CC BY
37
Хабибулина М.М.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ЭКВАТОР® (АМЛОДИПИН И ЛИЗИНОПРИЛ) И ПРЕДИЗИН® (ТРИМЕТАЗИДИН) НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА, БЕЗБОЛЕВУЮ ИШЕМИЮ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН С ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТОМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр»,
г. Екатеринбург, Россия
Habibulina M.M.
INFLUENCE EVALUATION OF ^NG-TERM THERAPY WITH E^ATOR® AND PREDISIN® ON MORPHOFUNCTIONAL RATES AND PAINLESS MYOCARDIAL ISCHEMIA IN PREMENOPAUSAL WOMEN WITH HYPOESTROGENEMIA AND HYPERTENSION
Department of Ambulatory Therapy and Family Medicine, Ural State Medical University,
Yekaterinburg consultative diagnostic center, Yekaterinburg, Russia
РЕЗЮМЕ
В статье изложены результаты влияния длительной терапии препаратом Экватор (антагонист кальция 3-го поколения ам-лодипин 5 мг и и АПФ лизиноприла10 мг) 1 таблетка в сутки имиокардиальным цитопротектором Предизином (тримета-зидин 35 мг2 раза в сутки) на морфофункциональные показатели левых камер сердца, безболевую ишемию миокарда (ББИМ) у 57 женщин с эстрогенодефицитом и артериальной гипертензией в период пременопаузы. Данная комбинированная терапия у женщин с АГ в период пременопаузы оказывает антигипертензивный эффект, улучшает функцию эндотелия периферических артерий, приостанавливает и приводит к регрессии гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), оказывает положительное влияние на ремоделирование ЛЖ, уменьшает частоту эпизодов ББИМ.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, пременопауза, ремоделирование левых отделов сердца, ГМЛЖ, дефицит эстрогенов, безболевая ишемия миокарда, Экватор®, Предизин®.
SUMMERY
The results of influence of long-term therapy with Ewator® and Predisin® on morphofunctional rates and painless myocardial ischemia in 57 premenopausal women with hypoestrogenemia and hypertension of 2 stagesare presented. The results of the present study show that this therapy in premenopausal women with hypertension can stop or even cause regression of left ventricular myocardial hypertrophy, endotelian disfunction, left heart dilations and has positive effect on frequency of painless myocardial ischemia (PMI) events.
Key words: hypertension, premenopause, left heart morphofunctional rates, painless myocardial ischemia, Ekvator®, Predisin®
Сведения об авторе:
Хабибулина Марина Михайловна
Доцент кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «УГМУ» Минздрава РФ, 620119, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
Моб. тел 891-22-44-33-55, электронный адрес: [email protected]
ВВЕДЕНИЕ
Общебиологическая роль эстрогенных гормонов не ограничивается регуляцией репродуктивной сферы женского организма, их влияние распространяется на все системы человека, включая сердечно-сосудистую. Клинические наблюдения свидетельствуют об изменениях сердечно-сосудистой деятельности при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов [1]. Наступление пременопаузы является переломным моментом в заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, что обусловлено рядом неблагоприятных изменений в организме женщины, развивающихся в условиях гормонального дисбаланса данного периода: повышение уровня АД, структурно-функциональная перестройка отделов сердца и изменение метаболизма в миокарде. Известно, что вышеуказанные осложнения могут быть обусловлены снижением уровня эстрогенов, изменением уровня других гормонов, в том числе повышением уровня фолликулостимулирующего гормона [2,3,4,5]. Низкий уровень эстрогенов и прогестерона может, наряду с другими факторами, способствовать развитию АГ или ухудшать течение данного заболевания в этот период.Однако, несмотря на клинические исследования, касающиеся зависимости изменений морфофункционального состояния сердца от уровня эстрогенов в сыворотке крови у женщин в климактерическом периоде, в доступной нам литературе мы не встретили данных, посвященных изменениям в структурно-функциональном состоянии левых отделов сердцау женщин в период пременопаузы. Кроме того, учитывая тот факт,что у женщин в климактерическом периоде нередко имеет местопрогресси-рование сопутствующей АГ, вносящей свой вклад в структурную перестройку левых камер сердца, что связано с дисбалансом половых гормонов, достаточно актуальным, на наш взгляд, является изучение особенностей геометрии камер сердца уженщин, страдающих АГ в период пременопаузы и имеющих определенные изменения в уровне половых гормонов, например, эстрогенов (в том числе эстрадиола) и ФСГ, что может иметь прогностическое значения для данной категории пациенток в климактерическом периоде.
У женщин с АГ в период пременопаузы имеет место повышенная потребность гипертрофированного миокарда в кислороде, дисбаланс между гипертрофированным миокардом и сетью коронарных сосудов, повышение внутрими-окардиального давления в левом желудочке и др. При этом ишемические явления у женщин с АГ в описываемый период жизни часто могут протекать в виде так называемой "немой ишемии" [6,7,8], при которой изменения сегмента ST не сопровождаются болевым синдромом. Существование эхокар-диографических предикторов возникновения ББИМ в виде гипертрофии миокарда левого желудочка [9,10] обуславливает целесообразность проведения мероприятий по их коррекции с целью уменьшения распространенности этого явления.
Гипотензивная терапия существенно снижает риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин [11,12]. Однако большинство работ, касающихся проблем АГ у женщин среднего и старшего возраста, охватывают, в основном, постменопаузальный период [13,14,15,16,17,18], уделяя значительно меньше внимания пременопаузальному периоду. Крайне мало данных, позволяющих выработать стандарты в отношении диагностики и лечения АГ у женщин в этом пери-
оде. Имеющиеся в литературе сведения о течении гипертонии в перименопаузальном и постменопаузальном периодах не однозначны в вопросах взаимосвязи с уровнем половых гормонов крови, в то время как существует единое мнение об усилении проявлений гипертонии у женщин в этом возрасте.
В настоящее время в распоряжении врача имеется большое количество фармакологических средств, вызывающих при длительном применении снижение АД, улучшение функции эндотелия, обратное развитие гипертрофии, дилатации сердца, ББИМ, наиболее эффективными из которых признаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [19,20,21,22,23,24]. По данным литературы, имеет значение тип ремоделирования ЛЖ: бета-адреноблокаторы (БАБ) обладают положительным гипотензивным эффектом при нормальной геометрии ЛЖ, иАПФ при концентрическом типе, а антагонисты кальция и диуретики при эксцентрической его гипертрофии [23,24,25].
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) оказывают гипотензивное действие, препятствуют поступлению кальция в клетки миокарда и в большей степени в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, снижают тонус гладких мышц артериол, ОПСС и, следовательно, АД, уменьшают потребность в кислороде и расход энергии миокарда. Вероятно, за счет расширения коронарных артерий и артериол БКК увеличивают снабжение кислородом ишемизированных участков миокарда, уменьшают ГМЛЖ (преимущественно, эксцентрическую). Сочетание лизиноприла с амлодипином в одном ЛС позволяет предупредить развитие возможных нежелательных эффектов, вызванных противорегуляцией какого-либо из действующих веществ. Так, БКК, непосредственно расширяя артериолы, может приводить к задержке натрия и жидкости в организме и, следовательно, может активизировать РААС. Ингибитор АПФ блокирует этот процесс, нормализует реакции на нагрузку солями. По данным последних рекомендаций ВОЗ по АГ [21], считается, что именно комбинированная терапия иАПФ и антагонистами кальция является оптимальной для появления антиишемического эффекта. На основании вышесказанного представляется обоснованной попытка применения препарата Экватор, оказывающего влияние на процесс ремоделирования левых отделов сердца, дисфункцию эндотелия, развитие относительной коронарной недостаточности (проявляющейся в видеэпизодов ББИМ).
Победить ишемию миокарда с помощью лекарственных препаратов можно различными путями. Улучшение коронарного кровотока достигается с помощью нитратов, антагонистов медленных кальциевых каналов, к уменьшению энергетических затрат приводит использование блокаторов в-адренорецепторов, улучшить метаболизм кардиомиоцитов можно, применяя миокардиальные цитопротекторы. Последняя группа препаратов повышает устойчивость кардиомио-цитов к ишемическому повреждению. Создание и внедрение в широкую практику истинных миокардиальных цитопро-текторов стало большим прорывом в области воздействия на миокард. Установлено, что данные препараты влияют на подавление окислительного фосфорилирования и переключение основного процесса выработки энергии с окисления свободных жирных кислот на окисление глюкозы в миокарде. Важно отметить, что триметазидин проявляет антиишемиче-ские свойства, нормализует функцию эндотелия, не влияя на потребление миокардом кислорода и доставку крови к
миокарду. Получены данные, что триметазидин подавляет образование фиброза миокарда путем воздействия на регуляцию тканевого фактора роста соединительной ткани за счет влияния на образование свободных форм кислорода, образующихся при участии НАДФН-оксидазы. Многочисленные многоцентровые исследования полностью подтверждают положительный эффект влияния триметазидина на состояние ишемизированного миокарда [26,27]. Изменение гемодина-мических параметров признается одним из важных факторов в развитии АГ, а их улучшение под влиянием терапии рассматривается как компонент, способствующий регрессии АГ. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния длительной терапии препаратами Экватор и Пре-дизин на уровень АД, функцию эндотелия периферических артерий, ГМЛЖ, морфофункциональное состояние левых камер сердца и ББИМ у женщин с АГ с дефицитом эстрадиола в период пременопаузы.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование на условиях добровольного информированного согласия с целью оценить влияние препаратов Экватор (БКК амлодипин 5 мг ииАПФ лизиноприл 10 мг) 1 таблетка в суткии Предизин 35 мг 2 раза в сутки на уровень АД, функцию эндотелия периферических артерий, ремоделирование ЛЖ и частоту эпизодов ББИМ были включены 57 женщин с АГ в период пременопаузы, средний возраст 47,8±2,36 лет. Длительность заболевания АГ составила в среднем 5,05±1,58 лет. Средний уровень систолического АД 157,88±7,3 мм рт. ст. и средний уровень диастолического АД 98,77±6,3 мм рт. ст. Критерии включения для пациенток: АГ (верификация диагноза проводилась в соответствии сРоссийскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2010г.); период пременопаузы (возраст 45-55 лет, нарушение ритма и характера менструаций, прогрессирующее снижение уровня эстрадиола (среднее значение 0,21±0,05 пкг/мл) и прогрессирующее повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови (среднее значение 24,84±1,17 МЕ/мл)) [4]; дисфункция эндотелия периферических артерий (нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считались патологическими и свидетельствовали о снижении вазомоторной функции эндотелия); ГМЛЖ (критерием ее являлось наличие двух из трех показателей: гипертрофия стенок ЛЖ (ТМЖП в диастолу и/ или ТЗСЛЖ в диастолу >1,1 см); увеличение ММЛЖ>210 г; индекс ММЛЖ >109 г/м2 для женщин) [28,29]. Критерии исключения: возраст моложе 45 лет, аллергическая реакция или побочные явления, возникавшие на фоне приема иАПФ, диуретика (любой давности); участие пациента в другом исследовании в настоящее время, клинические проявления ИБС, ХСН, дислипидемия, сахарный диабет, реноваскулярная патология.
Перед включением в исследование у всех женщин собирали полный анамнез, проводили физикальное исследование, измеряли АД методом Короткова, после чего пациенткам, предварительно соответствующим критериям включения и не имеющим критериев исключения, отменялась предшествующая антигипертензивная терапия (только для пациенток, регулярно принимающих гипотензивные препараты). Через
3-5 дней «чистого фона» больные начинали лечение препаратами Экватор (амлодипин 5 мг илизиноприл в дозе 10 мг) и Предизин 35 мг 2 раза в сутки. За критерий эффективности антигиперетензивной терапии по АД клиническому принимали снижение ДАД клинического на 10% или на 10 ммрт.ст. и САД клинического на 15 ммрт.ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АД клинического на фоне терапии считалось достижение АД менее 140/90 мм рт. ст. [30,31]. На всех визитах контролировали АД клиническое, ЧСС, регистрировали жалобы пациенток, если таковые имелись. АД клиническое определялось как среднее 3-х измерений АД ручным сфиг-моманометром в положении сидя после 10-15 минут отдыха до приема препарата в день визита, ЧСС - аналогичным образом по пульсу и аускультативно (дополнительно женщины вели дневники по АД, в которых фиксировали значения АД и ЧСС утром и вечером).
Дуплексное сканирование плечевой артерии с тесто-мэндотелий зависимой вазодилатации по методике, предложенной Celemajer D.S. (1992) в модификации О.В. Ивановой (1997), проводилось на ультразвуковом аппарате "ESAOTECARISPLUS" (фирма ESAOTE, Италия) линейным датчиком 6,7-11,1 МГц. Определялся базальный диаметр сосуда как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику сигналом. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в плечевой артерии, являлась 5-минутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт.ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста. После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом сегменте артерии проводилось измерение диаметра после реперфузии в фазу диастолы. Реакция на усиление кровотока рассчитывалась как разница диаметров на фоне реактивной гиперемии и исходного. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считались патологическими и свидетельствовали о снижении вазомоторной функции эндотелия (Vane J.R.,1990).
Эхокардиографическое исследование осуществлялось на ультразвуковом аппарате Acusón 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MHz по стандартной методике. В соответствии с принципами LangR. etal. [29,30] выделялись следующие типы ремоделирования левого желудочка: концентрическое ремоделирование левого желудочка (КРЛЖ) - ОТСЛЖ 0,45 ед. и более, и ИММЛЖ менее 105 г/м2 у женщин); концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ) - ОТСЛЖ 0,45 ед. и более, и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин;эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ) - ОТСЛЖ менее 0,45 ед. и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин.
С целью выявления ББИМ в исследуемых клинических группах было проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях в течение 24 часов на фоне полной отмены препаратовс использованием кардиомони-торного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург). Запись проводилась в модифицированных биполярных отведениях. Анализ мониторной записи проходил на системе Инкарт-4000. Безболевая ишемия миокарда определялась в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии болевого синдрома. За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косо-нисходящую депрессию сегмента
STна 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J или медленное косо-восходящее снижение сегмента ST со снижением точки J на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Определялось: общее количество эпизодов ББИМ в течение суток; общая продолжительность эпизодов ББИМ (мин); суммарная величина смещения сегмента ST (мм).
Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета-прикладных программ 6.0». Данные представлены в
виде средних арифметических величин и стандартного отклонения (М±ст). Различия считались достоверными при р<0,05.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
У женщин при снижении функции яичников регистрируется более высокий уровень САД и ДАД.Влияние дефицита эстрогенов на уровни АД и частоту сердечно-сосудистых осложнений опосредовано различными механизмами: уменьшением эластичности артерий [33], подавлением превращения анги-отензина I в ангиотензин11, а также повышением активности ренина при наступлении менопаузы [34]. Известно, что в основе наиболее клинически значимых фармакологических эффектов иАПФ лежит их способность снижать активность ангиотензинпревращающего фермента (или кининазы II) и оказывать, таким образом, подавляющее влияние на функционирование ренин-ангиотензиновой системы [35]. Высокая эффективность терапии гипертонии у женщин в перимено-паузе достигалась иАПФ (моэксиприл) и диуретиками, это подтверждено в широкомасштабном исследовании МАДАМ и ряде других работ [36,37,38].
У исследуемых нами женщин к концу двухнедельного лечения систолическое и диастолическое АД достоверно снизилось по сравнению с исходным уровнем, а к концу - 4-6не-дели нормализовалось и тоже сохранялось на нормальном уровне до конца наблюдения (р<0,001) (рис. 1).
Рис.1. Динамика САД и ДАД до и после лечения у женщин с АГ с эстрогенодефицитом
160 140 120 100 80 60 40 20
0
САД
ДАД
■ До лечения
р<0,001
После лечения
При проведении пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией для пациенток, страдающих АГ с эстрогенодефицитом, характерно увеличение показателей прироста диаметра плечевой артерии после лечения. Процент дилатации плечевой артерии (ПА) оказался достоверно выше после лечения 8,5±1,7% и 5,9±0,6 % (р<0,001). При этом следует отметить,
что у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ при проведении пробы реактивной гиперемии на фоне достоверного снижения вазомоторной функции эндотелия ПА в каждом втором случае (в 43,9% случаев) выявлялся инерционный тип вазомоторной реакции, для которого характерно отсутствие реакции в течение 2-х минут от начала пробы, что может свидетельствовать о доклинических (начальных) признаках атеросклероза. После терапии инерционный тип вазомоторо-ной реакции выявлялся лишь в каждом пятом случае (20,7%).
Результаты ЭхоКГ обследования женщин с АГ с эстрогенодефицитом в период пременопаузы свидетельствовали о том, что до начала терапии у пациенток имели место структурно-геометрические и структурно-функциональные особенности левых отделов сердца, а также признаки систолической и диастолической дисфункций.
Как видно из данных, представленных в таблице1, у женщин с АГ с эстрогенодефицитом в период пременопаузы выявлялись увеличение средних значений толщины стенок и иММЛЖ при умеренно выраженной его дилатации и ЭхоКГ-признаки диастолической дисфункции левого желудочка. Под влиянием непрерывной длительной терапии препаратами Экватор и Предизин у пациенток с АГ в целом наблюдалась благоприятная тенденция к уменьшению гипертрофии и улучшение диастолической функции ЛЖ, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение значений соотношения инт. А/инт.Е трансмитрального потока и инт.А/общий интеграл потока.
При выборе гипотензивной терапии следует обращать внимание на тип ремоделирования ЛЖ. Так, по литературным данным, бета-адреноблокаторы обладают положительным гипотензивным эффектом при нормальной геометрии ЛЖ, иАПФ - при концентрическом типе, а антагонисты кальция и диуретики - при эксцентрической его гипертрофии [23,24,25]. Ремоделирование левых камер сердца у женщин с АГ с эстрогенодефицитом в пременопаузу протекает с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (как сконцен-трическим вариантом, так и с эксцентрическим). В таблице 2 представлены изменения типов структурно-геометрической перестройки левого желудочка у пациенток с АГ в пременопа-узу с дефицитом эстрадиола, из которых следует, что данная комбинированная терапия оказывает положительное влияние и на ремоделирование ЛЖ.
Формирование концентрического типаГМЛЖ у данных пациенток может быть связано с действием эстрадиола как антагониста кальция.Снижение его уровня в крови ведет к увеличению трансмембранного тока ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов и увеличивает концентрацию свободного кальция в их цитозоле. Это повышает периферическое сосудистое сопротивление, увеличивая постнагрузку, что приводит к увеличению массы миокарда и утолщению стенок левого желудочка и формированию концентрической гипертрофии левого желудочка [4,45].
Наиболее высокие параметры меридионального стресса в конце диастолыоказались у пациенток с АГ и концентрической ГМЛЖ, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях диастолической функции ЛЖ как результат возрастного и эстрогенодефицитноговлияния на релаксацию миокарда ЛЖ. Этот факт важен, так как снижение релаксационных свойств гипертрофированного миокарда влечет за собой повышение миокардиального напряжения стенки в диастолу, что снижает адекватность перфузии миокарда кровью, осо-
Примечание: достоверные различия до лечения ичерез 12 месяцев, *-p<0,05; ** -p<0,01; ***p<0,001.
Таблица 1. Гемодинамические эффекты до и после лечения препаратами Экватор и Предизин у женщин с АГ с эстрогенодефицитом в пременопаузе
Показатель До лечения После лечения
ИММЛЖ, г/м2 135,11±3,52 81,73±2,005***
ТМЖП, см 1,29±0,02 1,20±0,01**
ТЗСЛЖ, см 1,32±0,01 1,20±0,04*
ОТС (усл.ед.) 0,46+0,004 0,43+0,005
МС 128,69±6,36 100,33±4,72**
КДО, Мл/м2 79,45±4,41 70,77±4,4**
КСО, Мл/м2 31,06±2,65 23,27±3,22**
FE 60,02±1,08 65,19±3,21*
FS 38,27±3,43 36,04±3,43*
ИнтА/инт Е 1,84±0,03 1,65±0,02*
ИнтА/общ.инт. потока 0,71±0,02 0,61±0,07*
Таблица 2. Типы структурно-геометрической перестройки левого желудочка у пациенток с АГ с эстрогенодефицитом в пременопаузе до и после лечения препаратами Экватор и Предизин
Показатель До лечения После лечения
Нормальная геометрия 4% 18%*
КР лж 15% 12%
КГ лж 47% 40%*
ЭГ лж 34% 30%
Примечание: * - достоверность различий при р< 0,05.
бенно субэндокардиальных слоев. С другой стороны, повышение миокардиального стресса, которое оказалось выше у пациенток с эксцентрической ГМЛЖ, вызывает увеличение потребления кислорода сердечной мышцей. Описанное двойное действие повышения напряжения миокарда (лимитирование коронарной перфузии и увеличение потребления миокардом кислорода) в сочетании со снижением устойчивости кардиомиоцитов к гипоксии и глубинными молекулярными процессами в миокарде при наличие эстрогенодефицита могло явиться патофизиологической основой механизма ишемии миокардас АГ.
Подтверждением данного суждения может являться и проведенный нами корреляционный анализ между частотой ББИМ, уровнем эстрадиола в сыворотке крови, особенностями ремоделирования левых камер сердца. Так,выявленные отрицательные корреляционные связи между уровнем эстра-диола и таким эхокардиографическим показателем как ИС ЛЖ(г=-0,56, р<0,05) позволяют полагать, что при снижении уровня эстрадиолав крови нарастает сферизация левого желудочка. Отмечена тесная отрицательная коррелятивная связь между уровнем эстрадиола и иММЛЖ (г=-0,58 (р<0,05); между уровнем эстрадиола и отношением интеграл А/интеграл Е (г=0,57, р<0,05); между уровнем эстрадиола и суммарной продолжительностью ББИМ у женщин с АГ в пременопаузе (г=-0,45, р<0,05).
Наши данные согласуются с результатами исследований других авторов, которые отмечают положительное влияние
триметазидина на сократительную способность миокарда ЛЖ и эндотелий-зависимую релаксацию сосудов. Это продемонстрировано при изучении сравнительного влияния данного препарата и физических тренировок у больных с ИБС с дисфункцией ЛЖ. Потребление кислорода на пике физической нагрузки достоверно увеличилось на 25% в группе больных, получавших триметазидин. Фракция выброса ЛЖ выросла на 18% убольных, получавших триметазадин, по сравнению с лицами, получавшими традиционную терапию [27]. Интересной деталью было установление тенденции более высокой эффективности триметазидина у женщин по сравнению с мужчинами. В исследованиях, где женщины составляли 40% включенных больных, увеличение фракции выброса в процессе лечения достигало 10% по сравнению с исходными данными. В исследованиях, где доля женской популяции была менее 5%, увеличение фракции выброса составило лишь 4% [26,27].
При анализе частоты появления ББИМ у лиц с эстрогенодефицитом с АГв пременопаузу эпизоды ББИМ до лечения зарегистрированы у 24 женщин (42% случаев). После длительной терапии, по данным ХМТ ЭКГ,эпизоды ББИМ не были отмечены у 15 женщин из 24 (62% случаев). ББИМ сохранялась у 9 женщин, но на фоне проводимого лечения их суммарная продолжительность и глубина смещения ST достоверно уменьшились (р<0,05) (таблица 3).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что терапия препаратами Экватор и Предизин хорошо перено-
Таблица 3. Динамика ББИМ под влиянием терапии препаратами Экватор и Предизин у женщин с АГ с эстрогенодефицитом в пременопаузе
Параметры ББИМ До лечения, После лечения,
N=24 N=9
Общее количество эпизодов ББИМ, абс. Ч. 45,7±8,2 11,0±5,2*
Суммарная продолжительность эпизодов ББИМ, мин. 57,77±6,68 16,38±2,11*
Глубина смещения ST, мм. 3,67±0,12 1,07±0,12*
Примечание: достоверность различий до и после терапии *p<0,05
сятся пациентками, является высокоэффективным методом лечения АГ. У всех пациенток сАГ с эстрогенодефицитом в период пременопаузы получен хороший антигипертензивный эффект, отмечено положительное влияние на структурно-геометрические, систолические и диастолические показатели ЛЖ, ремоделирование левых камер сердца. Устранение критической массы левого желудочка при использовании данного препарата у пациенток с ГМЛЖ положительно влияет на частоту эпизодов безболевой ишемии миокарда, обеспечивает антиишемический эффект, обусловленный нормализацией метаболизма кардиомиоцитов.
Следует подчеркнуть, что больные АГ с гипоэстрогенемией в пременопаузе более сложны для диагностики и лечения, алгоритмы окончательно не разработаны в отличие от климактерического и постменопаузального периода и в настоящее время активно обсуждаются. Должен быть индивидуальный подход к каждой пациентке. Рекомендуется наблюдать женщин в пременопаузе, особенно с факторами риска (АГ, дефицит эстрадиола) совместно гинекологам и кардиологам, так как именно в эти периоды еще можно предотвратить развитие осложнений с помощью антигипертензивных препаратов, которые могут привести и к регрессу артериальной гипер-тензии, устранению безболевой ишемии миокарда и в целом улучшить качество жизни женщины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сергеев П.В., Караченцев А.Н, Матюшин А.И. Эстрогены и сердце //Кардиология.-1999.-№ 3.-С.75-80.
2. Караченцев А.Н, Сергеев П.В. Вазоактивные эффекты половых гормонов //Пробл. Эндокринологии.-1999.-№ 43.-С. 45-53.
3. Скорнякова М.Н. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии //Руководство для врачей.- Екате-ринбург.-2003.-384 с.
4. Сметник В.П., Кулакова В.ИУ/Руководство по климакте-рию.-Москва.-2004.-687 с.
5. Люсов В.А., Евсиков Е.М., Рудаков А.В. Роль нарушений баланса половых гормонов и гонадотропинов в развитии и течении эссенциальной гипертензии у женщин //Российский мед.жур-л.-1997.-№3.-С. 5-9.
6. оняева Е.Б., Дубов П.Б. " Немая " ишемия миокарда у больных гипертонической болезнью //Кадиология.-1999.-№1.-С.77-82.
7. Юренев А.П., DeQuattroV, Дубов П.Б.идр. « Немая» ишемия у больныхгипертонической болезнью // Кардиоло-гия.-1998. -№ 2. -С.26-30.
8. Scheler S., Motz W, Vester J., Strauer B. Transient myocardial ishemia in hypertensive heart disease// Am J Cardiol. - 1999
.- Vol 65.- P. 51G-55G.
9. Koren M.J. Devereux R.B., Casale D.N. et al. Relation of left ventricular mass and heometry to morbility and mortality in incompllicated essential hypertension //Ann Int Med - 1998/-vol 144-Р.345-352
10. Грачев А.В, Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б., Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция у больных с артериальной гипертонией при различных эхокардиогра-фических типах геометрии леовго желудочка сердца // Кардиолгия.-2000.-№3.-с.31-36.
11. Gueyffier F., Boutitie F., Boissel J. et al. Effect of Antihypertensive Drug Treatment on Cardiovascular Outcomes in Women and Men A Meta-Analysis of Individual Patients Data from Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med 1997, 126 (10) 761 - 7
12. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Report by the Management Committee. Lancet 1980,1,1261- 7.
13. Medical Research Council trial of Treatment of hypertension in older adults. Principal results.MRC Working Party. BMJ 1998.304,405-12.
14. Моисеев В.С., КобалаваЖД. АРГУС. АГ у лиц старших возрастных групп. Монография. М.: ООО «МИА», 2002; 448.
15. Глезер М.Г. Результаты Российского исследования эффективности и безопасности лизиноприла при АГ под контролем суточного мониторирования АД. Проблемы женского здоровья.-№1.-Т.2.-2007.-с.1-8.
16. Кисляк О.А. Ингибитор АПФ лизиноприл в лечении пожилых пациентов с систоло-диастолической АГ.-Лечебное дело.-2007.-№2.-с.2-7.
17. Schulman S.P., Weiss J.L., Becker L.C. et al. The effect of antihypertensive theraphy on left venrtricular mass in elderly patients//New Engl. J. Med.-1990.- Vol. 322.-P. 1350-1356.
18. Zabalgoitia M, Rahman S.N.V., Haley W.E. et al. Comparison of left ventricular mass and geometric remodeling in treatel and untreated men and women above 50 years of age of age with systemic hypertension. //Am J Cardiol.-1997.- Vol. 80.-P. 648-654.
19. Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ: от снижения АД до профилактики осложнений и улучшения прогноза.-Сердце.-2002.-№4.-С.192-194.
20. Постникова С.Л. иАПФ в кардиологической практике.-Русский мед.журнал.-2004.-№12 (7).-С.496-500.
21. Профилактика, диагностика и лечение АГ. Рекомендации ВНОК (второй пересмотр).-Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2010.-Прил.С.3-17.
22. 2003 European Society of hypertension - European Society of cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension.-J. Hypertens. 2003.-V.21.P.1011-1053.
23. Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф., Щукина Е.В. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гипертрофию левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями// Тер.арх.-1995. Ns8.-C.65-67.
24. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицин В.А. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента энала-прила и сердечного гликозида дигоксина на ремоделиро-вание левого желудочка //Кардиология.-N 2.-1997-С.4-9.
25. Вебер В.Р., Рубанова М.П. и др. Эффективность небиво-лола, амлодипина у больных АГженщин в постменопаузе с различными типами ремоделирования левого желудочка //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.-Т.3,№6, часть 2.-С.15-19.
26. Смоленская О.Г. Современные аспекты применения три-метазидина в клинической практике врача терапевта.-2014.-12 с.
27. Martins G.F., Siqueira F.A. Trimetasidine on ischemic injury and reperfusion in coronary artery bypass grafting. Arg. BrasCardiol 2011, 97-(3) 209-16.
28. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардио-графия. М.: Издат.дом Видар-М, 2008.-512 с.
29. Lang R., Biering M., Devereux R.B. et al. Recommendations of chambers quantification //Eur.J.Echocardiography.-2006.-V.7.-N.2.-P.79.-108.
30. Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. Консилиум, приложение «Артериальная гипертензия» 2001:3-14.
31. Рогоза А.Н, Никольский В.П. Суточное мониторирование артериального давления (методические вопросы) / Под ред.Г.ГАрабидзе, О.ЮАтькова. М. 1999.
32. J.Staessen, G.Ginocchio. Conventional and ambulatory blood pressure and menopause in a prospective population study / // J. Hum.Hypertens.-1997.-11.-P.507-514.
33. J.Staessen Menopause and the characteristics of the large arteries in a population study // J. Hum.Hypertens.-2002.-Vol.15,8.-P.511-518.
34. Reckelhoff J.F. Gender differences in the regulation of blood pressure //Hypertension.-2001.-Vol.37.-5.-P. 1199-1208.
35. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. ингибиторы АПФ и БКК в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.-Москва-2002.-86с.
36. Татаренко О.К., Носенко Е.М., Алехин М.Н. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента моэк-сиприла на центральную и периферическую гемодинамику у женщин с умеренной АГ в период менопаузы // // Кардиология.-1999.-Т.39, N1.-C.48-53.
37. Stimpel M. Antihypertensive treatment in menopausal women - results from a prospective, randomized, double-blind, controlled study comparing an ACE inhibitor with diuretic// Cardiology.-1998.-Vol.89.-4.-P.271-276.
38. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Воеводина И.В. и др. Использование лизиноприла для лечения АГ у женщин после овариэктомии при климактерическом синдроме// Человек и лекарство: тезисы докладов Х Российского национального конгресса.-М.-2003.-С.256.
39. Cuspidi C.Left ventricular concentric remodelling and extracardiac targer organ damage in essential hypertension /
C. Cuspidi, G. Macca, I. Michev// J. Hum. Hypertens. - 2002.
- Vol.16. - P. 385-390.
40. Cicalia S.Right ventricular diastolic dysfunction in arterial systemic hypertension: analysis by pulsed tissue Doppler/ S. Cicalia, M. Garderisi, P. Caso //Eur. J. Echocardiogr. - 2002. -Vol.2. - P. 135-142.
41. Абрамова КА.Половые различия ремоделирования сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью /К.А. Абрамова, В.В. Ма-зур, Е.С. Мазур // Российский кардиологический журнал.
- 2009. - №2. - С. 12-15.
42. Маколкин В.И.Допплерэхокардиографические показатели диастолической функции при прогрессировавнии ХСН /В.И. Маколкин, Е.П. Голикова, Л.Ю. Чурганова // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 4. - С. 176-179.
43. Беленков Ю.Н.Ремоделирование ЛЖ: комплексный подход /Ю.Н. Беленков//Сердечная недостаточность. - 2002.
- №4. - С. 161-163.
