CC BY
33
3. У каждой третьей пациентки с патологией вульвы и влагалища выявляется ВПЧ 16-го типа (38,7%).
4. Необходимо отметить, что достоверно чаще встречаются в эпителии вульвы, чем в эпителии шейки матки, следующие генотипы: ВПЧ-56 в 16,67% случаев (Х2 = 7,62; р = 0,005), ВПЧ-35 - в 13,73% (х2 = 10,12; р = 0,001), ВПЧ-58 - в 10,78% (х2 = 4,84; р = 0,03), ВПЧ-39 - в 9,8% (х2 = 4,04; р = 0,04), ВПЧ-6 - в 21,57% случаев (х2 = 6,3; р = 0,01).
5. У 59 (90,77%) (95% CI - 73,63100%) женщин с различными проявлениями ВПЧ-инфекции в области вульвы и перианальной зоны были выявлены па-пилломавирусы и на шейке матки. У 11 (18,03%) (95% CI - 9-32,27%) из них на момент обследования была верифицирована CIN 1-3. Полученные данные подтверждают целесообразность обсле-
дования шейки матки у пациенток с гени-тальными папилломами с обязательным использованием цитологического, коль-поскопического и молекулярно-генетиче-ского методов, а также гистологического метода по показаниям.
6. При лечении пациенток с папилло-матозом аногенитальной зоны, несмотря на высокий клинический эффект, всего в 30,77% случаев (95% С1 - 13,28-0,63%) подтверждается элиминация ВПЧ из эпителия, что дает гарантию от прогрессии заболевания. В 69,23% (95% С1 -41,03-100%) случаев даже при полном клиническом эффекте продолжается персистенция вирусов в эпителии вульвы или перианальной зоны после лечения, что является причиной последующих рецидивов.
Работа был поддержана грантом (задание 01.17, № 20091053 от 08.06.2009)
ГНТП «Инфекционные болезни и медицинские биотехнологии», Республика Беларусь.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Петрова А.С., Агамова К.А., Ермолаева А.Г. // Клин. лаб. диагностика. - 1996. - № 4. - С. 4-7.
2. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чул-кова Е.А. // Практ. онкология. - 2006. - Т. 7, № 4. -С. 197-204.
3. De Vuyst H, Clifford G.M., Nascimento M.C. et al. // Int. J. Cancer. - 2009. - Vol. 124, N 7. - P. 1626-1636.
4. Hampl M, Sarajuuri H, Wentzensen N. et al. // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 108, N 106. - P. 13611368.
5. Hampl M, Deckers-Figiel SI, Hampl J.A., Rein D. // Gynecol. Oncol. - 2008. - Vol. 109, N 3. - P. 340-345.
6. Koutsky L. // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 102, N 5, Suppl. 1. - P. 3-8.
7. Sided M, Jones R.W., Wilkinson E.J. et al. // J. Reprod. Med. - 2005. - Vol. 50, N 11. - P. 807-810.
8. Von Krong G. // Eur. Dermatol. - 2001. - Vol. 11, N 6. - P. 598-603.
Поступила 15.02.2012 г.
Оценка влияния комплексной терапии на формирование плаценты при исходах беременности у женщин c почечной патологией
Кадимова Ш.Г.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Kadimova Sh.G.
Azerbaijan Medical University, Baku
Estimation of influence of complex therapy on placenta formation at outcomes of pregnancy at women c the nephritic pathology
Резюме. Проведение курсов профилактики с ранних сроков беременности с использованием группы лекарственных препаратов с комплексным воздействием на основные звенья патогенеза развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток с почечной патологией при формирующихся нарушениях материнской и плодовой гемодинамики и признаках эндотелиальной дисфункции плаценты способствуют снижению эндогенной интоксикации и длительной компенсации нарушений в системе «мать - плацента - плод». Проведенное профилактическое лечение позволяет снизить тяжесть фетоплацентарной недостаточности и улучшить исходы беременности, родов и состояние новорожденных. Учитывая, что группа женщин с почечной патологией, включенных в исследование, имела высокий риск развития фетопла-центарной недостаточности при ее формировании, возможно, проведение полноценной предгравидарной подготовки могло бы с большей эффективностью устранить развитие эндотелиальной дисфункции и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Ключевые слова: плацентарная недостаточность, почечная патология, беременность.
Summary. The carried out researches testify, that carrying out of courses of preventive maintenance from early terms of pregnancy with use of group of medical products wtth complex influence on the basic links pathogenesis developments fetoplacental insufficiency at patients with a nephritic pathology, at formed infringements of parent both frutt hemodynamic and signs endothelial placenta dysfunctions, promote decrease endogen to an intoxication and long indemnification of infringements in system «mother - placenta - fruit». The spent preventive treatment allows to lower weight fetoplacental insufficiency and to improve outcomes of pregnancy, sorts and a condition of newborns. Considering, that the group of women wtth the nephritic pathology, included in research, had high risk of development fetoplacental insufficiency at its formation, probably, carrying out high-grade to patrimonial preparations could wtth big eliminate efficiency development эндотелиальной dysfunctions and infringement of a uterus -placentary blood circulation. Keywords: placentary insufficiency, nephritic pathology, pregnancy.
Развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при беременности до сих пор является причиной осложнений беременности: невынашивания, гесто-за (преэклампсии (ПЭ) - в соответствии с
МКБ-10), синдрома задержки роста плода (СЗРП), которые влияют как на состояние женщины, так и на жизнь и адаптацию плода и новорожденного. ФПН представляет собой клинический синдром, который обусловлен
морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма, проявляющийся гипоксией плода и нарушением его роста и развития [1, 2].
На сегодняшний день доказано, что практически все существующие до беременности хронические заболевания приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции при формировании фетоплацентарного круга кровообращения [3, 4]. Роль инфекционного фактора при восходящем инфицировании при развитии ФПН в настоящее время также не вызывает сомнений [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - ведущий метод в диагностике плацентарной недостаточности и синдрома задержки внутриутробного роста плода. Данная методика является доступной, неинвазивной, объективно отражающей характер маточно-плацентарного и пло-дово-плацентарного кровообращения, позволяющей выявить косвенные признаки ФПН, оценить функциональное состояние плода, а также диагностировать врожденные пороки развития плода. Наибольшую диагностическую ценность при проведении УЗИ имеет доплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах системы «мать - плацента - плод». Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности делают этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве [6].
Учитывая, что большинством исследователей признано, что при формировании плацентарной недостаточности в спиральных артериях развивается эндо-телиальная дисфункция, которая приводит к прогрессирующему нарушению кровотока в сосудах матки и патологическому метаболизму у плода на фоне гипоксии [7, 8, 9], необходимо назначение лекарственных средств у пациенток группы высокого риска, которые бы влияли на этиологический фактор и патогенетические нарушения при формировании плаценты. Для поиска эффективной профилактики и терапии ФПН с улучшением исходов беременности необходимо проведение новых исследований.
Цель исследования - оценка влияния ранней комплексной лекарственной терапии при беременности на формирование плаценты при исходах беременности у женщин высокого риска.
Материалы и методы
Проведено проспективное исследование течения беременности и ее исходов у 75 женщин с почечной патологией, которые составили группы высокого риска по развитию патологии фетопла-центарной системы. Первую группу ис-
следования составили 36 беременных с почечной патологией, получавших вместо стандартной терапии ФПН раннее комплексное профилактическое лечение во время беременности; вторую группу -39 пациенток с почечной патологией, получавших стандартную терапию ФПН.
Критериями постановки диагноза ФПН были гемодинамические нарушения в системе правой и левой маточных артерий и артерии пуповины, выявленные по данным доплерометрии, а также случаи задержки развития плода, подтвержденные данными УЗИ. Качественная оценка кривых скоростей кровотока осуществлялась посредством расчета индекса резистентности (ИР). Оценка состояния плода проводилась с помощью диагностической ультразвуковой системы «TOSHIBA Aplio XG SSA-790A» с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt с частотой 3,5 МГц. Исследования проводились при поступлении пациенток в стационар и по завершении курса терапии - через 15 дней.
Комплекс лечебных мероприятий с учетом патогенетических подходов формирования ФПН для пациенток 1-й группы включал: магния лактат и пиридокси-на гидрохлорид (патентованное название «Магне В6», содержит 470 мг лактата магния и 5 мг витамина В6) по 1 таблетке в сутки ежедневно до 12 недель, фо-лиевую кислоту 4 мг/сут ежедневно на протяжении всей беременности, энтеро-сорбент (патентованное название «Эн-теросгель») в I триместре беременности по 45 мг/сут внутрь 14 дней, ксантинола никотинат (в 14, 24, 32 недели по 450 мг/ сут по 14 дней внутрь), эссенциальные фосфолипиды (субстанция EPL) (патентованное название «Эссенциале форте Н») в 16, 24, 32 недели по 3 капсулы (900 мг)/сут 21 день. При наличии воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки проводилась санация -хлоргексидин местно (патентованное название «Гексикон»), влагалищные суппозитории курсом 10 дней с I триместра, глицирризированная кислота (патентованное название «Эпиген интим»), спрей с I триместра курсом 10 дней, пробиотик «Наринэ» (комбинированный симбиотический молочный продукт, содержаций штаммы молочнокислых бактерий Lactobacillus acidophilus EP 317/402), 1500 мг/сут курсом 2-4 недели.
Для 2-й группы (контрольная) использовали стандартную терапию ФПН: акто-вегин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней, курантил по 25 мг 3 раза в сутки в течение 15 дней и поливитамины, адап-
тированные для беременных по 1 драже в сутки. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
Для профилактики ФПН и продления сроков ее компенсации нами предложен комплекс лекарственных средств, который включал препараты эндотелиопро-текторного и вазоактивного действия, эссенциальные фосфолипиды, энтеро-сорбенты, пробиотики, препараты для элиминации инфекции влагалища и цер-викального канала и интерфероны растительного происхождения.
Средний возраст пациенток был сопоставим в обеих группах. Клинический анализ показал, что в анамнезе у беременных обеих групп характерным было наличие высокого уровня соматической патологии: артериальная гипертензия (12,90 и 4,55% соответственно), заболевания желудочно-кишечного тракта (19,35 и 13,64% соответственно), хронический тонзиллит и гайморит (25,81 и 31,82%), а также анемия средней и тяжелой степени (3,25 и 4,55% соответственно) (р > 0,05), в анамнезе был отмечен высокий уровень воспалительных гинекологических заболеваний - 87,10 и 81,81% соответственно. При изучении исходов предыдущих беременностей повторнобеременных было 77,42 и 40,91% соответственно (р < 0,01), самопроизвольные аборты имели 12,90 и 18,18% пациенток соответственно (р > 0,05); преждевременные роды, ПЭ и рождение маловесных детей отмечались только у женщин 1-й группы - 3,23; 3,23 и 6,45% соответственно. При обследовании мазки 3-4-й степени чистоты были выявлены у 83,87 и 63,64% обследованных соответственно (р > 0,05). При верификации вида уро-генитальной инфекции бактериальный вагиноз был выявлен у 6,45 и 4,55% беременных, кандидозный вульвоваги-нит - у 6,45 и 18,18% соответственно (р > 0,05), в остальных случаях вульвовагинит носил неспецифический характер.
Динамика изменения степени гемо-динамических нарушений до проведенного раннего комплексного лечения и после него приведена в табл. 1.
Анализируя вышеизложенное, отметим, что в 1-й группе удалось добиться нормализации гемодинамики у большего числа беременных, но наибольший эффект от назначения комплексного лечения был достигнут у пациенток с гемодинамическими нарушениями в системе маточных артерий. В качестве
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2012
72
Таблица 1 j Динамика восстановления гемодинамических нарушений у пациенток обследованных групп
Степень гемодина-мических нарушений 1-я группа, n = 36 2-я группа (контрольная), n = 39
до лечения после лечения до л ечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
IA 2Б 67,Б7 11 29,73 26 66,67 6 1Б,3В
!Б 7 1В,92 3 8,11 1G 2Б,64 2 Б,13
II Б 13,51 1 2,7 3 7,69 2 Б,13
СЗРП 12 32,43 1G 27,G2 11 2В,21 9 23,G8
Таблица 2 | Значение индекса резистентности в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса до и после лечения
Период 1-я группа, n = 36 2-я группа (контрольная), n = 39
ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР артерии пуповины ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР артерии пуповины
До лечения G,51 i G,G8 G,57 i G,13 G,63 i G,12 G,53 i G,1 G,54 i G,12 G,62 i G,12
После лечения G,44 i G,11 G,47 i G,G9 G,56 i G,12 G,5G i G,G7 G,49 i G,G8 G,59 i G,1
Таблица з| Характеристика новорожденных обследованных групп
Критерий 1-я группа, n = 36 2-я группа (контрольная), n = 39
Масса тела новорожденного, г 3286,G3 i 3GG,23 3162,43 i 391,57
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7,49 i G,6* 7,11 i G,34
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 8,21 i G,45 7,86 i G,42
* Различия показателя во 2-й и 1-й группе достоверны (p < 0,05).
основного критерия градации гемодина-мических нарушений использовался ИР (табл. 2).
В контрольной группе ИР правой маточной артерии составил 0,53 ± 0,1; левой маточной артерии - 0,54 ± 0,12; артерии пуповины - 0,62 ± 0,12. До лечения в 1-й группе ИР правой маточной артерии составил 0,51 ± 0,08; левой маточной артерии - 0,57 ± 0,13; артерии пуповины -0,63 ± 0,12. После проведенного лечения анализ ИР в сосудах маточно-плацентар-ного и фетоплацентарного комплекса позволил выявить следующую динамику. В 1-й группе значения ИР составили: правой маточной артерии - 0,44 ± 0,11; левой маточной артерии - 0,47 ± 0,09; артерии пуповины - 0,56 ± 0,12. Во 2-й группе ИР правой маточной артерии составил 0,50 ± 0,07; левой маточной артерии - 0,49 ± 0,08; артерии пуповины - 0,59 ± 0,1.
Как следует из табл. 2, терапия ФПН имела положительное воздействие как в 1-й, так и во 2-й группе, однако в 1-й группе под воздействием раннего комплексного профилактического лечения наблюдали более выраженное изменение ИР маточных артерий и артерии пуповины. Значения ИР маточных артерий и артерии пуповины в 1-й группе после проведенного лечения были сопоставимы с таковыми во 2-й группе, что также свидетельствовало об эффективности проведенной терапии.
Основополагающим критерием любой терапии ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода является состояние новорожденного - его масса тела при рождении и оценка по шкале Апгар (табл. 3).
Усредненные оценки по шкале Апгар на 1-й минуте в 1-й и во 2-й группе составили 7,49 ± 0,6 и 7,11 ± 0,34 соответствен-
но. Как видно из полученных данных, применение ранней комплексной терапии достоверно не влияет на массу тела плода (p > G,1). Однако нами установлено, что новорожденные пациенток 1-й группы имели достоверно более высокие оценки по шкале Апгар на 1-й минуте (p < G,G5). Это свидетельствует о более адекватной коррекции гемодинамических нарушений, нормализации дыхательной, трофической функций плаценты и создании более благоприятных условий существования плода у беременных 1-й группы.
Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют, что проведение курсов профилактики с ранних сроков беременности с использованием группы лекарственных препаратов с комплексным воздействием на основные звенья патогенеза развития ФПН у пациенток с почечной патологией при формирующихся нарушениях материнской и плодовой гемодинамики и признаках эндотелиальной дисфункции плаценты, способствуют снижению эндогенной интоксикации и длительной компенсации нарушений в системе «мать - плацента -плод». Проведенное профилактическое лечение позволяет снизить тяжесть ФПН и улучшить исходы беременности, родов и состояние новорожденных. Учитывая, что группа женщин с почечной патологией, включенных в исследование, имела высокий риск развития ФПН при ее формировании, возможно, проведение полноценной предгравидарной подготовки могло бы с большей эффективностью устранить развитие эндотелиальной дисфункции и нарушение маточно-плацен-тарного кровообращения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Нестеров Н.Л., Зинин В.Н. Экстракорпоральная гемо-коррекция в патогенетической терапии гестоза у беременных. - Сургут, 2GG8. - С. 1G1.
2. Бочарова И.И., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2GG7. -№ Б. - С. 6G-63.
3. Городницкая Е.Э. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2G1G. - Т. 1G, № 4. - С. 2G-24.
4. Грачева О.Н. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2G1G. - Т. 9, № 3. -С. 4G-46.
Б. Новикова С.В. Фармакотерапия фетоплацентар-ной недостаточности в анте- и интранатальных периодах // Материалы XIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 2GG8. - С. 269-291.
6. Новикова С.В., Шугинин И.О., Малиновская В.В. и др. // Фармакотерапия. - 2GG8. - № 2. - С. 1G-12.
7. Duley L. // Clin. Evid. - 2GG4. - Vol. 12. - P. 2G16-2G34.
В. Gude N.M., Stevenson J.L., Moses E.K., King R.G. // J. Clin Sci. - 2GGG. - Vol. 9В, N 4. - P. 375-38G. 9. Mignini L.E., Latthe P.M., Villar J. et al. // J. Obstet. Gynec. - 2GG5. - Vol. 1G5. - P. 411-425.
Поступила 19.09.2012 г.
