afonchikov VS, Afukov II, Belkin AA, Bo-eva EA, Bulanov AYu, Vasiliev YaI, Vlasenko AV, Gorbachev VI, Grig-oriev EV, Grigoriev EV, Gritsan AI, Eremenko AA, Ershov EN, Zamy-atin MN, Ivanova GE, Kuzovlev AN, Kulikov AV, Lakhin RE, Leider-man IN, Lenkin AI, Mazurok VA, Musaeva TS, Nikolaenko EM, Or-lov YuP, Petrikov SS, Roitman EV, Ronenson AM, Smetkin AA, Soko-lov AA, Stepanenko SM, Subbotin VV, Ushakova ND, Khoronenko VE, Tsarenko SV, Shifman EM, Shukevich DL, Shchegolev AV, Yaroshets-kiy AI, Yarustovskiy MB. Anesthetic and resuscitation services for patients with the new coronavirus infection COVID-19. Methodical recommendations of the All-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and resuscitators». Vestnik Intensivnoj Terapiiim. A.I. Saltanova. 2021;S1:9-143. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-S1-9-143
19. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: at present there is no evidence to abandon re-nin-angiotensin system blockers. Hypertension. 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
20. Sarzani R. Relationship between COVID-19 and rennin-angiotensin-aldo-sterone-system blockers: hasty speculations may be dangerous. British Medical Journal. 2020;368:m810. https://doi.org/10.1136/bmj.m810
21. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Замятин М.Н., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Трембач Н.В. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:6-27.
Zabolotskikh IB, Bautin AE, Zamyatin MN, Lebedinsky KM, Potievska-ya VI, Trembach NV. Perioperative management of patients with chronic heart failure. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2021;3:6-27. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210316
22. Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В., Зверева Т.Н., Ко-чергина А.М. Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) и сердечнососудистые заболевания. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2020;9(2):17-28.
Barbarash OL, Karetnikova VN, Kashtalap VV, Zvereva TN, Kochergina AM. New coronavirus disease (COVID-19) and cardiovascular disease. Kompleksnyeproblemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2020;9(2):17-28. (In Russ.).
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2020-9-2-17-28
23. Libby P, Simon DL. Inflammation and thrombosis: the clot thickens. Circulation. 2001;103(13):1718-1720. https://doi.org/10.1161/01.cir.103.13.1718
24. Virani SS. Is There a Role For .Statin Therapy in Acute Viral Infections? Accessed June 01, 2021.
https://www.acc.org/latest-incardiology/articles/2020/03/18/15/09/is-there-a-role-for-statintherapy-in-acute-viral-infections-covid-19.
25. Kollias A, Kyriakoulis KG, Kyriakoulis IG, Nitsotolis T, Poulakou G, Ster-giou GS, Syrigos K. Statin use and mortality in COVID-19 patients: Updated systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis. 2021;330:114-121. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.06.911
26. Гареева Д.Ф., Мусин Т.И., Павлов В.Н., Давтян П.А., Ишметов В.Ш., Плотникова М.Р., Павлов А.В., Кай Бенжи, Стрикер П., Карвальо К., Загидуллин Н.Ш. Статины: неожиданная помощь при COVID-19. Артериальная гипертензия. 2020;26(5):509-517.
Gareeva DF, Musin TI, Pavlov VN, Davtyan PA, Ishmetov VSh, Plot-nikova MR, Pavlov AV, Benzhi C, Stricker P, Carvalho K, Zagidullin
NSh. Statins: unexpected help in COVID-19. Arterial'naya gipertenziya. 2020;26(5):509-517. (In Russ.). https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-5-509-517
27. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2 2020. Accessed June 01, 2021.
https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-
score-news-2 Accessed 2021-06-01
28. Noor FM, Islam MM. Prevalence and Associated Risk Factors of Mortality among COVID-19 Patients: A Meta-Analysis. Journal of Community Health. 2020;45(6):1270-1282.
https://doi.org/10.1007/s10900-020-00920-x
29. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
Поступила 10.08.2021 Received 10.08.2021 Принята к печати 08.11.2021 Accepted 08.11.2021
